<<

стр. 5
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

кровотечениями в возрасте от 9 до 67 лет. Причиной кро аневризмы. У обоих больных сформировался стойкий
вотечений у 44 (64,7%) больных послужила болезнь Ран очаговый неврологический синдром. У 1 больной в мо
дю Ослера, в 16 (23,5%) случаях были обнаружены трав мент проведения эмболизации конечных ветвей внутрен
матические ложные аневризмы внутренних сонных арте ней челюстной артерии развилось острое нарушение кро
рий, опухоли носоглотки – 5 больных (7,4%), ложные вообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва с
аневризмы конечных ветвей внутренней челюстной ар развитием слепоты на этот глаз вследствие заброса эмбо
терии – 2 (2,9%), симптоматическая тромбоцитопения у лов по анастомозам в центральную артерию сетчатки. Ле
1 больного (1,5%). Все больные доставлялись санитарным тальных исходов не было.
транспортом, чаще всего переводом из ЛОР стационаров Таким образом, эндовазальный метод лечения профуз
г. Москвы и санавиацией из регионов России. Примерно ных носовых кровотечений является наиболее адекват
80% больных в тяжелом состоянии, обусловленном нали ным методом, позволяющим радикально воздействовать
чием в той или иной степени выраженной анемии, а так непосредственно на источник кровотечения. Метод пе
же воспалительными изменениями со стороны придаточ ревязки наружных сонных артерий при болезни Рандю
ных пазух носа вследствие длительной тампонады носа. Ослера должен уйти в прошлое.
Тактика ведения этих больных была всегда неизменной.
Сразу же при поступлении все больные подвергались де EEEIEEA E AEAAIINOEEA AIOO?EIICAIII?IUO
тальному ангиографическому исследованию с целью оп A?OA?EI-AAIICIUO AIAA?ECI
ределения источника кровотечения. При верификации та Nei?iiao A. A., Nei?iiao A. I., Nei?iiao O. A.,
кового одномоментно с ангиографией выполнялось эн Oennai O. I.
доваскулярное вмешательство: при патологии сосудов NIaAIO ei. aeaa. E. I. Iaaeiaa, Naieo-Iaoa?ao?a;
бассейна НСА производилась эмболизация дистальных Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
ветвей (чаще всего внутренней челюстной артерии) эм Iineaa
болами от 1 до 500 мкм до момента ангиографически под
Артерио венозные аневризмы спинного мозга являют
твержденного выключения капиллярного русла в проек
ся одним из вариантов сосудистых мальформаций в по
ции полостей носа; при обнаружении ложной аневризмы
звоночном канале. До сих пор в литературе дискутируют
внутренней сонной артерии производилось исследование
ся вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения
состояния виллизиева круга и при его состоятельности вы
таких образований.
полнялась стационарная окклюзия ВСА на уровне ее раз
На обсуждение выносятся следующие вопросы. Время
рыва.
формирования артерио венозных аневризм? Анализ бо
Следует отметить, что 3 больных ангиографически ви
лее сотни аутопсий плодов и новорожденных не выявил
зуализировать место разрыва ВСА не удалось ввиду само
ни одной артерио венозной мальформации в спинном
произвольного тромбирования ложной аневризмы. Из
мозгу. Вместе с тем были обнаружены 4 аневризмы пере
них у 2 х больных правильно оценить состояние сонных
дней соединительной артерии в головном мозге (у 1 на
артерий помогла МР ангиография. В 1 случае ложная
фоне микоплазменной инфекции, у 3 – в результате де
аневризма была обнаружена только при контрольном ан
фекта врожденной закладки структур сосудистой стенки).
гиографическом исследовании через 1 нед. от первона
Это позволяет думать, что артерио венозные аневризмы
чальной диагностики. Чаще всего травматические ложные
на уровне спинного мозга формируются в постнатальном
аневризмы формировались на медиальной стенке кавер
периоде. Подтверждают такой вывод и сроки появления
нозного отдела ВСА, где артерия наиболее близко приле
первых неврологических симптомов такой патологии –
жит к костной стенке основной пазухи. И лишь в 1 случае
второе десятилетие и старше.
на фоне перелома основания средней черепной ямки при
Места формирования артерио венозных аневризм? По
чиной носовых кровотечений послужил разрыв ВСА в
нашим данным – это артерио венозные шунты, которые
каменистом ее отделе с формированием ложной аневриз
существуют в норме между передней спинальной артери
мы в барабанной полости, откуда кровь через евстахиеву
ей и передней спинальной веной. Эти шунты участвуют в
трубу поступала в носоглотку. Ни в одном случае после
механизмах регуляции спинномозгового кровообращения
окклюзии внутренней сонной артерии при ложной анев
(при физическом покое тела часть артериальной крови
ризме рецидива кровотечений не было.
сбрасывается прямо в вену и за ненадобностью не участву
На следующие сутки после эндовазального вмешатель
ет в интрамедуллярной микроциркуляции, а при актива
ства передние и задние тампоны удалялись и проводилась
ции сегментарного аппарата спинного мозга шунты ав
санация носовой полости. После эмболизации ветвей
томатически перекрываются и вся артериальная кровь
НСА в сроки от 1 до 2 х нед. проводилось контрольное
орошает вещество спинного мозга). При врожденном или
ангиографическое исследование с целью выяснения со
приобретенном нарушении функции перекрытия шунта
стояния зоны эмболизированных сосудов и в случае не
(дефект закладки мышечных волокон или их иннервации
обходимости – проводилась дополнительная эмболиза
вследствие васкулита различной природы или локальной
ция (у 8 больных).
травмы позвоночника и спинного мозга) артериальная
У З х больных с профузными носовыми кровотечени
кровь постоянно сбрасывается в вену, постепенно расши
ями эндоваскулярное лечение было значительно ослож
ряется сам шунт, истончается его стенка, а венозная сис
нено из за того, что ранее у них были перевязаны наруж
тема спинного мозга от переполнения кровью расширя
ные сонные артерии, поэтому эмболизацию ветвей пере
ется, т. е. формируется варикозное расширение вен спин
вязанной НСА приходилось выполнять через обнажен
ного мозга, особенно на задней его поверхности, где вены
ные поверхностную височную и лицевую артерии через
и в норме наиболее крупные).
микрокатетер, введенный в НСА в ретроградном крово

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

368
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

Каковы патогномоничные симптомы артерио веноз ные мальформации. Из числа нейровизуализующих ме
ных аневризм спинного мозга? Обычно клиническая кар тодов диагностики нами применялись: рентгенкомпью
тина АВА проявляется корешковыми и спинномозговы терная томография, магнитно резонансная томография,
ми симптомами. Более чем у 90% больных, верифициро магнитно резонансная ангиография, МРТ ангиография,
ванных при селективной спинальной ангиографии и при компьютерно томографичская миелография, спинальная
оперативном лечении, выявляется синдром артериально селективная ангиография.
го толчка (по А. А. Скоромцу, 1972): при сдавлении брюш Тотально резецированы или выключены из кровотока
ной аорты на уровне пупка слева к передне боковой по мальформации у 95 больных, субтотально – 35, частично
верхности позвоночника у лежащего на спине пациента – 15. Регресс неврологической симптоматики отмечен у
через 10 15 секунд возникает разной интенсивности ло 126 больных, без изменения осталось 17, углубление сим
кальная боль в определенном участке позвоночника или птоматики наблюдалось у 2 больных. Проведен анализ ин
стреляющая корешковая боль. Такие ощущения исчеза формативности различных методов диагностики, рас
ют вскоре после прекращения сдавления аорты. Нередко смотрены результаты хирургических вмешательств. Уста
на фоне такой боли или без нее во время сдавления аорты новлено, что лечебная тактика при спинальных сосудис
появляются проводниковые парестезии в ногах и/или ту тых мальформациях должна базироваться на точной доо
ловище (онемение, покалывание, вибрация, чувство хо перационной диагностике с применением комплекса со
лода и т. п.). Преходящая боль указывает на уровень рас временных нейровизуализирующих методов, четком
положения сосудистой мальформации в позвоночнике, представлении об ангиоархитектуре каждого вида маль
которая резко увеличивается в объеме вследствие участия формации. Разработанная классификация спинальных
пери и внутривертебральных артерий в коллатеральном АВМ отражает не только анатомо гемодинамические
кровотоке выше места пережатия брюшной аорты. При представления о типе мальформации, но и помогает выб
расположении мальформации в нижней половине спин рать оптимальную лечебную тактику, снизить количество
ного мозга часто бывает положительным симптом веноз осложнений и улучшить результаты лечения.
ного толчка: появление локальной боли в нижнегрудном
или пояснично крестцовом отделе позвоночника, а так A?OA?EIAAIICIUA IAEUOI?IAOEE CAAIAE ?A?AIIIE
же проводниково сегментарных парестезий в нижней ?IEE: ANIAEOU AEAAIINOEEE E OE?O?AEE
половине тела при сдавлении нижней полой вены на уров Niayiiae? A. O., Niayiiae? A. A., Oaiuei ?. A.
не пупка слева. IEE iaa?ieiaee, iae?ioe?o?aee e oeceioa?aiee
Диагностика АВА основывается на данных особенно IC ?A, Ieine, Aaea?onu
стей клинической картины и ее динамики (интермитти
Артерио венозные мальформации (АВМ) задней че
рующее течение корешковых и спинномозговых симпто
репной ямки (ЗЧЯ) являются одним из наименее изучен
мов), миелографии (выявление «серпантинной дорож
ных разделов современной нейрохирургии. Частота этой
ки»), селективной спинальной ангиографии, магнитно
патологии среди сосудистых мальформаций головного
резонансной томографии и ангиографии.
мозга, по данным разных авторов, составляет от 2,5 до 20%.
На протяжении последних десятилетий эта проблема на
AIAEINO?OEOO?A E ?ACOEUOAOU EA?AIE?
чала активно привлекать внимание нейрохирургов во всем
NIEIAEUIUO A?OA?EIAAIICIUO IAEUOI?IAOEE
мире. Такой научный и практический интерес обуслов
Neuiuei A. E.
лен целым рядом причин, среди которых сложность кли
1-y nieiaeuiay eeeieea,
нической и инструментальной диагностики, неоднознач
Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. aeaa. A. I. ?iiiaaiiaa
ный подход к хирургическому лечению и к техническим
AII Oe?aeiu, Eeaa, Oe?aeia
вопросам удаления АВМ различной локализации.
Спинальные артериовенозные мальформации – сбор За период с 1990 по 2001 г. в клинике НИИ невроло
ная группа прогредиентных сосудистых аномалий спин гии, нейрохирургии и физиотерапии МЗ РБ обследован и
ного мозга и его оболочек. Хирургическое лечение их оперирован 21 больной с верифицированными каверноз
сложно, сопровождается кровотечением, усугублением ными АВМ ЗЧЯ (в 1 случае АВМ мозжечка сочеталась с
неврологического дефицита. В первую очередь это каса артериосинусным соустьем). Среди оперированных было
ется интрамедуллярных сосудистых мальформаций. До 11 женщин и 10 мужчин в возрасте от 10 до 45 лет. У всех
настоящего времени существуют противоречия в диагно больных диагноз подтвержден методом селективной ан
стике, выборе лечебной тактики, применении комбини гиографии вертебрально базилярного бассейна артерий,
рованных методов лечения. причем у 16 из них основанием к такому исследованию
С целью уточнения ангиоструктуры, разработки новой служили данные КТ или МРТ головного мозга.
классификации спинальных сосудистых мальформаций, АВМ ЗЧЯ обычно локализовалась в одном из полуша
а также оценки их роли в выборе лечебной тактики нами рий мозжечка. Однако в 3 случаях клубок патологичес
проанализированы данные нейровизуальных методов ис ких сосудов располагался в основном в области моста моз
следования, интраоперационные находки, непосред га. Основной анатомической деталью, характеризующей
ственные и отдаленные результаты хирургических вмеша АВМ, являются афферентные артерии. Наиболее часто
тельств у 145 больных. Применялись открытые, эндова выявлялись два равнозначных афферентных сосуда: пе
зальные и комбинированные хирургические вмешатель редняя нижняя мозжечковая артерия и верхняя или зад
ства. В зависимости от типов мальформаций наблюдения няя нижняя мозжечковая артерия (13 чел.). Несколько
распределены следующим образом: АВМ 35, АВФ – 38, реже была только одна основная афферентная артерия,
кавернозные мальформации – 26, венозные эпидураль как правило, верхняя мозжечковая (7 чел.), и лишь в од
ные мальформации – 46. Среди них мы выделяли дураль ном наблюдении АВМ имела три равнозначных афферен
ные артериовенозные фистулы, перимедуллярные арте тных артериальных ствола.
риовенозные фистулы, внутримозговые артериовенозные Все больные оперированы по стандартной методике.
мальформации, кавернозные ангиомы, комбинирован Выполняли срединную трепанацию ЗЧЯ в положения
ные мальформации, ювенильные мальформации, веноз больного сидя на операционном столе, твердая мозговая

