<<

стр. 2
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

системы: начальных вложений, процессов и
конечной отдачи/результатов. Индикаторы Люди: врачи, медсестры, технический
?
используются для выявления слабых мест персонал, пациенты
программы, проверки изменений и
Машины: оборудование, базы данных
?
измерения достижений, полученных в
результате проведения программы. Материалы: расходные материалы,
?
исходные вложения
Чтобы достоверность индикаторов была
неоспоримой, они должны быть Методы: процедуры, стандарты, методики
?
объективными при определении областей
Измерения: погрешности и неточности в
для мониторинга. Более того, индикаторы ?
данных
наиболее полезны, если они чувствительны к
изменению и легко исчисляемы. И, наконец,
Вариабельность - это важная концепция
индикаторы должны отражать потребности
интерпретации данных, так как она является
в данных для данной программы и являться
нормой в повседневной жизни и оказывает
релевантными в отношении целей

2
Другими рекомендованными источниками информации о мониторинге показателей качества и сборе
данных являются Bouchet (2000) и Ashton (2001).


14 ? Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении
влияние на ежедневную деятельность. постоянное улучшение. Однако, если же
Например, вариабельность можно спорадическая вариабельность оказывает
наблюдать в природе: хотя и существуют негативное влияние на систему, то это
средние сезонные колебания такие, как значит, что такая вариабельность должна
температура или осадки, каждый день быть изучена с целью ее дальнейшего
каждого сезона немного отличается от избежания. На рисунке 2.10 показано, как
среднего показателя. Некоторые дни отличить вариабельность в результате
необычно теплые или холодные; такое систематической (общей) причины от
различие и называется вариабельностью. вариабельности в результате спорадической
(случайной) причины.
Вариабельность также встречается в
системах и процессах и является
Рисунок 2.10 Определение типа
характеристикой их уровня эффективности.
вариабельности
Например, люди могут стать источником
вариабельности в системе или процессе: если
для пациентов более удобно посещать ЛПУ Подчиняются ли имеющиеся в Вашем
распоряжении данные законам предполагаемого
утром, то в это время в ЛПУ будет больше
типа вариабельности
пациентов, чем в обед. Если в медицинском
учреждении ничего не знают о Да Нет
вариабельности, то очень вероятно, что
Причины Причины не являются
утром будет ощущаться нехватка персонала,
неизменные или постоянными или
что приведет к длинным очередям. общие общими
Существует два типа вариабельности.
Вариабельность в результате
Вариабельность в
Вариабельность в
систематической (общей) причины результате
результате
постоянно наблюдается в процессе или спорадической
систематической
системе, она обусловлена нормальными (случайной) причины
(общей) причины
колебаниями в процессе или системе. В
стабильно работающей системе
вариабельность в результате Действие за
Действие внутри
пределами системы
системы
систематической причины предсказуема.
(спорадическая
(систематическая
Вариабельность в результате спорадической
вариабельность)
вариабельность)
(случайной) причины обусловлена
неординарными обстоятельствами и
Источник: Plsek (1991)
является непредсказуемой. Пример
вариабельности в результате
систематической (общей) причины – Линейный график является полезным
автобус, ходящий по расписанию, может инструментом при мониторинге
приехать во время, опоздать на пять минут, эффективности процесса для отслеживания
или задержаться на пять минут. Однако, если тенденций, изменений или циклов. В
автобус пришел значительно раньше или линейный график включены данные,
значительно позже, то это может быть нанесенные на график во времени, для
вызвано вариабельностью в результате изучения процесса. Контрольные
спорадической (случайной) причины, как, ограничения, нанесенные на схему, создают
например, авария или поломка. контрольный график, который
используется для постоянного мониторинга
Понимать спорадическую вариабельность
процесса и определения типа
необходимо по двум причинам. Если
вариабельности: в результате
спорадическая вариабельность
систематической (общей) причины или в
положительно влияет на систему, то такое
результате спорадической (случайной)
положение дел может подсказать решения
причины. Точки за пределами контрольных
для улучшений, которые должны быть
ограничений указывают на спорадическую
проверены с целью определения, принесет
вариабельность, а точки, лежащие в
ли внедрение в практику такого решения



15
?
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении
Рисунок 2.11 Как воздействовать пределах контрольных ограничений,
представляют систематическую
на систематическую и
вариабельность. Интерпретация
спорадическую
вариабельности дает полезную информацию
вариабельность
для определения возможностей улучшений,
анализа проблем и выработки решений этих
Вариабельность в результате систематической
(общей) или спорадической (случайной) проблем и их проверки. Г-н Плеск (Plsek)
причины? предлагает еще один полезный график для
понимания того, как воздействовать на
Систематическая Спорадическая
причина причина вариабельность.
В качестве резюме стоит отметить, что
Является ли принципы улучшения качества:
Поиск и уничтожение
средний уровень
причин, общих для сосредоточенность на нуждах потребителя
приемлемым?
всех показателей
(а), системный подход (б), работа в команде
данных (должно
(в) и использование научной методологии (г)
привести к Да Нет
являются общей связующей нитью подходов
улучшению системы
Поиск и
Ничего
или процесса) к улучшению качества и всеобъемлющей
уничтожение
не
философией улучшения качества.
причин в
делать
Понимание принципов УК формирует
различиях
между основу для понимания различных подходов к
показателями
УК, которые описаны далее в Разделах 3-8.
данных
Источник: Plsek (1991)




16 ? Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении
3 Спектр
подходов к
улучшению
качества
Рисунок 3.1 Спектр подходов к
Потребности в улучшении качества широко
улучшению качества
варьируются в зависимости от типа
медицинского учреждения и обстоятельств:
от ФАПов в сельской местности до
городских больниц и систем в целом (таких, Увеличивающаяся комплексность
как министерство здравоохранения); от
простого процесса в небольшой системе до
Индивид-
комплексного процесса в огромной системе, Быстрое
уальное
Системат-
решение
хотя принципы УК применяются при любых решение Улучшение
ическое
проблем в
обстоятельствах. Некоторые подходы к УК проблем процессов
решение
команде
работают лучше при определенных проблем в
обстоятельствах. команде

