<<

стр. 3
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

процессов в матке и ее придатках (частота воспалитель-
аборта, внематочной беременности, гиперпластических
ных осложнений на фоне ВМС в 1,5–5 раз превышает
процессов эндометрия, экспульсии ВМС. После их ис-
таковую в общей популяции);
ключения в течение 1–3 циклов назначаются кровооста-
• повышение менструальной кровопотери и учащение бо-
навливающие средства и/или эстроген–прогестагенные
левых ощущений (дисменорея);
препараты. По желанию пациентки ВМС может быть
• риск перфорации матки (особенно у многорожавших
удалена;
женщин).
• аменорея. В первую очередь надо исключить беремен-
Основные принципы применения ВМС
ность. При ее отсутствии проводится дальнейшее обсле-
Вводится:
дование для уточнения причины аменореи.
• на 4–6-й день менструального цикла (или в последние
1. Воспалительные заболевания матки и ее придат-
2 дня менструации при ее меньшей продолжительности);
ков. Встречаются у 1,6–10% женщин;
• после неосложненных родов (при исключении беремен-
2. Экспульсия ВМС. Встречается у 2–16% женщин. Мо-
ности) – через 6 нед после родов;
жет быть как неполной, так и полной. При неполной экспуль-
• после искусственного аборта – оптимально дождаться
сии ВМС определяется в цервикальном канале, при полной
очередной менструации;
– во влагалище. Неполная экспульсия является показанием
Общие рекомендации по введению ВМС:
для удаления ВМС, при этом новое ВМС может быть введе-
• убедиться в стерильности упаковки и проверить срок
но непосредственно после удаления «изгнанного» или во
годности контрацептива;
время очередной менструации. В случае повторной экспуль-
• ознакомиться с анамнезом пациентки, провести влага-
сии ВМС следует прибегнуть к иному методу контрацепции.
лищное исследование для определения положения и ве-
3. Беременность. Наступает у 0,1–1,8% женщин, исполь-
личины матки, а также исключения противопоказаний к
зующих медьсодержащие ВМС. Если женщина решает пре-
применению ВМС;
рвать беременность, ВМС извлекают во время искусствен-
• исследовать отделяемое из влагалища, шеечного кана-
ного аборта. Частота эктопической беременности среди
ла и уретры на флору и степень чистоты, а также нали-
женщин, использующих медьсодержащие ВМС, колеблется
чие ИППП;
от 0,25 до 0,9 на 100 женщин/лет, в случае использования
• строго соблюдать правила асептики;
Мирены она составляет 0,2 на 100 женщин/лет, а среди сек-
• все этапы введения ВМС проводить осторожно, не до-
суально активных пациенток данный показатель равен
пуская силового давления;
1,2–1,6 на 100 женщин/лет.
• в профилактических целях рекомендовать прием анти-
4. Перфорация матки. Встречается у 0,04–1,2% женщин.
биотиков широкого спектра действия в течение 1 нед по-
Различают полную перфорацию – с перемещением ВМС в
сле введения ВМС.
брюшную полость, и частичную – ВМС пенетрирует только
• Набор инструментов для введения ВМС включает:
мышечную оболочку матки. В зависимости от глубины пене-
– стерильные перчатки;
трации выделяют две степени неполной перфорации:
– зеркало;
• перфорация 1-й ст. – в мышечном слое матки распо-
– однозубые (пулевые) щипцы;
лагаются отдельные фрагменты контрацептива;
– маточный зонд;
• перфорация 2-й ст. – ВМС полностью находится в
– пинцет;
миометрии.
– ножницы;
Перфорация матки обычно сопровождается болями, не-
– марлевые тампоны или ватные шарики.
редко кровянистыми выделениями из половых путей. Нити

34
eeCeOaOccoO aOieNo aecieAnOenaa


Техника введения ВМС зависит от типа контрацептива. многих странах мира (по данным мировой статистики, в
Подробные инструкции по введению прилагаются к каждому 1990 г. ДХС подверглись 145 млн. женщин и 45 млн. муж-
внутриматочному средству. Вместе с тем в целях профилак- чин). По мнению большинства исследователей, ДХС пред-
тики инфекционных заболеваний, которые могут возникнуть ставляет собой наиболее эффективный и экономичный ме-
на фоне введения ВМС, разработаны международные тод контрацепции. Вместе с тем не вызывает сомнений, что
стандарты проведения данной процедуры, заключающиеся для женщин ДХС далеко не самый безопасный способ пре-
в следующем: дохранения.
1. Для обработки влагалища и шейки матки использует- Женская стерилизация основана на создании искусст-
ся 0,1% водный раствор бетадина, т.е. 1 : 1000 (по рекомен- венной непроходимости маточных труб (трубная окклюзия)
дациям AVSC International, JHPIEGO рекомендуется кон- путем лапароскопии, мини-лапаротомии или традиционного
центрация 1 : 2500, что облегчает высвобождение свобод- чревосечения (например, во время кесарева сечения). В со-
ного йода). временных условиях наиболее предпочтительным является
2. Использование раствора в количестве, достаточном лапароскопический метод – как наименее травматичный.
для 2–3-кратного обильного нанесения на шейку матки и Наиболее распространенные способы создания ис-
влагалище. Расход составляет порядка 100 мл раствора. кусственной окклюзии маточных труб можно объеди-
Этим достигается эффект вымывания влагалищного отде- нить в следующие 4 группы:
ляемого, так как раствор способен покрыть всю поверхность 1. Методы перевязки и разделения (по Померою, Парк-
влагалища (более 200 мл). ланду) – маточные трубы лигируют (перевязывают) с
3. Экспозиция до начала вмешательства, необходимая помощью шовного материала с последующим пересече-
для высвобождения йода, должна быть не менее 2-х минут нием (разделение) или иссечением (резекция) фрагмента
после каждого протирания раствором антисептика. трубы.
2. Механические методы – основаны на блокировании
4. Во всех случаях используется «бесконтактная»
маточной трубы с помощью специальных силиконовых ко-
техника, основным моментом которой является одно-
кратность введения каждого из инструментов в полость лец или зажимов (например, зажима Фильши, изготовлен-
матки, предупреждение их контаминации до этого мо- ного из титана и покрытого силиконом, или пружинного за-
мента. жима Халка–Вульфа). Зажимы или кольца накладывают на
истмическую часть маточной трубы на расстоянии 1–2 см
5. При введении ВМС отдельным самостоятельным мо-
от матки. Преимуществом зажимов является меньшая
ментом технологии является проведение полноценного кон-
травматизация тканей трубы, что облегчает проведение
сультирования. Это позволяет не только врачу, но и клиенту
реконструктивных операций с целью восстановления фер-
оценить риск воспалительных осложнений, связанных с ти-
тильности.
пом сексуального поведения.
3. Методы с использованием теплоэнергетического воз-
Наблюдение пациенток, использующих ВМС. Первый
действия (моно- и биполярная электрохирургия, фульгура-
врачебный осмотр производится через 7–10 дней после
ция, диатермия, лазерная и плазменная вапоризация) – за-
введения ВМС, после чего разрешают половую жизнь без
ключаются в коагуляции и блокировании маточных труб на
использования какого-либо другого контрацептива. Пос-
расстоянии 3 см от матки.
ледующий осмотр необходимо проводить через 3 мес, в
4. Прочие методы. Например, введение в маточные трубы
дальнейшем 2 раза в год, с бактериоскопическим иссле-
удаляемой пробки или жидких химических веществ. Послед-
дованием отделяемого из цервикального канала, влага-
ние способствуют образованию рубцовой структуры трубы.
лища, уретры на флору и степень чистоты. Ультразвуко-
Механизм действия заключается в невозможности слия-
вое исследование производится в соответствии с показа-
ния яйцеклетки со сперматозоидами по причине искусствен-
ниями.
но созданной на их пути преграды. Стерильность достигает-
ВМС подлежат удалению в стационаре в следующих
ся непосредственно после хирургического вмешательства.
клинических ситуациях:
Показания:
• невозможность удаления ВМС в амбулаторных условиях;
• медицинские – нежелательность беременности по со-
• беременность на фоне ВМС;
стоянию здоровья (тяжелые пороки развития и рас-
• отсутствие нитей ВМС;
стройства сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевы-
• длительное использование ВМС;
делительной и нервной систем, злокачественные ново-
• нарушения менструального цикла на фоне ВМС.
образования, заболевания крови и др.);
В стационаре ВМС удаляют под контролем гистероскопии
• желание женщины (в соответствии со ст. 37 Основ за-
с обязательным получением материала для гистологическо-
конодательства об охране здоровья граждан законо-
го исследования.
дательством Российской Федерации женщина имеет
2.2.2. Добровольная хирургическая право на хирургическую стерилизацию с целью кон-
стерилизация трацепции).
Перед операцией ДХС проводится традиционное обсле-
ДХС отводится особое место в вопросах планирования
дование, в результате которого выявляются все возможные
семьи, поскольку, во-первых, данный метод сопряжен с хи-
противопоказания. В случае их выявления делается заклю-
рургическим вмешательством, а во-вторых, он носит необ-
чение о возможности и/или целесообразности применения
ратимый характер. В настоящее время ДХС является рас-
другого надежного метода контрацепции.
пространенным методом регулирования рождаемости во