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

369
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

оболочка рассекалась V образно. По характерному изме летальности и осложнений не превышает 6%. Наиболее
нению сосудов судили о наличии артериовенозных шун грозным осложнением является ишемия головного моз
тов на поверхности полушария мозжечка. При возмож га, предпосылки для возникновения которой заложены в
ности удаление АВМ начинали с выключения основных самой методике хирургического вмешательства (мобили
афферентных артерий. После уменьшения притока кро зация сонных артерий, временная окклюзия их, исполь
ви к патологическому клубку сосудов производили его зование интракаротидного шунта, ушивание артерии).
поэтапное выделение с пересечением мелких перифо Другими осложнениями могут быть повреждение подъя
кальных артерий и вен. Последним этапом было выклю зычного нерва, гематома либо нагноение раны, артери
чение дренажных вен у места их впадения в синусы твер альная гипертензия, синдром гиперперфузии мозга.
дой мозговой оболочки. Удаление АВМ ЗЧЯ таким спо Целью данного исследования было улучшение резуль
собом выполнено 11 больным. В ряде случаев отмечались татов хирургического лечения стенозов сонных артерий,
некоторые технические трудности выделения афферент вызывающих ишемический инсульт, путем применения
ных артерий. Поэтому 6 пациентов оперированы путем специального комплекса интраоперационных меропри
первоначального выделения дренажных вен, затем соб ятий. Анализу подвергались особенности оперативных
ственно клубка АВМ, только после этого удавалось обна вмешательств и результаты лечения в группе больных (30
ружить и пересечь афферентные артерии. Клубок пато наблюдений) с перенесенным ишемическим инсультом,
логических сосудов во всех случаях выделяли и удаляли которым выполнялась каротидная эндартерэктомия в
одним блоком, с использованием исключительно бипо клинике нейрохирургии Ужгородского национального
лярной диатермокоагуляции. Металлические клипсы по университета. Больным проводилась аускультация сосу
ходу операции мы не применяли ни в одном случае. У 3 дов шеи, лабораторные исследования крови и мочи, кар
больных при локализации АВМ в стволовых отделах моз диоваскулярные (электрокардиография, эхокардиоско
га произведено лишь выключение основных афферент пия), нейрофизиологические (электроэнцефалография),
ных артерий. В одном случае АВМ самопроизвольно тром ультразвуковые исследования сосудов шеи (ультразвуко
бировалась, поэтому без особых технических трудностей вая допплерография в В режиме, дупплексное сканниро
удалена внутримозговая гематома, окклюзировавшая IV вание, цветная допплерография), транскраниальная доп
желудочек, и располагавшийся в полушарии мозжечка на плерография, компьютерная томография, церебральная
латеральной стенке ложа гематомы клубок тромбирован ангиография.. У всех пациентов выявлен стеноз экстрак
ных сосудов. У всех оперированных анатомически сохра раниального отдела внутренней сонной артерии более
нены как черепные нервы, контролируемые по ходу опе 50%. Все оперированы под общим обезболиванием. Хи
рации, так и сосуды, участвующие в кровообращении рургическое вмешательство проводилась под операцион
ствола головного мозга и мозжечка. Одним из условий ным микроскопом с проведением защиты мозга и интра
успешности хирургического вмешательства было адекват операционного мониторинга кровотока. Для адекватно
ное анестезиологическое обеспечение. го увеличения использовался операционный микроскоп
Оценку результатов хирургического лечения АВМ «Кarl Zeiss OPMI CS NC», который применялся сразу же
ЗЧЯ проводили через 2 8 нед. после операции. Обследо после наложения зажимов на артерию, т. е. артериотомия
вание включало детальный неврологический, нейрооф выполнялась уже под оптическим увеличением. Это по
тальмологический и отоневрологический осмотр. Кон зволяло проводить более тщательное удаление атерома
трольная селективная вертебральная ангиография про тозной бляшки, включая ее мелкие частицы, качествен
изведена 17 больным. При этом выявлялось полное вык но ушивать стенку сосуда без ее стенозирования. Приме
лючение АВМ без признаков шунтирования крови че нение микроскопа не увеличивало времени пережимания
рез клубок патологических сосудов, магистральные ар сонных артерий по сравнению со стандартной методикой.
терии были проходимы. В тех случаях, когда производи В тоже время снижается вероятность технических оши
лось паллиативное вмешательство (АВМ моста мозга), бок хирурга, которые являются основной причиной пос
контрольное обследование сосудистой системы осуще леоперационных осложнений.
ствлялось методом МР ангиографии. Отмечено умень Другим важным моментом нашего подхода считаем
шение размеров мальформации. При необходимости интраоперационный мониторинг кровотока, который
обследование дополнялось методами КТ или МРТ голов проводился с помощью транскраниальной допплерогра
ного мозга для уточнения характера изменений стволо фии аппаратом «Logidop 4» фирмы «Kranzbuhler». Про
во мозжечковых структур. водилась регистрация линейной скорости кровотока в
В неврологическом статусе больных при выписке со гомолатеральной средней мозговой артерии во время пе
хранялась, как правило, только умеренная мозжечковая режатия сонных артерий. Критическим считали падение
атаксия, без признаков поражения черепных нервов и кровотока на 70%, такие случаи предполагают использо
пирамидной недостаточности. Послеоперационной ле вание интракаротидного шунта. Проведено сопоставле
тальности не было. ние данных допплерографии с показателями ретроград
ного давления в сонной артерии, они достаточно хорошо
коррелировали.
EA?IOEAIA? YIAA?OA?AEOIIE?:
В ближайший послеоперационный период не было
EAE NAAEAOU AA AIEAA AACIIANIIE?
выявлено ни одного случая нарастания неврологическо
Niieaiea A. E.
го дефицита. У одного больного выявлялись признаки
O?ai?ianeee iaoeiiaeuiue oieaa?neoao, Oe?aeia
гиперперфузии мозга, у одного из пациентов на протяже
Проведенные на протяжении последнего десятилетия нии первых трех дней удерживалось высокое артериаль
крупные международные рандомизированные исследова ное давление.
ния показали, что каротидная эндартеректомия является В ы в о д ы . Применение операционного микроскопа
эффективным методом первичной и повторной профи позволяет более качественно выполнить каротидную эн
лактики нарушений мозгового кровообращения. Подсче дартерэктомию. Интраоперационная транскраниальная
ты показывают, что эффективность этой операции высо допплерография дает важную дополнительную информа
кая лишь в том случае, когда сумма послеоперационной цию о мозговом кровотоке, предупреждает ишемию го

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

370
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

ловного мозга. Применение операционного микроскопа блюдали у 60,8% больных, умеренную инвалидизацию – у
и допплерографии увеличивает безопасность каротидной 19,6%, грубую инвалидизацию – у 5,7%, смерть – у 13,9%.
эндартерэктомии, позволяя предупредить послеопераци Высокая частота ишемических осложнений и их суще
онные осложнения. ственное влияние на исходы дают основание к дополне
нию классификации Лебедева В. В. с соавт. (1989) еще од
ной клинико анатомической формой – ишемией голов
AIIIEIAIEA E EEEIEEI-AIAOIIE?ANEIE
ного мозга. При этом в классификации это осложнение
EEANNEOEEAOEE NOAA?AOIIEAAEUIUO E?IAIECEE?IEE
следует указывать одновременно с предложенными Ле
ANEAANOAEA ?AC?UAA A?OA?EAEUIUO AIAA?ECI
бедевым В. В. с соавт. (1989) клинико анатомическими
AIEIAIIAI IICAA (EAAAAAA A. A. N NIAAO., 1989)
формами. Например – субарахноидальное кровоизлия
Nii A. N.
ние с артериальным сосудистым спазмом без ишемии го
Ainoaa?noaaiiue iaaeoeineee oieaa?neoao,
ловного мозга; субарахноидально вентрикулярное крово
Iaanna, Oe?aeia
излияние с ишемией головного мозга и синдромом окк
В настоящее время предложено несколько классифи люзии ликворных пространств; субарахноидально парен
каций субарахноидальных кровоизлияний вследствие раз химатозное кровоизлияние с ишемией головного мозга
рыва артериальных аневризм головного мозга. Одной из без дислокационного синдрома.
самых распространенных в странах СНГ является клини
ко анатомическая классификация субарахноидальных IAINIIAAIEA I?EIAIAIE? IA?OOI?AIA I?E EA?AIEE
кровоизлияний вследствие разрыва артериальных анев ION?I?AIIIE EOAIEE O AIEUIUO A INO?II IA?EIAA
ризм головного мозга (Лебедев В. В. с соавт., 1989). В этой ?AC?UAA A?OA?EAEUIUO AIAA?ECI AIEIAIIAI IICAA
классификации учитываются как первичные морфологи Nii A. N., Iaoaeeaee A. A.
ческие изменения в мозге – субарахноидальные крово Ainoaa?noaaiiue iaaeoeineee oieaa?neoao,
излияния, внутримозговые гематомы, субдуральные ге Iaanna, Oe?aeia
матомы, внутрижелудочковые кровоизлияния, так и вто
ричные изменения – артериальный сосудистый спазм, ок Артериальный сосудистый спазм (АСС) и, как его след
клюзионный и дислокационный синдромы. При этом в ствие отсроченная ишемия – частая причина неврологи
классификации нет важнейшего осложнения острого пе ческого дефицита и смертности у пациентов с субарахно
риода субарахноидальных кровоизлияний – отсроченной идальным кровоизлиянием (САК) аневризматической
ишемии головного мозга, которая, по литературным дан этиологии. АСС приводит к уменьшению перфузии моз
ным, наблюдается более чем у 1/3 больных. Мы прекрас га с последующим развитием его ишемии. Точные при
но понимаем, что излишняя детализация классификации чины развития АСС остаются неясными. Оксигемогло
может привести к нагромождению клинико анатомичес бин и продукты его распада рассматриваются как основ
ких форм. Но, несмотря на это, считаем необходимым ная причина, хотя могут иметь значение и другие агенты,
внести важное, с нашей точки зрения, дополнение – ише такие как супероксидные свободные радикалы, липопе
мию головного мозга. рекиси, серотонин, простагландины, а также ингибиро
Как показал анализ наших наблюдений (250 больных вание эндотелин релаксирующего фактора.
I V степени тяжести по Hunt Hess, оперированных мик Первые клинические признаки сосудистого спазма у
рохирургическим методом в остром периоде разрыва ар большинства больных появляются на 3 4 сутки после раз
териальных аневризм каротидного бассейна), все указан рыва аневризмы и достигают максимума на 7 11 сутки за
ные в классификации Лебедева В. В. с соавт. (1989) кли болевания. В настоящее время каких либо эффективных
нико анатомические формы встречаются с разной часто методов воздействия на артериальную стенку при ее спаз
той. Аневризмы верифицированы нами ангиографичес ме нет. Поэтому в проведении консервативного лечения
ки и интраоперационно, артериальный сосудистый спазм основное внимание должно быть уделено профилактике
– ангиографически и допплерографически, кровоизлия и лечению ишемии мозга.
ния – методом КТ. Ангиографическая выявляемость ар Стандартные методы, среди которых основными явля
териального сосудистого спазма на основании качествен ются 3 Н терапия (гиперволемия, индуцируемая управ
ной и количественной оценки в наших наблюдениях со ляемая артериальная гипертензия, гемодилюция) и ис
ставила 67,6%, внутримозговые гематомы наблюдались у пользование антагонистов кальция, не всегда оказывают
30,4% больных, внутрижелудочковые кровоизлияния – у ся эффективными. Таким образом, остается актуальным
40,6%, гидроцефалия – у 20,1%, отсроченная ишемия го вопрос о разработке и применении новых методик лече
ловного мозга – у 22,4%, инфаркт мозга – у 8%, субду ния отсроченной ишемии у пациентов в остром периоде
ральные гематомы – у 3,6%. Наиболее часто встречавше САК.
еся осложнение – артериальный сосудистый спазм в 2/3 К настоящему времени в литературе появились сооб
случаев не имел клинического значения и протекал бес щения о применении современного кровезаменителя с
симптомно, а в 1/3 случаев приводил к клинически зна газотранспортной функцией на основе перфторуглеродов
чимой ишемии мозга и в 11,8% – к инфаркту мозга. – перфторана. Перфторан используют для лечения боль
Таким образом, как видно из приведенных данных, у ных при различных заболеваниях с целью предупрежде
больных с разрывами артериальных аневризм каротидно ния развития и быстрой коррекции различных видов ги
го бассейна с большой частотой встречается такое ослож поксии, обеспечения адекватного уровня транспорта и
нение, как ишемия головного мозга, которая у значитель потребления кислорода, в том числе при тяжелой череп
ной части больных приводит к развитию инфаркта мозга. но мозговой травме и постреанимационной болезни. Ос
Осложнение течения острого периода разрыва артериаль новным противопоказанием к применению перфторана
ных аневризм ишемией оказало существенное влияние на является угроза кровотечения.
исходы: выздоровление наблюдалось у 33,9%, умеренная Целью данного сообщения явилось обоснование при
инвалидизация – у 42,8%, грубая инвалидизация – у 5,4%, менения перфторана у больных с клинически значимой
вегетативное состояние – у 1,8%, смерть – у 16,1%. Среди отсроченной ишемией после клипирования артериальных
больных без ишемии головного мозга выздоровление на аневризм головного мозга в остром периоде их разрыва.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

