<<

стр. 6
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

Нарушения речи проявились в виде грубой моторной
AENO?AEOEIIIIAI INOAINEIOACA
афазии у 8 человек, умеренной у 3 человек, легкой у 5 че
Ooayaa A. O., I?oaieeiaa I. A., Auy?eia A. I.
ловек, дизартрии у 2 человек, не отмечали нарушения речи
AOI ?inneeneee iao?iue oaio?
у 12 человек. Грубая моторная афазия у всех больных и
«Ainnoaiiaeoaeuiay o?aaiaoieiaey e i?oiiaaey»
умеренная у одного больного сочетались с аграфией и
ei. aeaa. A. A. Eeeca?iaa, Eo?aai
алексией. Динамика нарушений речи у больных с грубой
Независимо от этиологического фактора ведущая роль моторной афазией (8 человек) проявилась в виде возмож
в патогенезе ишемических поражений головного мозга ности произношения отдельных слов. Умеренная мотор
принадлежит сосудистым изменениям. Клиническая ха ная афазия регрессировала до легкой моторной афазии у
рактеристика последствий ишемии зависит от величины и 2 человек, до дизартрии у 1 человека. Легкая моторная
локализации очага, механизма поражения, индивидуаль афазия регрессировала до дизартрии у 5 больных. Не на
ных анатомических особенностей строения артериальной блюдали явлений дизартрии в послеоперационном пери
системы мозга, потенциальных возможностей включения оде у 1 пациента. Не было динамики явлений дизартрии
коллатерального кровообращения. Восстановление нару также у 1 пациента. У пациентов с аграфией положитель
шенных функций определяется состоянием клеток пора ная динамика проявилась в виде возможности самостоя
женного очага головного мозга и состоянием систем, уча тельно писать простые слова, у пациентов с алексией –
ствующих в компенсации нарушенных функций (сосуди читать отдельные слова и простые предложения.
стое русло, сохранность противоположного полушария). Данные каротидной ангиографии показывали усиле
Разработанные методы консервативного и оператив ние сосудистого рисунка в проекции СМА и ЗМА в пос
ного лечения данной категории больных не полностью леоперационном и отдаленном периодах.
решают проблему улучшения кровоснабжения ишемизи Данные УЗДГ транскраниальных сосудов свидетель
рованных участков головного мозга и показаны в основ ствовали об увеличении скорости кровотока в послеопе
ном при лечении больных с начальными проявлениями рационный период по передней, средней и задней мозго
заболевания при небольшой выраженности неврологи вым артериям на стороне поражения соответственно на
ческой симптоматики. 33, 53 и 44%.
В РНЦ ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова применяют ме Положительные изменения при ЭЭГ показывали уве
тод чрескостного дистракционного остеосинтеза при ле личение мощности основного ритма, уменьшение площа
чении больных с последствиями ишемических поражений ди очага медленноволновой активности и уменьшение
головного мозга. Он основан на создании дистракционно коэффициента межполушарной асимметрии.
го регенерата костей свода черепа в зоне костно пласти Данные, полученные при ЭМГ в различные сроки пос
ческой трепанации черепа путем перемещения костного ле оперативного вмешательства, свидетельствуют о спе
лоскута. Формирование дистракционного регенерата сти цифической динамике анализируемых признаков, харак
мулирует кровообращение не только в костной ткани, но и теризующих различную чувствительность разномодаль
в окружающих тканях, не подвергавшихся дистракции. В ных пирамидных структур к реактивным изменениям це
результате проведенного лечения образующиеся экстра и ребрального кровотока.
интракраниальные анастомозы позволяют добиться улуч Таким образом, метод создания дистракционного ре
шения кровообращения в патологическом очаге и достиг генерата костей свода черепа является перспективным в
нуть положительных результатов при лечении больных с лечении ишемических поражений головного мозга раз
ишемическими поражениями головного мозга. личного генеза.
В отделении нейрохирургии за 1997 2001 гг. произве
дено оперативное лечение 31 больному с ишемическими NE?UOUA NINOAENOUA IAEUOI?IAOEE NOAIEA IICAA:
поражениями головного мозга. Результаты лечения изу EEEIEEA, AEAAIINOEEA, EA?AIEA
чены у 30 пациентов в сроки от 6 месяцев до 3 лет. Из них Oooeaaaa A. A., Eiiiaaeia A. I., Oeoeeia E. A.,
25 человек с последствиями нарушений мозгового кро Aei?aiia ?. O. Eoeuyiia A. E.
вообращения и 5 с последствиями травматических пора Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
жений головного мозга. Продолжительность заболевания Iineaa
составляла от 6 месяцев до 4 лет и более.
Неврологическая симптоматика в дооперационном пе К скрытым сосудистым мальформациям (ССМ), т. е.
риоде проявлялась двигательными, чувствительными на мальформациям, не выявляемым при ангиографическом
рушениями и нарушениями высших корковых функций. исследовании, причисляют телеангиэктазии, каверноз
Двигательные нарушения оценивали по 6 балльной ные ангиомы, венозные ангиомы, некоторые варианты
шкале (Скоромец А. А., 1989): грубый спастический ге тромбированных артериовенозных мальформаций. Наи

