<<

стр. 2
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

Подавление овуляции – наиболее важный механизм контрацептивного дей-
2

• монофазные мини-пили ствия КОК. Основная роль в блокаде овуляции принадлежит прогестагенно-
Импланты
• многофазные му компоненту, который по механизму отрицательной обратной связи бло-
(Микролют, (Норплант) кирует выделение гонадотропинов – ФСГ и ЛГ. Отсутствие пиков тропных
Парентеральные: Чарозетта, Инъекции гормонов исключает возможность овуляции. Кроме того, и этинилэстради-
• инъекции Экслютон) ол, и синтетические прогестагены прямо угнетают фолликулогенез в яични-
(Депо-Провера)
(Мезигина) ке. Подавление овуляции лежит в основе не только контрацептивного, но и
Внутриматочная
целого ряда лечебных эффектов КОК.
• влагалищное гормональная Изменение биохимических свойств и сгущение шеечной слизи препятству-
3
кольцо (Nuvo-Ring) система (Мирена) ет проникновению сперматозоидов в полость матки. Этот эффект также
• пластыри Влагалищные обусловлен прогестагенным компонентом КОК.
(Ortho-Evra) Изменения эндометрия. При приеме КОК эндометрий не достигает необхо-
4
кольца
димой толщины (т. к. прогестаген препятствует пролиферации), наблюдает-
с прогестагеном
ся ранняя и неполная секреторная трансформация. Поэтому, даже если ову-
ляция и оплодотворение произошли, яйцеклетка не может закрепиться в эн-
Рис. 15. Классификация гормональных контрацептивов. дометрии, и беременность не наступает.


19
eeCeOaOccoO aOieNo eeeiaaAaiaaa AAeeieC


Таблица 3. Современные низкодозированные комбинирован- Таблица 4. Классификация синтетических гестагенов
ные оральные контрацептивы1 Производные Производные Производные
тестостерона прогестерона спиронолактона
Название препарата Гормональный состав и доза
Содержащие • Ципротерона ацетат • Дроспиренон
Монофазные
этинильную группу • Хлормадион ацетат
Логест 75 мкг гестодена, 20 мкг этинилэстрадиола
у С-17: • Медроксипрогестерона
Фемоден 75 мкг гестодена, 30 мкг этинилэстрадиола
• Норэтистерон ацетат
Минизистон 125 мкг левоноргестрела, 30 мкг этинилэстрадиола
• Этинодиол диацетат
Мерсилон, Новинет 150 мкг дезогестрела, 20 мкг этинилэстрадиола
• Линестренол
Микрогинон 150 мкг левоноргестрела, 30 мкг этинилэстрадиола
• Норгестрел
Марвелон, Регулон 150 мкг дезогестрела, 30 мкг этинилэстрадиола
• Левоноргестрел
Силест 250 мкг норгестимата, 35 мкг этинилэстрадиола
• Гестоден
Диане-35* 2 мг ципротерона ацетата,
• Дезогестрел
35 мкг этинилэстрадиола
• Норгестимат
Жанин* 2 мг диеногеста, 30 мкг этинилэстрадиола
Не содержащие
Ярина* 3 мг дроспиренона, 30 мкг этинилэстрадиола
этинильную группу:
Белара* 2 мг хлормадинона, 30 мкг этинилэстрадиола
• Диеногест
Трехфазные
Триквилар, 6 драже: 50 мкг левоноргестрела,
Три-Регол 30 мкг этинилэстрадиола
2.1.1.2. Сравнительная характеристика
5 драже: 75 мкг левоноргестрела,
40 мкг этинилэстрадиола прогестагенов, входящих в состав
10 драже: 125 мкг левоноргестрела,
современных КОК
30 мкг этинилэстрадиола
Основные клинические различия между современными
Тризистон 6 драже: 50 мкг левоноргестрела,
30 мкг этинилэстрадиола КОК – индивидуальная переносимость, частота побочных
6 драже: 75 мкг левоноргестрела,
реакций, особенности влияния на метаболизм, лечебные
40 мкг этинилэстрадиола
эффекты и пр. – обусловлены свойствами входящих в их со-
9 драже: 125 мкг левоноргестрела,
30 мкг этинилэстрадиола став прогестагенов2.
Три-Мерси 7 драже: 50 мкг дезогестрела,
Классификация и фармакологические эффекты
35 мкг этинилэстрадиола
Химически синтетические прогестагены являются стерои-
7 драже: 100 мкг дезогестрела,
30 мкг этинилэстрадиола дами и классифицируются по происхождению (в табл. 4 при-
7 драже: 150 мкг дезогестрела,
ведены только прогестагены, входящие в состав зарегистри-
30 мкг этинилэстрадиола
рованных в России гормональных контрацептивов):
* Содержит прогестаген с антиандрогенным эффектом.
Подобно естественному прогестерону синтетические про-
гестагены вызывают секреторную трансформацию стимули-
Механизм действия КОК одинаков для всех препаратов,
рованного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия.
он не зависит от состава препарата, дозы компонентов и
Этот эффект обусловлен взаимодействием синтетических
фазности.
прогестагенов с прогестероновыми рецепторами эндомет-
рия. Помимо влияния на эндометрий, синтетические прогес-
Механизм действия КОК
тагены действуют также и на другие органы-мишени прогес-
терона. Отличия синтетических прогестагенов от естествен-
EEOOU‡I‡IUO • ·IOI‡‰‡ ‚?‰AIAIE?
ного прогестерона заключаются в следующем:
?EIEAEI„-„O?IOIO‚
1. Более высокое сродство к прогестероновым рецепто-
EEOOUEA
• OO‰‡‚IAIEA ‚?‰AIAIE?
рам – более выраженный прогестагенный эффект. Благода-
ieE, aE
ря высокому сродству к прогестероновым рецепторам гипо-
таламо-гипофизарной области синтетические прогестагены
в низких дозах вызывают эффект отрицательной обратной
aOI·EIE?O‚‡II?E
O?‡I?I?E
связи и блокируют выброс гонадотропинов и овуляцию. Это
IOIU?‡?AOUE‚
лежит в основе их применения в оральной контрацепции;
2. Взаимодействие с рецепторами к некоторым другим сте-
uE?IEIE • OO‰‡‚IAIEA O‚UI??EE
роидным гормонам – андрогенам, глюко- и минералокортикои-
дам – и наличие соответствующих гормональных эффектов.
a‡UI‡ • O„U?AIEA ?AA?IOE OIEAE
• EAIAIAIE? ?I‰OIAU?E?,
Эти эффекты выражены относительно слабо и поэтому назы-
O?AO?UOU‚U??EA
ваются «остаточными» (парциальными, или частичными). Син-
EIOI‡IU‡?EE

тетические прогестагены различаются по спектру (набору) этих
эффектов; некоторые прогестагены блокируют рецепторы и
Контрацептивное действие КОК обеспечивается глав-
оказывают соответствующие «антигормональные» эффекты
ным образом за счет прогестагенного компонента. Эти-
(см. табл. 5 «Фармакологические эффекты прогестагенов»).
нилэстрадиол в составе КОК поддерживает пролифера-
Благоприятными для оральной контрацепции являются
цию эндометрия и тем самым обеспечивает «контроль цик-
антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты
ла» (отсутствие промежуточных кровотечений при приеме
прогестагенов, нежелательным – андрогенное действие про-
КОК). Кроме того, этинилэстрадиол необходим для заме-
гестагенов.
щения эндогенного эстрадиола, поскольку при приеме
КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в Перечень всех КОК, зарегистрированных в России, см. в Приложении 2.
1

яичниках не вырабатывается. Синоним: прогестины.
2




20
eeCeOaOccoO aOieNo aecieAnOenaa


Таблица 5. Фармакологические эффекты некоторых прогеста- нов и разрушение ЛПНП (эффект, противоположный влия-
генов нию эстрогенов);
Прогестаген Эффект • ухудшение толерантности к углеводам;
гестагенный андрогенный антиандрогенный антиминерало-
• увеличение массы тела вследствие анаболического
кортикоидный
действия.
Натуральный
прогестерон + – +/– + Механизмы андрогенного эффекта синтетических
Ципротерона ацетат + – +++ –-
прогестагенов:
Норэтистерона ацетат + + – –
1) связывание и активация рецепторов к андрогенам из-
Левоноргестрел + + – –
Дезогестрел + (+) – – за структурного сходства с тестостероном;
Гестоден + (+) – (+)
2) вытеснение тестостерона из связи с транспортным
Норгестимат + (+) – –
белком крови (глобулином, связывающим половые
Дроспиренон + – + ++
Хлормадинон + – + – стероиды – ГСПС), т. к. синтетические прогестагены
Диеногест + – ++ –
обладают большим сродством к нему, чем тестосте-
рон, следовательно, уровень свободного, биологиче-
Клиническое значение отдельных фармакологиче- ски активного тестостерона в крови повышается;
ских эффектов прогестагенов 3) угнетение синтеза ГСПС в печени (эффект, противо-
Остаточный андрогенный эффект является нежела- положный влиянию эстрогена), следовательно, сни-
тельным, т.к. клинически может проявляться в следующем: жается его уровень в крови и повышается уровень
• появление андрогензависимых симптомов – акне, себореи; свободного тестостерона.
• изменение спектра липопротеинов в сторону преоблада- По выраженности андрогенных свойств прогестагены
ния фракций низкой плотности: липопротеинов низкой плот- можно разделить на следующие группы:
ности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности 1) высокоандрогенные прогестагены (норэтистерон, ли-
(ЛПОНП), т.к. в печени тормозится синтез аполипопротеи- нестренол, этинодиол диацетат);