371
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

М а т е р и а л и м е т о д ы . 250 больных, оперированных выявлены у 4 больных, при СМА – у 14, при ВСА – у 3,
в остром периоде разрыва артериальных аневризм каро при АВА – у 3 пациентов.
тидного бассейна. Аневризмы верифицированы у всех В среднем от последнего разрыва больные были опе
больных ангиографически и интраоперационно, а также рированы на 15,1 день. В остром периоде оперировано 19
при аутопсии умерших. Все больные оперированы откры больных. 56 больным проведена операция – клипирова
тым методом с применением хирургической оптики и ние шейки аневризмы и удаление сопутствующей гема
микрохирургической техники. Отсроченная ишемия раз томы, если таковая имелась. В двух случаях тело аневриз
вилась у 56 больных, у 20 из них – до степени инфаркта мы укутано мышцей, в одном случае проводилось нало
мозга. Среди больных с развитием отсроченной ишемии жение лигатуры на шейку аневризмы.
выздоровление наблюдалось у 33,9%, умеренная инвали Интраоперационное кровотечение отмечено у 3 боль
дизация – у 42,8%, грубая инвалидизация – у 5,4%, веге ных. Оно возникало в момент наложения клипсы. Оста
тативное состояние – у 1,8%, смерть – у 16,1%. новка кровотечения осуществлялась при помощи времен
Перфторан применен у пяти больных оперированных в ного клипирования приводящих сосудов.
первые 3 суток после САК в состоянии I II ст. по Hunt Hess. Выписали после операции 44 больных.
Во всех случаях выполнено клипирование шейки АА (в 3
случаях – ПМА ПСА, 1 – ЗСА, 1 – СМА). У всех больных AIOO?ENINOAENOUA ?AEAIAEECE?O?UEA
с целью профилактики отсроченной ишемии проводилась AIAOAOAEUNOAA I?E NOAIICE?O?UEO
3Н терапия и непрерывная инфузия нимодипина в дозе 1 II?A?AIE?O A?AOEIOAOAEUIUO A?OA?EE
2 мг/час в течение 14 суток от начала заболевания. Прово Nooi?oeia A. A., Aia?inia A. I., ?iaicei A. E.,
дился мониторинг ЛСК в интракраниальных артериях. Neoi?aiei A. A.
Несмотря на проводимую профилактическую терапию, у Iaeanoiay eeeie?aneay aieuieoa, Naia?a
всех 5 больных на 6 9 сутки развилась клинически значи
Инструментальные методы диагностики стенозирующих
мая ишемия мозга с угнетением сознания до степени глу
поражений брахиоцефальных артерий являются важней
бокого оглушения или сопора и очаговой симптоматикой.
шим условием правильности выбора тактики лечения или
Непосредственно после появления клинических призна
объема операции и основываются на достоверности визуа
ков ишемии мозга начинали инфузию перфторана по 100
лизации. Современная ультразвуковая диагностика, КТ и
мл 2 раза в сутки (суммарная доза 400 мл). Уже после пер
МРТ ангиография в руках опытного специалиста оттесни
вой инфузии отмечалось уменьшение степени нарушения
ли на второй план классическую ангиографию в исследова
сознания, а затем постепенно в течение 2 3 суток умень
нии таких зон, как сонные и позвоночные артерии. Однако
шалась степень неврологического дефицита. При этом
определяющим фактором достоверности получаемой ин
ЛСК оставалась на прежнем высоком уровне и начинала
формации являются технические возможности аппаратуры
снижаться с задержкой на 2 3 суток по сравнению с кли
и подготовка специалиста, который должен иметь постоян
ническим улучшением. Во всех случаях полностью восста
ную возможность сопоставления данных неинвазивного
новилось ясное сознание, лишь в одном случае (АА левой
обследования с цифровой ангиографией. Применение со
СМА) сохранился неврологический дефицит в виде уме
временных ангиографов (оснащенных SPIN ангиографи
ренно выраженных афатических нарушений. Осложнений,
ей в сочетании с программой COMPAS и автоматическим
связанных с применением перфторана, не наблюдалось.
расчетом степени стеноза, а также системой BOLUS
В ы в о д . Применение перфторана в комплексе стан
CHASE) и использование соответствующего расходного
дартной терапии оказывает существенное положительное
материала (4 5 F) в руках подготовленного специалиста сво
влияние на качество психоневрологического восстанов
дит опасности инвазивной манипуляции к миниму.
ления и может быть перспективным и безопасным мето
Цифровая ангиография остается золотым стандартом
дом в лечении ишемии мозга у больных, оперированных
в диагностике стенозирующих поражений магистральных
в остром периоде разрыва АА головного мозга.
артерий, являясь тестом, которым проверяются остальные
визуализирующие технологии. Мы имеем опыт проведе
OE?O?AE?ANEIA EA?AIEA AIAA?ECI
ния 9659 аортоартериографий в период 1985 2001 годов.
NINOAIA AIEIAIIAI IICAA
При выполнении аналоговой ангиографии осложнения
Noa?eeia I. A., Ee?eeei A. A., Noa?eeia A. N.
составляли 1,2%. Освоение цифровой ангиографии в
Ainoaa?noaaiiue iaaeoeineee oieaa?neoao
1994 1996 годах позволило снизить их количество снача
ei. aeaa. E. I. Iaaeiaa,
ла до 0,47% и с разработкой мер профилактики – до 0,17%.
Iaeanoiay eeeie?aneay aieuieoa, ?ycaiu
Одним из ключевых разделов рентгеноэндоваскуляр
В 1996 2001 гг. в Рязанской нейрохирургической кли ной хирургии является рентгеноэндоваскулярные диля
нике оперировано 59 больных с артериальными и артери тация (РЭД) и протезирование. Рентгеноэндоваскулярная
овенозными аневризмами. Аневризмы ПМА ПСА были дилятация выполняется с помощью специальных баллон
в 22 случаях, аневризмы СМА – в 22, аневризмы ВСА – в ных катетеров с целью увеличения диаметра стенозиро
7, АВА – в 6, множественные аневризмы – у 1 пациента. ванного участка сосуда. Данный метод лечения применя
Всем больным до операции проводилась ЯМР томог ют при ограниченных сегментарных стенозах и окклюзи
рафия (ЯМРТ), каротидная ангиография. В 3 случаях опе ях сосудов, сопровождающихся тяжелой ишемией орга
рация выполнена только после ЯМРТ, поскольку тяжесть нов и тканей, в тех случаях, когда по разным причинам
состояния больных, обусловленная наличием внутримоз проведение реконструктивных оперативных вмеша
говой гематомы, не позволяла провести ангиографию и тельств менее предпочтительно. Рентгенэндоваскулярное
аневризма была видна на одном из срезов томограммы. протезирование осуществляется с помощью стента (внут
По характеру кровоизлияния больные распределялись рисосудистого металлического протеза), доставляемого по
следующим образом. В субарахноидальном пространстве методике Сельдингера к стенозированному сегменту со
кровь определялась у всех больных. Сочетание субарах суда. Стент надежно фиксируется в его просвете, предох
ноидального и внутримозгового кровоизлияния отмеча раняет от действия сдавливающих сил и обеспечивает сво
лось у 24 больных. Гематомы при аневризмах ПМА ПСА бодное прохождение тока крови.

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

372
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

При выборе тактики оперативного лечения стенозов Эндоваскулярные окклюзии артериальных аневризм
артерий, питающих головной мозг, внутрисосудистые вме производились в условиях рентгеноперационной, осна
шательства значительно уступают открытой эндартерэкто щенной ангиографом ADVANTX АFM (General Electric)
мии в силу высокой стоимости, сложности методики и по под сочетанной анестезией. В качестве эмболизирующих
этому должны применяться в исключительных случаях. На материалов использовались механически отделяемые
наш взгляд, зоной интереса внутрисосудистой дилятации микроспирали и отделяемые баллоны производства фир
и стентирования являются устьевые, сегментарные пора мы Balt (Франция).
жения ветвей дуги аорты, так как бляшки этой зоны зна 64 пациентам с 67 артериальными аневризмами была
чительно проще по своему строению, редко кальциниру выполнена внутрисосудистая окклюзия механически от
ются и изъязвляются. Кроме того, данное вмешательство деляемыми микроспиралями. Двум больным была выпол
может выполняться у больных с высокими факторами рис нена внутрисосудистая окклюзия полости аневризмы от
ка для открытых оперативных вмешательств – системная деляемыми баллонами, двум – деконструктивная опера
гипертензия (180/110 мм рт. ст. и выше), инфаркт миокар ция (окклюзия ВСА отделяемым баллоном).
да в анамнезе менее 6 месяцев назад, тяжелая степень ожи Из 77 наблюдений эмболизация удалась у 68 пациен
рения, возраст старше 70 75 лет, при недавно перенесен тов. В 9 случаях (7,8%) эмболизацию выполнить не уда
ном (до 6 месяцев) ОНМК. Мы имеем опыт такого рода лось. Причиной неудач стали: атеросклеротическое пора
вмешательств у 41 больного (28 РЭД и 13 стентирований). жение экстра и интракраниальных сосудов, ангиоспазм
Структура вмешательств была следующей: 9 больных со интракраниальных ветвей, извитость ВСА и ее ветвей.
стенозом устья левой ОСА (8 РЭД и 1 стентирование), 2 – с Осложнения при вмешательствах отмечались в 15 на
поражением устья позвоночных артерий (во всех случаях блюдениях (21,1%): миграции микроспиралей из полос
РЭД), 17 пациентов со стенозом устья левой подключич ти аневризмы – 2, тромбоэмболии мозговых сосудов – 14,
ной артерии (9 РЭД и 8 стентирований) и 13 случаев стено субарахноидальное кровоизлияние – 1.
зов устья БЦС (9 РЭД и 4 стентирование), причем в трех Стойкий неврологический дефицит в послеоперацион
случаях субокклюзий БЦС использовался трансаксилляр ном периоде развился у 6 больных. Умерло 3 пациента.
ный доступ. Возраст оперированных больных составил 48 Причиной смерти во всех случаях стал ангиоспазм, при
76 лет. В момент установки катетера в зоне стеноза перед ведший к развитию обширного ишемического инсульта
дилятацией выполнялось внутриартериальное введение и к нарушению витальных функций. Средний срок пре
гепарина в дозе 2500 5000 ЕД. Период растяжения баллон бывания в стационаре после операции составил 5 дней,
на и полного перекрытия просвета сосуда (каротидных и средний срок пребывания в реанимационном отделении
позвоночных артерий) не превышал 10 секунд, при РЭД после операции – 1,4 дня.
подключичных артерий время увеличивалось до 20 секунд. Тотальной (100%) окклюзии полости аневризмы уда
Дилятация зоны стеноза была двухкратной с давлением лось добиться в 46 наблюдениях, субтотальной (>95%) в
8 10 атмосфер. У 38 пациентов наблюдался хороший анги 13 наблюдениях, частичной (<95%) в 7 случаях (11,3%).
ографический, гемодинамический и клинический эффект Для небольших аневризм полной окклюзии удалось до
(92,7%) в послеоперационном периоде. биться в 88,9%, субтотальной – в 11,1%.
Средняя длительность послеоперационного наблюде
ния составила 18,7 месяца (от 2 до 45 месяцев). Повтор
AIOO?ENINOAENOA? OE?O?AE? A?OA?EAEUIUO
ных субарахноидальных кровоизлияний в послеопераци
AIAA?ECI NINOAIA AIEIAIIAI IICAA
онном периоде не отмечалось.
Nooi?oeia A. A., Neoi?aiei A. A., ?iaicei A. E.,
Полученные результаты свидетельствуют о том, что
Aia?inia A. I.
эндоваскулярная эмболизация является эффективным и
Iaeanoiay eeeie?aneay aieuieoa, Naia?a
безопасным методом хирургического лечения больных
В период с сентября 1996 года по октябрь 2001 года в с артериальными аневризмами головного мозга, позво
Самарской областной клинической больнице находились ляющая предотвратить повторные кровоизлияния. От
на лечении 88 пациентов с артериальными аневризмами. бор пациентов для внутрисосудистых вмешательств дол
Из них для внутрисосудистой эмболизации были отобра жен производиться совместно интервенционным радио
ны 77 больных. логом и нейрохирургом с учетом клинического состоя
69 пациентов перенесли от одного до трех субарахнои ния больного, анатомических особенностей аневризмы
дальных кровоизлияний (САК). У 8 больных аневризмы и приводящих сосудов, сопоставления риска эндоваску
имели псевдотуморозное течение. В остром периоде САК лярного и «открытого» оперативного вмешательства.
было прооперировано 16 больных. Выполнение каждого внутрисосудистого вмешательства
При отборе учитывались такие факторы, как угол от требует индивидуально подобранного набора инстру
хождения несущего аневризму сосуда, извитость сифона ментов и использования специфических технических
внутренней сонной артерии на стороне оперативного вме приемов.
шательства, соотношение величины полости аневризмы
и ее шейки, атеросклеротическое поражение приводящих EIO?AIIA?AOEIIIUA YIAIEECAOEE
сосудов аневризмы, выраженность ангиоспазма. Решение A?OA?EIAAIICIUO IAEUOI?IAOEE AIEIAIIAI IICAA,
о проведении внутрисосудистого или традиционного хи IIEACAIE? E AICII?IINOE
рургического вмешательства принималось на консилиу Oaeaiia A. A., Oeeaoia ?. I., Yeeaaa O. O., Eoaiei A. ?.,
ме с участием нейрохирурга и нейрорадиолога. Uaeoouaa A. A., Oeoeeia E. A., Aa?aaa A. A.
Из группы были исключены 4 пациента с отрицатель Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
ным углом отхождения питающего аневризму сосуда, 2 – Iineaa
с атеросклеротическими поражениями ВСА (1 – с окк
люзией ВСА на стороне аневризмы, 1 – с субокклюзией), Целью работы было совершенствование подходов к
2 – с отношением размера полости аневризмы к ее шейке лечению артериовенозных мальформаций (АВМ) высо
меньше 1, 1 – с гигантскими аневризмами. Два пациента кого хирургического риска. Мы ставили перед собой две
отказались от оперативного лечения. основные задачи: оценить возможности прямого способа