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

384
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

более частый вариант ССМ – кавернозные ангиомы (КА). наблюдался только в 17%, нарастание – в 50%, смерть – в
Причиной развития неврологической симптоматики при 17% случаев. В остальных наблюдениях динамики невро
ССМ ствола мозга является кровоизлияние, которое мо логической симптоматики после операции не было.
жет локализоваться как в пределах, так и за пределами Повторные кровоизлияния в различные временные
мальформации. В случаях малых размеров мальформации интервалы после операции произошли только в 7 случа
или ее самоликвидации при кровоизлиянии выявляется ях, что потребовало проведения повторного хирургичес
только гематома. кого вмешательства у 5 больных.
С 1986 года по декабрь 2001 года в Институте проопери Результаты хирургического лечения ССМ подтвержда
ровано 84 больных по поводу гематом и/или ССМ ствола ют правомерность выделенных нами показаний к хирур
мозга. Среди них женщин было 62%, мужчин 38%. Возраст гическому лечению.
варьировал от 2 до 69 лет (средний возраст – 31). Продолжи
тельность болезни к моменту операции 1 неделя – 32 года OAEOEEA IIA?AOEAIIAI EA?AIE?
(среднее значение 6 лет). Количество перенесенных крово ?AC?UAIA A?OA?EAEUIUO AIAA?ECI
излияний: 1 – 49 больных, 2 – 25 больных, 3 и более – 10 A INO?II IA?EIAA E?IAIECEE?IE?
больных. Средняя продолжительность интервала «последнее Oeiaeei I. A., Ii?ic A. A., Nei?ioiaa E. E.
кровоизлияние – операция» – 2 месяца. Состояние 43% Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. aeaa. A. I. ?iiiaaiiaa
больных к моменту операции было тяжелым, что соответ AII Oe?aeiu, Eeaa, Oe?aeia
ствовало 50 и менее баллам по шкале Карновского (ШК).
В в е д е н и е . Частота субарахноидальных кровоизлия
Диагностика характера процесса и топографии ССМ
ний (CAK) колеблется от 6 до 19,4 случая на 100000 насе
основывается на данных КТ и МРТ. При КТ в течение пер
ления. По данным совместных исследований английских
вого месяца после кровоизлияния выявляется зона повы
и американских хирургов, в 51% случаев причиной САК
шения плотности в области ствола мозга, затем, в случаях
является разрыв артериальной аневризмы (АА). Анализ
формирования хронической инкапсулированной гемато
произведен на основании 6318 наблюдений. N. F. Kassell
мы, визуализируется кольцевидное накопление контраста
и C. G. Drake (1982, 1983) проанализировали, что в Се
по краю участка изо или пониженной плотности. При
верной Америке ежегодно диагностируется 28000 САК,
МРТ в режиме Т1 выявляется зона повышения сигнала, что
обусловленных разрывом АА (12 случаев на 100000 насе
соответствует подострой гематоме, в режиме Т2 – зона раз
ления). Около 10000 людей умирают или инвалидизиру
нородного изменения сигнала, окруженная кольцом по
ются после первого кровоизлияния. 18000 госпитализи
ниженного сигнала (отложение гемосидерина). Каверноз
руются для лечения. Из госпитализированных 18000 8000
ная ангиома в режиме Т1 – участок разнородно изменен
умирают или становятся инвалидами. Вследствие повтор
ного сигнала, в режиме Т2 – зона изменения сигнала, ок
ного кровоизлияния – 3000, сосудистого спазма – 3000,
руженная кольцом пониженного сигнала.
различных осложнений – 2000. Выживают 10000 пациен
Преимущественная локализация ССМ – мост мозга (69
тов (36% от 28000).
наблюдений). Непосредственное прилежание гематомы
Актуальность указанной патологии обусловлена срав
или мальформации к поверхности ствола мозга отмечено
нительно высокой частотой САК вследствие разрыва АА
только в 27 случаях.
сосудов головного мозга и недостаточными результатами
В 21 наблюдении – морфологический субстрат пред
консервативного лечения (летальность составляет 87%).
ставлял собой хроническую инкапсулированную гемато
На протяжении первых двух недель после перенесенного
му, в 12 случаях – кавернозную ангиому, без признаков
САК у 44% больных наблюдались повторные кровоизли
гематомы. В остальных случаях – сочетание мальформа
яния, которые в 85% случаев заканчивались летальным
ции и гематомы.
исходом.
Хирургическое лечение при ССМ преследует 2 цели:
М а т е р и а л ы и м е т о д ы . В период с 1996 по 2001 г. в
1) удаление объемного образования ствола мозга (гема
сосудистом отделении Института нейрохирургии АМН
томы или увеличивающейся в размерах КА); 2) предотв
Украины прошли лечение 500 больных с субарахноидаль
ращение повторных кровоизлияний путем иссечения
ными геморрагиями, причина которых – разрыв АА.
мальформации.
Тяжесть состояния больных при поступлении в Инсти
Абсолютным показанием к операции служит: 1) быст
тут оценивали по шкале W. Hunt и R. Hess (1968 г.). У боль
рое нарастание неврологической симптоматики с угрозой
шинства больных имело место тяжелое состояние, кото
развития нарушения жизненно важных функций; 2) фор
рое отвечало III IV степени по Hunt и Hess. Тяжесть со
мирование после перенесенного кровоизлияния резиду
стояния зависела от интенсивности САК, распростране
ального неврологического симптомокомплекса пораже
ния, выраженности ангиоспазма, характера внутричереп
ния ствола мозга при условии наличия и гематомы (по
ного кровоизлияния, других осложнений. Нарастание
данным МРТ или КТ); 3) повторное кровоизлияние.
спазма сосудов зарегистрировано ангиографически на 4
Высокий риск нарастания неврологической симптома
7 сутки в 70% случаев и на 11 14 сутки в 95% случаев, что
тики после операции, связанный с топографией мальфор
является неблагоприятным фактором для выполнения
мации, рассматривается как противопоказание к опера
эндоваскулярного оперативного вмешательства, резко
ции, даже в случаях повторных кровоизлияний.
затрудняет и уменьшает его возможности.
Хирургический доступ к мальформации определяется
427 больных оперированы микрохирургическим мето
локализацией ССМ и гематомы.
дом в период от 3 до 15 ти суток с момента разрыва САК.
Ближайшие результаты хирургического лечения: рег
Р е з у л ь т а т ы . Оперативное вмешательство было на
ресс неврологической симптоматики – 50 набл., отсут
правлено на выключение АА из кровотока, удаление кро
ствие динамики – 12 набл., нарастание симптоматики (в
ви из базальных субарахноидальных пространств, желу
основном усугубление поражения 7 н. по периферичес
дочковой системы мозга, ликвидацию компрессионно
кому типу) – 19 набл., скончалось 2 больных.
дислокационного компонента кровоизлияния. Во время
Наиболее неблагоприятные результаты получены в слу
операции, в ранний послеоперационный период прово
чаях хирургического лечения кавернозных ангиом без при
дилась интенсивная противоотечная, сосудистая терапия,
знаков гематомы: регресс неврологической симптоматики