В ответ на огромное разнообразие
Индивидуальное решение проблем является
медицинских учреждений и обстоятельств,
самым простым подходом к УК. Любой
которое встретилось в работе Проекта по
сотрудник организации может применять
обеспечению качества в более, чем 30
этот подход в случаях, когда проблему
странах мира, было определено множество
можно решить без привлечения команды.
подходов к УК. Некоторые проблемы носят
Этот подход можно наблюдать при
простой характер и могут быть быстро
ежедневной работе, когда сотрудники
разрешены, а другие проблемы затрагивают
выявляют очевидные проблемы, чувствуют,
ключевые процессы и требуют сбора и
что могут их решить самостоятельно и
анализа огромного числа данных. Опыт
считают себя уполномоченными внести
Проекта по обеспечению качества
требуемые изменения. Хотя работа в
показывает, что существует широкий спектр
команде и является необходимой частью УК,
подходов к УК, которые варьируются от
по опыту работы проекта по обеспечению
простого к сложному.
качества известно, что для внесения простых
Наглядно эти подходы можно представить или срочных улучшений не обязательно
на континууме комплексности, по мере требуется применять долговременные
увеличения комплексности требуется подходы на основе работы в команде.
больше времени, перераспределение Отличительной чертой этого метода
ресурсов и участие команд. На этом индивидуального решения проблем является
континууме рабочая группа Проекта по то, что он применяется для решения
обеспечению качества определила четыре проблем, которые не связаны другими
точки, каждая из которых соответствует людьми. Это означает, что один человек
одному подходу к УК (См. Рисунок 3.1). может принять и воплотить в жизнь
Этими четырьмя подходами не решение, необходимое для избавления от
ограничиваются все точки континуума такой проблемы. При индивидуальном
комплексности, однако они наглядно решении пробуются низкие временные
показывают, как меняются подходы к УК в затраты или мало данных, а с
зависимости от типа медицинского методологической точки зрения этот подход
учреждения и обстоятельств. является наименее комплексным. Такой
подход используется в организациях, где


17
?
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении
каждый сотрудник понимает общую цель - использовании следующих двух подходов,
оказание качественной медицинской поскольку при быстром решении проблем в
помощи, и действует в соответствии с этой команде используются, в основном,
целью в случаях, когда возникают существующие данные и интуиция команды,
проблемы, которые он в силах решить тем самым минимизируется длительность
самостоятельно. процесса сбора данных. Команды работают
на временной основе и
Организации и индивидуумы, знакомые с
саморасформировываются при достижении
процессом УК, могут применять этот метод
желаемого уровня улучшения.
для быстрого и недорогого внесения
улучшений. Например, медсестра, которая Систематическое решение проблем в
регулярно вводит пациентам вакцину, команде часто применяется для решения
замечает, что холодильник, в котором комплексных или периодически
хранятся вакцины, уже полностью заполнен, повторяющихся проблем, требующих
для того, чтобы разместить в этом детального анализа; зачастую применение
холодильнике дополнительные ампулы с этого подхода приводит к значительным
вакциной медсестра берет на себя изменениям в системе или процессе.
инициативу изменить порядок и способ Основная идея этого подхода заключается в
расстановки ампул в холодильнике (Popula- подробном изучении причин проблемы и
tion information program, 1998). Это разработки соответствующих решений. Для
небольшое изменение очень важно, так как такого подробного анализа часто требуются
оно позволяет хранить в холодильнике дополнительные данные и, соответственно,
большее количество ампул с вакцинами. много времени и ресурсов. Поскольку
Поскольку это изменение не влияет систематическое решение проблем в
значительным образом на работу других команде может применяться в любом ЛПУ
сотрудников и, возможно, не будет благодаря своей глубинной природе, этот
встречено в штыки, то применение метода метод является наиболее подходящим, когда
индивидуального решения проблем в данном временная команда может работать вместе в
случае уместно. течение какого-то периода времени, но
затем она обычно
Быстрое решение проблем в команде –
саморасформировываются после
подход, при помощи которого серия
достижения значительных улучшений.
небольших нарастающих изменений в
системе сначала проверяется и, если Улучшение процессов является наиболее
возможно, внедряется в практику для комплексным из всех четырех подходов, так
улучшения качества оказываемой как этот подход подразумевает работу
медицинской помощи. Этот подход влечет за команды на постоянной основе, которая
собой проведение множественных, от постоянно собирает, анализирует и проводит
небольших до средних по масштабу, мониторинг во времени данных для внесения
проверок индивидуальных изменений в улучшений в ключевой процесс. Таким
аналогичных системах.3 Как и образом, метод улучшения процесса обычно
индивидуальное решение проблем, этот применяется в таких организациях, где на
подход может применяться в медицинских улучшение качества выделяются основные
учреждениях любого типа и при любых ресурсы. Такая команда может использовать
обстоятельствах, хотя обычно при таком оставшиеся три подхода к УК, например,
подходе требуется наличие у команд создавать временную команду для решения
некоторого опыта в решении проблем и/или специфических проблем. Улучшение
необходимо найти куратора, который процесса часто применяется для обеспечения
поможет быстро применить этот подход. качества основных видов медицинской
При использовании данного подхода к УК помощи, оказываемых в ЛПУ Поскольку
.
ставятся менее жесткие временные рамки, и этот подход часто используется для внесения
требуется меньше ресурсов, чем при изменений в ключевые процессы системы,


3
Пример метода быстрого решения проблем в команде представлен в книге Langley et al. (1996, стр.
295).