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

373
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

эмболизации АВМ, а также определить показания к его ?ACOEUOAOU I?EIAIAIE? ?ACEE?IUO IAOIAIA
применению. YIAIAANEOE??IIAI EA?AIE? AAI NIEIIIAI IICAA
С мая 1997 по декабрь1999 в НИИ нейрохирургии им. Oennai O. I.
Н. Н. Бурденко прямые хирургические вмешательства на Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
АВМ головного мозга произведены у 51 больного. Инт Iineaa
раоперационные эмболизации АВМ выполнены в 7 слу
За 20 лет диагностики и эндоваскулярного лечения
чаях, при мальформациях III V уровня по шкале Spetzler
АВМ спинного мозга нами окклюзировано 340 сосудов,
Martin (1986), с размерами узла 3 6 см.
принимавших участие в кровоснабжении аневризм
План хирургического вмешательства и анестезиологи
спинного мозга у 200 пациентов. Для качественного эн
ческого обеспечения определялись в каждом конкретном
доваскулярного тромбирования АВМ спинного мозга
случае. Двое больных оперированы в условиях локо ре
применялись следующие методы: окклюзия баллоном
гионарной местной анестезии с внутривенной инфузией
приводящих сосудов аневризмы, тромбирование их кле
дипривана. Это позволило проводить непосредственный
ем гистоакрилом или постепенное тромбирование кон
контроль за состоянием двигательных и речевых функций
гломерата аневризмы поливинил ацетатными (ПВА)
на отдельных этапах операции. В двух случаях для иден
эмболами.
тификации моторной коры применялся мониторинг со
Окклюзия аневризмы баллонами целесообразна в тех
матосенсорных вызванных потенциалов.
случаях, когда питающий аневризму сосуд имеет большие
В качестве эмболизирующих материалов использова
размеры и выполнение других методов невозможно, на
лись твердеющие композиции: гистоакрил (в 4 случаях),
пример, широкая короткая, изогнутая афферентная ар
МК 7 (у 2 больных) и поливинилацетат (в 1 случае). Ко
терия, в которую невозможно провести катетер для про
личество мономера определялось в зависимости от диа
ведения тромбирования эмболами ПВА или окклюзию
метров афферентных артерий и особенностей узла сосу
сосуда клеем. Ситуация, когда необходимо устанавливать
дов мальформации. Всего у 7 больных были эмболизиро
баллон по методу Ф. А. Сербиненко, чаще всего возника
ваны 16 афферентных артерий (от 1 до 5) диаметром от 1,5
ет на шейном уровне, реже – на грудном.
до 3,5 мм. Объем композиции варьировал от 0,3 до 1,1 мл.
При обнаружении аневризм с многоканальным крово
В большинстве случаев эмболизации производились в
снабжением с мелкопетлистым сосудистым конгломера
условиях временной окклюзии афферентных артерий, в
том и ускоренным кровотоком по аневризме предпочте
двух случаях – при свободном кровотоке через мальфор
ние отдавалось последовательной эмболизации ПВА эм
мацию.
болами от 50 до 300 микрон. Причем эмболизацию следу
У всех больных удалось достичь значительной облите
ет начинать с окклюзии основного сосуда, питающего
рации узла АВМ. В трех случаях узел мальформации был
аневризму. В этих случаях происходит спонтанное тром
иссечен. Удаление мальформации проходило бескровно.
бирование всего сосудистого конгломерата вследствие
Граница патологических сосудов легко прослеживалась.
усиленного кровотока по основному сосуду аневризмы.
У одного больного с крупной АВМ центральных извилин
Контрольная ангиография других сосудов, иногда прини
была достигнута полная облитерация АВМ, и ее иссече
мавших участие в кровоснабжении, выявила отсутствие
ние не производилось. Одномоментное устранение этой
заполнения фрагмента аневризмы.
мальформации привело к выраженному послеоперацион
Окклюзия аневризм клеем гистоакрилом выполнялась
ному отеку полушария, что расценено как проявление
в тех случаях, когда невозможно было тромбировать ПВА
«синдрома прорыва при нормальном перфузионном дав
эмболами приводящие сосуды аневризмы или после эм
лении». У трех больных с мальформациями глубинного
болизации в течение нескольких дней обнаруживалась
расположения, занимающими подкорковые узлы и внут
реканализация этого сосуда. Обычно эти мальформации
реннюю капсулу, произведено облучение резидуальных
располагались на задней поверхности спинного мозга,
мальформаций протонным пучком. У двух из них маль
имели большую протяженность, контрастируясь одновре
формации сочетались с мешотчатыми аневризмами дис
менно на грудном и поясничном уровнях, и кровоснаб
тальных отделов ворсинчатых артерий, которые также
жались лишь из одной небольшой извитой корешковой
были окклюзированы в ходе эмболизаций АВМ.
артерии с замедленным кровотоком (АВМ прямого шун
Опыт показал, что во время хирургического вмешатель
тирования). Вследствие замедленного кровотока по анев
ства могут быть эмболизированы сосуды любого диамет
ризме эмболы во время окклюзии застревают в началь
ра и любого расположения. Глубина раны при этом не
ном отделе питающего сосуда, создавая видимость окк
имеет значения. Результаты лечения следующие: больной,
люзии сосуда, вызывая редукцию кровообращения в анев
перенесший отек головного мозга, имеет умеренные не
ризме. Поэтому обычно через несколько дней происхо
врологические расстройства, которые не влияют на уро
дит реканализация аневризмы с обратным развитием кли
вень его социальной и бытовой адаптации; в остальных
нических симптомов. При этих формах мальформаций на
случаях неврологический дефицит отсутствует или обус
дежным методом тромбирования мы считаем окклюзию
ловлен ранее перенесенными кровоизлияниями. Никто
клеем гистоакрилом.
из больных с резидуальными АВМ не имел рецидивов
На шейном уровне АВМ располагались у 32 пациен
кровоизлияний. Размер оставшейся части мальформации
тов. В 5 ти случаях окклюзия сосудов производилась бал
не превышает 3 см, что позволяет надеяться на благопри
лонами, в 3 х – клеем, в остальных эмболизация выпол
ятный исход радиохирургического лечения.
нялась ПВА эмболами. У 4 х больных до эндоваскуляр
Мы пришли к заключению, что прямой способ эмбо
ной операции была тетраплегия, которая перешла в тет
лизации является простым и эффективным способом об
рапарез. У 8 ми – параплегия в ногах и парапарез в руках
литерации сосудов АВМ. Интраоперационные эмболиза
с улучшением движений и чувствительности в ногах, ос
ции могут быть использованы для расширения возмож
тальные 20 имели в неврологическом статусе синдром
ностей хирургического воздействия на АВМ функцио
Броун Секкара или нижний парапарез, или же монопа
нально важных зон головного мозга, а также для эмболи
рез в руке и ноге. После операций у этой группы пациен
зации сосудов АВМ при сложностях эндоваскулярной
тов были отмечены улучшения.
навигации.

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

374
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

Лечение АВМ на грудном и поясничном уровнях спин «минидоступов» для выполнения контралатерального под
ного мозга составили основную группу больных – 168. В хода резко ограничены. По нашим данным, адекватная
4 х случаях окклюзия сосудов производилась с помощью визуализация М1 сегмента и развилки кСМА была возмож
баллонов фирмы «ВALT». У 14 пациентов применен клей, на в 18 случаях из 30 (60%), развилки кВСА во всех случаях,
у 150 – ПВА. хориоидального сегмента кВСА – в 26 случаях из 30 (87%),
С параплегией и нарушением МПС было 70 случаев, коммуникантного сегмента – в 21 случае из 30 (70%), оф
улучшение наступило у 50 пациентов, незначительное тальмического сегмента в 24 наблюдениях из 30 (80%), кли
улучшение – 12 и без улучшения – 8 наблюдений. С па ноидного сегмента во всех наблюдениях.
рапарезом различной степени – 98, улучшение наступи И с х о д ы о п е р а ц и й . Умерло 7 больных (20%). (V
ло в 67 наблюдениях, ухудшение – в 3 наблюдениях. У 10 степень по шкале исходов Глазго), нарастание невроло
пациентов – улучшения не наступило. В 8 ми случаях от гической симптоматики (II, III степень) отмечено у 13
мечалось незначительное улучшение. Таким образом, в (37%), среди них у 9 (25,7%) развились зрительные рас
настоящее время эндоваскуляные методы лечения АВМ стройства. У 15 (43%) неврологических нарушений не от
спинного мозга являются альтернативными методами. мечено или очаговые симптомы остались прежними (I
степень). Интраоперационные кровотечение возникли у
6 больных (17%), из них при выделении контралатераль
AIAOIII-EEEIE?ANEIA IAINIIAAIEA I?EIAIAIE?
ных аневризм у 5 (14%). Ни в одном наблюдении не отме
EIIO?AEAOA?AEUIIAI IOA?EIIAEUIIAI AINOOIA
чено интраоперационной ретракционной травмы мозга.
A OE?O?AEE AIAA?ECI NINOAIA AIEIAIIAI IICAA
З а к л ю ч е н и е . Контралатеральный доступ является
Oea?aa A. A., E?ueia A. A., Aia?iaieuneee A. O.
доступом выбора в случаях аневризм офтальмического,
IEE nei?ie iiiiue ei I. A. Neeeoinianeiai, Iineaa
хориоидального сегментов и развилки кВСА; аневризм
В в е д е н и е . Одним из хирургических доступов, рас М1 сегмента и развилки кСМА (если длина сегмента М1
ширяющим возможности хирурга при лечении больных не превышает 15 18 мм) и как унилатеральный доступ в
с внутричерепными аневризмами, является контралате хирургии множественных аневризм. В случаях аневризм
ральный птериональный доступ, под которым нами по коммуникантного сегмента кВСА вопрос о возможности
нимается хирургический подход к различным по этиоло их клипирования часто может быть решен только интра
гии повреждениям головного мозга с использованием операционно. При планировании контралатерального
лобно височно сфеноидальной краниотомии на проти доступа необходимо учитывать индивидуальные особен
воположной повреждению стороне. ности аневризмы (размеры, расположение шейки, на
Ц е л ь р а б о т ы . На основании топографоанатомичес правление купола). При отборе больных для контралате
кого исследования контралатерального птерионального до ральной хирургии аневризм необходимо отдавать пред
ступа и анализа результатов его клинического применения почтение больным в компенсированном состоянии I III
дать анатомо клиническое обоснование применения дан степени по Hunt Hess. В случае множественных аневризм
ного подхода в хирургии аневризм головного мозга. операцию целесообразно ограничивать клипированием
М а т е р и а л ы и м е т о д ы . Изучено 15 блок препара аневризм не более чем двух сосудистых бассейнов.
тов «мозг – основание черепа – шейный отдел позвоноч
ника» с двух сторон и 4 препарата «голова – шея». Выпол AEIAIEEA C?EOAEUIUO OOIEOEE EAE ?ACOEUOAO
нено моделирование птерионального доступа к контра OE?O?AE?ANEIAI EA?AIE? IA?AEEEIIEAIUO AIAA?ECI
латеральным внутренней сонной и средней мозговой ар O?iieineay I. O., Na?iaa I. E.
териям (кВСА и кСМА) с последующей поэтапной мик Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
ропрепаровкой, морфометрией невральных и сосудистых Iineaa
образований. Проанализированы результаты использова
ния контралатерального доступа в хирургии аневризм го Одну из наиболее сложных проблем цереброваскуляр
ловного мозга у 35 больных (10 мужчин и 25 женщин в ной нейрохирургии представляет лечение параклиноид
возрасте от 15 до 71 года). Во всех наблюдениях выполне ных аневризм (ПА), которые встречаются в 5% наблюде
на тотальная церебральная ангиография, в 29 – КТ голов ний среди всех аневризм внутренней сонной артерии
ного мозга, в 2 – МРТ в сосудистом режиме. У 13 больных (ВСА) (Rizzo, 1995). Существующие различные хирурги
выявлена одна аневризма, у 13 – 2, у 7 – 3 и у 2 больных – ческие методики ставят перед сложным выбором как ней
4 аневризмы (всего у 35 больных было 68 аневризм). У 29 рохирурга, так и самого пациента. Нейроофтальмологи
больных наблюдалось одно субарахноидальное кровоиз ческая симптоматика является ведущим, а часто и един
лияние, у 5 – повторные кровоизлияния. У одной боль ственным проявлением ПА (Miller, Newman, 1998). Она
ной отмечалось псевдотуморозное течение заболевания. зависит от типа течения заболевания, локализации анев
У 11 больных операции были проведены в раннем перио ризмы, ее размеров, степени тромбирования, давности
де кровоизлияния, у 23 – спустя 2 недели после кровоиз зрительных расстройств.
лияния. В 29 наблюдениях был использован правосторон Целью нашего исследования явилась сравнительная
ний, у 6 больных – левосторонний доступ. Тяжесть пре оценка динамики зрительных функций у больных с ПА в
доперационного состояния оценивали по классификации до и послеоперационном периодах в зависимости от ме
W. Hunt и R. Hess: у 8 больных тяжесть состояния соот тода хирургического лечения.
ветствовала I степени, у 18 – II, у 8 – III, и у 1 – IV степе Работа основана на анализе клинических данных 63
ни. Исходы лечения оценивали по шкале исходов Глазго. больных с ПА, находившихся на лечении в Институте ней
Р е з у л ь т а т ы . Топографо анатомические исследова рохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН с 1986 по 2001 г.
ния показали, что для выполнения контралатерального до Среди них было 48 женщин (76,2%) и 15 мужчин (23,8%).
ступа оптимальным является использование расширенной Возраст больных колебался от 16 до 64 лет, средний воз
птериональной краниотомии или орбито птерионально раст составил 45 лет.
го доступа, позволяющих увеличить угол операционного 30 больным было выполнено клипирование шейки анев
действия и улучшить полипозиционный обзор сосудистых ризмы: из них у 24 с применением методики внутрисосу
структур контралатерального полушария. Возможности дистой аспирации крови (ВАК) из аневризмы, у 6 клипи