AI‰?O„AII?A/‡IUE‡I‰?O„AII?A O‚OEOU‚‡ „AOU‡„AIO‚, OO‰A?E‡?E?O? ‚ aea
AIUE‡I‰?O„AII?E ?UUAIU

AI‡„OO?E?UIOA ‚IE?IEA




100%
iIO?I‡‰EIOI


N?OOOE?AIOI

NEAIO„AOU
I‡ IOEU




nEO?OUA?OI




40%
i?O‚AI?
IIEIE?AOIOE
AI‡?EIOOUE
cA·I‡„OO?E?UIOA ‚IE?IEA
AI‰?O„AII?E ?UUAIU




3-IAUO-‰AAO„AOU?AI*




20%
aA‚OIO?„AOU?AI
I‡ IOEU




iAOUOOUA?OI




EAOUO‰AI




100%
* ‡IUE‚I?E IAU‡·OIEU ‰AAO„AOU?AI‡

In vivo UAOU iA??·A?„A?‡, OO ‰‡II?I:
M.Oettel, W.Carol, et al. Drugs of Today 1995, Vol. 31, No 7: 517–536
Nishino Y., 1985, Unpublished data of Schering AG, Berkin/Bergkamen (O IO‰EUEI‡?E?IE)

21
eeCeOaOccoO aOieNo eeeiaaAaiaaa AAeeieC


Оптимальными для оральной контрацепции являются
2) прогестагены с умеренной андрогенностью (норгест-
следующие фармакокинетические параметры:
рел, левоноргестрел в высоких дозах (150–250 мкг/сут);
• 100% биодоступность1 и отсутствие первичного ме-
3) прогестагены с минимальной андрогенностью (лево-
норгестрел в дозе не более 125 мкг/сут (в т. ч. трех- таболизма в печени. Такие прогестагены создают стабиль-
фазный), гестоден, дезогестрел, норгестимат, мед- ные концентрации в крови, что обеспечивает надежную кон-
роксипрогестерон). Андрогенные свойства этих про- трацепцию и хороший контроль менструального цикла. Кро-
гестагенов обнаруживаются только в фармакологи- ме того, для таких прогестагенов не требуется «запас дозы»,
ческих тестах, клинического значения в большинст- учитывающий метаболические потери при прохождении че-
ве случаев не имеют. ВОЗ рекомендует использо- рез печень и вариабельную биодоступность. Не требуют ак-
вать оральные контрацептивы именно с низкоандро- тивации в печени и обладают почти 100% биодоступностью
генными прогестагенами (см. табл. 3 «Состав препа- левоноргестрел, гестоден, диеногест, ципротерон, хлорма-
ратов»). динон, дроспиренон. Дезогестрел и норгестимат являются
Антиандрогенный эффект имеется у ципротерона, дие- пролекарствами, активируются при первичном прохождении
ногеста и дроспиренона, а также у хлормадинона (не имеет через печень и обладают вариабельной биодоступностью;
клинического значения). Клинически антиандрогенное дей- • отсутствие взаимодействия с глобулином, связыва-
ствие проявляется в уменьшении андрогензависимых сим- ющим тестостерон (ГСПС). В противном случае прогеста-
птомов – акне, себореи, гирсутизма. Поэтому КОК с антиан- ген вытесняет тестостерон из связи с ГСПС, в результате
дрогенными прогестагенами применяются не только для чего в крови возрастает уровень свободного, биологически
контрацепции, но и для лечения андрогенизации у женщин, активного тестостерона, и проявляется нежелательное анд-
например, при синдроме поликистозных яичников, идиопа- рогенное действие. Производные 19-нортестостерона (за
тической андрогенизации и некоторых других состояниях. исключением диеногеста) связываются с ГСПС, а диено-
Выраженность антиандрогенного эффекта (по данным гест, ципротерон, дроспиренон и хлормадинон переносятся
фармакологических тестов): альбуминами и ГСПС не взаимодействуют;
• ципротерон – 100%; • короткий период полувыведения2 и отсутствие куму-
• диеногест – 40%; ляции в организме – условие хорошего контроля менстру-
• дроспиренон – 30%; ального цикла и безопасности при длительном применении.
• хлормадинон – 15%. Прогестагены 19-нортестостеронового ряда имеют более ко-
Таким образом, все прогестагены, входящие в состав роткий период полувыведения по сравнению с производны-
КОК, можно расположить в ряд в соответствии с выраженно- ми прогестерона.
стью их андрогенного/антиандрогенного действия:
С точки зрения фармакологических эффектов и фарма-
Антиминералокортикоидный эффект – препятствие кокинетики оптимальными для применения в оральной конт-
задержке натрия и воды – имеется только у одного прогес- рацепции являются следующие прогестагены:
тагена – дроспиренона. Дроспиренон является производ- • левоноргестрел в низких дозах (в том числе, в составе
ным стероидного диуретика спиронолактона (верошпиро- трехфазных препаратов) и гестоден – эти прогестагены ак-
на) – блокатора альдостероновых рецепторов, обладающе- тивны в низких дозах, имеют низкую андрогенность и опти-
го, кроме того, и антиандрогенной активностью. Благодаря мальную фармакокинетику. Недостатком дезогестрела яв-
наличию антиминералокортикоидного эффекта дроспире- ляется вариабельная биодоступность и необходимость акти-
нон препятствует задержке натрия и воды, вызываемой вации в печени;
этинилэстрадиолом. Поэтому применение орального конт- • ципротерон – прогестаген с наиболее выраженным ан-
рацептива с дроспиреноном Ярина не сопровождается при- тиандрогенным эффектом. Оральный контрацептив с ципро-
бавкой массы тела, а, напротив, часто приводит к сниже- тероном – Диане-35 имеет большой опыт клинического при-
нию веса (имеет значение также антиандрогенный эффект менения во всем мире и на сегодняшний день является
дроспиренона). «золотым стандартом» контрацепции у женщин, страдаю-
щих угревой болезнью, а также терапии андрогенизации у
Фармакокинетика синтетических прогестагенов и ее женщин;
клиническое значение
Таблица 6. Фармакокинетика синтетических прогестагенов
Синтетические прогестагены имеют отличия не только по
Прогестаген Первичный Биодоступность Вытеснение Период
спектру фармакологических эффектов, но также по фарма-
метаболизм тестостерона полувыведения
кокинетическим параметрам: биодоступности, транспорту в
в печени из ГСПС (при много-
крови, скорости выведения из организма. Особенности фар- кратном
введении), ч
макокинетики прогестагена влияют, главным образом, на
Норэтистерон да (инактивация) ок.60% да 9
переносимость (частоту побочных эффектов) орального
Левоноргестрел нет ок.100% да 25
контрацептива и контроль менструального цикла.
Гестоден нет ок.100% да 19
Дезогестрел да (активация) ок.70% да 22
Норгестимат да (активация) 50–60% да 55
Биодоступность – количество фармокологически активного вещества, по-
1
Ципротерон нет ок.100% нет 60
ступившего в кровоток после всасывания и первичного прохождения через
Хлормадинон нет ок.100% нет 77
печень.
Диеногест нет ок.100% нет 10
Период полувыведения – время, за которое концентрация препарата в
2

Дроспиренон нет 70–80% нет 27
крови снижается в 2 раза.