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

385
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

симптоматическое лечение. Послеоперационная леталь ческая плотность: гиподенсные бляшки характеризуют
ность в данной группе больных составила 17,6%. ся значительно большей эмбологенностью, чем гиперден
В ы в о д ы . Дифференцированное использование но сные. При морфологической характеристике бляшек су
вых методик, раннее оперативное вмешательство, направ щественное значение имеет их гетерогенный или гомо
ленное на выключение АА из кровообращения, макси генный характер, а также толщина поверхностного слоя
мальное удаление крови из базальных субарахноидальных бляшки – ее «шапки». Возникновению микроэмболий
пространств, ликвидацию компрессионно дислокацион может способствовать изъязвление атеросклеротических
ного синдрома, гидроцефалии, с нашей точки зрения, бляшек.
улучшает результативность в остром периоде разрыва АА. 3) Оценка коллатерального кровообращения и реактив
Это позволяет уменьшить послеоперационную леталь ности мозговых сосудов
ность у больных, оперированных в период ангиоспазма, Важную информацию о коллатеральном кровообраще
увеличить частоту хороших и удовлетворительных резуль нии мозга дает интраоперационный мониторинг, при ко
татов хирургического лечения. тором была выявлена разная степень снижения скорости
кровотока в СМА при наложении сосудистого зажима на
ОСА. При выраженном (более 60%) снижении скорости
I?EIOEIU AEAAIINOEEE IA?OOAIEE
кровотока в СМА был использован внутрисосудистый
AAIIAEIAIEEE I?E NOAIICE?O?UEO
шунт. Интраоперационная ишемия мозга коррелировала
II?A?AIE?O IAAENO?AEUIUO A?OA?EE AIEIAU
с состоянием коллатерального кровообращения в вилли
Oaoiiae? A. A., Na?aeiaiei O. A., Ona?aa A. ?.,
зиевом круге, а также со снижением цереброваскулярной
Oennai O. I., Aieo?auaiei A. A., Eoeoei A. A.
реактивности.
Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
4) Оценка влияния хирургической реваскуляризации
Iineaa
на кровоснабжение и функцию мозга.
Настоящее сообщение основано на результатах комп Хирургическая реваскуляризация приводила к разно
лексного обследования 1800 больных, из которых 140 образным изменениям объемной скорости мозгового кро
были отобраны для хирургического лечения в соответ вотока, причем в некоторых наблюдениях отмечалось ее
ствии с критериями, основанными на результатах между резкое увеличение (на 600 750%). В одном из этих наблю
народных кооперативных исследований. В группе опери дений гиперперфузия привела к геморрагическому ин
рованных больных было 60% мужчин, а средний возраст сульту. У больных этой группы была нарушена ауторегу
составлял 57 лет. 86 больным производилась каротидная ляция мозгового кровотока, Изменения в неврологичес
эндартерэктомия, 19 операции по поводу стенозирующих ком статусе после хирургических операций также харак
процессов в позвоночных артериях, а 15 больным – в на теризовалось значительным разнообразием – обычно
ружных сонных артериях. 20 больным с тромбозом внут уменьшение неврологических нарушений, реже – отсут
ренних сонных артерий производилась операция созда ствие изменений и еще реже – нарастание нарушений.
ния экстра интракраниального анастомоза. 5) Этапность диагностического процесса и прогнози
Всем пациентам проводилось экстракраниальное и рование исходов хирургического лечения.
транскраниальное цветное дуплексное сканирование для Диагностический процесс у больных со стенозирующи
оценки атеросклеротических бляшек (включая их денси ми поражениями магистральных артерий головы харак
тометрию) и объемной скорости кровотока в магистраль теризуется этапностью, причем на разных этапах лечения
ных артериях головы, а также состояния виллизиева кру ставятся различные задачи. До операции необходимо ре
га. Полученные результаты сопоставлялись с данными. шить трудную задачу о преимуществах консервативного
рентгеноконтрастной ангиографии, магнитно или хирургического метода лечения. Во время операции
резонансной ангиографии и трехмерной спиральной ком производится непрерывный мониторинг мозгового кро
пьютерной томографии. Всем больным проводилась эм вотока. На основании полученных данных решается воп
болодетекция с регистрацией микроэмболов в СМА с обе рос о показаниях к использованию внутрисосудистого
их сторон. Оценка цереброваскулярной реактивности шунта во время операции. После операции оцениваются
проводилась после введения 1 гр. ацетазоламида. Кроме те осложнения, которые возникли во время операции
того, оценивались изменения скорости кровотока в зад (ишемия мозга, церебральные микроэмболии, синдром
них мозговых артериях при световой стимуляции. Во вре гиперперфузии), и проводится соответствующая терапия.
мя операции проводился интраоперационный монито
ринг скорости кровотока в обеих СМА. AEE?IEA EA?IOEAIIE YIAA?OA?YEOIIEE IA IAUAIIO?
Полученные данные позволяют сформулировать ос NEI?INOU E?IAIOIEA AI AIOO?AIIAE NIIIIE A?OA?EE
новные принципы диагностики гемодинамических нару Oaoiiae? A. A., Ona?aa A. ?., Ieo?ioei A. A.,
шений при стенозирующих процессах в магистральных Oieaaeuneee A. A., Eaca?aa A. A., ?o?eeia I. A.,
сосудах головы. Eaiaeia E. A.
1) Комплексная оценка степени выраженности и рас Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
пространенности атеросклеротического процесса. Iineaa
У большинства больных было выявлено утолщение
комплекса интима – медиа, нарушение эндотелийзави Каротидная эндартерэктомия приводит к нормализа
симой вазодилатации, а также повышение эластичности ции потока крови в сонной артерии, наиболее адекватным
крупных сосудов. При этом атеросклеротические бляш показателем которой может явиться иссследование
ки были выявлены не только в магистральных артериях объемной скорости кровотока. Целью настоящего иссле
головы, но и в других крупных сосудах. дования являлась оценка влияния каротидной эндарте
2) Оценка структурных особенностей атеросклероти рэтомии на объемный кровоток во внутренней сонной
ческих бляшек в магистральных артериях головы и их эм артерии. Было обследовано 14 больных, которым прово
бологенности. дилась каротидная эндартерэктомия по поводу стенози
Наиболее важной характеристикой эмбологенности рующих процессов во внутренней сонной артерии (от 40
атеросклеротических бляшек является их денситометри до 99%). В эту группу вошло 4 женщины и 10 мужчин в