18 ? Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении
Таблица 3.1 Сравнительная характеристика подходов к УК

Индивидуальное Систематическое
Быстрое
решение решение проблем Улучшение
решение проблем
проблем в команде процесса
в команде
(подход А) (подход В) (подход Г)
(подход Б)
Когда Вы знаете, Когда проблема Когда основному
Когда команде
Когда
что проблема носит комплексный процессу или
нужны быстрые
использовать
зависит только от характер или системе
результаты и у нее
данный одного человека периодически требуется
есть много
подход повторяется, для ее постоянный
предложений,
решения требуется мониторинг или
выработанных на
провести анализ непрерывное
основе интуиции
улучшение
Постоянные
Временные
Команды Не обязательно Временные
Данные Данные для
Почти что не нужны Можно добиться Необходимы данные
постоянного
успеха при наличии для понимания
мониторинга;
небольшого причин проблемы
возможно,
количества данных
потребуется сбор
дополнительных
данных

Постоянные
Временные Незначительные
Незначительные Временные рамки
затраты


то на стадии анализа должны Рисунок 3.2 Выбор подхода к УК
принимать участие
представители различных Выбор подхода к УК
заинтересованных сторон.
В таблице 3.1 дается обзор
Да
различий четырех подходов к Проблема
УК. существует внутри Улучшение процесса
ключевого
Выбор подхода к УК. После процесса?
определения области для
Нет
внесения улучшения, следующим
шагом является выбор подхода к
УК, наилучшим образом Да
Может ли
подходящего к решения данного один человек
Индивидуальное решение
вопроса. При выборе подхода к разрешить эту проблему
проблем
(не взаимосвязанная
УК можно опираться на
проблема)?
следующие критерии: проблема
существует внутри основного
процесса, проблема Нет
взаимосвязана с другими
людьми, она комплексная или
Да
периодически повторяющаяся. Проблема
комплексная или
(Рисунок 3.2). Систематическое решение
периодически проблем в команде
повторяющаяся?


Нет
Быстрое решение проблем в команде


19
?
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении
20 ? Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении
4 Этапы
улучшения
качества
Хотя все четыре подхода к УК различаются этапов. В этом разделе будет дано детальное
по степени комплексности, каждый из них описание каждого этапа и объяснены
состоит из четырех последовательных возможные вариации этих этапов для
каждого подхода к УК. На рисунке 4.1
представлены четыре этапа процесса
Рисунок 4.1 Четыре этапа процесса
улучшения качества.
улучшения качества
УК не ограничивается выполнением этих
1. четырех этапов, наоборот, ведется
Определение постоянный поиск способов дальнейшего
улучшения качества. Когда улучшение
качества уже достигнуто, команды могут
продолжать свою работу с целью
2.
дальнейшего улучшения той же области и/
Анализ
или рассмотреть другие возможности для
улучшения, которые уже определены. Эту
концепцию (Рисунок 4.2) часто называют
3. непрерывным улучшением качества, она
Разработка действий по стимулирует команды работать с целью
улучшению качества достижения беспрецедентного уровня
качества оказываемой медицинской помощи.

План
Рисунок 4.2 Постоянное улучшение
качества
4.
Действие Испытание П
Проверка и
Д
внедрение
И
А
П
Д
И
Анализ
А
П
Д
И
П А
1. Определение Определить улучшения Д
И
А
2. Анализ Понять проблему
3. Разработка Выдвинуть гипотезы
действий по относительно того, какие
УК изменения приведут к
улучшению
4.1 Этап №1. Определение
4. Проверка и Проверить гипотетическое
проблемы
внедрение решение для того, чтобы
убедиться, что оно принесет
улучшение; на основе
Целью первого этапа является определение
результатов принять решение
объекта улучшения. Это может быть
относительно отказа от этого
проблема, требующая решения, или
решения, его модификации или
внедрения возможность для улучшения, которую нужно


21
?
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении
определить, или процесс или система,
которые нуждаются в улучшении. В Таблице Пример работы Проекта по
4.1 приводятся примеры проблем или обеспечению качества:
процессов, которые определяются чаще Формулирование проблемы
всего, а также характеристики качества, на
(Нигерия)
которые эти проблемы потенциально
влияют. На первом этапе УК происходит В местностях, где нет электричества,
определение возможности для улучшения, а холодильники работают на газовых
затем - установка цели его достижения. баллонах, которые необходимо регулярно
Деятельность по УК начинается со
заправлять. Недостаток транспортных
следующих вопросов:
средств и необходимость заправлять
В чем заключается проблема?
? газовые болоны привели к нарушению
работы холодильников, в которых хранятся
Откуда мы знаем, что это представляет
?
вакцины. Медработники сформулировали
собой проблему?
задачу для определения проблемы и
Как часто возникает эта проблема и/или
?
постановки цели улучшения:
как долго она уже существует?
«Перебои с поставками бутана в
Каковы последствия этой проблемы?
?

большинстве медицинских центров стали
Как мы узнаем, что она разрешена?
?
случаться чаще, а длиться дольше.
Формулирование проблемы не является Улучшение в данной ситуации приведет к
обязательным условием, однако это снижению числа поломок в системе
помогает уточнить и обсудить определенную
охлаждения»
для улучшения область. Формулирование
проблемы – это краткое описание процесса,
требующего улучшения, его границ, общие
вопросы, вызывающие беспокойство, формулировании задачи очень важно
относительно того, с чего должна избегать перечисления потенциальных
начинаться деятельность по УК, и почему причин или решений и направлять всю
работа по УК является приоритетной. При активность команды на описание проблемы.

Таблица 4.1 Распространенные проблемы/характеристики качества

Распространенные проблемы
Характеристики качества, на которые влияет выделенная
или наиболее часто
проблема или процесс
определяемые процессы
Результативность помощи, доступность помощи, преемственность и
Отсутствие лекарств
непрерывность помощи
Действенность помощи, преемственность и непрерывность помощи
Потеря результатов лабораторных
исследований/анализов

Назначение препаратов больше, Техническое выполнение, результативность помощи,
чем это необходимо, или эффективность помощи, безопасность медицинской помощи
неправильное назначение
антибиотиков
Слишком долгое ожидание Доступность помощи, межличностные отношения, эффективность
помощи
Техническое выполнение, результативность помощи, доступность
Плохое взаимодействие между
потребителем и поставщиком услуг помощи, преемственность и непрерывность помощи,
межличностные отношения
Результативность помощи, безопасность помощи, доступность
Нет возможности экстренной
помощи, преемственность и непрерывность медицинской помощи
транспортировки


22 ? Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении
Пример работы Проекта по Пример работы Проекта по
обеспечению качества: обеспечению качества:
Формулирование проблем Определение проблемы на основе
побочной реакции у пациента
Данная формулировка проблемы была
(Замбия)
пересмотрена в целях избежания
возложения вины на конкретных людей/ Команда по обеспечению качества в
отделы и вынесения предположений Замбии обратила внимание на нехватку
относительно причин проблемы: препаратов для лечения ОРЗ у детей в
возрасте до пяти лет жизни.
Первоначальный вариант. Беременным
женщинам приходится долго ждать, когда В чем заключается проблема?
им окажут помощь, так как акушерки долго Существует нехватка препаратов для
пьют чай. Это отбивает охоту у женщин лечения ОРЗ у детей в возрасте до пяти
обращаться за перинатальной помощью. лет жизни.