22
eeCeOaOccoO aOieNo aecieAnOenaa


Липидный обмен. Изменения показателей липидного
• диеногест и дроспиренон – представители нового
обмена у женщин, принимающих КОК, определяются балан-
класса «гибридных» прогестагенов, сочетающие преимуще-
сом эстрогенов и прогестагенов в препарате. Прогестагены с
ства производных 19-нортестостерона и прогестерона. Эти
остаточной андрогенностью могут неблагоприятно влиять на
прогестагены входят в состав оральных контрацептивов Жа-
липидный профиль крови. Этинилэстрадиол, напротив, умень-
нин (Jeanine: 30 мкг ЭЭ + 2 мг диеногеста) и Ярина (в Евро-
шает индекс атерогенности, но увеличивает уровень триглице-
пе – Yasmin: 30 мкг ЭЭ + 3 мг дроспиренона). Диеногест и
ридов в крови, что может способствовать увеличению веса
дроспиренон имеют желаемый спектр фармакологических
при приеме КОК. Препараты, содержащие 20 мкг/сут этинилэ-
эффектов (см. табл. 5 «Фармакологические эффекты неко-
страдиола (Логест), влияют на уровень триглицеридов мень-
торых прогестагенов») и оптимальные фармакокинетиче-
ше, чем препараты с дозой этинилэстрадиола 30–35 мкг/сут.
ские параметры.
Современные низкодозированные КОК не вызывают кли-
Диеногест – производное 19-нортестостерона без
нически значимых изменений липидного профиля крови у
этинильного радикала у С 17. По фармакологическим
здоровых женщин.
свойствам диеногест близок к естественному прогес-
Гемостаз. Влияние КОК на свертываемость крови опре-
терону:
деляется, главным образом, эстрогенным компонентом и за-
1) оказывает чисто гестагенное действие, поскольку
висит в первую очередь от дозы ЭЭ. Теоретически более
взаимодействует только с прогестероновыми рецепторами
безопасными являются микродозированные КОК, содержа-
(высокоселективен1)
щие 20 мкг ЭЭ в сутки. Роль прогестагенов в настоящее вре-
2) вследствие высокой селективности диеногест метабо-
мя обсуждается.
лически нейтрален – не оказывает отрицательного влия-
КОК увеличивают активность прокоагулянтов, активность
ния на метаболизм;
антикоагулянтов при этом не изменяется или даже снижает-
3) гестагенный эффект диеногеста преимущественно
ся. Возникающее усиление коагуляции компенсируется уси-
периферический: сильное влияние на эндометрий при уме-
ленным фибринолизом. Эти изменения в большинстве слу-
ренной антигонадотропной активности;
чаев не имеют клинического значения для здоровых жен-
4) переносится альбуминами плазмы, не взаимодейству-
щин. При наличии факторов риска тромбозов влияние КОК
ет с ГСПС и не вытесняет тестостерон.
на гемостаз может быть существенным. В частности, КОК
В отличие от других производных 19-нортестостерона, ди-
могут провоцировать клиническую манифестацию скрытых
еногест не имеет остаточного андрогенного эффекта, а, на-
генетических форм тромбофилии, но на реологию крови
против, оказывает антиандрогенное действие. Диеногест
КОК не влияют.
не метаболизируется при первичном прохождении через пе-
чень и обладает почти 100% биодоступностью, быстро выво-
2.1.1.4. Побочные эффекты КОК
дится и не кумулирует в организме. Благодаря отсутствию в
По определению Европейской Ассоциации по проведению
его структуре этинильного радикала диеногест не оказыва-
клинических испытаний побочными эффектами являются
ет влияния на активность цитохрома Р-450 и не нарушает
вредные или нежелательные реакции, которые возникают
окислительный метаболизм в печени.
при применении нормальных (терапевтических) доз лекар-
ственных средств, используемых для профилактики, диагно-
2.1.1.3. Метаболические эффекты КОК
стики и терапии заболеваний или для изменения физиологи-
Метаболические эффекты эстрогенов и прогестагенов
ческих функций. Побочный эффект может быть как следст-
противонаправлены и во многом взаимно компенсируют
вием механизма действия препарата, так и следствием ин-
друг друга. Поэтому современные низкодозированные конт-
дивидуальной чувствительности субъекта, и может возни-
рацептивы, содержащие низкие дозы этинилэстрадиола и
кать как при избытке гормонов, так и при их дефиците. По-
высокоселективные прогестагены, в большинстве случаев
бочный эффект может быть опасен или неопасен для орга-
не вызывают клинически значимых изменений обмен-
низма независимо от причины его возникновения. После
ных процессов в организме женщины. Более того, возможен
прекращения приема препарата побочный эффект может
подбор контрацептива, который нормализует нарушенный
проходить самостоятельно или под влиянием специального
метаболизм. Например, Диане-35 коррегирует некоторые
лечения.
неблагоприятные изменения липидного обмена у женщин с
Побочные эффекты чаще возникают в первые месяцы
гиперандрогенией, поскольку содержит антиандрогенный
приема КОК (у 10–40% женщин), в последующее время их
прогестаген ципротерон.
частота снижается до 5–10%.
Углеводный обмен. Современные КОК с низкоандроген-
Согласно данным эпидемиологических исследований
ными прогестагенами вызывают минимальные, клинически
риск нарушения здоровья женщины на фоне приема низко-
в большинстве случаев незначимые изменения этих параме-
дозированных КОК в 10 раз ниже такового во время бере-
тров. При уже имеющихся нарушениях углеводного обмена
менности, родов и аборта.
(которые не исключают применения оральных контрацепти-
Побочные эффекты КОК принято разделять на клини-
вов – см. Приложение 4, 5) возможно применение КОК с ге-
ческие и зависящие от механизма действия:
стоденом (Логест, Фемоден), который не вызывал измене-
Клинические побочные эффекты КОК, в свою очередь,
ния течения сахарного диабета.
подразделяются на:
Селективность, т.е. избирательность действия – способность препарата
1
1. Общие:
связываться к каким-либо одним видом рецепторов, в данном случае –
• головная боль;
с прогестероновыми.

23
eeCeOaOccoO aOieNo eeeiaaAaiaaa AAeeieC


Таблица 7. Классификация побочных эффектов КОК
• дискомфорт в ЖКТ;
«Избыточное» влияние «Избыточное» влияние
• тошнота, рвота;
эстрогенов прогестагенов
• дискинезия желчевыводящих протоков, обострение
• Головная боль • Головная боль
желчекаменной болезни1; • Повышение АД • Депрессия
4

• напряжение в молочных железах (мастодиния); • Раздражительность • Утомляемость
• Тошнота, рвота • Угревая сыпь
• нервозность, раздражительность;
• Головокружение • Снижение либидо
• изменение либидо; • Мастодиния5 • Сухость влагалища
• депрессия; • Хлоазма6 • Ухудшение состояния
• Ухудшение состояния варикозных вен варикозных вен
• головокружение;
• Ухудшение переносимости • Увеличение массы тела
• прибавка массы тела; контактных линз7
2. Нарушения менструального цикла: • Увеличение массы тела8
• межменструальные мажущие кровянистые выделения; Недостаточный Недостаточный
эстрогенный эффект прогестагенный эффект
• прорывные кровотечения;
• Головная боль • Обильные менструации
• аменорея во время или после приема КОК.
• Депрессия • Межменструальные
Классификация побочных эффектов КОК, зависящих от • Раздражительность кровотечения
механизма действия, приводится в табл. 4. Стандартные • Уменьшение размера молочных желез во второй половине цикла
• Снижение либидо • Задержка менструации
дозы гормонов в КОК могут оказывать слишком сильный,
• Сухость влагалища
или наоборот, недостаточный эффект у конкретной женщи- • Межменструальные кровотечения
ны, что зависит от индивидуальной чувствительности. На в начале и середине цикла
• Скудные менструации
практике это означает, что один и тот же препарат у разных
женщин может вызывать симптомы как «избытка», так и
«недостатка» эстрогена или прогестагена. С другой сторо-
ны, сходные симптомы могут развиваться вследствие раз- начала цикла зачатия не оказывает отрицательного влия-
ных механизмов (см. табл. 7). ния на плод, течение и исход беременности (ВОЗ, 1981 г.).
Если побочные эффекты сохраняются дольше, чем в те- Случайный прием КОК на ранних стадиях беременности не
чение 3–4 месяцев после начала приема и/или усиливают- опасен и не является основанием для аборта, но при пер-
ся, то следует сменить или отменить контрацептивный пре- вом подозрении на беременность женщина должна сразу
парат. прекратить прием КОК9.
Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки. К Кратковременный прием КОК (в течение 3-х месяцев) вы-
ним относятся тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубо- зывает повышение чувствительности рецепторов системы
ких вен, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)). Для здо- ГГЯ, поэтому при отмене КОК происходит выброс тропных
ровых женщин риск этих осложнений при приеме КОК с гормонов и стимуляция овуляции. Этот механизм носит на-
дозой ЭЭ 20–35 мкг/сут очень мал – ниже, чем при беремен- звание ребаунд-эффект10 и используется при некоторых
ности2. формах ановуляции.
Тем не менее наличие хотя бы одного фактора риска В редких случаях после отмены КОК может наблюдать-
развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокие ся аменорея. Аменорея может быть следствием атрофи-
степени ожирения, гипертония и т.д.) является относитель- ческих изменений эндометрия, развивающихся при прие-
ным противопоказанием к приему КОК. Сочетание двух и ме КОК. Менструация появляется при восстановлении
более вышеперечисленных факторов риска (например, ку- функционального слоя эндометрия самостоятельно или
рение в возрасте > 35 лет) вообще исключает применение под влиянием терапии эстрогенами (этинилэстрадиолом в
КОК3. форме микрофоллина или натуральными эстрогенами).
Тромбозы и тромбоэмболии как при приеме КОК, так и Примерно у 2% женщин, особенно в ранний и поздний пе-
при беременности могут быть проявлениями скрытых гене- риоды фертильности, после прекращения приема КОК
тических форм тромбофилии (резистентность к активиро- может наблюдаться аменорея продолжительностью более
ванному протеину С; гипергомоцистеинемия; дефицит анти- 6-ти месяцев (т.н. post-pill amenorrhoea, «пост-пилл амено-
тромбина III, протеина С, протеина S; антифосфолипидный
синдром). В связи с этим следует подчеркнуть, что рутинное
Стероидные гормоны, входящие в КОК, метаболизируются в печени до
1
определение протромбина в крови не дает представления о производных холестерина и выделяются с желчью, увеличивая ее вязкость.
системе гемостаза и не может быть критерием назначения Это может спровоцировать обострение дискинезии желчевыводящих
протоков или желчекаменной болезни у предрасположенных женщин.
или отмены КОК. При подразделении на наличие латентных [77–79].
2


форм тромбофилии следует проводить специальное иссле- [81].
3


Следствие увеличения синтеза ангиотензиногена, а также задержки натрия
4
дование гемостаза. и воды.
Следствие задержки жидкости.
5


Усиленная пигментация в виде желтовато-коричневых пятен на лице.
6
2.1.1.5. Восстановление фертильности Встречается преимущественно у брюнеток под влиянием солнечного света.
После прекращения приема КОК нормальное функ- Предрасположенным лицам следует избегать инсоляции или использовать
чисто гестагенные контрацептивы.
ционирование системы гипоталамус-гипофиз-яичники Следствие снижения секреции слезы и, редко, отека роговицы.
7


(ГГЯ) быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин Следствие повышения аппетита и анаболического влияния эстрогенов и
8


гестагенов, а также задержки жидкости.
способны забеременеть в течение 1 года, что соответству- [86].
9


ет биологическому уровню фертильности. Прием КОК до «Ребаунд» (Rebaund) переводится с английского как «восстановление».
10