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

386
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

возрасте от 51 до 70 лет. Исследование проводилось до ные в возрастной группе от 20 до 50 лет. Мужчин было 53
операции и через 2 недели после операции. человека, женщин – 17. Отягощенный анамнез в виде ги
Исследования объемной скорости кровотока (мл/мин) пертонической болезни 3 4 стадии был отмечен у 60 боль
производились методом цветного дуплексного сканиро ных. У оставшихся 10 анамнез собрать не представлялось
вания, позволяющего оценивать не только скорость кро возможным вследствие тяжести состояния или отсутствия
вотока, но и диаметр сосуда. Кроме того, всем больным родственников.
проводился мониторинг линейной скорости кровотока в По Шкале Комы Глазго больные распределились сле
средних мозговых артериях во время операции. При этом дующим образом: 3 7 баллов 28 человек, 8 12 баллов –
оценивалась как степень снижения линей скорости кро 34 человека, 13 15 баллов – 8 человек.
вотока при наложении сосудистого зажима на общую сон При осмотре глазного дна нормальная картина наблю
ную артерию, так и степень его усиления после снятия далась у 5 больных, ангиопатия сетчатки различной сте
сосудистого зажима. Такое усиления обычно было более пени выраженности – у 45, застой дисков зрительных не
значительным, чем первоначальное снижение, и только рвов – у 20.
через некоторое время после снятия сосудистого зажима По локализации внутримозговые гематомы разделены на
линейная скорость кровотока возвращалась к исходному латеральные (20 больных), медиальные (38) и смешанные (12).
уровню. Такой преходящий гиперемический ответ на пре По распространенности внутримозговые гематомы
кращение компрессии сонной артерии позволяет рассчи локализовались преимущественно в пределах одной доли
тать ряд индексов, характеризующих силу ауторегуляции у 18 больных, в пределах нескольких долей головного моз
мозгового кровотока. га – у 36, с поражением преимущественно подкорковых
В результате проведенных исследований было установ структур – у 10 больных, у 6 пациентов внутримозговые
лено, что объемный кровоток в сонной артерии до опера гематомы распространялись на подкорковые образования
ции колеблется в больших пределах (от 30 до 700 мл/мин), и полушария мозга. У 28 больных внутримозговая гема
в то время как в норме кровоток изменяется от 280 до 750 тома сопровождалась прорывом крови в желудочковую
мл/мин. При этом по характеру изменений мозгового кро систему.
вотока после операци всех обследованных больных мож Всего оперировано 46 больных с внутримозговыми гема
но разделить на 3 группы. томами: 11 пациентов с латеральными внутримозговыми
1) К 1 ой группе относятся 4 больных, у которых отме гематомами, 35 – с медиальными и смешанными (из них 17
чалось резкое усиление кровотока на 500 700% после хи пациентов с прорывом крови в желудочковую систему).
рургического вмешательства. Среди оперированных умерло 32 человека (69,5%). 6
У этих же пациентов объемная скорость кровотока до пациентов из 11 – с латеральными внутримозговыми ге
операции была меньше нижней границы нормы. Имен матомами (54,5%), 26 больных из 35 – с медиальными и
но у этих четырех пациентов была существенно снижена смешанными (74,3%), из них 13 человек из 17 – с проры
сила ауторегуляции мозгового кровотока, составляя от 0,2 вом внутримозговой гематомы в желудочковую систему
до 0,35 (в норме, по данным Б. В. Гайдара и др., сила ауто (76,5%).
регуляции колеблется от 0,4 до 1,1). У одной больной из Среди неоперированных больных умерло 16 из 24
этой группы развитие гиперперфузии привело к возник (66,4%). Среди умерших пациентов, не подвергшихся опе
новению внутричерепного кровоизлияния, по поводу ко ративному лечению, 14 человек из 16 имели глубокую или
торого произведена нейрохирургическая операция – уда запредельную кому (3 7 баллов по Шкале Глазго), что со
ление гематомы. ставило 87,5%, а среди оперированных – 24 из 32 (75%).
2) Больные с незначительными усилением объемной Таким образом, наш скромный опыт подтверждает
скорости кровотока или отсутствием каких либо измене мнение большинства исследователей, что хирургическое
ний после операции. лечение острых геморрагических инсультов, осложнен
3) Больные со снижением объемной скорости крово ных внутримозговыми гематомами, является перспектив
тока после каротидной эндартерэктомии. ным, особенно в случаях прогрессирования симптомов
Нарушения механизмов ауторегуляции у больных 1 ой сдавления и дислокации головного мозга.
группы могут быть следствием ишемии, при которой раз
вивается лактацидоз мозговой ткани, вызывающий пара OE?O?AE?ANEIA EA?AIEA AEIA?OAICEAIUO
лич артериол. В этих условиях возникают пассивные отно AIOO?EIICAIAUO E?IAIECEE?IEE, INEI?IAIIUO
шения между мозговым кровотоком и перфузионным дав INO?IE IANO?OEOEAIIE AEA?IOAOAEEAE
лением и резкое усиление потока крови после операции E I?I?UAII E?IAE A ?AEOAI?EIAO? NENOAIO
приводит к возникновению синдрома гиперперфузии Oe?oia A. A., Aa?auaaei I. A., Aia?aineee I. A.
IEE iaa?ieiaee ?AII, Iineaa
IAEIOI?UA ANIAEOU OE?O?AE?ANEIAI EA?AIE?
В в е д е н и е . Внутримозговые кровоизлияния (ВК),
IAO?AAIAOE?ANEEO AIOO?E?A?AIIUO AAIAOII
осложненные острой обструктивной гидроцефалией
Oaa?oe I. A., Iaea?ia E. A., Iiaeyi?e A. E.,
(ООГ) и прорывом крови в желудочковую систему
Iieinoia A. A., Aaaoiiiaa I. A.
(ПКЖС), сопровождаются высокой летальностью, и она
E?aaaay aieuieoa ? 2, Oaaa?iane
достигает 40 80%. Мнения специалистов по тактике ле
Мировой опыт хирургического лечения геморрагичес чения таких кровоизлияний часто противоречивы,а ме
ких инсультов с формированием внутримозговых гематом тоды терапии остаются малоразработанными.
указывает на малую эффективность оперативного лече Целью исследования является разработка и определе
ния. Несмотря на эту точку зрения, попытки оператив ние оптимальных методов лечения гипертензивных ВК,
ного лечения продолжаются. осложненных ООГ и ПКЖС для снижения летальности
Нами исследованы результаты 70 больных с геморра и улучшения функциональных исходов заболевания.
гическими инсультами, осложненными формированием М а т е р и а л и м е т о д ы . В период с 1987 по 2001 г. в
внутримозговых гематом. Возраст больных находился в нейрохирургической клинике института наблюдался 121
пределах от 12 до 83 лет. Основную часть составили боль (женщин 44, мужчин 77, средний возраст 54,2 года) боль