Окончательная редакция. Было выявлено, Откуда мы знаем, что это представляет
что время ожидания беременных достигает собой проблему? Препараты закан-
трех часов. Это было определено в чиваются на третьей неделе месяца.
качестве причины, почему беременные не
Как часто возникает эта проблема и/или
приходят на четыре перинатальных
как долго она уже существует? Нехватка
обследования до родов.
этих препаратов наблюдается каждый
Источник: Miller Franco et al. 1997 месяц в течение девяти месяцев.

Каковы последствия этой проблемы? У
пациентов развиваются осложнения, и
Важно помнить, что задачи должны
количество направлений на лечение в
формулироваться с высокой степенью
медицинские учреждения первого уровня
осторожности, дабы не обвинить
увеличивается.
конкретного человека или отдел.
Возложение вины не только предопределяет
Как мы узнаем, что она разрешена?
исходные предположения относительно
Проблема будет разрешена, если
причин проблемы, но и заставляет ключевые
фигуры держаться в стороне от процесса препаратов для лечения ОРЗ будет хватать
планирования и претворения в жизнь до конца месяца.
решений. Ниже приводятся примеры
формулирования проблем, где показано, как
можно сформулировать задачу для простого
описания выделенной проблемы. приоритетов. Стратегические или
профессиональные программы также могут
Определять проблемы можно различными
привлечь внимание к УК. Стимулы для
способами. Побочная реакция или жалоба
улучшения различны для каждой ситуации,
пациента могут привлечь внимание к
также как и объем данных, на основании
несоответствию между ожиданиями
которых принимается решение.
потребителя и реально предоставленными
медицинскими услугами. Альтернативным Иногда проблемы угадываются интуитивно,
способом может стать намеренная оценка или они очевидны, в таких случаях
качества руководством организации проблемы можно решить без сбора
посредством непрерывного мониторинга, дополнительных данных или информации.
сбора статистических данных о медицинских При индивидуальном решении проблем или
услугах и/или планирования и определения быстром решении проблем в команде


23
?
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении
4.2 Этап №2. Анализ проблемы
Пример работы Проекта по
После того, как проблема или возможность
обеспечению качества:
для улучшения была определена, можно
Определение проблемы на основе
переходить ко второму этапу – анализу того,
непрерывного мониторинга
что необходимо знать или понимать до
(Нигерия) разработки изменений. Задачами анализа
может быть любая комбинация следующих
Команда по обеспечению качества
вопросов:
медицинского центра в сельской местности
провела обзор данных по вакцинации и Выяснить, почему процесс или система
?
отметила низкий уровень охвата населения дает результат, который мы хотим
улучшить
вакцинацией против кори.
Измерить показатели эффективности
?
В чем заключается проблема? Уровень процесса или системы, которая дает этот
охвата населения вакцинацией против кори результат
(детей в возрасте от 0 до 14 месяцев)
Сформулировать вопросы для
?
низкий.
исследования как, например:
Откуда мы знаем, что это представляет Кто вовлечен в этот процесс или
систему, на кого влияет этот процесс или
собой проблему? Данные по вакцинации
система?
за прошлый год указывают на низкий
уровень охвата населения. Где возникает эта проблема?
Когда возникает эта проблема?
Как часто возникает эта проблема и/или
как долго она уже существует? Что происходит, когда возникает эта
Приблизительно 8 из 10 детей (в возрасте проблема?
от 0 до 14 месяцев) не делается вакцина
Почему возникает эта проблема?
против кори.
Узнать всю информацию о внутреннем и
?
внешнем потребителе, проанализировать
Каковы последствия этой проблемы?
их участие в процессе, потребности и
Эпидемия кори.
мнения относительно данной проблемы
Как мы узнаем, что она разрешена? Для достижения этих целей на стадии
Повышение уровня охвата детей анализа используется существующая база
данных или может потребоваться сбор
вакцинацией против кори.
дополнительных данных. Степень
использования данных зависит от
выбранного подхода к УК. Данные – это
проблемы определяются на основе важная часть анализа проблемы, с их
существующих данных, наблюдений и помощью можно:
интуиции, соответственно, при этих подходах
Документально зафиксировать проблему
?
требуется меньше времени и ресурсов. При
систематическом решении проблем в
Дать достоверную информацию
?
команде и улучшении процессов требуется
относительно потребностей в улучшении
проведение более глубокого анализа
проблемы, что приводит к необходимости Наметить возможные решения проблемы
?
сбора данных и работы в команде. Хотя
Некоторые методики анализа проблем
определение процесса варьируется в
включают:
зависимости от того, какой подход более
уместен в данной ситуации, этот этап Четкое понимание процесса посредством
?
остается ключевым для определения построения динамических диаграмм или
проблемы или возможности для улучшения причинно- следственных диаграмм
при всех подходах.