24
eeCeOaOccoO aOieNo aecieAnOenaa


рея», «синдром гиперторможения»). Частота и причины пасности применения КОК не имеют отношения сле-
аменореи, а также ответ на терапию у женщин, применяв- дующие методы обследования:
ших КОК, не отличаются от таковых в популяции. Прием • обследование молочных желез;
КОК не увеличивает риск, но может маскировать разви- • гинекологическое обследование;
тие аменореи регулярными менструальноподобными кро- • обследование на наличие атипических клеток;
вотечениями. • стандартные биохимические тесты;
• тесты на ВЗОМТ, СПИД.
2.1.1.6. Правила индивидуального подбора КОК Эти и другие специальные обследования (гормональ-
КОК подбирается женщинам строго индивидуально с ный фон, оценка системы гемостаза и пр.) проводятся
учетом особенностей соматического и гинекологического только по показаниям.
статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. По результатам опроса и обследования определяется
Подбор КОК происходит по следующей схеме: категория приемлемости КОК (см. Приложение 5) и ре-
шается вопрос о возможности применения КОК у данной
I. Целенаправленный опрос, оценка соматическо- женщины.
го и гинекологического статуса и определение По рекомендациям ВОЗ2, препаратом первого выбора
категории приемлемости метода комбиниро- должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не
ванной оральной контрацепции для данной жен- более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном. К таким
щины в соответствии с критериями приемлемо- КОК относятся: Логест, Фемоден, Жанин, Ярина, Мерсилон,
сти ВОЗ. => Марвелон, Новинет, Регулон, Белара, Минизистон.
II. Выбор конкретного препарата с учетом его Трехфазные КОК можно рассматривать в качестве пре-
свойств и, при необходимости, лечебных эффе- паратов резерва3 при появлении признаков эстрогенной не-
ктов; консультирование женщины о методе КОК. достаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой
=> контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища,
III. Наблюдение за женщиной в течение 3–4 меся- снижение либидо). Кроме того, трехфазные препараты пока-
цев; оценка переносимости и приемлимости заны для первичного назначения женщинам с признаками
препарата. При необходимости – решение о эстрогенной недостаточности. При назначении трехфазных
смене или отмене КОК. => КОК в качестве препарата первого выбора следует учиты-
IV. Диспансерное наблюдение за женщиной в те- вать, что прием их несколько более сложен, есть риск пере-
чение всего времени использования КОК. путать таблетки разных фаз. Поэтому начинающим пользо-
вателям больше подходят монофазные КОК.
Детальное описание этапов
I. Опрос женщины направлен на выявление возмож- II. При выборе препарата следует учитывать также
ных факторов риска и обязательно включает следующие особенности состояния здоровья пациентки (cм. табл. 8).
разделы:
• Характер менструального цикла и гинекологический III. Наблюдение за пациенткой в начале приема КОК
анамнез: Первые месяцы после начала приема КОК являются пе-
1) когда была последняя менструация. Нормально риодом адаптации организма к гормональной перестройке.
ли она протекала (следует исключить беремен- В этот период возможно появление межменструальных
ность в настоящее время); мажущих или, реже, прорывных кровотечений
2) регулярен ли менструальный цикл. При нерегу- (у 30–80% женщин), а также других побочных эффектов,
лярном цикле необходимо специальное обследо- связанных с нарушением гормонального равновесия
вание по выяснению причин (гормональные, ин- (у 10–40% женщин) (см. раздел «Побочные эффекты»).
фекция); Если эти нежелательные явления не проходят в тече-
3) течение предшествующих беременностей; ние 3–4 месяцев, это может быть основанием для смены
4) аборты. контрацептива (после исключения других причин – орга-
• Предшествующее использование гормональных конт- нические заболевания репродуктивной системы, пропуск
рацептивов (оральных или других) таблеток, лекарственные взаимодействия). Следует под-
1) были ли побочные эффекты, если да, то какие; черкнуть, что в настоящее время выбор препаратов дос-
2) по каким причинам было прекращено их исполь- таточно велик для того, чтобы подобрать КОК большинст-
зование ву женщин, которым показан этот метод. Если женщина
• Индивидуальный анамнез: возраст, АД, ИМТ, куре- не удовлетворена препаратом первого выбора, то пре-
ние, прием лекарств, заболевания печени, заболевания парат второго выбора подбирается с учетом конкрет-
сосудов и тромбозы, наличие сахарного диабета, онколо- ных проблем и побочных эффектов, возникших у дан-
гические заболевания ной женщины. Общие принципы подбора препарата вто-
• Семейный анамнез (заболевания у родственников, рого выбора приведены в табл. 9.
развившиеся в возрасте до 40 лет): артериальные забо-
левания, венозный тромбоз или наследственная тромбо-
[86].
1

филия, рак молочной железы. [81].
2


В соответствии с заключением ВОЗ1, к оценке безо- [85].
3




25
eeCeOaOccoO aOieNo eeeiaaAaiaaa AAeeieC


Таблица 8. Выбор КОК IV. Диспансерное наблюдение за женщинами, прини-
Клиническая ситуация Рекомендации мающими КОК
Акне и/или гирсутизм, Препараты с антиандрогенными прогестагенами – Все женщины, принимающие КОК, должны находиться
гиперандрогения Диане-35, Жанин, Ярина
под постоянным наблюдением гинеколога. Согласно реко-
Нарушение КОК с выраженным прогестагенным эффектом
мендациям ВОЗ1, женщины должны посещать гинеколога
менструального (Микрогинон, Фемоден, Жанин). При сочетании
цикла (дисменорея, с гиперандрогенией – Диане-35. При сочетании ежегодно. Следует рекомендовать женщине обращаться к
ДМК, олигоменорея) ДМК с рецидивирующими гиперпластическими
гинекологу в любое время, если у нее возникают какие-либо
процессами эндометрия продолжительность
жалобы или побочные эффекты, а также если она хочет сме-
лечения, как правило, должна составлять
не менее 6 мес нить метод контрацепции. Основные принципы наблюде-
Эндометриоз Монофазные КОК с левоноргестрелом,
ния заключаются в следующем:
диеногестом или гестоденом (Жанин, Логест,
1. Ежегодное гинекологическое обследование, вклю-
Фемоден) или гестагенные ОК (мини-пили –
Микролют) показаны к использованию в чающее:
длительном режиме. Применение КОК может
• кольпоскопию2;
способствовать восстановлению генеративной
• цитологическое исследование2 (имеются некоторые дан-
функции
Сахарный диабет Препараты с минимальным содержанием эстрогена ные, что возрастает риск перехода ЦИН в инвазивное забо-
без осложнений* – 20 мкг/сут (Логест или мини-пили – Микролют)
левание);
Первичное или При курении в возрасте до 35 лет –
2. Каждые полгода–год осмотр молочных желез (у жен-
повторное назначение КОК с минимальным содержанием эстрогена
ОК пациентке, (Логест или мини-пили – Микролют). щин, в анамнезе которых отмечены доброкачественные опу-
которая курит Курящим пациенткам старше 35 лет КОК
холи молочных желез и/или рак молочной железы в семье)3,
противопоказаны (возможно применение мини-пили)
1 раз в год проведение маммографии (у пациенток в пери-
Предыдущие приемы Ярина
ОК сопровождались менопаузе);
прибавкой веса,
3. Регулярное измерение артериального давления – при
задержкой воды
повышении диастолического давления до 90 мм рт. ст. и бо-
в организме,
мастодинией лее – прекращение приема КОК;
При предыдущих Монофазные КОК: Фемоден, Микрогинон,
4. Специальные обследования по показаниям (при разви-
приемах ОК Регулон или трехфазные – Триквилар, Тризистон
тии побочных эффектов, появлении жалоб);
наблюдался плохой
контроль 5. При нарушениях менструальной функции – исключение
менструального
беременности и трансвагинальное ультразвуковое сканиро-
цикла (в случаях,
вание матки и ее придатков. Если межменструальные кровя-
когда другие причины,
кроме ОК, исключены) нистые выделения сохраняются свыше трех циклов или по-
* см. также Приложение 5. являются при дальнейшем приеме КОК, необходимо при-
держиваться следующих рекомендаций:
Таблица 9. Подбор КОК второго выбора
• исключить ошибку в приеме КОК (пропуски табле-
Проблема Тактика
ток, несоблюдение схемы приема);
Эстрогензависимые Снижение дозы ЭЭ:
побочные эффекты • переход с 30 на 20 мкг/сут ЭЭ; • исключить беременность, в т. ч. внематочную;
• переход с трехфазных на монофазные КОК
• исключить органические заболевания матки и ее
Гестагензависимые Снижение дозы прогестагена:
придатков (миома, эндометриоз, гиперпластические
побочные эффекты • переход на трехфазный КОК;
• переход на КОК с другим прогестагеном процессы в эндометрии, полип шейки матки, рак
Снижение либидо • переход на трехфазный КОК
шейки или тела матки);
• переход с 20 на 30 мкг/сут ЭЭ
• исключить инфекцию и воспаление;
Депрессия • переход на трехфазный КОК
• переход с 20 на 30 мкг/сут ЭЭ • при исключении перечисленных причин – смена пре-
Угревая сыпь • переход на КОК с антиадрогенным эффектом –
парата в соответствии с рекомендациями в табл. 7.
Диане-35, Жанин
При отсутствии кровотечений отмены (более вероятно в
Нагрубание • переход с трехфазного на монофазный КОК
молочных желез • переход на Ярину начале применения препарата) следует исключить:
• переход с 30 на 20 мкг/сут ЭЭ
• прием КОК без 7-дневных перерывов;
Сухость влагалища • переход на трехфазный КОК
• беременность.
• переход на КОК с другим прогестагеном
Боли в икроножных • переход на 20 мкг/сут ЭЭ Если эти причины исключены, то наиболее вероятной при-
мышцах • отмена КОК
чиной отсутствия кровотечений отмены является атрофия эн-
Скудные • переход с монофазного на трехфазный КОК
дометрия, обусловленная влиянием прогестагена, что может
менструации • переход с 20 на 30 мкг/сут ЭЭ
Обильные • переход на монофазный КОК с левоноргестрелом быть обнаружено при УЗИ эндометрия. Такое состояние но-
менструации • переход на 20 мкг/сут ЭЭ
сит название «немая менструация», «псевдоаменорея». Оно
Межменструальные • переход на трехфазный КОК
не связано с гормональными нарушениями и не требует от-
выделения в начале • переход с 20 на 30 мкг/сут ЭЭ
и середине цикла мены КОК. Если женщина обеспокоена отсутствием менст-
Межменструальные • переход на КОК с большей дозой прогестагена
руаций, следуйте рекомендациям, данными в табл. 7.
выделения во второй
Аменорея возможна также и после отмены КОК (см. раз-
половине цикла
Аменорея на фоне • Требуется исключить беременность! дел «Восстановление фертильности»).
приема КОК • Совместно с КОК микрофоллин в течение
всего цикла или на последние 7 дней [86].
1

• Переход на КОК с меньшей дозой прогестагена и [77–79]
2

большей дозой эстрогена, например, трехфазный ВОЗ не включает эти методы в список обязательного обследования [81, 86].
3