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

375
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

рование выполнено на фоне пальцевого сдавления сонной га. Существенный интерес может представлять методика
артерии на шее. 3 больным с фузиформным строением выключения, применяемая в нашей клинике. Производит
аневризмы было проведено укрепление ее стенок хирур ся прямое вмешательство с целью выключения аневризмы
гической марлей. 30 больных подверглись различным эн из кровообращения. Применяется стандартная птерио
доваскулярным вмешательствам: 19 – деконструкция ВСА нальная краниотомия, образуется доступ к супраклиноид
на уровне аневризмы при помощи баллон катетера (БК), 6 ной части внутренней сонной артерии и зрительным не
– установка БК в контрастируемую часть аневризмы, 5 – рвам. Далее выделяется внутренняя сонная артерия и ее
установка микроспиралей (МС) в полость аневризмы. бифуркация, А1 и М1 участки передней и средней мозго
Улучшение зрительных функций после хирургическо вой артерии. После этого выполняется диссекция стенок и
го лечения ПА обусловлено декомпрессией зрительных шейки аневризмы. В случае необходимости производится
волокон и зависит от стадии зрительных расстройств. У временное наложение клипса на среднюю мозговую арте
больных с клипированием шейки аневризмы положитель рию проксимальнее и дистальнее аневризмы или боковое
ная динамика отмечалась уже в раннем послеоперацион отжатие мешка от средней мозговой артерии. Таким обра
ном периоде (4 больных), а в отдаленные сроки наблюда зом, после выключение аневризмы она иссекается с пос
лось полное восстановление зрения (3 больных). Лучшие ледующим ушиванием стенки средней мозговой артерии
результаты были получены при иссечении мешка анев непрерывным или узловыми швами. После завершения
ризмы после клипирования ее шейки. После эндоваску пластики сосуда снимаются клипсы, и восстанавливается
лярных операций улучшение зрения наступало в среднем кровоток по средней мозговой артерии. По данной мето
через 2 – 3 месяца, что обусловлено постепенным умень дике в клинике прооперировано 18 человек: 15 с больши
шением объема аневризмы (13 больных). ми и гигантскими аневризмами средней мозговой артерии;
Ухудшение зрительных функций после клипирования 3 с артериальными аневризмами передней соединительной
шейки аневризмы вызвано интраоперационной травма артерии. У всех достигнуто полное выключение аневриз
тизацией зрительных волокон (5 больных). Повреждение мы. 17 пациентов выписаны без неврологического дефи
зрительного нерва клипсой носит необратимый характер цита, у одного наросла неврологическая симптоматика в
(1 больной). У 1 больного произошла дислокация клипсы виде гемипареза, который имел место до операции. У 60%
и восстановление объема аневризмы. В ранние сроки пос ангиографический контроль с хорошим заполнением со
ле эндоваскулярных операций отрицательная динамика судов. Клипса оставлена в одном случае на укутывающем
зрительных функций обусловлена воздействием на зри место шва мышечном лоскуте. Данная методика позволя
тельные волокна уплотнившейся стенки нефункциони ет выполнить выключение подобных аневризм, при этом
рующей тромбирующейся аневризмы (4 больных); сохра сокращается потребность в оставлении внутри черепа
нением первоначального объема аневризмы и повыше клипс, что не препятствует в дальнейшем проведению ЯМР
ния ее плотности при использовании микроспиралей у исследования.
больных с ПА, вызывающими зрительные нарушения (2
больных). У 2 больных зрительные функции ухудшились IAA?IEIAE? AIOO?E?A?AIIUO AIAA?ECI
после неудачной попытки проведения эндоваскулярных O?ioei A. A., O?ioei A. A., ?iai?eei N. A.,
операций вследствие микроэмболии сосудов, кровоснаб Aonoia A. A., ?aoaeia A. O., Iie?oeia A. ?.,
жающих зрительный нерв. В поздние сроки ухудшение Iaayiee E. A., Aaaiieia ?. A., Eiaaeaaa O. N.
зрения было вызвано функционированием аневризмы Ainoaa?noaaiiay Iaaeoeineay Aeaaaiey,
вследствие частичного выключения ее из кровотока пос Iaeanoiay Eeeie?aneay Aieuieoa ei. I. A. Naiaoei,
ле установки БК или МС (3 больных). Ie?iee Iiaai?ia
Отсутствие динамики в ранние сроки после эндовас
Среди этиологических факторов острых цереброваску
кулярных операций мы наблюдали у больных с поздней
лярных расстройств особое место занимают внутричереп
стадией зрительных расстройств (9 больных). При нали
ные аневризмы и артериовенозные мальформации, т. к.
чии ранней стадии зрительных нарушений динамики не
тактика врача при этой патологии имеет ряд особеннос
отмечалось после клипирования шейки аневризмы без
тей. До настоящего времени в этой группе патологий
последующего иссечения ее мешка (1 больной).
встречаются тактические ошибки. В то же время своевре
Таким образом, нами получены равнозначные резуль
менная диагностика внутричерепных аневризм и артери
таты динамики зрительных функций как в раннем, так и
овенозных мальформаций значительно повышает эффек
в позднем послеоперационном периодах у больных после
тивность лечения и качество жизни больных.
клипирования шейки аневризмы и после эндоваскуляр
В клиническом течении внутричерепных аневризм
ных операций, что косвенно указывает на адекватный
выделяют три периода: доинсультный, инсультный и по
подход к выбору хирургического способа лечения ПА в
стинсультный. Доинсультный период очень часто наблю
Институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН.
дается в клинике артериовенозных мальформаций. Ос
новной неврологической манифестацией в доинсультном
AUEE??AIEA AIEUOEO E AEAAIONEEO AIAA?ECI N?AAIAE
периоде выступают пароксизмальные состояния (у 30%
IICAIAIE A?OA?EE N OI?IE?IAAIEAI I?INAAOA N?AAIAE
больных). Семиотика пароксизмальных состояний зави
IICAIAIE A?OA?EE IOOAI ENNA?AIE? OAEA AIAA?ECIU
сит от топики и характера сосудистой патологии, а также
N IINEAAO?UAE IEANOEEIE A?OA?EE
функционально структурных поражений мозга.
O?ioei A. A., ?iai?eei N. A., ?aoaeia A. O., Iie?oeia
Среди наблюдаемых больных (130 больных артериове
A. ?., Iaayiee E. A.
нозными мальформациями и артериальными аневризма
Ainoaa?noaaiiay Iaaeoeineay Aeaaaiey,
ми) выделялись следующие клинические варианты паро
Iaeanoiay Eeeie?aneay Aieuieoa ei. I. A. Naiaoei,
ксизмальных состояний:
Ie?iee Iiaai?ia
1. Цефалгические.
Лечение больших и гигантских аневризм средней моз 2. Эпилептические.
говой артерии с широкой шейкой является трудной зада 3. Меньероподобные.
чей в хирургии сложных аневризм сосудов головного моз 4. Тригеминальные.

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

376
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

5. Глазодвигательные. ловек. Последний год разрабатывается комплексный ме
6. Гипертензионные. тод лечения – эндоваскулярная эмболизация с последу
7. Гипертонические. ющей экстипацией тела аневризмы.
8. Синкопальные. Больные с ишемическими страданиями головного моз
9. Психовегетативные. га – 160 человек. Эндартерэктомии на сонных артериях
10. Диссомнические. выполнены в 80 случаях. Экстраинтракраниальных анас
Наиболее частым является цефалгический (мигрене томозов – 35. Шейные симпатэктомии в 45 случаях боль
подобный) пароксизм (65%). Он заключается во внезап ных с транзиторными ишемическими атаками.
ном развитии приступа головной боли, имеющей гемик Наш опыт хирургического лечения сосудистых пора
раническую локализацию. В том случае, когда аневризма жений головного мозга говорит, что наиболее стабильные
локализуется в области базилярной, задней мозговой или и хорошие результаты получаются при выключении ар
задней соединительной артерии, могут присоединяться териальных аневризм и тотальном удалении артериове
симптомы со стороны глазодвигательных нервов: сходя нозных мальформаций. Наличие современного операци
щееся и расходящееся косоглазие, мидриаз зрачка на сто онного микроскопа, инструментария, клипс различной
роне аневризмы. Быстрый регресс симптоматики убеж конфигурации позволили свести риск операции до мини
дает врача в диагнозе офтальмическая мигрень. мума. Ранее мы считали, что эндартерэктомии целесооб
Вторым по частоте – эпилептические пароксизмы, ко разнее производить в сосудистых хирургических отделе
торые отличались значительным полиморфизмом: от про ниях, так как очень часты сочетанные поражения сосу
стых парциальных до комплексных парциальных, пере дов. Симпатэктомии и экстра интракраниальные анасто
ходящих во вторичногенерализованные. Среди 40 обсле мозы в ряде случаев малоэффективны и требуют четких
дованных больных артерио венозными мальформациями показаний. Но в настоящее время мы видим, что данная
эписиндром встречался у 17. Наиболее часто артериове категория больных зачастую остается не охваченной со
нозные мальформации встречались в лобно теменной судистыми хирургами. Часто эндартерэктомии требуют
области, при этом эпиприпадки носили сомато моторный одновременного наложения экстра интракраниальных
и сомато сенсорный характер. анастомоозов. Все это требует пересмотра подходов к ле
В группе больных артериальными аневризмами – 90 чению этой группы больных, так как по своему профилю
человек – эпиприпадки наблюдались у 31. Причем при именно нейрохирурги близки к неврологам, которые чаще
внутричерепных аневризмах они наблюдались чаще пос сталкиваются с больными, страдающими ишемиями го
ле разрыва (у 25 пациентов), чем в догеморрагический ловного мозга.
периоде (у 6 пациентов). Наиболее часто эпилептические
припадки в постгеморрагический период отмечались при YOAIIIA OE?O?AE?ANEIA EA?AIEA
расположении аневризмы в бассейне внутренней сонной AIEUIUO N IOEUOEOIEAEUIUI
артерии – 11, передней соединительной артерии – 9, сред II?A?AIEAI A?AOEIOAOAEUIUO A?OA?EE
ней мозговой артерии – 5. Ona?aa A. ?., Na?aeiaiei O. A., Eaiaiaa A. E.,
В инсультном периоде общемозговая и очаговая сим Ieo?ioei A. A., Oaoiiae? A. A., ?o?eeia I. A.,
птоматика была резко выраженной. В клинике артериаль Oieaaeuneee A. A., Eoeoei A. A., Iao?oiaa A. A.
ных аневризм часто встречались внутримозговые гемато Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
мы, которые возникали как при разрыве артериальных Iineaa
аневризм, так и артериовенозных мальформаций. В 35
Ц е л ь р а б о т ы . Определение тактики хирургическо
40% наблюдений отмечались субарахноидально паренхи
го лечения у больных с хронической церебральной ише
матозные кровоизлияния, которые подтверждены данны
мией, обусловленной мультифокальным поражением ма
ми КТ головного мозга. Гематомы обычно располагались
гистральных артерий головного мозга.
вблизи разорвавшейся аневризмы, это имеет значение в
М а т е р и а л ы и м е т о д ы . С 1999 года на базе НИИ
дифференциальной диагностике аневризматических и
нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН выполнено 136
гипертонических внутримозговых гематом.
реконструктивных операций у 110 больных с различны
Таким образом, несмотря на современные методики
ми вариантами стенозирующих и окклюзирующих пора
обследования больных, наиболее значимым остается тща
жений брахиоцефальных артерий. Возраст больных варь
тельное клиническое обследование и подробный анализ
ировал от 7 до 77 лет, составив в среднем 56 лет. Среди
неврологических симптомов, что позволяет заподозрить
больных преобладали мужчины, составляя 72% против
аневризму в «доангиографический» период.
28% женщин.
Все больные обследовались комплексно: осмотр раз
NIINIAU OE?O?AE?ANEIE EI??AEOEE NINOAENOUO
личных специалистов (невропатолог, нейроофтальмолог,
II?A?AIEE AIEIAIIAI IICAA
отоневролог, нейрохирург), а также проводились инстру
O?ioei A. A., ?iai?eei N. A., O?ioei A. A., ?aoaeia A.
ментальные методы исследования (КТ и МРТ головного
O., Iie?oeia A. ?., Iaayiee E. A.
мозга, цветное дуплексное сканирование, транскраниаль
Ie?aai?ianeay Ainoaa?noaaiiay Iaaeoeineay
ная допплерография, КТ ангиография, МРТ в сосудис
Aeaaaiey, Ie?aai?ianeay Iaeanoiay Eeeie?aneay
том режиме, рентгеновская ангиография, ЭЭГ).
Aieuieoa ei. I. A. Naiaoei
Этапное хирургическое лечение применялось у 22 боль
Неврологическая клиника на протяжении 40 лет прово ных с мультифокальным поражением магистральных ар
дит комплексное изучение сосудистых заболеваний мозга. терий головного мозга, которым выполнено 49 реконст
Наряду с вопросами диагностики и медикаментозного ле руктивных операций. У 10 больных выполнена поэтапная
чения, активно применяются и методы хирургической кор двухсторонняя каротидная эндартерэктомия. В 5 случаях
рекцией сосудистой патологией. В настоящем сообщении производилось этапное хирургическое лечение в каротид
представлен опыт хирургического лечения 450 больных. ном и вертебральном артериальных бассейнах, где первым
Больные с артериальными аневризмами – 185 человек. этапом выполнялась реконструкция сонных артерий, как
Больные с артериовенозными мальформациями – 105 че наиболее значимых составляющих суммарного объемно