24 ? Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении
Проведение обзора существующих данных зависимости от используемого подхода. При
?
индивидуальном решении проблем можно
Сбор дополнительных данных
?
основываться на анализе проблемы,
проведенном одним человеком, или его
Также данные можно использовать для
интуиции, при этом для понимания проблемы
проведения анализа основной причины
обычно не требуется большого объема
проблемы с целью определения лежащих в
дополнительных данных. При быстром
основе возникновения этой проблемы
решении проблем в команде для анализа
причин. Такой глубинный анализ полезен в
проблемы используется как можно больше
случаях, когда причины комплексной и/или
доступных данных, таким образом, сбор
периодически повторяющейся проблемы не
лишь необходимых минимальных
ясны или требуют дополнительного
дополнительных данных приводит к
определения. Основная причина
экономии времени и денег. При
определяется согласно следующим
систематическом решении проблем в
критериям (IHI, 1995):
команде для проведения глубокого анализа
Непосредственно и экономически
?
проблемы используются и существующие
контролируемая данные, и собираются дополнительные
данные, при этом часто требуется много
Фиксированная часть области, в которой
?
времени и ресурсов. И, наконец, при
требуется улучшение
использовании метода улучшения процессов
Если основная причина устранена, то
? необходимо досконально знать область,
проблема снижается значительным выбранную для улучшений, а также
образом требуется постоянно проводить сбор данных
для мониторинга процесса во времени.
Сначала возможные причины выявляются
при помощи таких инструментов, как
причинно-следственные диаграммы (См.
4.3 Этап №3. Разработка
Раздел 9), а затем сортируются для
решений по улучшению
определения наиболее вероятной причины
проблемы. При дальнейшем исследовании качества
причины включаются и исключаются из
рассмотрения в качестве основной причины. Первые два этапа помогают нам а)
Если время и ресурсы позволяют, то можно определить, что же мы хотим улучшить, и б)
провести сбор данных для сокращения проанализировать информацию, которой мы
списка гипотетических причин, а также для должны владеть для внесения улучшения. На
проверки и количественного определения следующем, третьем этапе «разработка
наиболее вероятных причин проблемы. решений» используется вся информация,
Интуиция и согласие внутри команды полученная в ходе двух предыдущих этапов
являются ценными составляющими при для того, чтобы ответить на вопрос, какие
выявлении основной причины, особенно в изменения принесут улучшения. Ответом
тех случаях, когда время и ресурсы будет гипотеза относительно того, какое
ограничены. изменение приведет к решению проблемы и,
соответственно, улучшению качества
Хотя анализ основной причины может
медицинской помощи. Гипотеза – это
проводиться на этапе анализа проблемы при
научное предположение; на третьем этапе
любом подходе к УК, наиболее часто он
гипотеза представляет собой научное
используется при систематическом решении
предположение относительно
проблем в команде, когда рассматриваются
вмешательства, которое может привести к
комплексные и периодически
решению проблемы. Необходимо помнить,
повторяющиеся проблемы с неясными
что в этот момент гипотеза все еще остается
причинами.
теорией, так как она еще не проверена.
Как и этап определения, этап анализа
Гипотезы выдвигаются по-разному, в
проблемы является неотъемлемым
зависимости от того, какой подход к УК
элементом каждого подхода к УК, однако
используется. При использовании метода
он варьируется по своей глубине в


25
?
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении
4.4 Этап №4. Проверка и
индивидуального решения проблем
индивидуумы разрабатывают
внедрение
незначительные специфические изменения
системы. Эти незначительные изменения Этот этап улучшения качества основывается
затрагивают небольшое количество людей, на трех предыдущих этапах, на которых
для их внедрения требуется меньше времени была определена и проанализирована
и меньший объем планирования. При этом область для улучшения, затем были
методе для выдвижения гипотез улучшения выработаны гипотетические вмешательства4
обычно не нужно привлекать к работе или решения. На этом заключительном
команду или внешних экспертов. этапе процесса улучшения качества
производится проверка гипотезы с целью
При применении оставшихся трех подходов
выяснения, действительно ли предложенное
к УК обычно надо выдвигать гипотезы.
вмешательство приводит к желаемому
Быстрое решение проблем в команде
? улучшению. Необходимо помнить, что при
требует выработки серии небольших больших изменениях необходимо провести
изменений, которые затем должны быть полную проверку и модификацию этих
проверены и, возможно, внедрены в изменений с тем, чтобы минимизировать
практику риск того, что вмешательство окажется
нерезультативным, и быть готовым к тому,
При систематическом решении проблем в
?
что эти изменения не принесут немедленных
команде вырабатываются решения
улучшений результатов, даже если они
относительно основной причины проблемы
эффективные. Прежде чем приступить к
и, следовательно, такие изменения будут
проверке/испытанию, необходимо немного
носить более существенный характер
подождать, чтобы внесенное изменение
Улучшение процесса требует постоянного проявило себя и стало очевидным. По
?
мониторинга и улучшения ключевого результатам этой проверки определяется
процесса и, следовательно, со временем, следующий этап улучшения качества, что
при использовании этого подхода будут показано в Таблице 4.2.
выявляться различные потребности в
При каждом подходе к УК требуется
улучшении.
различный уровень интенсивности при
Изменения могут затронуть различные проведении проверки перед
процессы и повлиять на многих людей, непосредственным внедрение изменения/
поэтому все изменения должны быть четко решения. При индивидуальном решении
спланированы. Несмотря на то, что проблем не требуется проводить
изменение может привести к значительному широкомасштабную проверку перед
повышению качества, люди зачастую боятся внедрение изменения, обычно достаточно
изменений и сопротивляются им, особенно уровня «проб и ошибок». Если это
тогда, когда они не принимают участие в небольшое изменение, для разработки
процессе разработки этих изменений. Таким которого этот метод применяется
образом, на этом уровне членам организации оправдано, то лицо, принимающее решение,
потребуется время для того, чтобы может самостоятельно проверить изменение
привыкнуть к новым идеям и изучить новые и модифицировать его при необходимости.
методы. Случаи сопротивления изменениям
Поскольку метод быстрого решения
со стороны персонала можно сократить при
проблем в команде подразумевает
условии, что сотрудники организации будут
множество небольших и средних испытаний
принимать участие в работе команды, а на
индивидуальных изменений в аналогичных
то, чтобы принять и привыкнуть к этим
системах, то здесь риск намного меньше, чем
изменениям будет отведено достаточно
при таких подходах к УК, когда
времени.
производится одно крупное испытание всех
изменений5. Люди, применяющие метод
быстрого решения проблем в команде,