26
eeCeOaOccoO aOieNo aecieAnOenaa


2.1.1.7. Правила приема КОК1 – При пропуске таблетки на второй неделе необходимо-
• Женщины с регулярным менструальным циклом: сти в дополнительных средствах предохранения нет;
1. Первичный прием препарата начинать в течение – При пропуске таблетки на третьей неделе закончив
первых пяти дней после начала менструации – в одну упаковку, следующую начать без перерыва; не-
этом случае контрацептивный эффект обеспечива- обходимости в дополнительных средствах предохра-
ется уже в первом цикле, дополнительных мер пре- нения нет.
дохранения от беременности не требуется. В моно- 2. Если пропущено 2 и более таблеток
фазном КОК прием начинают с таблетки с марки- Принимать по 2 табл. в день, пока прием не войдет в
ровкой соответствующего дня недели, в многофаз- обычный график, плюс использовать дополнительные мето-
ном КОК – с таблетки, маркированной «начало при- ды контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных
ема». Если первая таблетка принята позднее, чем таблеток начнутся кровянистые выделения, прием таблеток
через 5 дней после начала менструации, в первом из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упа-
цикле приема КОК требуется дополнительный ме- ковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток).
тод контрацепции сроком на 7 дней.
2. Принимать по 1 табл. (драже) ежедневно примерно Правила назначения КОК
в одно и то же время в течение 21 дня. В случае про- Первичное назначение – с первого дня менструального
пуска приема таблетки следовать «Правилам забы- цикла. Если прием начат позже (но не позднее 5-го дня цик-
тых и пропущенных таблеток» (см. ниже). ла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополни-
3. После приема всех 21 табл. из упаковки делается тельные методы контрацепции.
7-дневный перерыв, во время которого наступает Назначение после аборта – сразу после аборта. Аборт в
кровотечение отмены («менструация»). После пере- первом, втором триместрах, а также септический аборт от-
рыва начинают прием таблеток из следующей упа- носятся к состояниям категории 1 (ограничений к использо-
ковки. Для надежной контрацепции перерыв ме- ванию метода нет) для назначения КОК (см. Приложение 5).
жду циклами приема не должен превышать Назначение после родов – при отсутствии лактации – не
7 дней! ранее 21 дня после родов (категория 1). При наличии лакта-
Все современные КОК выпускаются в «календарных» ции КОК не назначать, использовать мини-пили не ранее
упаковках, рассчитанных на один цикл приема (21 табл. чем через 6 недель после родов (категория 1).
(драже) – по одной в день). Существуют также упаковки Переход с высокодозированных КОК (50 мкг ЭЭ) на
с 28 табл., в этом случае последние 7 табл. не содержат гор- низкодозированные (30 мкг ЭЭ и менее) – без 7-дневного
монов («пустышки»). В таком случае упаковки следует при- перерыва (чтобы не произошла активация гипоталамо-гипо-
нимать без перерыва – он заменен приемом плацебо, что физарной системы из-за снижения дозы).
уменьшает вероятность того, что женщина забудет вовремя Переход с одного низкодозированного КОК на другой
начать прием следующей упаковки. – после обычного 7-дневного перерыва.
• Женщины с аменореей: начинать прием в любое вре- Переход с мини-пили на КОК – в первый день очередно-
мя, при условии достоверно исключенной беременности го кровотечения.
В первые 7 дней требуется использовать дополнительный Переход с инъекционного препарата на КОК – в день
метод контрацепции. очередной инъекции.
• Женщины, кормящие грудью:
1) ранее, чем через 6 нед после родов – КОК не Рекомендации пациенткам, принимающим КОК
назначать! 1. Желательно уменьшить количество выкуриваемых си-
2) период от 6 нед до 6 мес после родов, если женщина гарет или вообще отказаться от курения.
кормит грудью: использовать КОК только в случае 2. Соблюдать режим приема препарата – не пропускать
крайней необходимости (метод выбора – мини-пили) прием таблеток, строго придерживаться 7-дневного перерыва.
3) более чем 6 мес после родов: 3. Препарат принимать в одно и то же время (вечером пе-
• при аменорее – так же, как написано в разделе ред сном), запивая небольшим количеством воды.
«Женщины с аменореей» 4. Иметь под рукой «Правила забытых таблеток».
• при восстановленном менструальном цикле – так же, 5. В первые месяцы приема препарата возможны меж-
как написано в разделе «Женщины с регулярным менструальные кровянистые выделения различной интен-
менструальным циклом» сивности, как правило, исчезающие после 3-го цикла. При
продолжающихся межменструальных кровотечениях в бо-
Правила забытых и пропущенных таблеток1: лее поздние сроки следует обратиться к врачу для установ-
ления причины их возникновения.
1. Если пропущена одна таблетка:
6. При отсутствии менструальноподобной реакции следу-
• Опоздание в приеме менее 12 ч – принять пропущенную
ет продолжить прием таблеток по обычной схеме и срочно
таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по
обратиться к врачу для исключения беременности; при под-
прежней схеме.
тверждении беременности следует немедленно прекратить
• Опоздание в приеме более 12 ч – те же действия, что и
прием КОК.
в предыдущем пункте, плюс:
– При пропуске таблетки на первой неделе использо-
вать в течение последующих 7 дней презерватив; [86].
1




27
eeCeOaOccoO aOieNo eeeiaaAaiaaa AAeeieC


7. После прекращения приема препарата беременность 3. Чарозетта (Cerazette) – ORGANON (Нидерланды). Низ-
может наступить уже в первом цикле. кодозированный препарат – в одном драже содержится
8. Одновременное применение антибиотиков (гризеофуль- 75 мкг дезогестрела. В связи с этим требует тщательного со-
вина и рифампицина), а также противосудорожных препара- блюдения режима приема, поскольку дезогестрел метаболи-
тов приводит к снижению контрацептивного эффекта КОК. зируется при первичном прохождении через печень. Это мо-
9. При появлении рвоты (в течение 3 ч после приема пре- жет привести к снижению контрацептивной надежности пре-
парата) необходимо дополнительно принять еще одну таб- парата у некоторых женщин. В упаковке 28 драже (4 недели
летку. приема).
10. Диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, Режим приема мини-пили. Препарат принимают в не-
требует использования дополнительного метода контрацеп- прерывном режиме в одно и то же время суток, начиная с
ции до очередной менструальноподобной реакции. 1 дня менструального цикла. Поскольку при этом в большин-
11. Любые жалобы, возникающие при приеме КОК, сле- стве случаев овуляция у женщин сохраняется, надежная кон-
дует обязательно обсудить с врачом. трацепция может быть достигнута только при тщательном
12. При внезапной, локализованной, сильной головной соблюдении режима приема мини-пили (отклонение во вре-
боли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром наруше- мени приема – не более 2-х ч). После родов, если женщина
нии зрения, затрудненном дыхании, желтухе, повышении ар- кормит грудью, прием препарата начинают через 6–8 нед
териального давления свыше 160/100 мм рт. ст. – незамед- после рождения ребенка. Если она не кормит грудью, –
лительно прекратить прием препарата и обратиться к врачу. сразу после родов.
Показания:
2.1.2. Оральные контрацептивы, • период лактации (спустя 6 недель после родов) – мини-
содержащие только прогестаген пили не влияют на продолжительность лактации, коли-
(мини–пили) чество и качество молока;
• наличие противопоказаний к назначению эстрогенов
Оральные контрацептивы – мини–пили содержат только
(ряд экстрагенитальных заболеваний) или эстрогензави-
микродозы прогестагенов (300–500 мкг), что составляет
симые осложнения в анамнезе;
15–30% дозы прогестагена в комбинированных эстроген-ге-
• репродуктивный возраст, включая поздний, премено-
стагенных препаратах.
пауза;
Механизм контрацептивного действия мини-пили
• ожирение.
складывается из следующих факторов:
Противопоказания:
а) шеечный фактор – под влиянием мини-пили уменьша-
• высокий риск для здоровья женщины в случае наступле-
ется количество шеечной слизи, повышается ее вязкость,
ния нежелательной беременности;
что обеспечивает снижение пенетрирующей способности
• беременность;
сперматозоидов в периовуляторном периоде;
• злокачественные опухоли молочных желез;
б) маточный фактор – применение мини-пили приводит к
• одновременный прием рифампицина, гризеофульвина
изменениям в эндометрии, препятствующим имплантации
или антиконвульсантов;
(преждевременная секреторная трансформация, а при дли-
• кровотечения из половых путей неясной этиологии;
тельном применении – атрофия эндометрия);
• наличие в анамнезе идиопатической желтухи во время
в) трубный фактор – мини-пили обусловливают замедле-
беременности;
ние миграции яйцеклетки по маточной трубе вследствие
• нарушения функции печени, цирроз печени в тяжелой
снижения сократительной активности маточных труб;
форме, синдромы Dubin–Johnson, Rotor;
г) центральный фактор – у 25–50% пациенток мини-пили
• вирусный гепатит в активной стадии;
подавляют овуляцию.
• злокачественные и доброкачественные опухоли печени;
Контрацептивная эффективность мини-пили –
• тяжелые головные боли, включая мигрень, с проявлени-
0,3–9,6 беременностей на 100 женщин/лет. Мини-пили явля-
ем фокальных неврологических нарушений;
ются надежным методом контрацепции только у кормящих
• тромбоэмболические заболевания;
женщин. В других ситуациях следует использовать их толь-
• поражение сосудов головного мозга и сердца.
ко в том случае, если невозможно использовать более на-
Побочные эффекты:
дежные методы, например – КОК1.
• нарушения менструального цикла;
К основным препаратам класса мини–пили относятся:
• тошнота, рвота;
1. Микролют (Microlut) – SCHERING (Германия). Самый
• депрессия;
низкодозированный препарат из данной группы контрацеп-
• увеличение массы тела;
тивов – в каждом драже содержится 30 мкг левоноргестре-
• снижение либидо;
ла. В упаковке 35 драже (5 недель приема).
• головная боль, головокружение;
2. Экслютон (Exluton) – ORGANON (Нидерланды). Один
• нагрубание молочных желез.
из первых препаратов этой группы. В каждом драже со-
Ограничения метода:
держится относительно высокая доза гормона (500 мкг ли-
• меньшая контрацептивная эффективность по сравне-
нестренола), которая обусловлена тем, что линестренол
нию с КОК;
требует метаболической активации в печени, при которой
происходит потеря дозы. В упаковке 28 драже (4 недели
приема). [86].
1