35
eeCeOaOccoO aOieNo eeeiaaAaiaaa AAeeieC


Осложнения:
Противопоказания:
• гематома (1,6%);
• абсолютные (могут быть временными) – острые воспа-
• воспалительные процессы (1,5%);
лительные заболевания органов малого таза;
• эпидидимит (1,4%);
• относительные:
• гранулема (0,3%).
– генерализованная или очаговая инфекция;
Несмотря на то, что частота осложнений после вазэкто-
– сердечно-сосудистые заболевания;
мии сравнительно низкая, перед ее проведением необходи-
– аритмия;
мо обязательно проинформировать пациента о возможно-
– респираторные заболевания;
сти их возникновения. Кроме того, как до, так и после опе-
– артериальная гипертония;
рации необходимо провести профилактические мероприя-
– опухоли, локализованные в малом тазу;
тия, обеспечивающие минимальный риск развития вышепе-
– диабет;
речисленных осложнений (тщательное соблюдение правил
– кровотечения (неясной этиологии);
асептики, контроль гемостаза, исключение у пациента физи-
– выраженная кахексия;
ческой нагрузки в течение 1–2 суток после вазэктомии). На
– спаечная болезнь органов брюшной полости и/или
сегодняшний день отдаленные эпидемиологические иссле-
малого таза;
дования не выявили каких-либо отрицательных последствий
– ожирение;
для мужчин вследствие ДХС.
– пупочная грыжа.
Побочные эффекты и осложнения:
2.2.3. Барьерные методы контрацепции
• инфицирование послеоперационной раны;
• гематома (подкожная); К барьерным методам контрацепции (БМ) относятся:
• повышение температуры; • презервативы;
• ранение органов брюшной полости (редко); • диафрагмы;
• газовая эмболия (крайне редко); • шеечные колпачки;
• внутрибрюшное кровотечение; • губки.
• кровотечение из кожных и подкожных сосудов; Механизм контрацептивного действия БМ основан на
• боли, иррадиирующие в плечо, ключицу, нижний край создании механического препятствия (барьера) в области
лопатки (обусловлены наличием газа под диафрагмой); шейки матки на пути сперматозоидов к верхнему отделу
• риск наступления внематочной беременности вследст- женской репродуктивной системы.
вие неполной окклюзии, реканализации маточных труб БМ могут использоваться как самостоятельно, так и сов-
или формирования маточно-перитонеальной фистулы. местно со спермицидами. Последний способ более эффек-
• осложнения в результате анестезии. тивен в силу усиления контрацептивного действия. Эффек-
Ограничения метода: тивность различных методов БК представлена в табл. 11.
• необратимость метода (известны случаи восстановления
фертильности вследствие дорогостоящих консервативно- Презерватив (кондом)
пластических микрохирургических операций, но частота История презерватива (механического средства контра-
отрицательных результатов значительно выше успешных); цепции, применяемого чаще мужчинами) уходит корнями во
• риск осложнений, связанных с оперативным вмешатель- времена Римской империи, где для предохранения от бере-
ством; менности и венерических заболеваний использовали моче-
• сравнительно высокая стоимость лапароскопии; вой пузырь рыб и животных. Позднее его стали изготавли-
• необходимость кратковременной госпитализации. вать из льна, шелка, кожи, кишок животных. Современные
При выборе данного метода контрацепции супружеская презервативы производятся из тонкой резины (толщиной
пара должна быть проинформирована об особенностях хи- менее 1 мм), латекса, винила, или из натуральных материа-
рургического вмешательства, необратимости процесса, а лов (например, слепой кишки ягнят). Презервативы разли-
также возможных побочных реакциях и осложнениях. Юри- чаются по размеру, форме, толщине, рельефу наружной по-
дическая сторона вопроса требует обязательного докумен- верхности, цвету. Они могут быть обработаны специальны-
тального оформления согласия гражданина на ДХС. ми спермицидами и любрикантами.
Преимущества метода:
Мужская стерилизация (вазэктомия) заключается в пе- • участие мужчины в планировании семьи;
ресечении семявыводящих протоков (vasa deferentia) и явля- • простота использования;
ется сравнительно распространенным методом необрати- • удобство применения при нерегулярных контактах;
мой мужской контрацепции в силу своей надежности и про- • доступность;
стоте выполнения. • отсутствие системного влияния на организм партнеров;
Вазэктомия – недорогая операция. Она выполняется без
использования сложного инструментария, специальной ап-
Таблица 11. Эффективность различных методов БК
паратуры и общей анестезии.
Средство БК Индекс Перля
Противопоказания:
Презерватив 12,5–20,0
• заболевания, передаваемые половым путем;
Диафрагма 4,0–19,0
• паховая грыжа; Шеечный колпачок 17,4–16,7
Губка 13,9–24,5
• тяжелый сахарный диабет.