4
«Вмешательство» - любое изменение в существующей системе или процессе, которое, вероятно,
приведет к улучшению


26 ? Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении
Таблица 4.2 Результаты проверки подхода к УК. Этот процесс подробно
определяют последующий рассматривается в Таблице 4.3.
этап
Цикл ПИАД (в графическом виде
представлен на Рисунке 4.3) позволяет
Результаты
непрерывно улучшать качество, поскольку
проверки Следующий этап
гипотезы регулярно выдвигаются,
испытываются, пересматриваются и
Предложенное Начать заново процесс
изменение не улучшения или найти претворяются в жизнь, и далее
принесло ошибки в предложенном адаптируются. Такой непрерывный процесс
улучшения изменении
позволяет вносить постоянные изменения и
лучше понимать потребности в улучшениях
Предложенное Модифицировать
и их решения в организации. Цикл
изменение привело предложенное изменение,
к улучшению, но не затем провести испытание непрерывного улучшения качества ПИАД
вполне этого модифицированного используется во всех четырех подходах к
достаточному изменения
УК, что будет более детально рассмотрено в
последующих четырех разделах.
Предложенное Начать внедрение этого
изменение привело изменения или
Инструменты, которые использует команда
к достаточному вмешательства
на каждом этапе процесса улучшения
улучшению
качества, представлены в Таблице 4.4. В
заключительном разделе этой книги
представлен обзор некоторых инструментов
формируют и накапливают знания,
УК и других важнейших элементов УК.
полученные при проведении этих
многообразных испытаний. В заключение этого раздела хотелось бы
отметить, что эти четыре этапа являются
Поскольку при систематическом решении
важным составным элементом всех
проблем в команде часто выдвигаются и
подходов к УК.
проверяются теории относительно лежащих
в основе проблемы причин, то необходимо Определить объект
1. Определение
проводить значительное испытание и улучшения
модификацию предложенного
Что нужно понимать или
2. Анализ
вмешательства.
знать о проблеме для
И, наконец, при использовании метода достижения улучшений
улучшения процессов изменяется ключевой
Использовать всю
3. Разработка
процесс системы оказания помощи с
информацию, собранную
действий по
применением любого из подходов к УК.
на предыдущих этапах, для
УК
определения тех
4.4.1 Цикл для обучения и улучшения
изменений, которые
Научная методология обычно включает в приведут к улучшениям
себя планирование испытания/проверки,
Убедиться, что
4. Проверка/
проведение этого испытания и анализ
предложенное
испытание и
результатов. Однако в управлении
вмешательство или
внедрение
качеством область применения научной
решение привело к
методологии была расширена и охватывает
желаемому улучшению
начальное планирование, испытание, анализ
и действие (ПИАД). ПИАД, или как его еще В следующих четырех разделах подробно
часто называют Цикл непрерывного рассматривается применение этих этапов
улучшения качества Шухарта (Shewhart, при каждом из четырех подходов к УК.
1931), который представляет собой Заключительный раздел посвящен обзору
четырехэтапный процесс, который включен инструментов УК.
в этап проверки и внедрения каждого

5
Пример метода быстрого решения проблем в команде представлен в работе Langley et al.
(1996, стр. 259)


27
?
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении
Рисунок 4.3 Цикл обучения и улучшения 1. План
Шухарта
Разработать план
улучшения
Собрать исходные
данные
Проводить обучение
4. Действие
и обмен опытом 2. Испытание
Подвести итог и сообщить об этом заинтересованным
Проверить
сторонам
3. Анализ изменение
Если изменение не принесло желаемого результата,
Подтвердить, что
Подтвердить, что
необходимо модифицировать план или отказаться от
изменение проходит
изменение прошло
него и повторить цикл ПИАД
испытание
испытание в
Внедрить успешное изменение соответствии с Собрать данные о
Проводить мониторинг изменения во времени планом процессе, в который
Рассмотреть возможность внедрения изменения по вносятся изменения
Убедиться, что
всей системе данные полные и
точные
Сравнить
полученные данные с
исходными данными
Сравнить реальные
результаты с
предполагаемыми
или желаемыми



Таблица 4.3 План, испытание, анализ, действие
Разработать план изменения для ответа на вопросы:
?
План
Какие изменения возникнут и почему?
Кто отвечает за внесение изменения?
Когда и как возникнут изменения?
Собрать исходные данные для измерения результатов изменения. При помощи системы
?
сбора данных проводить мониторинг результатов изменения
Обучать и делиться опытом: проинформировать коллектив об испытании изменения;
?
если привлечь к работе тех людей, на которых повлияет изменение, то они наверняка
примут это изменение
Испытание Испытать изменение
?

Подтвердить, что изменение проходит испытание в соответствии с планом
?

Собрать данные о процессе, в который были внесены изменения
?
Убедиться, что данные полные
Документально зафиксировать любые изменения, не включенные в
начальный план
Подтвердить, что изменение прошло испытание в соответствии с планом
?

Убедиться, что данные полные и точные
?
Анализ Сравнить данные с исходной информацией для того, чтобы определить, имело ли место
?
улучшение
Сравнить реально полученные результаты с предполагаемыми или желаемыми
?

Дать краткое резюме всему, что было изучено на предыдущих этапах, и поделиться этой
?
информацией с коллегами
Если изменение не принесло желаемого результата, необходимо модифицировать план
?
Действие или отказаться от него, а при необходимости - повторить цикл ПИАД
Внедрить изменение в виде стандартной процедуры, если оно успешное
?

Проводить мониторинг изменения во времени для выявления улучшений и проблем
?