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

377
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

го мозгового кровотока. Комбинация реконструктивных удовлетворительных исходов лечения при операциях по
и реваскуляризирующих (создание ЭИКМА) операций поводу артериальных аневризм является вторичная ише
произведена у 7 больных. В подобных случаях первично мия мозга вследствие сосудистого спазма, поэтому в на
производилось хирургическая коррекция в бассейне ок стоящее время, кроме ранних операций, большое значе
клюзированной ВСА, где производилось создание ЭИК ние придается медикаментозной профилактики и лече
МА, которому предшествовало выполнение пластики ус нию сосудистого спазма и ишемии.
тья НСА на ипсилатеральной стороне. Считается, что наилучшие результаты лечения дости
Все оперативные вмешательства проводились под об гаются при выполнении операции у больных находящих
щим обезболиванием с интраоперационным динамичес ся в компенсированном состоянии (I II степени по Hunt
ким мультимодальным нейромониторингом кровоснаб Hess).
жения, метаболизма и функций головного мозга преиму Проведен анализ результатов хирургического лечения
щественно при выполнении операций на каротидном бас 42 больных с артериальными аневризмами головного моз
сейне. га в остром периоде САК. Состояние пациентов на мо
Р е з у л ь т а т ы . В послеоперационном периоде всем мент операции оценивалось как I II градации по Hunt
больным производилось контрольное комплексное обсле Hess. Возраст больных колебался от 26 до 62 лет, средний
дование. У большинства пациентов наблюдался регресс возраст составлял 34±2,1 лет.
признаков церебральной ишемии в той или иной степе Артериальные аневризмы локализовались: средняя
ни. У двух пациентов в ближайшем послеоперационном мозговая артерия (СМА) у 11 пациентов, передняя мозго
периоде отмечалось развитие ОНМК ишемического ха вая передняя соединительная артерия у 22 больных, суп
рактера в бассейне ВСА на стороне операции (при хоро раклиноидного отдела внутренней сонной артерии у 4
шем функционировании сосудистого анастомоза), что по пациентов. У 5 пациентов множественные артериальные
требовало проведения восстановительно реабилитацион аневризмы от 2 до 3 локализовались в каротидном бассей
ных мероприятий. У одного пациента в ближайшие двое не одного полушария. У 42 больных верифицировано 51
суток после операции наблюдался синдром гиперперфу артериальная аневризма. Заболевание у всех пациентов
зии в виде психомоторного возбуждения, купированного манифестировало внутричерепным кровоизлиянием.
медикаментозными средствами. У одной больной в 1 е Верификация морфологических изменений головно
сутки после каротидной эндартерэктомии развился гемор го мозга после развития САК проводилась с помощью
рагический инсульт с образованием больших размеров рентгеновской компьютерной томографии Tomoscan CX/
внутримозговой гематомы (до 80 мл) височной доли на S (Philips, Holland). Для уточнения генеза кровоизлияния
стороне оперативного вмешательства, что потребовало выполнялась серийная ангиография (Integris, Philips,
экстренного удаления гематомы. Осложнения составили Holland). Изучение церебральной гемодинамики прово
6,2%. Летальных исходов в этой группе больных не отме дили с помощью транскраниальной допплеросонографии
чено. на приборе Transpect TCD (Medasonic, USA).
В ы в о д ы . Комплексное до и послеоперационное об Для проведения хирургического лечения у всех боль
следование состояния больных позволяет более каче ных использовали птериональный доступ с резекцией ча
ственно определять показания к этапному хирургическо сти крыла основной кости. Ни в одном наблюдении не
му лечению, оценивать клинический эффект выполнен отмечали существенной интраоперационной травмы моз
ных реконструктивных операций. га. Обязательным этапом операции являлось максималь
При сочетанном поражении каротидного и вертебраль ное отмывание крови из цистерн мозга для уменьшения
ного артериальных бассейнов предпочтительно первым риска развития ишемических осложнений в послеопера
этапом выполнять реконструкцию в каротидном бассей ционном периоде. Из всех 51 аневризм в 42 случаях про
не как наиболее значимом звене суммарного мозгового изведено клипирование шейки аневризмы. 2 аневризмы
кровотока. были укутаны свободным мышечным лоскутом, посколь
При комбинированном поражении внутренних сонных ку они не имели шейки и расценивались как аневризма
артерий с обеих сторон первоначально следует выполнять тические выпячивания.
реконструкцию ВСА на стороне преобладания клиничес Летальных исходов не было. У 2 больных, исходно по
кой симптоматики и имеющую больший процент стено данным имевших умеренный, в послеоперационном пе
зирования просвета. риоде отмечалось нарастание неврологического дефици
При наличии окклюзии ВСА следует первично произ та (умеренный гемипарез, негрубые речевые нарушения),
водить реваскуляризирующую операцию в соответствую который значительно регрессировал в послеоперацион
щем бассейне в сочетании с предварительной пластикой ном периоде. Таким образом, на момент выписки боль
устья НСА на ипсилатеральной стороне. ных из стационара хорошие результаты достигнуты в
95,3%. У 2 пациентов (4,7%) вследствие развития невро
логических выпадений трудовой прогноз был сомнителен.
IOAAEAIIUA ?ACOEUOAOU OE?O?AE?ANEIAI EA?AIE?
Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки
A?OA?EAEUIUO AIAA?ECI AIEIAIIAI IICAA A INO?II
до 3 х лет с момента выполнения операции. Выявлено,
IA?EIAA NOAA?AOIIEAAEUIIAI E?IAIECEE?IE?
что пациенты, у которых развились неврологические на
Oiiei A. A., Nooiae A. A., Nieiauaa A. A., Aieo?eaa A. A.
рушения, в послеоперационном периоде все переведены
IEE o?aaiaoieiaee e i?oiiaaee,
на инвалидность.
Ioieoeiaeuiay eeeie?aneay aieuieoa ? 1,
У 3 х больных (7,1%) с артериальными аневризмами
Iiaineae?ne
СМА развился эписиндром, вследствие чего они призна
Совершенствование методов диагностики, хирургичес ны нетрудоспособными. На КТ во всех случаях выявле
кого и медикаментозного лечения больных с субарахно ны очаговые изменения плотности мозгового вещества
идальным кровоизлиянием (САК) вследствие разрыва (исходно субарахноидально паренхиматозное кровоизли
артериальных аневризм головного мозга не позволяет яние).
констатировать заметного улучшения исходов лечения Шесть больных (14,2%), несмотря на отсутствие невро
данной категории пациентов. Основной причиной не логических нарушений, предъявляли жалобы на частые

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

378
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

головные боли, снижение памяти, изменения в эмоцио 3. Летальные исходы относительно низкие при проведе
нальной сфере, что также не позволило им приступить к нии операции на 1 2 сутки больным с нарушением созна
ния по типу кома и объемом кровоизлияния более 60 см3.
прежней трудовой деятельности.
Таким образом, хорошие отдаленные результаты хи 4. При определении сроков операции должны быть
рургического лечения достигнуты лишь в 74% случаев, в обязательно учтены объем кровоизлияния и нарушение
сравнении с ближайшими послеоперационными – 92,9%. сознания больного.
Резервом в улучшении результатов лечения данной ка
тегории больных, на наш взгляд, является дальнейшее ?ACOEUOAOU OE?O?AE?ANEIAI EA?AIE? IINEAANOAEE
совершенствование методов профилактики и лечения EOAIE?ANEEO IA?OOAIEE IICAIAIAI E?IAIIA?AUAIE?
церебрального вазоспазма и вторичной ишемии мозга. N ENIIEUCIAAIEAI AIEUOIAI NAEUIEEA
Oa?eoiiia A. A., Iiiiia?aa N. ?.
N?IEE IIA?AOEAIIAI AIAOAOAEUNOAA Eaoaa?a iae?ioe?o?aee AIaaA, Naieo-Iaoa?ao?a
I?E OE?O?AE?ANEII EA?AIEE AIOO?EIICAIAUO
Ишемические нарушения мозгового кровообращения
AAIAOII IAONEIAEAIIUO A?OA?EAEUIIE AEIA?OAICEAE
занимают одно из ведущих мест по показателям заболе
Oaeee-caaa ?. N., Aanaiia ?. N., A?aa?aeeaaeia Y. O.
ваемости, инвалидизации больных, смертности.
Eo?n iae?ioe?o?aee Aca?aaea?aineiai iaaeoeineiai
Было доказано, что фрагмент большого сальника на
oieaa?neoaoa
питающей ножке, помещенный на сосудистую оболочку
Сообщение основано на результатах хирургического головного мозга, развивает с последней неоваскулярную
лечения 89 больных с гипертензивными внутримозговы сеть.
ми кровоизлияниями, оперированных в Нейрохирурги Операция оментоцеребропексия была выполнена 3
ческом центре Министерства здравоохранения Азербай пациентам. Одному больному, 46 лет, с последствием ос
джанской Республики. Из 89 больных 64 мужчин, 25 жен трого нарушения мозгового кровообращения в бассейне
щины (71,9 и 28,1% соответственно). Средний возраст – левой внутренней сонной артерии, через 7 месяцев после
49,5 лет (SD=10,4). В группе супратенториальных крово инсульта. Двум больным в возрасте 47 и 60 лет через 1 год
излияний у 36 больных (44%) были правополушарные после перенесенного острого нарушения мозгового кро
инсульты, у 46 (56%) – левополушарные. Распределение вообращения в бассейне правой внутренней сонной ар
больных по локализации кровоизлияния следующая: ло терии. Всем пациентам проводилось комплексное восста
барные – 14 больных (15,7%), латеральные – 40 (44,9%), новительное лечение, однако существенного регресса не
смешанные – 19 (21,3%), медиальные – 9 (10,1%), моз врологических проявлений заболевания не было отмече
жечковые – 5 (5,6%), стволовые – 2 (2,2%). но.
Объем гематомы до 20см3 выявлен у10 больных (11,2%), Предоперационное комплексное исследование вклю
21 50 см3 – у 39 больных (43,8%), 51 70 см3 у 31 больного чало ЭЭГ, транскраниальную допплерографию, дигиталь
(34,8%), 71 80 см3 – у 5 больных (5,6%), более 80 см3 – у 4 ную селективную ангиографию, КТ, МРТ, ПЭТ.
больных (4,5%). В клинической картине до операции у первого паци
Для характеристики клинического статуса использова ента обнаружены нарушение речи в виде полной мотор
ли: состояние сознания, наличие среднемозгового синд ной афазии с оральной апраксией, сенсорная афазия, пер
рома, очаговый неврологический дефицит, нарушение вично генерализованные судорожные припадки с поте
речи, нарушение дыхания и сопутствующие заболевания. рей сознания с частотой до 2 х раз в неделю. Двигатель
Ясное сознание наблюдалось у 7 (8%) больных, оглуше ные расстройства в виде глубокого спастического геми
ние у 38 (43%), сопор у 33 (37%), кома 1 и кома 2 соответ пареза до плегии в кисти и стопе с патологическими кис
ственно у 7 (8%) и 4 (4%) больных. тевыми и стопными симптомами. Выраженные присту
Из 89 операций удаления гипертензивных внутримоз пообразные таламические боли, гемигипостезия и нару
говых кровоизлияний костно пластическая трепанация шение суставно мышечного чувства были выявлены у
черепа выполнена у 41 больного (44,9%), резекционная всех трех больных.
краниотомия – у 45 больных (50,6%), удаление гематомы Пациентам была произведена операция оментоцереб
из фрезевого отверстие – у 1 больного (1,1%) и у 2 х боль ропексия. Над ишемическими очагами была выполнена
ных применялось вентрикулярное дренирование. костно плпластическая трепанация черепа. Вскрыты и
Операции проводились в следующие сроки после на опорожнены субарахноидальные кисты, иссечена паутин
чала инсульта: 1 2 сутки – 44 больных (49,5%), 3 5 сутки ная оболочка над зоной ишемии и отступя на 1 см по пе
– 35 больных (39,3%), больше 5 х суток – 10 больных риметру. По разработанной методике произведены мик
(11,2%). Средний срок операций – 4,7 суток. роразрезы до 1 мм в 1 квадратном сантиметре реципиент
Общая послеоперационная летальность составила ной зоны. Сформированный фрагмент большого сальни
43,8% – 39 больных. Из 50 выживших больных отличный ка на питающей ножке проведен к трепанационному от
результат получен у 3 больных (6%), хороший – у 12 (24%), верстию через подкожный туннель по разработанной ме
умеренная инвалидизация – у 18 (36%), тяжелая инвали тодике и устройства «Туннелизатор» с формированием
дизация – у 17 больных (34%). одного дополнительного кожного разреза в надключич
Выводы. ной области.
1. У больных с кровоизлияниями объемом до 40 см3 и в Положительные результаты операции оментоцеребро
ясном сознании сроки операции не играют роли в отно пексии были отмечены в самое ближайшее время после
шении летальных исходов, однако лучшие функциональ операции. На 2 е сутки у всех пациентов полностью ку
ные результаты наблюдаются при проведении операции пировались приступообразные таламические боли, на 5
на 1 2 сутки. е сутки у больного с грубыми афатическими расстройства
2. У больных с кровоизлияниями объемом 40 60 см3, ми было доступно понимание обращенной речи, у всех
нарушением сознания наблюдается оглушение, сопор пациентов появилась глубокая чувствительность в ниж
латеральной и смешанной локализации, показатели ле них конечностях, улучшилась походка, увеличилась сила
тальности низкие при проведении операции на 3 5 сутки. в парализованной нижней конечности, появились актив