36
eeCeOaOccoO aOieNo aecieAnOenaa


• необходимость одновременного использования сперми-
• предупреждение преждевременной эякуляции;
цидов;
• предохранение от ИППП, в том числе от СПИДа (за ис-
• необходимость совершать перед половым актом и после
ключением презервативов из естественных мате-
него специальные манипуляции во влагалище;
риалов);
• возможность инфицирования мочевыводящих путей;
• профилактика рака шейки матки;
• невозможность полного исключения чувства страха пе-
• возможность использования при аллергии на сперму.
ред нежелательной беременностью вследствие низкой
Популярность презервативов в последнее время неуклон-
контрацептивной эффективности метода. При этом
но растет, в первую очередь из-за опасности заражения
следует отметить, что наиболее низкая его эффектив-
СПИДом и ИППП, а также в силу относительно высокой (по
ность отмечается в периоды высокой фертильности
сравнению с другими БК) контрацептивной эффективностью
(25–35 лет) и/или половой активности (более 4 половых
и удобством применения.
сношений в неделю).
Показания:
Противопоказания:
• предупреждение большинства ИППП при отсутствии по-
• высокий риск в случае наступления нежелательной бе-
стоянного полового партнера или наличии нескольких
ременности;
партнеров. В данном случае целесообразно использова-
• аллергия на резину, латекс;
ние «двойного голландского метода» (КОК + латексный
• заболевания шейки матки;
или виниловый презерватив), обеспечивающего высо-
• кольпит;
кую контрацептивную эффективность и защиту от
• рецидивирующие инфекции мочевого тракта;
ИППП;
• синдром токсического шока в анамнезе;
• пониженный риск наступления беременности (редкие
• аномалии развития или сужение влагалища;
половые сношения и/или поздний репродуктивный воз-
• пороки развития наружных половых органов;
раст);
• опущение стенок влагалища (исключение составляет
• временный метод контрацепции во время перерыва при
диафрагма шарнирной конструкции).
использовании КОК или ВМС;
Осложнения и побочные эффекты:
• использование в комбинации с другими методами конт-
1) аллергическая реакция;
рацепции (например, с ритмическим методом).
2) задержка мочеиспускания;
Ограничения метода:
3) чувство дискомфорта у пациентки и/или полового парт-
• сравнительно низкий контрацептивный эффект по при-
нера вследствие давления ободка диафрагмы;
чине возможности повреждения целостности кондома;
4) рецидивы вагинального кандидоза;
• уменьшение чувствительности при половом акте;
5) обострения воспалительных заболеваний внутренних
• нежелание партнера принимать участие в планировании
половых органов;
семьи;
6) инфекции мочевого тракта (причина возникновения их
• невозможность полного исчезновения страха перед не-
в данном случае окончательно не установлена – возможно,
желательной беременностью (из-за сравнительно низ-
их провоцирует давление ободка диафрагмы на уретру при
кой эффективности).
неправильном подборе контрацептива);
Противопоказания:
7) синдром токсического шока (СТШ) – его частота при
• аллергия на резину, латекс, любрикант и/или спер-
введении диафрагмы составляет 10 случаев на 100 тыс. на-
мицид;
блюдений.
• уменьшение чувствительности и/или нарушение
При появлении жалоб и симптомов, перечисленных в пунк-
эрекции.
тах 2, 3, 6, рекомендуется подобрать диафрагму меньшего
Осложнения в настоящее время неизвестны.
размера или другого вида – с менее ригидным типом ободка.
Если после замены диафрагмы указанные жалобы сохраня-
Диафрагмы
ются, следует перейти на другой метод контрацепции.
Показания:
• местная контрацепция у женщин со сниженным риском
2.2.4. Спермициды
наступления беременности (редкие половые сношения
или поздний репродуктивный период); Спермициды относятся к классу химических контрацеп-
• в комбинации с ритмическим методом контрацепции; тивов.
• временный метод контрацепции во время перерыва в Механизм действия спермицидов основан на способно-
применении КОК или ВМС; сти активного ингредиента, входящего в их состав, разру-
• нежелание или невозможность применения других, шать сперматозоиды в течение нескольких секунд. Столь же-
более надежных методов контрацепции, например сткое требование к временному интервалу объясняется спо-
КОК. собностью сперматозоидов проникать в канал шейки матки
Ограничения метода: буквально через несколько секунд после эякуляции, а через
• возможность затруднений при введении и/или извлече- 90 сек самые быстрые из них доходят до маточных труб.
нии диафрагмы; В качестве активного ингредиента современных спер-
• необходимость тщательного ухода за диафрагмой за- мицидов используются:
трудняет сохранение в тайне ее применение; • сурфактанты – ноноксинол-9, октоксинол, менфегол, хло-
• сравнительно низкая контрацептивная эффективность; рид бензалкония. Самым эффективным из них является хло-