28
eeCeOaOccoO aOieNo aecieAnOenaa


2. Необходимо строго соблюдать режим приема препара-
• необходимость строгого соблюдения режима приема
та. При опоздании приема таблетки более чем на 3 ч необ-
препарата (строго в одно и то же время);
ходимо в течение 7 дней использовать дополнительный ме-
• увеличение риска развития функциональных кист яич-
тод контрацепции.
ников;
3. Если была пропущена 1 табл., ее необходимо принять
• увеличение риска внематочной беременности (ее часто-
как можно быстрее, а следующую – в обычное время.
та составляет 2 на 100 женщин/лет; вместе с тем, в
4. В случае пропуска 2-х таблеток следует прибегнуть к
соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, внема-
методу экстренной контрацепции.
точная беременность в анамнезе отнесена ко 2 классу
5. При задержке менструации на фоне приема мини-пили
приемлемости, т. е. польза от применения метода пре-
свыше 45 дней следует обратиться к врачу на предмет опре-
вышает теоретический и доказанный риск);
деления беременности.
• нарушения менструального цикла:
6. В первые месяцы приема мини-пили возможны межмен-
– появление ациклических маточных кровотечений;
струальные мажущие кровянистые выделения из половых
– укорочение менструального цикла до 25 дней и менее;
путей. В случае их усиления необходимо обратиться к врачу.
– появление маточных кровотечений «прорыва».
7. При диарее рекомендуется пользоваться дополнитель-
Преимущества метода:
ными методами контрацепции.
• низкое содержание прогестагена и отсутствие эстроген-
8. При планировании беременности прием мини-пили пре-
ного компонента;
кращается непосредственно перед возможным зачатием.
• в сравнении с КОК, более низкий риск развития заболе-
9. При появлении любых настораживающих явлений, воз-
ваний сердечно-сосудистой системы и цереброваску-
никающих на фоне приема мини-пили, необходимо сразу об-
лярных нарушений;
ращаться к врачу.
• не влияют на углеводный обмен и систему свертывания
крови;
2.1.3. Инъекционные препараты
• оказывают терапевтическое действие при дисменорее,
(депо–препараты)1
предменструальном синдроме, овуляторных болях, вос-
палительных заболеваниях внутренних половых Преимуществами инъекционных контрацептивов явля-
органов; ются:
• быстрое восстановление фертильности (в течение 3 мес • длительное действие;
после отмены препарата); • удобство использования;
• допускается применение в период лактации; • высокая надежность (отсутствие ошибок пользователя).
• возможно применение курящими женщинами старше Недостатками инъекционных контрацептивов являются:
35 лет; • отсрочка восстановления фертильности;
• простота и доступность применения. • невозможность прекратить контрацептивную защиту в
Наблюдение за пациентками, принимающими любое желаемое пациенткой время;
мини-пили: • необходимость регулярных обращений в клинику для
• при появлении болей в животе и/или длительных кровяни- повторных инъекций.
стых выделений из половых путей необходимо исключить К инъекционным контрацептивам относятся:
функциональные кисты яичников (разрыв, перекрут «нож- • эстроген-гестагенные препараты:
ки» кисты), внематочную беременность, гиперпластиче- 1. Циклофем (25 мг депо медроксипрогестерона ацетата
ские процессы в эндометрии, миому матки, эндометриоз; и 5 мг эстрадиола ципионата);
• при задержке менструации на 45 дней и более – исклю- 2. Месигина (50 мг норэтиндрона энантата и 5 мг эстра-
чить беременность (при желании пациентки сохранить диола валерата).
беременность необходимо просто прекратить прием ми- В России эти препараты не зарегистрированы.
ни-пили – низкая доза прогестагена в препаратах дан- • чисто гестагенные препараты:
ной группы не приводит к увеличению риска врожден- 1. Депо-Провера (150 мг ДМПА депо медроксипрогесте-
ных пороков развития плода); рона ацетата)
• пациенткам с высоким риском наступления беременнос- 2. Нористерат (200 мг НЭТ-ЭН норэтиндрона энантата).
ти (сохраняется двухфазный характер кривой базальной Препарат в России не зарегистрирован.
температуры) рекомендуется использование дополни- Механизм действия:
тельного метода контрацепции с 10 по 16 день цикла • подавление овуляции;
(при регулярном менструальном цикле) или КОК (при от- • сгущение цервикальной слизи, что препятствует проник-
сутствии противопоказаний); новению сперматозоидов в полость матки;
• при появлении межменструальных кровянистых выделе- • изменение структуры эндометрия, что затрудняет им-
ний в первые месяцы применения мини-пили следует плантацию;
продолжить обычный прием препарата (как правило, че- • снижение сократительной активности маточных труб.
рез 6–12 мес менструальный цикл нормализуется), либо В целом эти препараты используются ограниченно в свя-
перейти к другому методу контрацепции. зи с перечисленными недостатками и наличием побочных
Рекомендации пациенткам, принимающим мини-пили эффектов.
1. В течение первых 7 дней приема препарата следует ис-
пользовать дополнительный метод контрацепции. [21].
1




29
eeCeOaOccoO aOieNo eeeiaaAaiaaa AAeeieC


2.1.4. Подкожные импланты (капсулы) В настоящее время довольно широко используется каче-
Норплант представляет собой шесть тонких гнущихся ственно новое внутриматочное гормональное контрацептив-
капсул, содержащих левоноргестрел (ЛНГ), для подкожного ное средство Мирена (Mirena) – Schering (Германия).
введения в область плеча женщины. Длительность действия Мирена представляет собой левоноргестрел-рилизинго-
до 5 лет. вую систему, изготовленную из полиэтилена и имеющую
Достоинства и недостатки см. в разделе 2.1.3. Т-образную форму. Длина Мирены – 32 мм. Вокруг верти-
Препарат в России не зарегистрирован. кального стержня располагается цилиндрический контей-
Более подробная информация представлена в справочном нер, заполненный левоноргестрелом (52 мг), оказывающий
пособии для врачей «Современные методы контрацепции»1. на эндометрий более сильное воздействие, чем прогесте-
рон. Контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечи-
2.1.5. Контрацептивный пластырь вающей непрерывное выделение левоноргестрела в количе-
стве 20 мкг в сутки. Мирена сочетает высокую контрацеп-
Контрацептивный пластырь Ortho Evra™/Evra™ (произво-
тивную эффективность и терапевтические свойства гормо-
дитель Johnson & Johnson Pharmaceutical) является комбини-
нальных контрацептивов (КОК и подкожных имплантов) с
рованным эстроген-гестагенным контрацептивом. Пластырь
удобствами и длительным действием ВМС (рис. 16).
размером 20 см2 обеспечивает трансдермальное поступле-
Продолжительность действия Мирены составляет 5 лет.
ние 20 мкг ЭЭ и 150 мкг норелгестромина (активный мета-
Механизм действия Мирены основан на сочетании меха-
болит норгестимата) в сутки. Пластырь наклеивается на од-
низмов действия внутриматочного контрацептива и лево-
ну из четырех возможных зон (ягодицы, грудь (за исключе-
норгестрела, за счет которых:
нием молочных желез), внутренняя поверхность плеча, ниж-
• подавляется функциональная активность эндометрия:
няя часть живота) 1 раз в неделю в течение 3-х последова-
тормозится пролиферация эндометрия; развивается ат-
тельных недель, после чего делается перерыв продолжи-
рофия эндометриальных желез, псевдодецидуальная и
тельностью в 1 неделю.
децидуальная трансформация стромы и сосудистые из-
Механизм действия аналогичен оральным гормональ-
менения, что препятствуют имплантации;
ным контрацептивам.
• происходит изменение физико-химических свойств цер-
Преимущества пластыря:
викальной слизи (повышается вязкость), что затрудняет
• отсутствие необходимости ежедневного приема. Однако
пенетрацию сперматозоидов;
необходимо еженедельное переклеивание пластыря;
• уменьшается подвижность сперматозоидов в полости
• отсутствие прохождения через печень и в связи с этим
матки и маточных трубах.
отсутствие побочных эффектов со стороны ЖКТ, а так-
же метаболических эффектов, обусловленных влиянием
Преимущества метода:
половых гормонов на синтез белков и обмен липопроте-
1) надежный контрацептивный эффект, который сопоста-
инов и углеводов в печени.
вим с показателями после ДХС;
Недостатки пластыря:
2) высокая безопасность;
• неудобство использования: пластырь может отклеиться,
3) обратимость контрацептивного воздействия (фертиль-
его можно смыть и т.д.;
ность восстанавливается через 6–24 мес после окончания
• если потеря пластыря не замечена женщиной – возмож-
действия средства);
но наступление беременности;
4) отсутствие связи с половым актом и необходимости са-
• ограниченное количество зон тела, на которые можно
моконтроля («поставь и забудь»);
приклеивать пластырь;
5) способствует уменьшению менструальной кровопотери
• возможность местных побочных реакций.
(у 82–96% пациенток);
2.1.6. Гормонсодержащие внутриматочные
контрацептивы
Т-образная полиэтиленовая основа
Важным этапом в развитии методов контрацепции стало
(рентгеноконтрастная)
появление в середине 70-х гг. ХХ века гормонсодержащих
ВМС, которые объединили в себе преимущества внутрима-
точной контрацепции (удобство использования и длитель-
Резервуар с левоноргестрелом (52 мг)
ность действия) и гормональных препаратов (уменьшение 32 мм 19 мм
с мембраной из полидиметилсилоксана,
менструальной кровопотери и болезненности менструаций, регулирующей выделение гормона
(20 мкг в сутки)
снижение риска развития ВЗОМТ).
Первым внутриматочным контрацептивом данного типа
стала прогестерон-рилизинговая-система Прогестасерт-Т,
Полиэтиленовые нити для удаления ВМС
разработанная Alza Corporation (CША). При введении данно-
го контрацептива в полость матки из резервуара, располо-
женного в вертикальном стержне ВМС, начинал выделяться
прогестерон в количестве 65 мкг в сутки.
Рис. 16. Внутриматочная гормональная система «Мирена»
Данное ВМС не нашло широкого применения из-за непро-
(схема).
должительности действия (12 мес) и высокой степени риска
эктопической беременности. [21].
1