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

379
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

ные движения в кисти и стопе. К моменту выписки (на Анализ функционального состояния головного мозга
21 е сутки) первый больной мог говорить односложными при ишемии проводился на основе стандартизированной
фразами, повторять все слова, понимать полностью об количественной оценке неврологического статуса, ней
ращенную речь, начал читать буквы и пытаться рисовать ропсихологических тестов, нейрофизиологических иссле
простые фигуры парализованной рукой. Через два меся дований (ЭЭГ, ВП) и оценке трудоспособности.
ца после операции первый больной мог разговаривать по Естественно, что при диагностике ишемической болез
телефону простыми фразами, все пациенты начали ходить ни головного мозга ведущим является оценка состояния
без помощи палочки. Первично генерализованные при системы мозгового кровообращения. При этом необхо
падки, имевшие место до операции, у первого больного димо учитывать состояние системной гемодинамики.
полностью прекратились. Структурные изменения сосудов шеи и мозга могут быть
Через 1 год больные самостоятельно себя обслуживали выявлены с помощью церебральной ангиографии, спи
и не нуждались в посторонней помощи. Первый пациент ральной КТ, МРТ ангиографии, МРТ спектроскопии.
перестал принимать противосудорожные препараты на Определение регионарного мозгового кровообращения
фоне отсутствия эпилептических приступов. Через два года (рМК) и метаболизма мозга проводилось с помощью таких
пациенты самостоятельно ходили в магазин, в повседнев методов радионуклидной диагностики, обладающих просто
ной жизни работали «парализованной» кистью: чистили той, неинвазивностью и достаточно высокой информатив
овощи, занимались мелким ремонтом бытовой техники. ностью, как однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ), по
Данные наблюдения коррелировали с контрольными зитронная эмиссионная томография (ПЭТ) и протонная
обследованиями. Через 21 день после операции над зо магниторезонансная спектроскопия (1Н МРС).
ной ишеми при ЭЭГ был выявлен альфа ритм. Через 2 и 6 Наиболее доступным методом определения рМК яв
месяцев при ПЭТ выявлено увеличение мозгового кро ляется его оценка на ОФЭКТ «Apex SP 6» фирмы «Elscint».
вотока в корковых отделах лобной доли и зрительного буг Перфузию головного мозга исследовали с помощью
радиофармпрепарата (РФП) – 99mTc Ceretec. Участки го
ра соответственно в 2,5 раза и на 20%.
Полученные результаты показывают улучшение состо ловного мозга с перфузией менее 18 мл/мин/100 г ткани
яния больных после проведенной операции оментоцереб расценивали как нежизнеспособные, а при перфузии от
ропексии. Ткань большого сальника, помещенная на по 19 до 35 мл как ишемизированные.
верхность сосудистой оболочки головного мозга, выраба ПЭТ дает возможность оценить метаболизм глюкозы
тывает допамин, нейротрансмиттеры, обладает ангиоген в мозге, что позволяет получить наиболее достоверную
ной активностью. В данной методике операции сохраня информацию о степени ишемии головного мозга. Иссле
ютя лимфатические коллекторы и иннервация сосудов дования проводились на ПЭТ «Ecat Exact – 47» фирмы
большого сальника. Следует также подчеркнуть, что опо Сименс (Германия) с РФП (18F) – фтордезоксиглюко
рожнение кист с иссечением их стенок и с последующим зой (18F ФДГ). Снижение метаболизма глюкозы в зоне
размещением сальника в этих зонах способствует выходу поражения на 35 40% по сравнению с неизменной кон
из состояния парабиоза отделов мозга, непосредственно тралатеральной зоной головного мозга расценивали как
прилежащих к очагам ишемии, что также способствует гипометаболические изменения, а снижение более 45 50%
улучшению или восстановлению утраченных функций. – как необратимые изменения.
Протонная магниторезонансная спектроскопия (+H
МРС) позволяет определить характер биохимических из
NIA?AIAIIUA AICII?IINOE AEAAIINOEEE,
менений при инсультах различной этиологии и прогно
II?AAAE??UEA IIEACAIE? E OE?O?AE?ANEIIO EA?AIE?
зировать варианты течения заболевания. Исследования
NOAIICE?O?UEO E IEEE?CE?O?UEO II?A?AIEE NIIIUO
выполнялись на аппарате Magnetom Vision 1,5 Т (фирмы
A?OA?EE AOA?INEEA?IOE?ANEIE I?E?IAU
Сименс). Для +H МРС выбирали одновексельный объем
Oeeuei A. A., O?oei E. A., Oaaaaa I. I.,
в форме «куба» (20х20х20 мм – 8 мл) и многовексельный
Iicaiyeia A. A., Eicoaieeia I. A., Nooia A. ?.
объем, захватывающий сразу весь участок ишемии мозга
Iae?ioe?o?ae?aneee iao?ii-i?aeoe?aneee
и соседние с ним неизмененные ткани. Оценка состоя
oaio? i?e AIIA ? 2,
ния нейронального маркера NAA в зоне инсульта позво
Oaio?aeuiue einoeooo ?aioaaiieiaee e ?aaeieiaee,
ляет определить его характер. Регистрация лактата и ли
Naieo-Iaoa?ao?a
пидов и тенденция изменения содержания холина дает
Одной из важнейших медицинских проблем XXI века возможность высказать предположение о глубине повреж
являются сосудистые заболевания головного мозга, которые, дения ткани мозга.
по данным МЗ России за 1995 г., стоят на втором месте пос Указанный современный диагностический комплекс
ле сердечно сосудистых заболеваний среди общей смертно позволяет более четко определить показания к хирурги
сти. Наиболее частой причиной нарушения мозгового кро ческому лечению при стенозе и окклюзии сонных арте
вообращения являются ишемические инсульты и хроничес рий на шее.
кая церебральная недостаточность. Все это приводит к тя
желой инвалидизации и к снижению интеллекта. OE?O?AE?ANEIA EA?AIEA OA?AA?IAANEOE??IIE
Решение этой проблемы зависит в первую очередь от IAAINOAOI?IINOE O AAOAE
современной диагностики и определения показаний к Oi?aa I. A., Aaeea? A. A., Eiia?aouaaa O. A.
своевременному хирургическому лечению стенозирую Ioaaeai?aneay eeeie?aneay aieuieoa, Aa?iaoe,
щих и окклюзирующих поражений сонных артерий ате Aeoaeneee aeaaiinoe?aneee oaio?
росклеротической природы.
При диагностике церебральной ишемии необходима Процедура восстановления прямолинейного хода ано
оценка структурно функционального состояния ЦНС и мально извитой или деформированной сонной артерии
системы мозгового кровообращения, а также биохимичес – патологическая извитость внутренней сонной артерии
ких изменений. Представления о морфологических изме (ПИВСА) относится к области физиологической хирур
нениях в головном мозге были получены с помощью КТ, гии. Ранее проведенными в нашей клинике исследовани
спиральной КТ, МРТ, МРТ спектроскопии, ПЭТ. ями показана высокая частота ПИВСА у больных с раз

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

380
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

личными видами сосудистой мозговой недостаточности. Использовано 2 вида реконструкции аномальной ВСА.
Изучая отдаленные результаты хирургической коррекции Резекция ВСА в проксимальном сегменте с анастомозом
ПИВСА, следует признать недостаточную эффективность конец в конец – 27 операций. Важной составляющей
этой операции у взрослых. Вероятно, это связано с пере этого вида реконструкции было проведение мобилизации
стройкой интракраниальных сосудов мозга, в том числе извитости путем рассечения периартериальных мембран
ликворной системы, на фоне существующей деформации, и сращения и мобилизации микроаневризм. Анастомоз
которые могут приводить к необратимым изменениям выполнялся с использованием микрохирургической тех
вещества мозга. На основании этого можно предполо ники шовным материалом полидиоксанон 6 0, 7 0. Арте
жить, что хирургическое вмешательство, выполненное в риолиз (рассечение периартериальных сращения при не
ранний период жизни (дети), может иметь лучшие резуль большом удлинении ВСА) использован во время 17 опе
таты и обеспечивать лучший прогноз. раций. Средняя длинна резецированного фрагмента ВСА
Представлены результаты хирургического лечения во время проведения резекции составила 10±2,3 мм.
ПИВСА у 41 больного (6 девочек и 35 мальчиков). Им вы Летальных исходов и случаев острых и транзиторных
полнено 44 операции (3 больных поэтапно оперированы нарушений мозгового кровообращения как после ЦА, так
на двух сонных артериях). Возраст – от 5 до 16 лет (средний и после операции не наблюдалось. Симптомов повреж
– 10,9 года). До момента операции всем больным детским дения стволов черепно мозговых нервов не отмечено.
неврологом неоднократно и на протяжении длительного Неврологическая симптоматика со стороны пересечен
периода проводилось консервативное лечение, которое ных нервных волокон, находящихся в зоне хирургичес
было неэффективным. У оперированных детей обнаруже кого вмешательства со временем купировалась. Ультра
но сочетание различных клинических симптомов и синд звуковая визуализация зоны реконструкции, проводимая
ромов. Стойкий цефалгический синдром – 27, вторичная в ближайший и отдаленный периоды наблюдения, позво
церебральная ангиодистония – 15, эписиндром – 9, миа ляла подтвердить восстановление прямолинейного хода
тонический синдром – 7, мигренозные пароксизмы – 5, сосуда. В ближайшем послеоперационном периоде забо
синкопальный синдром – 5, вестибулопатия – 5, церебро левания наблюдался регресс основных клинических сим
стенический синдром – 5, гипоталямический синдром – птомов и синдромов.
2, сомнамбулизм – 2, психовегетативный синдром – 2, ги
перкинетический синдром – 1, задержка нервно психичес OE?O?AE?ANEIA EA?AIEA OA?AA?IAANEOE??IIE
кого развития – 1, дебильность – 1, алалия – 1, аллопеция IAAINOAOI?IINOE
– 1, нарушение терморегуляции – 1 больной. Oi?aa I. A., Oieoao ?. I., Eoeeeia A. I., Aaeea? A. A.
Наряду с клиническими признаками и отсутствием Ioaaeai?aneay eeeie?aneay aieuieoa, Aeoaeneee
эффекта от консервативного лечения, показания для опе ainoaa?noaaiiue iaaeoeineee oieaa?neoao, Aa?iaoe,
рации ставились на основании исследования сосудов моз Aeoaeneee e?ae
га с использованием методики дуплексного сканирования
Опубликованные в конце 90 х годов результаты попу
(ДС), электрофизиологических методик оценки функци
ляционных исследований с использованием методики
онального состояния мозга (ЭЭГ, вызванные потенциа
дуплексного сканирования (ДС) продемонстрировали
лы, магнитная стимуляция пирамидного тракта, эндоген
высокую частоту деформаций внутренней сонной арте
ные вызванные потенциалы Р 300), перфузионной томог
рии (ВСА) у больных, имеющих симптомы сосудистой
рафии головного мозга. Нами разработаны критерии зна
недостаточности головного мозга. Однако не существует
чимости ПИВСА. По данным ДС, извитость признава
убедительных доказательств о роли и месте патологичес
лась гемодинамически значимой при обнаружении тур
кой извитости внутренней сонной артерии (ПИВСА) в
буленции потока в зоне деформации при различных ре
генезе острых и хронических нарушений мозгового кро
жимах ультразвуковой визуализации, градиентов скоро
вообращения. Не проведены исследования о целесообраз
стных характеристик потока крови, межполушарной
ности хирургического метода лечения ПИВСА как с точ
асимметрии кровотока в средних мозговых артериях
ки зрения уменьшения риска инсульта, так и купирова
(СМА). Функциональная значимость извитости опреде
ния проявлений клинических симптомов хронической
лялась как отсутствие нормы в одном и более электрофи
цереброваскулярной недостаточности.
зиологических тестах. Перфузионная томография голов
С использованием методики ДС обследовано 15684
ного мозга выявляла зоны гипоперфузии. Проведение це
человека с объективной или субъективной симптомати
ребральной ангиографии (ЦА) было необходимо для уточ
кой цереброваскулярных заболеваний, при которых мо
нения формы и локализации извитости и планирования
гут возникать поражения экстра и интракраниальных
вида и объема операции.
сосудов головного мозга. Оказалось, что различные ва
С использованием метода ДС и ЦА нами выделены С,
рианты деформации ВСА у этих больных встречались в
S, и петлеобразные формы извитости, косвенно отражаю
12% случаев.
щие степень удлинения артерии. Односторонние ПИВСА
Из числа обследованных отобрано 100 больных (53
обнаружены в 51,7% (С – 28,0%, S – 14,0%, петлеобразо
мужчины и 47 женщин в возрасте от 7 до 67 лет), кото
вание – 9,7%) случаев. Различные варианты и сочетание
рым проведено 102 операции. У 19 больных обнаружены
двухсторонних поражений выявлены у 48,3% больных.
начальные признаки нарушений мозгового кровообра
Все операции проведены под интубационным нарко
щения, у 11 – транзиторные ишемические атаки (ТИА),
зом с интраоперационным введением гепарина перед пе
у 45 – дисциркуляторная энцефалопатия I или II степе
режатием артерии. С использованием методики интрао
ни и у 25 – последствия острых нарушений мозгового
перационного транскраниального мониторинга скорос
кровообращения в каротидном или вертебробазилярном
ти кровотока в СМА контролировалась безопасность пе
бассейне. Отбор на хирургическое лечение основывался
режатия сонной артерии. Пиковая систолическая ско
на выраженности клинических признаков заболевания
рость кровотока до пережатия составила в среднем 85,3
и неэффективности консервативного лечения. Решаю
см. /сек., в момент пережатия – 63,0 см/сек и после сня
щее значение придавалось наличию признаков гемоди
тия зажимов – 87,9 см/сек. Среднее время пережатия ВСА
намической значимости извитости. Нами разработаны
– 12±1,1 минуты.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