Рассмотреть возможность внедрения изменения по всей системе (в противовес
?
мелкомасштабному испытанию изменения)


28 ? Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении
Таблица 4.4 Сводная таблица инструментов УК и других важнейших элементов УК

Этап №4
Этап №1 Этап №2 Этап №3 Проверка и
Инструменты Определение Анализ Разработка внедрение

Сбор данных Х Х Х Х
Мозговой штурм Х Х Х

Анализ сходных причин по группам Х Х Х
Техники творческого мышления Х Х
Инструменты установления приоритетов:

Голосование
Матрица установления приоритетов Х Х Х
Принятие решений экспертами Х Х Х Х
Системное моделирование Х Х Х
Динамические диаграммы Х Х Х Х
Причинно-следственный анализ Х

Анализ воздействующих сил Х Х
Инструменты представления
статистических и других данных:
Столбиковые и секторные диаграммы Х Х Х
Линейные графики Х Х Х
Контрольные графики Х Х Х Х
Гистограммы Х Х
Корреляционные диаграммы Х Х
График Парето Х Х Х
Окна потребителей Х Х

Эталонное сравнение Х Х
Х6
График Г
анта Х
Примеры работы Проекта по обеспечению Х Х Х Х
качества
6
График Г
анта полезно использовать на этапе анализа при планировании сбора данных




29
?
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении
Таблица 4.5 Сравнение подходов к УК по каждому этапу улучшения

Быстрое решение Систематическое
Индивидуальное проблем в решение проблем Улучшение
решение проблем команде в команде процессов

Определение Индивидуальное Временная команда Временная команда Постоянная
принятие решения определяет работает над команда работает
относительно интуитивную или комплексной, над ключевым
небольшой очевидную периодически процессом или
проблемы, в проблему на основе повторяющейся частью крупного
котором интуиции, проблемой процесса или
задействован наблюдения или системы
только один существующих
человек данных

Анализ Команда изучает
На основе Обычно требуется Требуется
проблему для
индивидуального минимальный доскональное
определения ее
анализа, анализ с знание процесса на
основной причины;
существующих использованием, по основе постоянного
используются
данных, большей части, сбора данных и
существующие
наблюдений и существующих мониторинга
данные и/или
интуиции данных и
проводится сбор
командной
дополнительных
интуиции
данных

Разработка Изменение обычно Серия небольших Изменение
Обычно это
незначительное и изменений ключевого процесса
значительное
ни с чем не изменение,
взаимосвязано затрагивающее
основную причину
проблемы

Проверка и Метод «проб и Обычно требуется Зависит от
Многочисленные
ошибок» всестороннее выбранного подхода
небольшие и
внедрение
испытание перед и размера
средние по размеру
внедрением изменения;
испытания в
постоянные
команды
продолжают
мониторинг и
улучшение процесса




30 ? Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении
5 Подход А.
Индивидуальное
решение
проблем
Рисунок 5.1 Спектр подходов к
На континууме комплексности и затрат
улучшению качества
индивидуальное решение проблем (Рисунок
5.1) часто является самым быстрым из всех
четырех подходов к УК. От других подходов
он отличается тем, что при индивидуальном Увеличивающаяся комплексность
решении проблем не требуется командная
работа, решение принимается отдельным
индивидуумом. Данный подход уместно
Индивид-
Быстрое
применять в случаях, когда проблема не уальное
Системат-
решение
взаимосвязанная, другими словами, один решение Улучшение
ическое
проблем в
проблем процессов
человек, от которого зависит изменение, решение
команде
может внести это изменение, не влияя на проблем в
команде
процессы, лежащие за пределами его
понимания или контроля. При
индивидуальном решении проблем упор
Проблема не взаимосвязанная
?
ставится на тех потребностях в улучшении,
которые являются очевидными, для их Проблема очевидна
?
решения не требуется создавать команду или
Проблема требует быстрого реагирования
?
проводить анализ, разработку, проверку или
внедрение решения. Таким образом, этот Улучшение может быть достигнуто
?
подход обычно более быстрый, чем другие. усилиями одного человека
Однако он не обязательно скорый;
специалисты, применяющие метод
5.1 Этап №1. Определение
индивидуального решения проблем, могут
использовать широкий спектр инструментов
проблемы
УК, а при необходимости - продолжить
работу над решением проблем на Уместно применять метод индивидуального
протяжении длительного периода времени. решения проблем в случаях, когда сотрудник
выявляет проблему и вносит
Успешно применяется этот метод в тех
незначительные изменения для устранения
организациях, где каждый сотрудник
этой проблемы, которая является очевидной
осознает свой личный вклад в достижение
и/или ее необходимо устранить немедленно.
всеобщей цели - улучшения качества
После того, как были обнаружены
медицинской помощи, и имеет все
расхождения между реальным положением
полномочия для принятия решений в рамках
дел и идеальной ситуацией, сотрудник,
своих полномочий. Г оворя коротко, метод
занимающийся решением данной проблемы,
индивидуального решения проблем
проводит дальнейшее изучение проблемы,
основывается на философии, что
дабы убедиться, что она действительно
обеспечение качества - это ответственность
существует. Так как и проблема и ее решение
каждого сотрудника организации.
являются очевидными, то обычно не
Метод индивидуального решения проблем требуется прибегать к помощи
рекомендуется использовать при наличии инструментов УК для определения
некоторых или всех из ниже перечисленных проблемы, хотя при необходимости ими
обстоятельств: можно воспользоваться. Человек, понявший