30
eeCeOaOccoO aOieNo aecieAnOenaa


• олиго- и аменорея развиваются в 20% случаев ис-
6) лечебный эффект при идиопатической меноррагии;
пользования Мирены в результате местного воздей-
7) возможно применение при миоме матки небольших
ствия левоноргестрела на эндометрий с развитием
размеров.
его атрофии (истончения). Если менструации отсут-
Показания к применению Мирены. Рекомендуется в
ствуют в течение шести недель после начала послед-
первую очередь рожавшим женщинам различных возрас-
ней менструации, следует исключить беременность.
тных групп, имеющим одного полового партнера и нуждаю-
Повторные тесты на беременность при аменорее не-
щимся в длительной и надежной контрацепции. Особенно
обязательны (при отсутствии других признаков бере-
показана женщинам с обильными и болезненными менстру-
менности). После извлечения ВМС состояние эндо-
ациями. В ряде случаев Мирена может применяться у неро-
метрия нормализуется в течение одного месяца.
жавших женщин, имеющих одного партнера и нуждающихся
Ограничения метода:
в надежной длительной контрацепции, а также с лечебной
• нарушения менструального цикла в виде нерегулярных
целью. Следует подчеркнуть, что для молодых нерожавших
маточных кровотечений;
женщин Мирена не является средством первого выбора.
• возможность развития аменореи, причиной которой слу-
Противопоказания к применению Мирены:
жит локальное влияние левоноргестрела на эндометрий
• острый тромбофлебит или тромбоэмболические состо-
(атрофия), а не нарушение функции системы гипотала-
яния;
мус–гипофиз–яичники. Вместе с тем для женщин с
• рак молочной железы;
обильными менструациями и железодефицитной анеми-
• острый гепатит;
ей развитие этого состояния может быть преиму-
• цирроз печени в тяжелой форме, опухоли печени;
ществом.
• ишемическая болезнь сердца;
Лечебные (неконтрацептивные) эффекты Мирены:
• другие противопоказания к применению ВМС (см. главу
• уменьшение интенсивности менструального кровотече-
2.2.1.).
ния и повышение уровня гемоглобина и железа в крови;
При этом следует отметить, что ряд состояний (гипертен-
• облегчение болевого синдрома при дисменорее (благо-
зия с АД 160/100 мм рт. ст. и выше, сосудистые заболева-
даря снижению продукции простагландинов в эндомет-
ния, диабет, ишемическая болезнь или инсульт в анамнезе,
рии в результате морфологических изменений в нем);
гиперлипидемия, мигрень, цирроз печени в легкой форме,
• возможность использования в качестве компонента за-
факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний) в соот-
местительной гормональной терапии в перименопаузе,
ветствии с критериями приемлемости ВОЗ, отнесен ко 2-му
благодаря выраженному супрессивному действию на эн-
классу приемлемости (т. е. польза от применения метода в
дометрий;
данном случае превышает теоретический и доказанный
• альтернатива хирургическим методам лечения (аблации
риск). Поэтому при наличии у женщины данных состояний
эндометрия или гистерэктомии);
использовать Мирену можно, но при условии постоянного
• профилактика миомы и внутреннего эндометриоза
врачебного наблюдения.
матки;
Побочные эффекты и осложнения при применении
• профилактика гиперпластических процессов и рака эн-
Мирены:
дометрия.
1. В течение первых 3–4 месяцев использования ВМС ле-
Техника введения Мирены имеет некоторые особенно-
воноргестрел может оказывать незначительное системное
сти, обусловленные несколько большим ее диаметром по
влияние, проявляющееся в виде изменения настроения, го-
сравнению с другими ВМС. В связи с этим иногда требуется
ловной боли, масталгии, тошноты, акне.
расширение канала шейки матки и проведение местной ане-
2. Возможно развитие функциональных кист яичников
стезии с использованием лидокаина в аэрозоле.
(у 12% пациенток), которые, как правило, регрессируют
Наблюдение за пациентками, использующими Мирену:
самостоятельно и не требуют удаления ВМС (для сравне-
1) в течение первого месяца после введения Мирены не-
ния: при применении мини-пили данный показатель пре-
обходимо несколько раз проверять ее нити и убедиться, что
вышает 50%).
ВМС установлена правильно;
3. Возможны нарушения менструального цикла:
2) повторные осмотры следует проводить не реже 1 раза
• ациклические маточные кровотечения относятся к
в 6 месяцев;
наиболее частым побочным эффектам при примене-
3) следует обучить пациентку осуществлять после каждой
нии прогестагенной контрацепции, возникают в пер-
менструации самообследование – пальпаторно проверять
вые 3–4 мес использования ВМС и носят преимуще-
положение нитей ВМС, при их необнаружении необходимо
ственно мажущий характер («кровотечение
немедленно обратиться к врачу. Если при визуальном осмо-
пятнами»). В этих случаях надо провести дифферен-
тре врачом, нити ВМС также не обнаружены, для уточнения
циальную диагностику с экспульсией ВМС, воспали-
наличия и локализации ВМС необходимо выполнить транс-
тельными заболеваниями матки и/или ее придатков,
вагинальное ультразвуковое сканирование;
самопроизвольным абортом, внематочной беремен-
4) следует объяснить пациентке, что при повышении тем-
ностью, органической патологией матки. Объяснить
пературы, появлении болей внизу живота, патологических
женщине, что с увеличением длительности использо-
выделениях из половых путей (бели), изменении характера
вания кровянистые выделения, как правило, прекра-
или задержке менструации следует как можно быстрее об-
щаются (у многих пациенток впоследствии развива-
ратиться к врачу.
ется аменорея);

31
eeCeOaOccoO aOieNo eeeiaaAaiaaa AAeeieC


2.1.7. Гормонсодержащие В настоящее время метод Юзпе является самым распро-
барьерные контрацептивы страненным методом ЭК, поскольку отличается высокой
контрацептивной эффективностью – 75–97%.
К барьерным гормонсодержащим контрацептивам отно-
Противопоказаниями к его применению являются бе-
сятся вагинальные кольца, выделяющие стероиды.
ременность, а также состояния, при которых противопоказа-
К ним относится контрацептивное кольцо NuvaRing
ны эстрогены (тромбоэмболии в анамнезе, тяжелые заболе-
(ORGANON, Нидерланды). Его диаметр равен 54 см. В сутки
вания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молоч-
из него высвобождается 120 мкг этинилэстрадиола и 15 мкг
ных желез и эндометрия).
этоногестрела, который является активным метаболитом –
Основные побочные эффекты: тошнота (51%), рвота
дезогестрела. Всасываясь через слизистую оболочку влага-
(19%), масталгия, кровотечение.
лища, гормоны подавляют овуляцию.
ЭК прогестагенами. В качестве прогестагенной ЭК ис-
Побочные реакции:
пользуется препарат Постинор, содержащий в одной таблет-
• усиление вагинальных выделений;
ке 0,75 мг левоноргестрела.
• присоединение инфекции;
Режим приема. Используются 2 табл. Постинора: первую
• раздражение;
таблетку необходимо принять в течение 48 ч после незащи-
• увеличение риска развития тромбообразования,
щенного полового акта, вторую – через 12 ч.
инфаркта и инсульта.
ЭК с помощью медьсодержащих ВМС. С этой целью
Противопоказания аналогичны противопоказаниям для
ВМС вводят в матку в течение 5 дней после незащищенного
КОК.
полового акта. Данный метод не показан нерожавшим жен-
2.1.8. Экстренная контрацепция щинам, а также пациенткам с высоким риском развития
воспалительных заболеваний половых органов, в первую
Экстренная контрацепция (ЭК) – метод предупрежде-
очередь, ИППП, повышенный риск которых возникает при
ния беременности после незащищенного полового акта, ко-
наличии большого числа половых партнеров и случайных
гда требуется немедленная защита от нежелательной бере-
половых связей.
менности: после случайного полового акта, при разрыве
Эффективность данного метода составляет 1 беремен-
презерватива, изнасиловании и т. д.
ность на 5000 случаев использования.
В этих и подобных случаях ЭК можно расценивать как ре-
альную альтернативу аборту. Вместе с тем ее нельзя рас-
Несмотря на высокую контрацептивную эффективность
сматривать как регулярный метод предупреждения незапла-
ЭК, постоянно применять данный метод нельзя – им можно
нированной беременности.
воспользоваться только в экстренных случаях!
ЭК называют еще посткоитальной, или аварийной конт-
рацепцией.
2.2. Негормональные методы
Механизм ЭК заключается в подавлении или задержке
контрацепции
овуляции; нарушении процесса оплодотворения, транспорта
яйцеклетки и имплантации бластоцисты. Как известно, им-
2.2.1. Внутриматочные средства
плантация последней в слизистую матки начинается прибли-
зительно через 5 дней после оплодотворения и закачивает- Развитие внутриматочной контрацепции связано с име-
ся через неделю после него. После завершения процесса нем ученого R.Richter, предложившего в 1909 г. с целью пре-
имплантации методы ЭК уже не эффективны. Эффект воз- дохранения от беременности вводить в полость матки коль-
можен при применении ЭК в течение первых 24–72 ч по- цо, изготовленное из шелковичного червя. В дальнейшем
сле незащищенного полового контакта. внутриматочные средства постоянно совершенствовались:
В настоящее время для ЭК используются: изготавливались из новых материалов и меняли свою фор-
• комбинированные оральные контрацептивы; му. Так в 30-е годы ХХ века появились ВМС из серебра и зо-
• прогестагены; лота, в 60-е – из полиэтилена в виде петли Липпса (запреще-
• ВМС (медьсодержащие). ны положением ВОЗ в 1986 г.), а в 70–80-х гг. были разрабо-
К методу ЭК с помощью КОК относится метод Юзпе, таны медикаментозные ВМС с медью и прогестероном.
который был разработан в 1977 г. Yuzpe et Lancee и заклю- Классификация современных ВМС:
чается в двукратном приеме 100 мкг этинилэстрадиола и 1. Инертные – изготавливаются из полиэтилена с добав-
0,5 мг левоноргестрела. лением сульфата бария.
Режим приема. Первую дозу необходимо принять в течение 2. Медикаментозные (медьсодержащие, прогестагенсо-
72 ч после незащищенного полового акта. Вторую – через 12 ч. держащие).
С целью ЭК могут использоваться практически все совре- Механизм контрацептивного действия ВМС до настоя-
менные КОК в соответствующих дозировках: 8 табл. низко- щего времени окончательно не изучен. Существует только
дозированного КОК (содержащего 30–35 мкг этинилэстра- несколько теорий:
диола), принятые в два приема с 12-часовым интервалом 1. Теория сперматотоксического действия и торможения
или 4 табл. высокодозированного КОК (содержащего 50 мкг миграции сперматозоидов.
этинилэстрадиола), также принятые в два приема с 12-часо- 2. Теория абортивного действия – ВМС приводят к повы-
вым интервалом. шению синтеза простагландинов, усиливающих тонус мио-
В ряде стран выпускаются специальные КОК для ЭК, на- метрия.
пример: Тетрагинон, Оврал, Превен. 3. Теория ускоренной перистальтики маточных труб –