381
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

эти критерии, которые выражались в выявлении гради IIUO OE?O?AE?ANEIAI EA?AIE? AIEACIE IIE?-IIE?
ента пиковой систолической скорости кровотока (Vps) O?enoioi?iaa I. E., Iaioioaa A. N.
между проксимальным и дистальным сегментами изви ?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
тости более 22,4%, увеличении (Vps) в зоне наибольшей ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
деформации по сравнению с проксимальным участком
Болезнь мойя мойя – прогрессирующее цереброваску
артерии более 30%, обнаружении турбуленции потока в
лярное заболевание неизвестной этиологии, характеризу
зоне извитости, наличии межполушарной асимметрии
ющееся двухсторонним стенозированием супраклиноид
скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА)
ной части внутренних сонных артерий и начальных сегмен
более 15,2% и снижении прироста скорости кровотока в
тов передней и средней мозговых артерий, сопровождаю
СМА на стороне поражения при пробе с гиперкапнией
щееся развитием базальной сети анастомозов. С начала
более 11,7%. Ультразвуковая визуализация и церебраль
1980 х по 1990 е годы предложены различные хирургичес
ная ангиография (ЦА) позволяли дифференцировать С
кие вмешательства для улучшения ишемического состоя
, S и петлеобразные формы ПИВСА с характерной ок
ния вследствие болезни мойя мойя, показавшие себя эфек
раской зоны деформации при использовании различных
тивными (Yonecawa Y., 1992, Matsushima Y.,1996). Вряд ли
ульттразвуковых режимов. У оперированных больных
найдется заболевание, для лечения которого предложено
(дети) обнаружены диффузные патологические измене
больше вариантов хирургических вмешательств, что ука
ния на ЭЭГ (72%), эпилептиформная активность (17%),
зывает на отсутствие оптимального способа хирургического
снижение возбудимости корковых мотонейронов (82%),
лечения этой болезни. Наиболее актуальным становится
замедление проведения по пирамидному тракту (55%),
определение показаний к хирургическому лечению при
дисфункция зрительных нервов (82%) и снижение объе
болезни мойя мойя и выбор его вида и объема.
ма оперативной памяти Р 300 (82%). Это свидетельство
Ц е л ь и с с л е д о в а н и я . Обоснование выбора хирур
вало о нарушении функционального состояния мозга.
гического или консервативного лечения, определение эф
Выявлены сильные корреляционные связи между пока
фективности методов хирургического лечения при болез
зателями кровотока в зоне ПИВСА, в СМА обеих полу
ни мойя мойя.
шарий, временем проведения импульса по пирамидно
М а т е р и а л ы и м е т о д ы : Подвергнуты анализу дан
му тракту, латентным периодом и амплитудой пика Р
ные клиники, диагностики и результаты лечения 37 боль
300. Это позволило сделать заключение, что локальные
ных с болезнью и синдромом мойя мойя выявленных
изменения кровотока в зоне ПИВСА приводят к нару
РНХИ за период с 1987 по 2001 г. Все наблюдения имели
шению кровообращения в СМА и влияют на функцио
ангиографическую верификацию. Отдаленные результа
нальное состояние мозга. Таким образом, показанием к
ты лечения прослежены от 1 до 12 лет (средние сроки на
хирургическому лечению ПИВСА являлось сочетание ее
блюдения – 4 года). Редкость заболевания объясняет срав
с локальными и регионарными нарушениями гемодина
нительное небольшое число наблюдений: 25 – с болез
мики, функциональным изменением головного мозга и
нью и 12 – с синдромом мойя мойя. Из 25 пациентов с
клиническими признаками нарушений мозгового кро
болезнью мойя мойя, поступивших в нейрохирургичес
вообращения.
кий стационар, оперированы 18 больных, один пациент
У оперированных больных выполнены 102 операции.
не оперирован в связи с тяжестью состояния, 7 больных
Резекция проксимального отдела ВСА с анастомозом ко
лечились консервативно.
нец в конец проведена у 63, низведение ВСА с реимп
Результаты: В РНХИ им. А. Л. Поленова с 1988 по 2001
лантацией в общую сонную артерию – у 11, транспози
г. накоплен большой для России материал по болезни
ция ВСА – у 20, артериолиз – у 7 и аутовенозное проте
мойя мойя. Первичный отбор пациентов для хирургичес
зирование ВСА у 1 больного. Для доступа к дистальной
кого лечения определялся на основании имеющейся сим
части ВСА разработан оригинальный «тоннельный» до
птоматики и данных ангиографии. Выявлена зависимость
ступ.
результатов хирургического лечения от ангиографической
В раннем послеоперационном периоде (до 30 суток)
стадии заболевания. В I и II стадиях эффективна ангиоп
методами ДС и ЦА доказано восстановление прямолиней
ластика, которая впервые в мире применена при лечении
ного хода ВСА, исчезновение градиентов (Vps), турбулен
этого заболевания в нашем отделении проф. Ю. Н.
ции кровотока, исчезновение межполушарной асиммет
Зубковым. В стадиях с III по VI применяются различные
рии (Vps) в СМА и увеличение () в СМА при пробе с ги
варианты реваскуляризации. Оптимальную зону реваску
перкапнией в 2,8 раза.
ляризации выявляли с помощью ЭЭГ, ТКД, спектрофо
Послеоперационные осложнения зарегистрированы в
тометрии в диапазоне, близком к инфракрасному при ис
17,8% случаев, в том числе ТИА – 2%, кровотечение из
пользовании нагрузочного 3 х минутного гипервентиля
зоны реконструкции – 2,0%, послеоперационная гемато
ционного теста. Полученные результаты оценивались в
ма – 6,9%, бульбарный синдром – 2,0%, синдром Горне
комплексе с клиническими данными и дополнялись дан
ра – 4,9. В ближайшем послеоперационном периоде уст
ными КТ головного мозга, МРТ и ПЭТ, таким образом
ранение патологической деформации ВСА приводило к
выявлялись зоны мозга с наихудшей перфузией.
уменьшению общемозговых симптомов у 65,4 84,5%
Существуют два основных вида хирургического лечения
больных, улучшению зрения – у 45,5%, уменьшению рас
болезни мойя мойя – операции прямой и непрямой ревас
стройств координации движений – у 26,3%. В отдален
куляризации. К операциям прямой реваскуляризации мы
ном периоде (до 4 х лет) уменьшение общемозговых сим
относили эндоваскулярную ангиопластику, в качестве не
птомов отмечено у 24,0 78,8% больных, улучшение зре
прямой реваскуляризации использовали операцию верх
ния у 35,4 75%, улучшение функции черепно мозговых
нешейной симпатэктомии, дополненную централизацией
нервов у 5,0 36,4%, уменьшение асимметрии мышечного
кровотока по наружной сонной артерии. Из операций не
тонуса – у 14,3%. Рестеноз в зоне реконструкции по дан
прямой реваскуляризации применялись: операция энце
ным ДС в отдаленном периоде обнаружен в 2 х случаях
фало дуро артерио синангиоза и реплантация свободно
после резекции ВСА с анастомозом и в одном случае пос
го реваскуляризированного сальника. В ряде наблюдений
ле артериолиза.
выполнено сочетание операций прямой и непрямой ревас

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

382
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

куляризации (ангиопластика и симпатэктомия). Большин периоде (на протяжении одного месяца после кровоиз
ству больных произведено два основных типа хирургичес лияния) разрыва АА передних отделов каротидного бас
ких вмешательств: ангиопластика (35,25%) и симпатэкто сейна; АГ в анамнезе до разрыва АА наблюдалась у 79
мия (35,25%). Сочетанные хирургические вмешательства (31,6%) больных. Аневризмы верифицированы у всех
производили в случае отсутствия эффекта двух основных больных ангиографически и интраоперационно, а также
операций и по симптоматическим показаниям. при аутопсии умерших. Множественные аневризмы ре
Ближайшие результаты хирургического лечения паци гистрировались у 17 больных (6,8%): среди больных без
ентов с болезнью мойя мойя лучше, чем при консерва АГ – у 10 (5,8%), а среди больных с АГ – у 7 (8,9%). Тя
тивном лечении: хорошие и удовлетворительные резуль жесть состояния больных определяли в соответствии со
таты составляют 72,7% от общего числа больных и 94% – шкалой W. Hunt, R. Hess (1968). Результаты оценивали
среди всех оперированных пациентов. Отдаленные ре соответственно Glasgow Outcome Scale (Jennett B., Bond
зультаты у оперированных больных были хорошими и M., 1979). Больные без АГ были представлены во всех воз
удовлетворительными в 93,3%. Среди пациентов, полу растных группах, 81,9% были в возрасте 41 60 лет, муж
чивших хирургическое лечение, 88,2% больных самосто чин было 119 (69,6%), женщин – 52 (30,4%); возраст боль
ятельно трудились и обучались, а при консервативном ных с АГ – от 35 до 72 лет, 92,4% и больных в возрасте 41
лечении – 40%. После хирургического лечения только 60 лет, мужчин было 44 (55,7%), женщин – 35 (44,3%).
5,9% больных были неспособны к труду и обучению, ог Р е з у л ь т а т ы . Для больных с АГ было характерным бо
раничены в самообслуживании, а при консервативном ле лее тяжелое течение заболевания: состояние І ІІ степени
чении – 20%. Качество жизни больных мойя мойя, полу – у 35,3%, состояние III степени – у 51,9%, состояние IV
чавших хирургическое лечение, значительно выше, чем в V степени – у 12,6%. Среди больных без АГ состояние І ІІ
группе лечившихся консервативно. степени было у 49,7%, состояние III степени – у 38,6%,
состояние IV V степени – у 11,7%. Из представленного
видно, что среди больных с АГ было в 1,4 раза меньше
INIAAIIINOE INO?IAI IA?EIAA ?AC?UAA A?OA?EAEUIUO
больных с кровоизлияниями І ІІ степени и в 1,3 раза боль
AIAA?ECI O AIEUIUO N A?OA?EAEUIIE AEIA?OAICEAE
ше больных с кровоизлияниями III степени.
O?ou A. A., Aoiai?e A. ?., Nii A. N.
Для больных с АГ была характерной большая распрос
Ainoaa?noaaiiue iaaeoeineee oieaa?neoao,
траненность кровоизлияния по цистернам основания го
Iaanna, Oe?aeia
ловного мозга, чаще наблюдались прорывы крови в же
Несмотря на совершенствование методов диагностики лудочковую систему, образование гематом и развитие ва
и лечения, общие исходы субарахноидального кровоизли зоспазма. Одним из тяжелых осложнений в остром пери
яния (САК) в результате разрывов аневризм за последние оде разрыва АА головного мозга являются повторные раз
десятилетия существенно не изменились – в течение ме рывы АА до операции, которые в наших наблюдениях от
сяца летальность составляет 20% (Sakamoto, 1997), а всего мечены у 20 больных, среди которых у 19 была АГ.
умирает примерно половина больных (Ronkainen, 1997). Размер АА не зависел прямо от наличия у больных АГ,
Сопутствующая соматическая патология наблюдаются у но аневризмы размером 10 19 мм в 1,3 раза чаще встреча
81,5% больных с разрывами АА головного мозга старше 45 лись у больных с АГ, а аневризмы размером свыше 20 мм
лет и у 38,2% младше 45 лет и негативно влияет не только в 2,8 раза чаще наблюдались у больных без АГ. При ана
на тяжесть клинического течения, но и на результаты хи лизе влияния размера АА на результаты лечения оказа
рургического лечения (Григорук А. П., 1998). Факторами лось, что именно аневризмы размером 10 19 мм сопро
риска наличия АА являются артериальная гипертензия (АГ) вождались повышением показателей летальности – умер
– 20,6%, сахарный диабет – 28,6%, гиперлипидемия – ли 30,4% больных с АГ и такими АА; среди больных с анев
26,3%, курение – 14,3% (Nakagawa, Hochst Janneck, 1997). ризмами размером 5 9 мм в сочетании с АГ умерли 18,6%.
Результаты лечения существенно ухудшаются у больных с Связь размера АА с наличием АГ оказалась статистичес
АГ (Eskesen V. et al., 1986). В наиболее распространенной ки достоверным для аневризм ВСА и СМА – Р<0,05, ста
классификации тяжести состояния больных с аневризма тистически недостоверным влияние АГ на размеры АА
тическими субарахноидальными кровоизлияниями (Hunt оказалось при аневризмах ПМА ПСА – Р>0,05.
W. C., Hess R. M., 1968) АГ учитывается как фактор, отно Одним из опаснейших осложнений во время операций
сящий больного на одну градацию в сторону увеличения по поводу АА головного мозга являются интраопераци
хирургического риска. Более того, имеются данные о том, онные разрывы аневризм, которые в наших наблюдени
что системная АГ, вызванная стенозом или окклюзией ях зарегистрированы у 61 (24,4%) больного. Это ослож
крупных ветвей аорты, играет важную роль в развитии анев нение оказалось причиной смерти у 69,4% умерших и на
ризм головного мозга у пациентов с аортальным синдро блюдалось в 1,5 раза чаще у больных с АГ: у 25 больных с
мом (Asaoka K. et all, 1998). Значение системной АГ в фор АГ (31,6%) и у 36 больных без АГ (21,1%). Среди 8 боль
мировании аневризм и их разрыва остается спорным; час ных с так называемыми неконтактными (интубационны
тота АГ у больных с неразорванными аневризмами состав ми) интраоперационными разрывами аневризм было 7
ляет 43,2% по сравнению с 34,4% в случайной выборке больных с АГ.
(Taylor C. L et all, 1995). В то же время, по данным этих ав При анализе зависимости результатов лечения от со
торов, АГ оказалась существенным фактором риска в от путствующей АГ оказалось, что выздоровление наступи
ношении разрыва ранее не разрывавшейся АА, сочетание ло у 44,3% больных с АГ и у 59,6% без нее, умеренная ин
таких аневризм с АГ требует хирургического лечения даже валидизация – у 26,6% больных с АГ и у 24% без нее, гру
у больных преклонного возраста. бая инвалидизация – у 6,3% с АГ и у 5,3 без нее, вегета
В связи с изложенным выше целью настоящего сообще тивное состояние – у 1,3% больных с АГ и ни у одного без
ния явилось изучение особенностей клинического течения нее, летальный исход – у 21,5% больных с АГ и у 11,1%
и результатов хирургического лечения в остром периоде раз без нее. При этом установлено, что среди больных с І сте
рыва артериальных аневризм у больных со стойкой АГ. пенью тяжести состояния по Hunt Hess остались живы все
М а т е р и а л и м е т о д ы . Обследовано 250 больных, пациенты; среди больных с II степенью умерли 3 (3,9%)
оперированных микрохирургическим методом в остром без АГ и 4 (15,4%) с АГ, среди больных с III степенью – 9

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

383
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

(13,6%) без АГ и 9 (21,9%) с АГ; среди больных с IV V сте мипарез выявлен у 24 больного, умеренный спастический
пенью тяжести состояния умерли 7 (35%) без АГ и 4 (40%) гемипарез у 5 больных, у 1 больного наблюдался легкий
с АГ. Таким образом, АГ статистически достоверно уве тетрапарез. В послеоперационном периоде отмечалась
личивала количество неблагоприятных результатов и положительная динамика двигательных нарушений: гру
уменьшала частоту благоприятных (Р<0,05). бый спастический гемипарез регрессировал до умеренно
В ы в о д ы . Наличие АГ до разрыва АА существенным го у 24 пациентов, умеренный до легкого у 4, легкий тет
образом ухудшает состояние больных в остром периоде рапарез регрессировал практически полностью. Наруше
аневризматических субарахноидальных кровоизлияний и ние чувствительности по проводниковому типу наблюда
результаты их лечения. Наличие АГ увеличивает риск воз ли у 22 пациентов в виде гемигипальгезии соответствую
никновения повторных и интраоперационных разрывов щей стороны. Восстановление чувствительности после
аневризм, которые существенным образом сказываются лечения наблюдалось у 2 больных, у остальных больных
на результатах лечения. (20 человек) чувствительные расстройства сохранялись,
но отмечалось повышение порога тактильной и темпера
турной чувствительности и снижение порога болевой чув
EA?AIEA AIEUIUO N EOAIE?ANEEIE
ствительности.
II?A?AIE?IE AIEIAIIAI IICAA IAOIAII

<<

стр. 5
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>