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

387
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

ной с гипертензивными ВК, осложненными ООГ и NO?OEOO?IUA ECIAIAIE? I?AOA?AA?AEUIUO
ПКЖС. Из них было оперировано (Ширшов А. В.) 67 A?OA?EE I?E IA?AEUIUO I?I?AEAIE?O
(женщин 24 и мужчин 43) больных, остальные 54 пациен IAAINOAOI?IINOE E?IAINIAA?AIE? IICAA
та лечились медикаментозно. Все больные поступали в Oiiaoiaa A. E., Eaaiiaa I. A., Aaeeiaioia A. O.
остром периоде инсульта, проводилось комплексное об ?inneeneee iae?ioe?o?ae?aneee einoeooo
следование и компьютерной томографией (КТ) головно ei. i?io. A. E. Iieaiiaa, Naieo-Iaoa?ao?a
го мозга в динамике. Кровоизлияние оценивалось по при
Высокая распространенность и тяжелые последствия
нятым в институте критериям (обьем, степень гидроце
сосудистых заболеваний головного мозга, а также увели
фалии и интравентрикулярного прорыва и др.). Дополни
чение частоты наиболее грозного осложнения инсульта
тельно изучена КТ эволюция интравентрикулярной кро
с 1,5 до 6,12 на 1000 населения в год за последние десяти
ви по оригинальной авторской методике. Удаление гема
летия делают их важнейшей медико социальной пробле
том открытым способом осуществлено у 42 больных,сте
мой. Учитывая вышеизложенное, все большую актуаль
реотаксическое у 13, закрытое наружное вентрикулярное
ность приобретает ранняя комплексная диагностика на
дренирование у 20 больных в качестве самостоятельной
чальных форм недостаточности кровоснабжения мозга с
операции и у 16 – как вспомогательной. Двоим больным
целью выбора наиболее адекватной тактики лечения.
с выраженным ПКЖС через вентрикулярные катетеры
Весьма важным в этой связи становится уточнение струк
вводилась урокиназа для проведения фибринолитической
турных изменений сосудистого русла и показателей моз
терапии. С декабря 1998 г. в клинике для стереотаксичес
гового кровотока на экстра и интракраниальном уровне.
кого удаления гематом используется стереосистема
Ц е л ь р а б о т ы . Выявить структурные изменения пре
«CRW FN». Для вентрикулярного дренирования исполь
церебральных артерий при начальных проявлениях недо
зуются дренажные системы фирм «CNS», «Radionics» и
статочности кровоснабжения мозга.
«Сodman». Группа консервативного лечения взята для
М а т е р и а л ы и м е т о д ы . Комплексно обследовано 20
сравнительного анализа результатов различных методов
пациентов с начальными проявлениями недостаточности
лечения.
кровоснабжения мозга в возрасте от 23 до 60 лет: 11 жен
Р е з у л ь т а т ы . Проведенный анализ показал,что при
щин от 23 до 60 лет, 9 мужчин от 27 до 43 лет. Средний воз
нарастании степени ООГ увеличивается выраженность
раст женщин 41,3 года, средний возраст мужчин 33,7 года.
внутричерепной гипертензии,снижается уровень бодр
В 3 наблюдениях проведена магнитно резонансная
ствования с развитием глазодвигательных и дислокаци
ангиография. Допплерографичское обследование прове
онных нарушений. Развитие ООГ обусловлено наруше
дено на аппарате «Ангиодин» фирмы «Биосс» в 17 случа
нием нормальной циркуляции ликвора вследствие дис
ях, в режиме дуплексного сканирования проведено 7 ис
локации, наличия интравентрикулярного прорыва крови
следований на аппарате «СD 800» фирмы «Philips» (США).
или сочетания этих причин. Дислокационная гидроцефа
В 6 случаях проведено ультразвуковое и ангиографичес
лия устранялась при удалении ВК различными способа
кое исследование, включавшее МР ангиографию и стан
ми, а интравентрикулярная – за счет проведения вентри
дартное ангиографическое обследование – аксиллярная
кулярного дренирования, а в 2 х случаях – фибриноли
каротидная и вертебральная ангиография.
тической терапии. При использовании такого подхода
Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е . Проведенный анализ
оказалось, что 30 дневная смертность в группе хирурги
комплексного обследования больных с начальными при
ческого лечения составила 29,1% (умерло 20 из 67 боль
знаками недостаточности кровоснабжения мозга показал
ных), а в группе консервативного лечения – 40,7% (умер
преобладание данной формы недостаточности мозгового
ло 22 из 54 больных). Летальность при открытом удале
кровообращения в возрастных группах от 31 до 40 лет (7)
нии (в 13 случаях наблюдалось лобарное кровоизлияние,
и от 41 до 50 лет (5). С учетом анамнеза и клинической
в 19 – латеральное, в 8 – смешанное и в 2 х – мозжечко
картины заболевания было выделено 2 группы больных:
вое) составила 26,1% (умерло 11 из 42 больных). При сте
1 группа – с вертебробазилярной недостаточностью, 16
реотаксическом удалении (в 9 случаях было латеральное
наблюдений, 2 группа – с проявлениями недостаточнос
кровоизлияние, в 1 – смешанное и в 3 х – медиальное)
ти мозгового кровообращения преимущественно в каро
летальность оказалась 30,7% (умерло 4 из 13 больных), и
тидном бассейне, 4 наблюдения. Преобладание в жало
при этом состояние больных по шкале комы Глазго в срав
бах головокружения, эпизодов нарушения координации,
нении с группой открытого удаления было более тяжелым.
шаткости походки, наличие нарушений чувствительнос
При проведении наружного вентрикулярного дренирова
ти диссоциированного характера с сегментарными зона
ния (смешанное кровоизлияние встречалось в 10,меди
ми расстройства чувствительности на лице, пароксизмаль
альное в 10 случаях) летальность была 25% (умерло 5 из 20
ные состояния гипоталамического генеза с большей ве
больных). Повторные операции были в 3 х случаях. Ин
роятностью указывают па патологию вертебробазилярной
фекционные осложнения при проведении длительного
системы. Наличие жалоб на преходящее онемение лица и
вентрикулярного дренирования развились у 3 х человек
дистальных отделов конечностей гомолатерально, эпизо
(8,3%).
ды монокулярных амблиопий более характерны для по
В ы в о д ы . Устранение острой обструктивной гидроце
ражения каротидного бассейна.
фалии является составной частью хирургического лече
В группе больных с вертебробазилярной недостаточ
ния кровоизлияний в мозг и зависит от причины ее воз
ностью в 10 случаях при рентгенологическом обследова
никновения,степени,времени инсульта. Интравентрику
нии выявлены изменения в шейном отделе позвоночни
лярный прорыв является неблагоприятным фактором при
ка в виде остеохондроза дисков, унковертебрального арт
распространении крови в 3 и 4 желудочки и требует ак
роза, нестабильности сегментов преимущественно С3 С4.
тивной хирургической тактики,зависящей от локализации
При дуплексном сканировании в 5 случаях выявлены со
паренхиматозного очага. 30 дневная смертность при ги
четанные изменения в системе каротидных и позвоноч
пертензивных ВК, осложненных ООГ и ПКЖС, у опери
ных артерий на экстракрапиалыюм уровне, причем в 3
рованных больных оказалось в 1,5 раза меньше в сравне
случаях с наличием гетерогенных атеросклеротических
нии с группой медикаментозного лечения.
бляшек в области бифуркации общей сонной артерии.