37
eeCeOaOccoO aOieNo eeeiaaAaiaaa AAeeieC


• невозможность полного устранения чувства страха пе-
рид бензалкония, вызывая при концентрации 0,005% тоталь-
ред нежелательной беременностью (вследствие низкой
ное разрушение сперматозоидов в течение 20 сек. Кроме то-
эффективности).
го, он обладает бактерицидным и вирусоцидным действием
Противопоказания:
против вирусов герпеса типов 1 и 2, цитомегаловируса и ВИЧ;
• аллергия на спермицид;
• ингибиторы активных ферментов – А-ген 53 (А-gеn 53) и
• высокий риск в случае наступления нежелательной бе-
Cин-а-ген (Syn-a-gen).
ременности.
Помимо активного вещества в состав спермицидов вхо-
Побочные эффекты:
дит его носитель – средство, обеспечивающее дисперсию и
• аллергическая реакция;
обволакивающий эффект активного вещества во влагали-
• зуд, жжение в области наружных половых органов.
ще. Благодаря этим свойствам спермицидов, вокруг шейки
Правила использования спермицидов:
матки создается своеобразный барьер, препятствующий
• для повышения контрацептивной эффективности спер-
проникновению сперматозоидов в верхние отделы женской
мициды необходимо применять одновременно с барьер-
репродуктивной системы.
ными методами;
Контрацептивный эффект спермицидов невысокий –
• при повторном половом сношении необходимо
25–30 беременностей на 100 женщин/лет.
использовать новую дозу спермицида;
Основные виды современных спермицидов:
• после полового акта с использованием спермицида не
1. Кремы, желе – вводятся глубоко во влагалище с помо-
спринцеваться в течение 6–8 ч;
щью специального аппликатора в положении лежа на спине.
• после употребления аппликатор промыть водой с мы-
К ним относятся: Делфин, Концептрол (спермицидный агент –
лом.
ноноксинол–9); Коромекс, Орто, Орто–Гинол, Рамзес, Рен-
В Приложении 2 представлен Перечень всех зарегистри-
делл (спермицидный агент – октоксинол); Алпагель, Фарма-
рованных в России контрацептивов.
текс (спермицидный агент – хлористый бензалконий). Все вы-
шеперечисленные средства (кроме Алпагеля и Фарматекса)
2.2.5. Ритмический метод контрацепции
обеспечивают немедленную защиту, сохраняющуюся в тече-
ние 1 часа. Защита Алпагеля и Фарматекса длится 10 ч. Ритмический (биологический) метод контрацепции
2. Свечи и таблетки – вводятся во влагалище в положении основан на воздержании от половых сношений в периовуля-
лежа на спине за 10–20 мин до полового акта. К ним относят- торном (фертильном) периоде или использовании в это вре-
ся: Нео-сампун (спермицидный агент – менфегол), Фарматекс мя других средств контрацепции.
(спермицидный агент – хлористый бензалконий), Патентекс Идеология метода основывается на следующих
Оваль, Семицид, Стерилин (спермицидный агент – нонокси- данных:
нол-9), А-ген 53, Син-а-ген (полисахаридный эфир + нонокси- • овуляция происходит за 14–15 дней до начала очеред-
нол-9). Вышеперечисленные свечи и таблетки обеспечивают ной менструации (при отсутствии нарушений в системе
защиту в течение 1 часа (Фарматекс – 3–4 ч). Их действие на- гипоталамус-гипофиз-яичники);
чинается через 10–15 мин после введения. • период жизнедеятельности яйцеклетки составляет
3. Пленки – имеют вид тонких маленьких листочков дли- 24–48 ч после овуляции (жизнеспособность сперматозо-
ною 5 см, которые вводятся глубоко во влагалище до сопри- идов в организме женщины достигает 7–8 суток).
косновения с шейкой матки за 15 мин до полового акта. К Известно четыре варианта ритмического метода:
ним относятся вагинальные контрацептивные пленки АБФ, 1) календарный – его контрацептивная эффективность
ВКП (спермицидное вещество – ноноксинол-9). Их действие составляет 14–50 беременностей на 100 женщин/лет (ин-
начинается через 15 мин после введения и сохраняется в те- декс Перля 0,3–5,5 беременностей);
чение 1–2 ч. 2) температурный (индекс Перля 0,3–6,6 беременностей);
4. Пены – вводятся глубоко во влагалище с помощью спе- 3) цервикальный – метод Биллинга (индекс Перля 6–39,7
циального аппликатора. К ним относятся Делфин и Патен- беременностей);
текс (спермицидный агент – ноноксинол-9). Их действие на- 4) симптотермальный – мультикомпонентный (индекс
чинается немедленно и сохраняется в течение 1 ч. Перля 2–16 беременностей).
Показания: Календарный метод позволяет вычислить фертильный
• местная контрацепция при сниженном риске наступле- период, основываясь на средней продолжительности менст-
ния беременности (редкие половые сношения и/или руальных циклов за последние 8–12 мес. Начало фертильно-
поздний репродуктивный возраст) в комбинации в БМ; го периода определяют путем вычитания числа «18» из само-
• применение в комбинации с ритмическим методом при го короткого цикла, а конец – вычитанием числа «11» из са-
невозможности использования КОК или ВМС; мого длинного цикла. Например, самый короткий менстру-
• временный метод контрацепции во время перерыва при альный цикл равен 28 дням, а самый длинный – 30 дням. В
использовании КОК или ВМС. этом случае фертильный период начинается с 10-го дня цик-
Ограничения метода: ла (28–18=10), а заканчивается на 19 день цикла (30–11=19).
• относительно низкий контрацептивный эффект; Показания: отсутствие необходимости в эффективной
• возможность тератогенного воздействия на плод при контрацепции и невозможность использования других
уже наступившей беременности; средств предохранения от беременности. Обязательным ус-
• вероятность отрицательного влияния на биоценоз вла- ловием для использования календарного метода является
галища; регулярный цикл.