31
?
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении
5.4 Этап №4. Проверка/
проблему, будет работать далее над ее
разрешением.
испытание и внедрение
На предыдущем этапе были определены
5.2 Этап №2. Анализ наиболее жизнеспособные и реально
выполнимые решения проблемы. Как и при
При использовании данного подхода к УК
применении трех других подходов к УК
анализ производится на основе интуиции,
возможные решения должны пройти
наблюдений, имеющегося опыта в принятии
испытание на предмет их результативности,
решений и/или анализа существующих
прежде чем их можно считать удачными.
данных. Опираясь на эти знания, сотрудник,
При методе индивидуального решения
работающей над улучшением, решает, что
проблем каждое решение проверяется
ему необходимо знать для внесения
отдельно. Все вмешательства/решения
изменений. Хотя проблема и очевидна,
проверяются, модифицируются и затем
иногда может быть полезным проведение
повторно проверяются до полного
небольшого исследования или консультация
разрешения проблемы. И хотя
с коллегами. Для проведения анализа
гипотетические решения обычно просты и
проблемы необходимо:
очевидны, тем не менее люди,
Рассмотреть возможные причины занимающиеся решением той или иной
?
проблемы проблемы, по мере необходимости
выдвигают, проверяют и модифицируют
Подтвердить информацию при помощи
?
свои гипотезы.
консультации с другими специалистами
(если это необходимо) или имеющихся При данном подходе к УК цикл ПИАД, по
данных большему счету, строится на интуиции,
мысленном воображении и испытании
решения, который можно быстро завершить
5.3 Этап №3. Разработка для решения рассматриваемой проблемы.
решений по улучшению Тем не менее, процесс обдумывания, стоящий
качества за испытанием и внедрением решений,
проходит в соответствии с циклом ПИАД,
Лицо, принимающее решение, уже поэтому может потребоваться собрать
определило к этому моменту все, что ему некоторые дополнительные данные и/или
необходимо изменить и провело анализ обсудить решения с коллегами (См. Таблицу
причин проблемы. На этом этапе 5.1).
индивидуального решения проблем
Метод индивидуального решения проблем
вырабатываются возможные простые и
часто предотвращает повторное
очевидные решения проблемы. На основе
возникновение одной и той же проблемы.
анализа возможных причин проблемы
После разрешения неотложной проблемы
составляется список решений (обычно в
человек, определивший эту проблему, может
уме). В зависимости от характера проблемы
сформировать команду для планирования
на стадии разработки решений происходит:
мероприятий по предотвращению ее
Разработка простых, очевидных и реально
?
возможного повторения. Для последующей
выполнимых решений работы над проблемой можно использовать
любой из подходов к УК.
Подтверждение решений при помощи
?
консультации с другими специалистами
(если необходимо) или существующих
данных для того, чтобы удостовериться,
что данное решение не повлияет на
работу других сотрудников негативным
образом




32 ? Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении
Таблица 5.1 Цикл ПИАД для Рисунок 5.2 Краткий обзор метода
индивидуального решения индивидуального решения
проблем проблем
Проблема требует быстрого
Выбрать наиболее
?
План
реагирования. Проблема
жизнеспособную гипотезу о 1.
характеризуется следующим:
решении проблемы Опред-
Проблема очевидна
еление
Подтвердить план при помощи
?
Улучшений можно добиться
консультации, если это
усилиями одного человека
необходимо

Проверить гипотетическое
?
Испытание
решение Рассмотреть возможные причины
проблемы
2.
Анализ Подтвердить, что изменение было
? Проверить информацию при помощи
Анализ
проверено согласно плану консультации с коллегами (при
необходимости) или доступных
Посмотреть, привело ли
?
данных
изменение к улучшению решения

Действие Предпринять соответствующие
?
Выработать простые, очевидные и
действия на основе имеющейся
реально выполнимые решения
информации 3.
Подтвердить решение при помощи
Разраб-
Привело ли изменение к
?
консультации с коллегами (при
отка
улучшению?
необходимости) или доступных
данных
Если да, то к достаточному
?
улучшению?
Если изменение привело к
?
решению проблемы, то на этом 4.1 План
процесс улучшению данной
Выбрать наиболее
проблемы можно закончить.
жизнеспособную
Однако очень часто с этого места
гипотезу решения
хорошо начать планировать
проблемы
превентивные мероприятия с тем,
чтобы предотвратить повторное Подтвердить план
возникновение этой проблемы в при помощи
будущем. Для планирования консультации, если
превентивных мер необходимо это необходимо
использовать подходы к УК,

4.4 Действие
4. 4.2 Испытание
Предпринять
Проверка
соответствующие Проверить
действия на и гипотетическое
основе решение
внедрение
имеющейся
информации



4.3 Анализ
Рассмотреть
результаты проверки
изменения
Подтвердить, что
изменение было
проверено согласно
плану
Посмотреть, привело
ли изменение к
улучшению решения




33
?
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении
Этап №4. Проверка/испытание и
внедрение
Регистратор предложила пациентке
проводить ее до лаборатории, чтобы она
опять не потерялась. Пациентка была
приятно удивлена такой
доброжелательности и заботе со стороны
регистратора. Когда они вместе дошли до
лаборатории, регистратор убедилась, что
именно это место нужно было пациентке, а




Karen Askov 2001
затем вернулась на свое рабочее место.
Так как это просто несерьезно, если каждый
раз регистратор будет провожать пациента
до нужного ему отделения, то наша
регистратор решила собрать команду для
5.5 Пример использования решения этой проблемы и предотвратить ее
возможное появление в будущем. Команда
метода индивидуального изучила проблему и приняла решение
решения проблем присвоить каждому отделению и службе
больницы свой цвет. Затем на стены были
Этап №1. Определение проблемы нанесены линии соответствующего цвета,
Регистратор районной больницы однажды показывающие направление к тому или
заметила, что одна пациентка выглядела иному отделению/службе. Если пациенты не
потерянной, не знала, как пройти на прием. умеют читать, или заблудились, им
Регистратор предложила этой пациентке достаточно просто следовать линии,
свою помощь, оказалась, что та пришла в нанесенной на стену.
больницу, чтобы сдать кровь на анализы, но
не знает, куда идти.

Этап №2. Анализ проблемы
Регистратор задумалась, хотя в больнице и
были указатели, но, как она поняла,
некоторые пациенты не умели читать, а для
некоторых пациентов эти указатели были не
достаточно ясными. Регистратор решила
помочь этой пациентке найти лабораторию.

Этап №3. Разработка решений
Регистратор подумала о возможных
быстрых решениях данной проблемы.
Сначала она решила просто указать этой
пациентке нужное направление, но потом
подумала, что пациентка может снова
заблудиться. Другой мыслью было позвать
кого-нибудь на помощь, но это заняло бы
слишком много времени. В конце концов,
регистратор решила, что лучше всего в
данной ситуации будет проводить пациентку
самой, поскольку здание лаборатории
находилось рядом, а в регистратуре
оставалась ее напарница.




34 ? Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении
6 Подход Б.

<<

стр. 2
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>