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

388
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

Выявлены различные поражения сосудистого русла по исследования и суточного мониторирования артериаль
данным ультразвуковых исследований, в т. ч. подтверж ного давления (АД). Функциональное состояние левого
денные ангиографически в 6 случаях. желудочка (ЛЖ) сердца изучали с помощью эхо и доп
При синдроме вертебробазилярной недостаточности: плеркардиографии в М и В режимах с использованием
односторонняя гипоплазия позвоночных артерий – стандартных позиций. Систолическую функцию ЛЖ оце
5 наблюдений; нивали по конечному систолическому (КСО, мл), диас
гипоплазия позвоночных артерий со стенозом устья толическому (КДО, мл), ударному (УО, мл) объемам,
– 2 наблюдения; фракции выброса (ФВ,%), степени укорочения передне
разомкнутость задних отделов виллизисва круга с от заднего размера ЛЖ (%DS, %). Диастолическую функцию
сутствием левой задней соединительной артерии в соче ЛЖ характеризовали: Е/А (усл. ед.) соотношение мак
тании с гипоплазией левой позвоночной артерии – 3 на симальных скоростей кровотока раннего диастолическо
блюдения; го наполнения (Е) и систолы левого предсердия (А); IVRT
односторонняя окклюзия позвоночной артерии – 1 (мс) время изометрического расслабления ЛЖ сердца.
наблюдение. Результаты исследований показали, что АВМ у 33,8 %
При недостаточности мозгового кровообращения в больных локализовалась в лобной, у 46,5 % в теменной
каротидном бассейне: долях. В неврологической картине заболевания домини
стеноз обеих внутренних сонных артерий в супрак рующей была очаговая симптоматика. В 67,6 % случаев
линоидном отделе – 1 наблюдение; АВМ проявилась субарохнаидальным и паренхиматозным
патологическая извитость правой общей сонной ар кровоизлияниями. Кроме того, эти больные жаловались
терии – 2 наблюдения; на сердцебиение, перебои в работе сердца. На ЭКГ регис
наличие гетерогенных атеросклеротических бляшек трировали синусовую тахикардию, нарушения проводи
в бифуркации общей сонной артерии – 2 наблюдения. мости по типу неполной блокады правой и/или левой но
По результатам проведенных обследований сделана 1 жек пучка Гиса, экстрасистолическую аритмию. Синусо
профилактическая операция (транслюминальная баллон вая тахикардия чаще встречалась в I группе (90,8 %), на
ная ангиопластика устья правой позвоночной артерии со рушение проводимости и возбудимости сердца – во II
стойким положительным эффектом). группе (47,5 %). Повышение АД регистрировали в 46,2 %
В ы в о д ы . Преобладание начальных форм недостаточ в I группе и 70 % во II. При суточном мониторирование
ности мозгового кровообращения в группах активного АД отмечена его значительная вариабельность. Резкое
трудоспособного населения определяет социальную зна снижение АД в ночное время было характерно для боль
чимость данной проблемы. ных I группы. В II группе чаще встречалась монотонная
Выявление структурных изменений прецеребральных кривая АД в ночное время с резким его повышением в
артерий уже на стадии начальных проявлений недостаточ утренние часы. Анализ показателей, характеризующих
ности кровоснабжения мозга делает целесообразным про систолическую функции ЛЖ показал, что КСО и КДО по
ведение скринингового ультразвукового исследования средним данным существенно не отличались в двух груп
сосудов головного мозга для выделения групп особого пах, различия не превышали 2 % и 2,3 % соответственно.
риска по развитию инсульта. В I группе регистрировали увеличение УО, в среднем до
92,9±1,8 мл, что на 6,4 мл было больше, чем во II (P>0,05).
Увеличение УО и повышение АД, скорее всего, связано с
OOIEOEIIAEUIIA NINOI?IEA NA?AOA O AIEUIUO N
увеличением возврата крови к сердцу вследствие гипер
A?OA?EIAAIICIUIE IAEUOI?IAOE?IE AIEIAIIAI IICAA
кинетического типа гемодинамики у больных с АВМ. Это
Uaaeia A.E., ?aaai?e N.A.
подтверждает и повышение сократительной способнос
Iao?ii-i?aeoe?aneee Oaio? yiaiaaneoey?iie
ти миокарда: ФВ составила в среднем 64,8±3,4 % в I груп
iae?i?aioaaiioe?o?aee AII Oe?aeiu,Eeaa
пе и 62,1±4,5 % во II; %DS – 38,7±2,8 % и 32,1±3,4 %
При артериовенозных мальформациях (АВМ) голов соответственно. Однако у 25 % больных II группы ФВ была
ного мозга циркуляция крови осуществляется через арте ниже 55 % при еще нормальном значении УО. В этих слу
риовенозные шунты, которые являются их анатомичес чаях регистрировали гипертрофию ЛЖ и нарушение его
ким субстратом. В результате этого происходит «обкра диастолического наполнения, свидетельствующие о ран
дывание» кровоснабжения мозга за счет усиления перфу них признаках сердечной недостаточности. Соотношение
зии крови, обусловленной градиентом давления в арте Е/А в I группе в среднем составило 1,54±0,02 усл. ед., IVRT
риях и венах. Такой путь циркуляции вызывает глубокие – 88,4±8,4 мс, что соответствовало нормальным значени
нарушения гемодинамики мозга, а также приводит к уве ям. Во II группе Е/А было на 0,24 усл. ед. меньше (P<0,05),
личению нагрузки на сердечно сосудистую систему. IVRT – на 18,4 мс больше (P<0,05), чем в I группе. Уста
Целью исследования было изучение функционально новлено увеличение диастолического размера правого
го состояния сердца у больных разных возрастных групп желудочка у 18,5 % больных I и у 42,6 % II группы при
с АВМ головного мозга разной локализации. нормальных значениях его ФВ, что обусловлено особен
Исследование выполнено у 105 больных с АВМ голов ностями гемодинамики.
ного мозга, средний возраст которых 32,2±2,4 года. Муж Таким образом, у больных с АВМ в возрасте до 30 лет в
чин было 70 человек, женщин – 35. Обследованные раз большинстве случаев регистрировали увеличение часто
делены на 2 группы: I группа 65 больных до 30 лет, II – ты сердечных сокращений, фракции выброса, степени
40 в возрасте 31 51 год. Всем больным проводили МРТ, укорочения переднезаднего размера ЛЖ, ударного объе
радиоизотопное исследование мозгового кровотока, то ма при неизмененных размерах полостей сердца и диас
тальную селективную ангиографию, на основании кото толической функции ЛЖ. Эти данные свидетельствуют об
рой определяли основные и дополнительные источники адаптации сердца к условиям возросшей гемодинамичес
кровенаполнения, особенности развития коллатерально кой нагрузки при АВМ за счет включения компенсатор
го кровотока, наличие выраженных артериовенозных ных механизмов функционирования системы кровообра
фистул, размеры и структуру кавернозной части АВМ. щения. После 30 лет установлено расширение полости
Учитывали данные электрокардиографического (ЭКГ) правого желудочка сердца, умеренное снижение сократи

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

389
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

мости миокарда ЛЖ и нарушение его диастолической проводилась длительная (10 12 суток) предоперационная
функции, что характерно для напряжения функциональ подготовка с коррекцией витальных функций.
ного состояния сердца. Проведенное исследование пока Учитывая глубокое расположение кровоизлияния у
зало необходимость индивидуального подхода к ведению этих больных, мы применили щадящую методику пунк
больных с АВМ в зависимости от возрастных особеннос ционного удаления гематомы через трефинационное от
тей кардиоцеребральных взаимоотношений. верстие или экономную резекционную трепанацию чере
па. Летальность в этой группе составила 41,1%.
Тесное сотрудничество с НИИ Мозга человека РАМН
AEOOA?AIOE?IAAIIUE IIAOIA A OE?O?AE?ANEIE
С. Петербурга обеспечило внедрение стереотаксическо
OAEOEEA AAII??AAE?ANEEO EINOEUOIA
го метода системы «НИЗАН» для удаления внутримозго
Ua?aaeia I. I., Iaoaaaa A. N., Ieooeoeee A. A.,
вых гематом в неотложном порядке. Высокоточное наве
Iiniaeia A. I., Ua?aaeiaa A. A., Eeneoeia E. A.
дение канюли на целевую структуру и малая травматиза
Ai?ianeay eeeie?aneay aieuieoa nei?ie iaaeoeineie
ция мозга с применением этого метода позволяют значи
iiiiue ? 1, Iine
тельно сократить сроки в проведении оперативного вме
Представлен анализ результатов хирургического лече шательства и тем самым предотвратить развитие тяжелых
ния внутримозговых гематом при геморрагическом ин дисциркуляторных расстройств в стволово подкорковых
сульте у 134 больных в возрасте от 40 до 65 лет. структурах от длительного воздействия гематомы. Ис
Причиной кровоизлияний в мозг у 93 больных явилась пользование ультразвукового аспиратора в процессе уда
гипертоническая болезнь, в 21 наблюдении – аневризмы ления внутримозговой гематомы позволяет радикальнее
головного мозга, в 15 – выраженный склероз церебраль удалить сгустки в зоне геморрагического инсульта. Эти
ных сосудов, в 5 – симптоматическая гипертония. положения являются обнадеживающими в применении
Отбор больных для операции с учетом их состояния (по стереотаксического метода на ранних этапах заболевания,
5 балльной шкале Hunt Hess, 1988) осуществлялся на ос независимо от локализации внутримозговой гематомы и
нове комплексного обследования: клинического, элект тяжести состояния больного. Летальность в этой группе
рофизиологического (ЭЭГ), ультразвукового (ТКУЗДГ, составила 24%.
ЭХО ЭС), ангиографического, а также КТ и ЯМРТ го Таким образом, распределение больных с геморраги
ловного мозга. С учетом локализации кровоизлияния в ческими инсультами по трем клиническим группам пре
мозг все больные были разделены на три группы. допределило дифференцированный подход в хирургичес
В I группе – 72 больных с латеральными гематомами (III кой тактике, значительно снизило послеоперационную
IV степени тяжести), кровоизлияние располагалось лате летальность до 36,6% в сравнении с медикаментозными
ральнее внутренней капсулы, в пределах скорлупы, остро (60 80%) методами лечения.
вка и белого вещества прилежащих долей мозга. Такие
больные расценивались нами как стабильные. Оператив AAIIUA IAIIOIOIIIIE YIENNEIIIIE EIIIU?OA?IIE
ное лечение осуществлялось в первые сутки после корот OIIIA?AOEE I?E AOA?INEEA?IOE?ANEII II?A?AIEE
кого курса предоперационной подготовки, включающей A?AOEIOAOAEUIUO A?OA?EE
коррекцию водно электролитного баланса, осмолярности, Ua?aaeiaa A. ?., Cieioiaa N. A.
стабилизацию гемодинамики, умеренную дегидратацион Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
ную терапию. Назначались препараты, улучшающие моз Iineaa
говой кровоток, седативные средства, антигипоксанты,
умеренная нейровегетативная блокада. У этой группы боль Однофотонная эмиссионная компьютерная томогра
ных мы предпочитаем проводить резекционную трепана фия (ОФЭКТ) с маркерами мозговой перфузии выявляет
цию черепа с экономной энцефалотомией в зоне макси очаги ишемии у больных с атеросклеротическим пораже
мального приближения гематомы к коре головного мозга, нием брахиоцефальных артерий, проявляющимся как в
но с учетом функциональной значимости зоны. виде преходящих нарушений мозгового кровообращения,
Все больные в послеоперационном периоде получали так и в виде классических ишемических инсультов; метод
комплексное лечение в условиях нейрореанимации под оценивает эволюцию очагов ишемии, а также эффектив
контролем ЭЭГ, ТКУЗДГ и ЯМРТ до стабилизации ви ность консервативного и оперативного лечения. ОФЭКТ
тальных функций и неврологической симптоматики. Ле с функциональными нагрузочными пробами позволяет
тальность составила 32,2%. оценить состояние реактивности мозговых сосудов (фун
II группа – 49 больных (смешанные кровоизлияния) кциональные резервы мозгового кровоснабжения), что
гематома занимала область лентикулярного ядра, внутрен имеет прогностическую ценность и влияет на выбор так
ней капсулы и зрительного бугра, захватывая нередко ос тики лечения больного с атеросклеротическим пораже
тровок или область головки хвостатого ядра. У этой груп нием брахиоцефальных артерий.
пы больных предпочтительнее производить широкую де Ц е л ь р а б о т ы . Показать вариабельность очагов ише
компрессивную трепанацию черепа, поскольку имеет мии мозговой ткани у больных с атеросклеротическим по
место выраженная гидроцефалия и перифокальный отек ражением брахиоцефальных артерий, оценить эволюцию
мозга. После пункции мозга и обнаружения гематомы очагов гипоперфузии мозговой ткани до и после опера
производили энцефалотомию в функционально немой тивного вмешательства.
зоне с последующим удалением гематомы. От дрениро М а т е р и а л и м е т о д ы . Всего обследовали до опера
вания полости гематомы мы воздерживались, так как стен ции 27 больных в возрасте от 32 до 74 лет (5 женщин и 22
ки полости ее за 5 7 дневный срок покрывались гемоси мужчины), после операции было проведено 11 исследова
дерином в виде капсулы. Повторных кровотечений не от ний. Повторную ОФЭКТ проводили в период от 4 дней до
мечалось. Летальность во II группе составила 37,1%. 8 недель после операции. Ишемический инсульт с остаточ
В III группу вошли 13 больных с центральными гема ным неврологическим дефицитом имелся в анамнезе у 19
томами (V степени тяжести) с очагом кровоизлияния в больных, а у 8 пациентов отмечались повторные транзи
зрительном бугре, внутренней капсуле, нередко с тампо торные ишемические атаки. Локализация атеросклероти
надой кровью боковых желудочков мозга. Всем больным ческого стенозирования и степень сужения артерий были