38
eeCeOaOccoO aOieNo aecieAnOenaa


Ограничения метода:
• низкий контрацептивный эффект, обусловленный инди- 0,4
видуальными колебаниями срока овуляции, в частности
0,2
при стрессах, заболеваниях, перенапряжении, пере-
37
утомлении, перемене климата и т. д.;
0,8
• неприемлемость для женщин с нерегулярным менстру-
альным циклом; 0,6
• необходимость длительного периода воздержания; 0,4
• невозможность полного избавления от страха перед не- 0,2
желательной беременностью (вследствие низкой эф-
36
фективности). -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Противопоказания: Рис. 17. Методика определения фертильного периода с
• необходимость эффективной контрацепции; помощью температурного метода.
• нерегулярный менструальный цикл.
средств предохранения от беременности. Обязательным ус-
Осложнения не известны.
ловием для использования температурного метода является
Температурный метод основан на определении фер-
регулярный цикл.
тильного периода путем измерения базальной температуры.
Ограничения метода:
Базальную температуру измеряют на протяжении всего
• низкий контрацептивный эффект;
менструального цикла – каждое утро в течение 7–10 мин (не
• трудности интерпретации данных графика базальной
вставая с постели). Термометр вводят в прямую кишку на
температуры при некоторых вариантах двухфазной тем-
3–4 см. Для измерения базальной температуры следует ис-
пературной кривой (например, при ее «медленном» или
пользовать один и тот же термометр (предпочтительнее
«ступенеподобном» подъеме), а также во время различ-
электронно-программированный термометр фертильности
ных заболеваний, при стрессах, нарушениях сна, работе
или термометр со специальной градуировкой). Полученные
в ночное время;
данные ежедневно отмечают на графике.
• необходимость ежедневного измерения базальной тем-
Как известно, на протяжении фолликулиновой фазы мен-
пературы;
струального цикла базальная температура находится на от-
• предполагает длительный период воздержания;
метке ниже 37°С. За 12–24 ч до овуляции температура рез-
• не снимает страх перед нежелательной беременностью.
ко снижается (предовуляторный спад), а после овуляции
Противопоказания:
среднее значение температуры в фолликулиновой фазе по-
• высокий риск при наступлении нежелательной беремен-
вышается в среднем на 0,2–0,5°С (в большинстве случаев
ности;
до 37°С и выше) и держится на этом уровне на протяжении
• нерегулярный менструальный цикл.
лютеиновой фазы менструального цикла (повышение тем-
Осложнения неизвестны.
пературы объясняется гипертермическим действием прогес-
Цервикальный метод основан на изменении характера
терона). Накануне очередной менструации базальная темпе-
шеечной слизи в течение менструального цикла под влияни-
ратура вновь снижается.
ем эстрогенов. Во время периовуляторного периода слизь
Если температура не повышается в течение трех менстру-
становится светлой, прозрачной, тягучей, обильной (пик се-
альных циклов, следует обратиться к врачу, т. к. стойкая
креции эстрогенов) и напоминает сырой яичный белок. Ука-
ановуляция является симптомом целого ряда состояний,
занный период сопровождается появлением слизистых вы-
требующих соответствующего лечения. При задержке мен-
делений из влагалища и ощущением влажности вульвы. В
струации на фоне повышенной базальной температуры так-
остальные дни менструального цикла шеечная слизь вязкая,
же следует обратиться к врачу, поскольку данный симптом
вырабатывается в небольшом количестве, имеет беловатый
может свидетельствовать о беременности (в том числе и эк-
или желтоватый оттенок. Вульва при этом остается сухой.
топической).
Овуляция обычно происходит спустя 24 ч после исчезнове-
Методика определения фертильного периода. День
ния обильной и светлой слизи, а фертильный период про-
предовуляторного спада базальной температуры принимает-
должается еще в течение четырех дней (с учетом колебаний
ся за день наивысшей фертильности (0-й день). С учетом жиз-
времени овуляции и жизнеспособности яйцеклетки и спер-
неспособности сперматозоидов и яйцеклетки начало фер-
матозоидов).
тильного периода приходится на –6-й день менструального
Преимущества метода:
цикла, а конец – на +3-й день. После трех дней повышенной
• простота;
температуры наступает безопасный период (см. рис. 17).
• отсутствие побочных эффектов.
Преимущества метода:
Ограничения метода:
• простота;
• низкий контрацептивный эффект;
• отсутствие побочных эффектов;
• необходимость длительного периода воздержания;
• позволяет определить дни наиболее вероятного зачатия
• индивидуальные особенности изменений характера
при планировании беременности после временной конт-
шеечной слизи;
рацепции.
• невозможность применения метода при цервиците и
Показания: отсутствие необходимости в эффективной
кольпите;
контрацепции и невозможность использования других

39
eeCeOaOccoO aOieNo eeeiaaAaiaaa AAeeieC


• сложности в оценке характера слизистых выделений по- го цикла). Метод сложен для освоения и интерпретации полу-
сле введения спермицидов; ченных данных, его эффективность сравнительно невысока.
• не снимает страх перед нежелательной беременностью.
2.2.6. Прерванное половое сношение
Рекомендации по использованию цервикального
метода: Метод основан на извлечении полового члена из влагали-
1) необходим ежедневный контроль изменения влажности ща перед началом эякуляции. Контрацептивная эффектив-
вульвы и характера выделений из влагалища; ность метода составляет 15–30 беременностей на 100 жен-
2) следует воздержаться от половой жизни (или использо- щин/лет. Распространенность около 28%, особенно в като-
вать другой метод контрацепции) в течение четырех дней лических странах.
после исчезновения светлой слизи. Ограничения метода:
Симптотермальный (мультикомпонентный) метод объ- • низкий контрацептивный эффект;
единяет контроль базальной температуры, изменения харак- • нарушение оргазма у партнеров;
тера шеечной слизи, данные календарного метода, а также • развитие невроза и импотенции у мужчин;
ряд субъективных признаков (овуляторные боли, кровяни- • не снимает страх перед нежелательной беременностью
стые выделения из половых путей в середине менструально- у женщин.
Глава 3



ОСОБЕННОСТИ КОНТРАЦЕПЦИИ В РАЗЛИЧНЫЕ
ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ

3.1. Контрацепция в подростковом
Выбор метода контрацепции для конкретной женщины
возрасте
не должен базироваться только на формальных медицин-
ских критериях (т.е. надежности, обратимости и приемле-
мости того или иного метода по состоянию здоровья). Характеристика возрастной группы:
Кроме этого следует учитывать особенности характера и • раннее начало половой жизни: около 60% подростков
образа жизни женщины (аккуратность, мотивацию к ис- имеют опыт половой жизни до 18 лет, в том числе
пользованию контрацепции, наличие одного партнера или 30% девушек – до 16 лет,
нескольких; регулярная или эпизодическая половая жизнь и • подавляющее большинство беременностей являются
пр.), особые ситуации (см. ниже), а также ее возраст. нежелательными и в 75% случаев заканчиваются абор-
Женщинам с низкой самодисциплиной и мотивацией не том. 13% девушек-подростков перенесли более
подходят методы, надежность которых сильно зависит от 1 аборта;
соблюдения правил использования (ритмические методы, • количество осложнений при беременности и родах в
оральные контрацептивы, спермициды и барьерная контра- 5–8 раз выше, чем у более взрослых женщин;
цепция), рекомендуются длительно действующие методы • наличие нескольких половых партнеров, частая смена
(ВМС, Мирена, гормональные инъекции, импланты). Жен- партнеров;
щинам, часто меняющим половых партнеров, следует пре- • высокий риск заражения ИППП, СПИДом и развития
дохраняться не только от беременности, но и от ИППП. ВЗОМТ.
В таких случаях можно рекомендовать какой-либо высоко- Большинство девушек-подростков заинтересованы в пре-
надежный метод контрацепции (за исключением ВМС) – дохранении от беременности, однако, имеют неправильные
например, КОК и дополнительно всегда использовать или неполные представления о физиологии женского орга-
презерватив. При редких половых контактах нет необходи- низма, механизмах зачатия, существующих методах контра-
мости в постоянном методе контрацепции; возможно пери- цепции, их надежности и способах использования. Кроме то-
одическое использование оральных контрацептивов, барь- го, подростки мало озабочены своим здоровьем (в том
ерных и химических методов, а также средств экстренной числе, репродуктивным) и недооценивают опасность аборта.
контрацепции. В современных условиях эффективное консультирова-
Особыми ситуациями в плане контрацепции являются: ние подростков по вопросам контрацепции возможно на ба-
• послеродовой период, период лактации (возможно ис- зе молодежных и кризисных центров, служб доверия, при-
пользование уникального метода лактационной аменореи); званных оказывать медико-социальную помощь молодежи.
• послеабортный период; Опыт работы более 100 таких центров в 36 субъектах РФ
• ситуации, требующие экстренной контрацепции. (Санкт-Петербурге, Новосибирске, Москве, Хабаровске,
Возраст женщины сам по себе не является ограничени- Смоленске, Томске, Барнауле и др. городах) показал, что
ем или, наоборот, показанием для использования того или подростки и молодежь гораздо охотнее обращаются со сво-
иного метода контрацепции. Однако некоторые методы ими проблемами в эти центры, нежели в традиционные ме-
имеют различную эффективность в различных группах дицинские учреждения. В целом работа с подростками по
женщин: из-за возрастного снижения фертильности ВМС и вопросам контрацепции требует большей конфиденциаль-
мини-пили более эффективны у женщин в периоде поздней ности, чем работа с женщинами других возрастных групп.
репродукции по сравнению с более молодыми женщинами. Основными требованиями к методам контрацепции
Переносимость и частота побочных эффектов гормональ- для подростков являются:
ных контрацептивов и ВМС также различаются в разные • надежность;
возрастные периоды. Использование презерватива может • обратимость;
быть затруднено у пар старшего возраста из-за проблем с • защита от ИППП и СПИДа;
эрекцией и/или сухости влагалища. По заключению ВОЗ1, «подростковый возраст как таковой
Фертильный период жизни женщины подразделя- не является (медицинским) основанием для отказа от какого-
ется на: либо метода контрацепции. Очевидно, что большинство ме-
• подростковый возраст – с 10 до 18 лет; дицинских критериев приемлемости применимы в той же ме-
• ранний репродуктивный возраст – с 19 до 35 лет; ре к подросткам, что и к людям более старшего возраста…».
• поздний репродуктивный возраст – с 36 до 45 лет; Подростки соматически более здоровы, имеют меньшее чис-
• перименопаузальный период – от появления первых ло заболеваний (например, сердечно-сосудистых), ограничи-
климактерических симптомов до 2 лет после последней са-
мостоятельной менструации. [81].
1