32
eeCeOaOccoO aOieNo aecieAnOenaa


ВМС способствуют усилению перистальтики труб, что обес- Хотя, в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ,
печивает преждевременное проникновение оплодотворен- возраст до 20 лет и отсутствие родов в анамнезе отнесены
ной яйцеклетки в полость матки, в результате чего ее им- ко 2 классу приемлемости ВМС (т. е. польза от применения
плантация становится невозможной из-за неподготовленно- метода превышает теоретический или доказанный риск), ис-
сти эндометрия и трофобласта. пользование ВМС в данных группах не рекомендуется из-за
4. Теория асептического воспаления – ВМС вызывают повышенного риска ИППП (и связанных с ними инфекцион-
воспалительные изменения в эндометрии (полиморфоядер- ных воспалительных заболеваний малого таза (ИВЗОТ)) в
ная лейкоцитарная инфильтрация, увеличение количества подростковом возрасте и экспульсий у нерожавших женщин
макрофагов в эндометрии и др.), препятствующие имплан- более старшего возраста.
тации. Побочные эффекты и осложнения:
5. Теория энзимных нарушений в эндометрии – ВМС по- 1. Боли (встречаются у 3,6% женщин). Их причинами мо-
вышают содержание кислой и щелочной фосфатаз в слизи- гут быть:
стой тела матки, что нарушает процесс имплантации. • повышенная секреция простагландинов. В данном
В настоящее время существует более 50 различных типов случае боли, как правило, незначительные. Их появ-
ВМС. В данном руководстве представлены лишь наиболее ление совпадает с первой (после введения ВМС)
распространенные. менструацией. Для их купирования назначают ингиби-
Медьсодержащие ВМС изготовлены из полиэтилена с торы синтеза простагландинов (напросин, индомета-
добавлением меди и сульфата бария (последний добавляет- цин, аспирин);
ся в качестве рентгеноконтрастного вещества). В экспери- • экспульсия ВМС. В данном случае боли отличаются
ментальных исследованиях обнаружено, что медь обладает схваткообразным характером и нередко сопровождают-
выраженным противозачаточным действием, основанным ся кровянистыми выделениями из половых путей. При
на сперматоксическом эффекте. В медьсодержащих ВМС неполной экспульсии следует удалить ВМС;
медная проволока накручивается на вертикальный стер- • воспалительные процессы в матке и/или ее придатках. В
жень с площадью сечения от 200 до 375 мм2. Средняя длина этом случае боли имеют различную интенсивность, воз-
можна их иррадиация в поясницу, внутреннюю поверх-
ВМС этой группы – 36 мм, ширина – 32 мм. Продолжитель-
ность бедер, промежность. Болевой синдром сочетается
ность использования – 3–5 лет. Основные медьсодержащие
с повышением температуры тела, появлением белей
ВМС приведены в табл. 10.
различного характера, симптомами интоксикации. При
таком развитии событий следует удалить ВМС и провес-
Показания к применению ВМС
ти бактериологическое исследование (для исключения
ВМС рекомендуют рожавшим женщинам (чаще женщи-
ИППП) и комплексную противовоспалительную терапию
нам, не планирующим в дальнейшем беременность), имею-
(в зависимости от выраженности клинических проявле-
щим одного постоянного партнера.
ний лечение проводят в амбулаторных условиях или ста-
Преимущества метода аналогичны преимуществам, от-
ционаре). Дальнейшее использование ВМС возможно
меченным у Мирены.
не ранее чем через год при отсутствии рецидивов воспа-
Противопоказания:
ления. Риск развития воспалительных (инфекционных)
• беременность;
осложнений возрастает при наличие у пациентки (или ее
• острые воспалительные заболевания наружных и внут-
партнера) нескольких половых партнеров. Использова-
ренних половых органов (в течение последних 3-х мес);
ние ВМС с левоноргестрелом (Мирены) снижает частоту
• после септического аборта и послеродового сепсиса;
возникновения воспалительных заболеваний органов
• наличие ИППП, или высокий риск их возникновения;
малого таза благодаря изменениям свойств цервикаль-
• маточные кровотечения неуточненного генеза или подо-
ной слизи;
зрение на гиперпластический процесс в эндометрии;
• самопроизвольный аборт. В данном случае наблюдают-
• аномалии развития половой системы;
ся боли тянущего характера, переходящие в схваткооб-
• миома матки, деформирующая полость матки;
разные и сопровождаемые кровянистыми выделениями
• злокачественные опухоли яичников, шейки и тела матки
из половых путей. Появлению жалоб такого характера
(в том числе злокачественная трофобластическая бо-
предшествует задержка менструации. При подозрении
лезнь);
на самопроизвольный аборт пациентку следует напра-
• генитальный туберкулез;
вить в стационар;
• аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС).
• эктопическая беременность. В этом случае боли носят
приступообразный характер, как правило, иррадиируя в
Таблица 10. Перечень основных медьсодержащих ВМС
прямую кишку. У большинства пациенток при этом на-
Коммерческое название Фирма-изготовитель
блюдаются нарушения менструального цикла (задержка
Тсu-380А Gyno-Pharma, Inc, США
менструации и ациклические кровянистые выделения из
Gyne Тсu-380S Slimline Cilag, CША
половых путей). При подозрении на эктопическую бере-
Тсu-220 Leiras Medica, Финляндия
Тсu-220В Finishing Enterprises, США менность требуется немедленная госпитализация. Риск
Тсu-200A Leiras Medica, Финляндия
развития внематочной беременности при использова-
Nova-Т Cu200Ag Leiras Medica, Финляндия
нии ВМС с левоноргестрелом (Мирены) самый низкий
Тсu-380Ag Leiras Medica, Финляндия
Multiload Cu 375 Organon, Нидерланды среди всех ВМС (0,02 на 100 женщин/лет).

33
eeCeOaOccoO aOieNo eeeiaaAaiaaa AAeeieC


ВМС в данном случае не обнаруживаются. Диагностика пер-
2. Нарушения менструального цикла:
форации матки основывается на данных трансвагинального
• гиперполименорея (у 3,7–9,6% женщин). После исключе-
ультразвукового сканирования, гистерографии и гистеро-
ния различных причин меноррагий (гиперпластические
скопии. При неполной перфорации матки 1 ст. возможно
процессы эндометрия, миома матки, внутренний эндо-
удаление ВМС под контролем гистероскопии. При 2 ст. или
метриоз) для коррекции менструального кровотечения
полной перфорации требуется проведение лапаротомии или
рекомендуется в течение первых трех менструаций при-
лапароскопии. Вместе с тем встречаются случаи «стертого»
ем ингибиторов синтеза простагландинов (нестероид-
течения перфорации, что представляет большую опасность
ные противовоспалительные средства). При развитии
для здоровья пациентки вследствие позднего проведения
анемии ВМС следует удалить и перейти к другому мето-
лечебных мероприятий.
ду контрацепции или использовать ВМС, содержащие
Следует подчеркнуть, что частота таких осложнений, как
прогестагены (Мирена);
эктопическая беременность, воспалительные заболевания
• дисменорея. Во время менструации назначают ингиби-
внутренних половых органов достоверно ниже при использо-
торы синтеза простагландинов. При сохранении жалоб
вании ТСu–380А, Мультилоуд–375 и Мирена по сравнению с
рекомендуется применение ВМС, содержащих прогеста-
использованием других типов ВМС.
гены (так при использовании Мирены признаки дисме-
Ограничения метода:
нореи купируются у 35% пациенток);
• возможность использования среди ограниченного кон-
• ациклические маточные кровотечения наблюдаются у
тингента пациенток вследствие большого числа проти-
5–15% женщин. В данном случае необходимо провести
вопоказаний;
дифференциальную диагностику воспалительных забо-
• относительно высокий риск развития воспалительных
леваний матки и/или ее придатков, самопроизвольного

<<

стр. 2
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ

>>