III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

390
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

установлены методом цифровой субтракционной ангиог INIIAIUA I?EIOEIU OE?O?AE?ANEEO IIA?AOEE
рафии и цветного дуплексного сканирования: у 4 больных A INO?IE NOAAEE ?AC?UAA A?OA?EAEUIUO
имел место монолатеральный стеноз внутренней сонной AIAA?ECI AIEIAIIAI IICAA
артерии, у 17 – билатеральный стеноз, а у 6 – стеноз внут Yeeaaa O. O., Oeeaoia ?. I., Cieioooei N. I., ?oaiaa E.
ренней сонной артерии с одной стороны сочетался с окк I., Oae?aaaei A.-N., Eoaiei A. ?., Oaeoeei A. I.,
люзией на другой стороне. Больным были проведены сле Naciiiaa I. A., Aaeioniaa I. A., Aaooaaa A. A.
дующие виды операций: открытая эндартерэктомия (2 Einoeooo iae?ioe?o?aee ei. I. I. Ao?aaiei ?AII,
больных), открытая энартерэктомия с пластикой стенки Iineaa
артерии (6 больных), эверсионная энартерэктомия (4 боль
Микрохирургия аневризм в острой стадии разрыва –
ных), резекция с редрессацией и реимплантацией внутрен
одна из основных проблем цереброваскулярной нейрохи
ней сонной артерии (5 больных), комбинированная энар
рургии. Прицельное изучение возможностей улучшения
терэктомия в сочетании с резекцией и реимплантацией (3
результатов хирургического лечения больных в острой ста
больных), наложение экстра интракраниального микро
дии разрыва артериальных аневризм на основе серийной
анастомоза (5 больных), пластика устья с реимплантацией
госпитализации начато в институте в 1995 г. и основано на
внутренней сонной артерии и наложением экстра интрак
опыте хирургического лечения 327 больных. В процессе
раниального микроанастомоза (2 больных).
исследования был сформулирован ряд основных вопросов,
ОФЭКТ головного мозга производили на отечествен
представляющих научный и практический интерес.
ном многодетекторном гамма томографе «Тестаскан»
Система поступления больных в острой стадии разры
(ОАО «Вита», Россия). В качестве маркера мозговой пер
фузии использовали препарат 99mTc гексаметил пропиле ва артериальных аневризм головного мозга в г. Москве
позволяет сделать вывод: в обозримом будущем хирургия
наминоксим – «Ceretec» (фирмы «Amersham», Великоб
аневризм в острой стадии будет ограничена первыми дву
ритания). Исследование начинали через 5 минут после
мя неделями после САК, т. е. наиболее проблемным пе
внутривенного введения 800 1000 МБк активности РФП
риодом как в плане определения показаний к хирургичес
в 3 мл раствора. Полученную радионуклидную информа
кому лечению, так и в плане тактически правильного по
цию оценивали как визуально (наличие и характеристи
строения хирургического вмешательства с целью сведе
ка очага гипоперфузии), так и с расчетом индексов меж
ния к минимуму хирургической травмы мозга.
полушарной асимметрии и мозговой перфузии (в каче
Исходя из сроков поступления основной части боль
стве референтной области при построении зон интереса
ных отработаны практические рекомендации с целью со
использовали гомолатеральную очагу поражения гемис
кращения сроков поступления больных после САК в спе
феру мозжечка).
циализированные нейрохирургические стационары г.
Р е з у л ь т а т ы . Было выделено 2 варианта радиологи
Москвы.
ческой картины у больных с атеросклеротическим пора
Отработаны практические рекомендации анестезиоло
жением брахиоцефальных артерий в дооперационном пе
гического обеспечения с целью профилактики неконтак
риоде:
тного разрыва аневризм, а также принципы послеопера
крупные очаги ишемии клиновидной формы корко
ционной консервативной терапии. Более широкое при
во подкоркового распространения, располагающиеся в
менение малоинвазивной методики выявления аневризм
зонах пограничного кровоснабжения мозговых артерий,
– КТ АГ и МРТ АГ с 3D реконструкцией позволяют про
индекс межполушарной асимметрии (ИМА) составлял 20
водить операции без дигитальной субтракционной анги
60%; в клинической картине у этих больных наблюдались
ографии, усугубляющей артериальный спазм.
стойкие неврологические очаговые симптомы;
Исследование и анализ сугубо хирургических аспектов
диффузное снижение перфузии и/или небольшие
проблемы позволили отработать механизмы защиты мозга
множественные очаги гипоперфузии коркового распро
(умеренная гипотермия и медикаментозная защита), при
странения, как в больших полушариях головного мозга,
менение методов внутренней декомпрессии (внутриже
так и в ткани мозжечка; ИМА составлял 10 20%.
лудочковые и эндолюмбальные наружные дренажи), рав
При повторных исследованиях после операции радио
но как и эффективное применение методики превентив
логическая картина изменялась незначительно: у боль
ного временного клипирования несущей аневризму ар
шинства больных степень межполушарной асимметрии
терии с целью профилактики интраоперационного раз
снижалась на 5 10%, лишь в единичных наблюдениях в
рыва аневризм. Обоснованы адекватные места временно
послеоперационном периоде выявлялся дополнительный
го выключения артерии в комплексе с интраоперацион
очаг на стороне наиболее пораженной внутренней сон
ным электрофизиологическим контролем.
ной артерии или ИМА увеличивался.
Отработанная в институте методика внутрисосудистой
Выводы.
аспирации крови (ВАК) позволяет выключать из крово
1. ОФЭКТ выявляет вариабельность очагов ишемии
тока ранее радикально неоперабельные гигантские анев
мозговой ткани при атеросклеротическом поражении бра
ризмы с соблюдением интраоперационного контроля и
хиоцефальных артерий в дооперационном периоде, сте
предотвращения возможного ишемического поражения
пень снижения перфузии коррелирует со стойкостью не
мозга при временном выключении магистральных арте
врологических нарушений.
рий.
2. В ближайшие сроки после оперативного вмешатель
Обоснованы показания к наружной декомпрессии в
ства отмечается лишь незначительная положительная
случае малой эффективности медикаментозной терапии
динамика в эволюции очагов ишемии, что, вероятно,
артериального спазма и отека мозга (22 наблюдения).
можно объяснить определенной инертностью механиз
Сопоставление возможностей наиболее агрессивного
мов ауторегуляции внутримозговых сосудов при атерос
и взвешенного подходов при определении показаний к
клеротическом поражении брахиоцефальных артерий. В
хирургическому лечению больных выявило существен
перспективе необходимо увеличение сроков катамнес
ную разницу в послеоперационной летальности (12,9
тического наблюдения и оценка функциональных резер
5,7%) при 0 летальности в группе больных, оперирован
вов мозгового кровоснабжения с проведением нагрузоч
ных в I II стадиях по Hunt&Hess.
ных проб.