41
eeCeOaOccoO aOieNo eeeiaaAaiaaa AAeeieC


вающих использование некоторых методов у более взрослых 2. Барьерные методы + спермициды. Применение ла-
женщин. При этом подростки менее толерантны к любым по- тексных презервативов удобно при нерегулярных контактах,
бочным эффектам, и поэтому чаще, чем взрослые, отказыва- доступно и недорого. Кроме того, на сегодняшний день – это
ются от дальнейшего использования метода из-за недоста- единственный метод, защищающий от заражения ИППП и
точно хорошей переносимости. Многие девушки-подростки СПИДом. При использовании презерватива вместе со спер-
недостаточно дисциплинированы, и поэтому использование мицидом повышается контрацептивная эффективность, и
методов, требующих ежедневного приема препаратов, не усиливается защита от заражения. В целом же контрацеп-
всегда возможно. Очень большое значение для подростков тивная эффективность данного метода невысока. При регу-
имеет доступность и дешевизна метода, а также распростра- лярной половой жизни предпочтение следует отдавать бо-
ненность данного метода в его социальной среде. лее надежным методам, в первую очередь КОК.
Рекомендуемые методы контрацепции в подростко- 3. При наличии нескольких партнеров возрастает риск за-
вом периоде: ражения ЗППП и СПИДом. В связи с этим целесообразно
1. Монофазные или многофазные низкодозирован- пользоваться так называемым «двойным голландским ме-
ные КОК. При этом монофазные являются более предпочти- тодом» (постоянный прием низкодозированного КОК + ла-
тельными, так как схема их приема более проста (нет риска тексный презерватив во время полового акта) или «тройным
перепутать таблетки), и они обеспечивают более выражен- голландским методом» (низкодозированный КОК + презер-
ные терапевтические эффекты. Важными преимуществами ватив + спермицид).
КОК для подростков являются: 4. Посткоитальная гормональная контрацепция имеет
• конфиденциальность, отсутствие связи с половым большое значение для подростков, поскольку молодые люди
актом; достаточно часто имеют «спонтанный», незапланированный
• высокая надежность и обратимость; секс, не имея никаких средств предохранения от беременно-
• возможность кратковременного использования – напри- сти. В таких случаях возникает необходимость в экстренной
мер, в течение нескольких месяцев подряд, и отказ от контрацепции. Помимо этого, посткоитальная контрацепция
применения в любое время, если необходимость в конт- может быть использована для страховки в случаях поврежде-
рацепции исчезла; ния презервативов. Поэтому все подростки должны иметь
• хорошая регуляция менструального цикла; информацию о методе экстренной контрацепции, однако
• снижение риска развития ювенильных дисфункциональ- следует строго предостерегать девушек от частого и ре-
ных маточных кровотечений и формирования функцио- гулярного использования этого метода! Экстренную конт-
нальных кист яичников; рацепцию следует применять в исключительных случаях, не
• лечебный эффект при ВЗОМТ, дисменорее, НМЦ, ПМС. чаще 1 раза в менструальный цикл из-за одномоментного
При этом следует учитывать, что КОК уменьшают актив- приема больших доз гормональных препаратов.
ность воспаления в яичниках, но не защищают от зара- Для экстренной контрацепции у подростков используется
жения ИППП и СПИДом. метод Юзпе или прогестагенный препарат Постинор (см.
• лечебный эффект при гиперандрогении, предупрежде- раздел 2.1.8). Подростки должны знать о важности последу-
ние формирования поликистозных яичников. Устране- ющего визита в медицинское учреждение для подтвержде-
ние андрогензависимой дермопатии: акне, себореи, нор- ния того, что беременность не наступила. Это посещение –
мализация состояния волос. удобный случай для консультирования по поводу дальней-
По заключению ВОЗ, КОК можно использовать у подрост- шего использования контрацепции.
ков с возраста менархе – категория приемлемости 1 (если нет 5. При некоторых обстоятельствах единственным доступ-
заболеваний, ограничивающих или исключающих прием ным для подростков методом контрацепции может стать
КОК)1. В России, однако, не практикуется назначение КОК ра- прерванный половой акт, в связи с чем они должны быть
информированы о его технике.
нее, чем через 2 года после первой менструации. По истече-
нии этого периода нерегулярный менструальный цикл (в том
Малоприемлемые и неэффективные методы контра-
числе, неустановившийся с момента менархе) не является
цепции:
противопоказанием к использованию КОК, однако, желатель-
1. Мини-пили менее приемлемы для подросткового воз-
но провести дополнительное обследование для установления
раста из-за сравнительно низкой контрацептивной эффек-
причины нарушений – в первую очередь, гиперандрогении и
тивности и частого возникновения у подростков межменст-
формирующихся поликистозных яичников (в этом случае
руальных кровянистых выделений.
предпочтительно использовать КОК с антиандрогенными про-
2. Инъекционные препараты и подкожные импланты
гестагенами – Диане-35, Жанин, Ярина). В общем случае для
не отвечают основным требованиям к методам контрацеп-
первичного приема следует всегда рекомендовать КОК с наи-
ции в данном возрасте.
меньшими дозами гормонов – Логест, Мерсилон, Новинет,
Мирелль. Эти препараты хорошо переносятся, дают мало по-
бочных эффектов, практически не влияют на вес тела и поэ- [81].
1


тому позитивно воспринимаются девушками и формируют по- Субъективная переносимость препарата играет решающую роль в решении
2


женщины о продолжении или прекращении его использования. По статисти-
ложительное отношение к контрацепции в целом2. ке, такие побочные эффекты как нагрубание молочных желез, увеличение
Обследование, подбор препарата и диспансеризация де- веса, головная боль и тошнота являются причиной отказа от оральной кон-
трацепции примерно у 50% женщин в течение первого года использования
вушек-подростков, принимающих КОК, проводится по об- препаратов). Как уже было сказано выше, для подростков хорошая субъек-
щим принципам, описанным в разделах 2.1.1.6 и 2.1.1.7. тивная переносимость особенно важна.