4 – 8 e?iy 2002 aiaa, Naieo-Iaoa?ao?a

391
Ninoaenoay iae?ioe?o?aey

Опыт института показывает, что снижение послеопе ческое, ангиографическое обследование. Заключитель
рационной летальности при имеющихся возможностях ный диагноз устанавливался после компьютерной томог
лечения артериального спазма и отека головного мозга в рафии (КТ) головного мозга, позволяющей выявить ве
первую очередь связан с усовершенствованием инфра личину и интенсивность ВЖК.
структуры поступления больных в специализированные Степень тяжести больных оценивалась по общеприня
нейрохирургические стационары с целью сокращения той классификации Ханта и Хесса. Согласно этой клас
сроков после САК. сификации, больные были распределены следующим об
разом: I степень – 1 больной, II степень – 3 больных, III
степень – 12 больных, IV степень – 6 больных, V степень
I OAEOEEA EA?AIE? AIOO?E?AEOAI?EIAUO
– 12 больных.
E?IAIECEE?IEE IAO?AAIAOE?ANEIE YOEIEIAEE
При выявлении ВЖК решался вопрос о выборе метода
?eoaia ?. A., Aaaoeaau?ia A. A., Aaaoooeo?ia A. A.
лечения. При выборе показаний к хирургическому лече
?anioaeeeaineee iao?iue oaio? iae?ioe?o?aee,
нию ВЖК мы руководствовались мнением многих авто
Eaoaa?a iae?ioe?o?aee e AIO OaoAinIE-1,
ров, считающих, что хирургическое лечение показано при:
Oaoeaio, ?anioaeeea Ocaaeenoai
1. Развитии оккллюзионной гидроцефалии.
Острое нарушение мозгового кровообращения являет 2. Ухудшении неврологической симптоматики.
ся одной из актуальных проблем современной медицины. 3. Исходном коматозном состоянии больных.
Одним из наиболее грозных осложнений кровоизлияния Хирургическое вмешательство заключалось в наложе
в мозг является внутрижелудочковое кровоизлияние. Об нии вентрикулярного дренажа, позволяющего уменьшить
щая летальность и инвалидность при внутрижелудочко внутрижелудочковое давление и удалить сгустки крови,
вых кровоизлияниях (ВЖК) достигает 67 83%. которые могли вызвать окклюзию ликворопроводящих
Наиболее частой причиной смерти этих больных яв путей. При выявлении симптомов окклюзии ликвороп
ляется отек и дислокация головного мозга, возникающие роводящих путей, помимо вентрикулярного дренажа,
после окклюзии ликворных путей, наступившие в резуль производилась люмбальная пункция с последующим вве
тате прорыва крови в желудочковую систему головного дением в субарахноидальное пространство теплого физ.
мозга. раствора струйно, а затем – капельно.
С наибольшей частотой и массивностью ВЖК возни Таким образом, больным I II степени тяжести прово
кают на фоне артериальной гипертензии и при разрыве дилось консервативное лечение, и санация ликвора про
артериальных аневризм и артеривенозных мальформаций изводилась повторными люмбальными пункциями.
головного мозга. Частота проникновения крови в желу Больным III степени тяжести при отсутствии вышеука
дочковую систему при геморрагическом инсульте состав занных исходных показателей проводилась консерватив
ляет от 47 до 85%. ная терапия, а при наличии показаний к операции – хи
За период с 1997 по 2001 г. нами было обследовано и рургическое вмешательство считается наиболее эффек
пролечено 34 больных с ВЖК нетравматической этиоло тивным. Больным этой группы произведено 5 операций с
гии. Возраст их составил от 13 до 75 лет. Женщин было 21, наложением вентрикулярного дренажа, из которых ле
мужчин – 13. Первично к нам обратилось 10 больных, ос тальных исходов не отмечалось.
тальные 24 были переведены из других клиник после вы Больные IV степени тяжести нуждаются в экстренном
явления крови в ликворе после люмбальной пункции. оперативном лечении, при отказе от которого смертность
Все больные были подвергнуты подробному клиничес достигает 100%. Из неоперированных больных IV V сте
кому обследованию, включающему сомато неврологи пени тяжести все умерли, операция не была произведена
ческое, электрофизиологическое, нейроофтальмологи из за отказа родственников.




III nuaca iae?ioe?o?aia ?innee

392

<<

стр. 6
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