42
eeeAOcceeia aecieAnOenaa C eAaaaocoO eOeaeNo Uaaca UOcoaco


Хотя, в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, от-
3. Не рекомендуется использование девушками-подрост-
сутствие родов в анамнезе отнесено во 2-му классу приемле-
ками ВМС, поскольку анатомо-физиологические особенно-
мости, применение ВМС у нерожавших женщин не реко-
сти их репродуктивной системы предрасполагают к разви-
мендуется, учитывая увеличение риска экспульсий и зара-
тию осложнений в результате применения данного метода
жения ИППП и ВЗОМТ. Последнее актуально при наличии у
(экспульсий, кровотечений, болевого синдрома).
пациентки нескольких половых партнеров. Вместе с тем в ря-
4. Использование среди подростков диафрагм ограничено,
де случаев у нерожавших женщин, нуждающихся в длитель-
главным образом, из-за неудобств их применения и хранения.
ной и надежной контрацепции и/или в лечебных эффектах,
5. Применение в подростковом возрасте ритмического
может применяться ВМС с левоноргестрелом Мирена.
метода ограничено из-за еще неустановившегося у многих
девушек менструального цикла. Кроме того, применение
Рекомендуемые методы контрацепции для рожавших
данного метода затруднено при редких и нерегулярных сек-
женщин:
суальных контактах.
1. КОК (см. выше);
3.2. Контрацепция в раннем 2. ВМС с левоноргестрелом Мирена. Рекомендуется
репродуктивном возрасте женщинам, нуждающимся в контрацепции в течение не ме-
нее 5 лет (например, планируемый интервал между рожде-
ниями детей; время, необходимое для завершения учебы и
Ранний репродуктивный возраст характеризуется повы-
т.п.). Экономически выгодный, удобный и надежный метод с
шенной сексуальной активностью и фертильностью. Имен-
хорошей переносимостью и лечебными эффектами (см. гла-
но в возрасте 20–35 лет большинство пар реализуют свои
ву 2.1.6). При необходимости – например, при желании жен-
репродуктивные планы. С другой стороны, во многих случа-
щины иметь детей – Мирена может быть удалена в любое
ях требуется особенно тщательное планирование времени
время;
рождения детей, что связано с необходимостью закончить
3. ВМС (медьсодержащие – Cooper-T, Multiloud-375,
учебу, устроиться на работу, обрести финансовую устойчи-
T-Cu380A);
вость и собственное жилье и пр. В этой возрастной группе
4. Инъекционные препараты (комбинированные и со-
довольно много нерожавших женщин. В целом женщины
держащие только прогестагены);
этого возраста более образованы и мотивированы в вопро-
5. Барьерные методы в сочетании со спермицидами;
сах контрацепции, нежели подростки. Общее состояние
6. Подкожные импланты;
здоровья большинства женщин этого возраста удовлетво-
7. Оральные прогестагенные контрацептивы (мини-
рительное и позволяет использовать практически любой
пили). Из-за того, что эти препараты недостаточно надежны
метод контрацепции.
и часто вызывают нарушения менструального цикла, они ре-
В связи с этим к методам контрацепции в раннем ре-
комендуются только в тех случаях, когда женщина не может
продуктивном возрасте предъявляются следующие тре-
по каким-либо причинам использовать более надежные ме-
бования:
тоды (КОК, ВМС)1.
• высокая надежность;
• быстрое восстановление фертильности после отмены
3.3. Контрацепция в позднем
контрацепции;
репродуктивном возрасте
• возможность отмены контрацепции в любое время;
• защита от ИППП и СПИДа (при частой смене парт-
неров). Характеристика группы:
• относительно высокая фертильность;
Рекомендуемые методы контрацепции для нерожав- • снижение сексуальной активности, преимущественно
ших женщин: один постоянный половой партнер, снижение риска за-
1. Низкодозированные монофазные и многофазные ражения ИППП и СПИДом;
КОК – оптимальный метод контрацепции, удовлетворяющий • реализованные репродуктивные планы. В 50% случаев
основным требованиям для этой группы женщин (кроме за- незапланированные беременности искусственно преры-
щиты от ИППП, что требуется в исключительных случаях). ваются;
Многофазные КОК не рекомендуются при кистозных изме- • увеличение количества экстрагенитальной патологии,
нениях в яичниках и/или наличии в анамнезе функциональ- ограничивающей выбор методов контрацепции.
ных кист яичников, а также при эндометриозе. Принципы на- Основные требования к методам контрацепции в
значения КОК (см. раздел 2.1.1.); позднем репродуктивном возрасте:
2. Барьерный метод (презерватив + спермицид). Дан- • надежность;
ный метод предпочтителен при повышенном риске зараже- • минимальный риск метаболических нарушений.
ния ЗППП, нерегулярной половой жизни, наличии противо- Рекомендуемые методы контрацепции:
показаний к применению гормональных контрацептивов; 1. Низкодозированные КОК, не оказывающие влияния
3. Двойной голландский метод (КОК + латексный пре- на метаболические процессы: Логест, Жанин, Ярина, Мерси-
зерватив) показан при наличии нескольких партнеров. лон, Новинет, Мирелль. Возможно использование трехфаз-
Рекомендации по использованию других методов контра- ных КОК. Перед назначением КОК следует индивидуально
цепции для молодых нерожавших женщин совпадают с
рекомендациями для подростков. [81, 86].
1




43
eeCeOaOccoO aOieNo eeeiaaAaiaaa AAeeieC


рассмотреть факторы риска и оценить приемлемость мето- Поскольку более половины беременностей, наступивших
да (см. раздел 2.1.1.6 и Приложение 5). в возрасте старше 40–45 лет, прерывается с помощью ис-
2. ВМС с левоноргестрелом Мирена. Идеально подхо- кусственных абортов, сопровождающихся нередко различ-
дит женщинам данной возрастной группы, поскольку являет- ными осложнениями, для женщин этого возраста актуаль-
ся экономически выгодным, длительно действующим и ным остается вопрос подбора эффективного метода контра-
удобным методом контрацепции и обеспечивает лечебный цепции. Особенно актуально этот вопрос стоит перед паци-
эффект при гиперпластических процессах в эндометрии, ентками с регулярными менструальными циклами.
меноррагиях и эндометриозе (см. раздел 2.1.6). Основные требования к методам контрацепции в
3. Инъекционные препараты и подкожные импланты, позднем репродуктивном возрасте:
содержащие только прогестаген. Для женщин позднего ре- • надежность;
продуктивного возраста это перспективный метод, обеспе- • минимальный риск метаболических нарушений.
чивающий длительную, удобную и надежную контрацепцию. Рекомендуемые методы контрацепции:
Благодаря отсутствию эстрогенного компонента данные 1. ВМС с левоноргестрелом Мирена (см. разделы 3.3. и
средства не оказывают отрицательного влияния на липид- 2.1.6.)
ный обмен и систему гемостаза. 2. Инъекционные депо-препараты (прогестагеновые).
4. Мини-пили. Из-за возрастного снижения фертильности Обладают высокой контрацептивной эффективностью. Бла-
надежность мини-пили в этой возрастной группе выше, чем у годаря отсутствию эстрогенного компонента, не оказывают
более молодых женщин. Кроме того, мини-пили можно ис- отрицательного влияния на липидный обмен, систему гемо-
пользовать при наличии противопоказаний к эстрогенсодер- стаза, функцию печени.
жащим препаратам (КОК). Однако применение мини-пили ог- 3. Барьерные методы контрацепции. Основным их пре-
раничено высокой частотой нарушений менструального цик- имуществом является отсутствие системного влияния на ор-
ла и необходимостью строгого соблюдения времени приема. ганизм партнеров. Несмотря на сравнительно невысокую
5. ВМС. В целом ВМС в этом возрасте хорошо переносят- контрацептивную эффективность, данные методы могут ши-
ся; боль и инфекция встречаются реже, чем у более моло- роко использоваться в перименопаузе, характеризующейся
дых женщин. Предпочтение следует отдавать ВМС с боль- снижением сексуальной активности и фертильности. Среди
шим содержанием меди. БМ наиболее распространен презерватив. Однако его ис-
6. ДХС. Поскольку данный метод отличается абсолютной пользование может быть затруднено из-за возрастных изме-
контрацептивной эффективностью, это позволяет рекомен- нений в слизистой оболочке влагалища и снижения эрекции
довать его пациенткам с высоким риском нежелательной бе- у мужчин. Использование в паре с презервативом спермици-
ременности при различных экстрагенитальных и гинеколо- да в ряде случаев помогает устранить сухость влагалища.
гических заболеваниях. Если это не помогает, можно пользоваться диафрагмами, но
7. Барьерные (в сочетании со спермицидами) и ритми- при выборе данных средств контрацепции следует помнить,
ческий методы, несмотря на их невысокую контрацептив- что они требуют строгого соблюдения правил хранения и
ную эффективность, приемлемы для женщин данной воз- применения.
растной группы с учетом снижения их фертильности. 4. Низкодозированные КОК (см. раздел 3.3). Помимо
контрацептивного эффекта, КОК обеспечивают регуляцию
3.4. Контрацепция менструального цикла и профилактику гиперпластических
в перименопаузальном периоде процессов в эндометрии. Синтетические стероиды, входя-
щие в состав КОК, замещают эстрадиол и прогестерон, про-
дукция которых снижается в перименопаузальном периоде,
В течение данного периода происходит постепенное уга-
купируют ранние проявления климактерического синдрома
сание репродуктивной и менструальной функций. Вместе с
и препятствуют развитию остеопороза.
тем у женщин старше 45 лет, даже после длительной амено-
5. ДХС.
реи, возможно восстановление менструаций и овуляторных
6. ВМС. В целом боль и инфекция при применении ВМС у
циклов. Функционирование яичников продолжается еще ка-
женщин в перименопаузе встречаются реже, чем у более
кое-то время даже после наступления менопаузы – яйце-
молодых. Однако использование ВМС ограничено дисфунк-
клетки, по некоторым данным, могут вырабатываться еще в
циональными маточными кровотечениями, часто встречаю-
течение 3–5 лет. В результате около 50% сексуально актив-
щимися в перименопаузе, и после 45 лет его использование
ных пациенток в перименопаузальном периоде потенциаль-
нецелесообразно. Однако если ВМС введена в возрасте до
но способны к зачатию.
40 лет, хорошо переносится и обеспечивает надежную конт-
Вместе с тем к данному возрасту подавляющее большин-
рацепцию, ее можно оставить в полости матки до наступле-
ство женщин уже реализовало свою репродуктивную функ-
ния менопаузы (даже если в этом случае она будет нахо-
цию, и наступление беременности для них нежелательно.
диться в матке более чем 3 года).
Кроме того, беременность и роды после 40 лет протекают
7. Мини-пили (см. раздел 3.3.)
в большинстве случаев на фоне различной экстрагениталь-
ной патологии, определяющей высокие показатели мате-
Малоприемлемые методы контрацепции:
ринской смертности.
1. Прерванное половое сношение. Обладает сравни-
Помимо этого, пропорционально возрасту матери возрас-
тельно невысокой контрацептивной эффективностью и не-
тает частота врожденной (хромосомной) аномалии у плода,
приемлемо для многих пар.
вдвое увеличивается перинатальная смертность.

44
eeeAOcceeia aecieAnOenaa C eAaaaocoO eOeaeNo Uaaca UOcoaco


2. Ритмический метод контрацепции. Поскольку в пери- тивной системе. Следовательно, использование надежного
менопаузе время овуляции определить достаточно трудно, и безопасного метода контрацепции в послеродовом перио-
приемлемость метода резко ограничена. де обеспечивает женщине необходимое время для восста-
новления своего здоровья и нормального ухода за новорож-
Согласно положениям ВОЗ (1994 г.), контрацепция реко- денным.
мендуется женщинам и после наступления менопаузы. Если К сожалению, многие родильницы покидают стены роддо-
менопауза наступила в возрасте до 50 лет, контрацеп- мов, не получив полной информации о существовании эф-
ция необходима в течение двух лет после последней фективных и безопасных методов контрацепции, так и не уз-
менструации, если менопауза наступила в возрасте пос- нав где и какие приобрести контрацептивы, когда ими необ-
ле 50 лет – то в течение одного года. Женщинам с преж- ходимо начинать пользоваться.
девременной менопаузой (наступившей в возрасте до Сложность проблемы заключается еще и в том, что уни-
40 лет) показаны низкодозированные КОК, применение ко- версальных методов контрацепции не существует. При вы-
торых возможно до возраста естественной менопаузы (если боре средств предохранения от нежелательной бере-
нет медицинских противопоказаний). Женщинам с естест- менности необходим строго индивидуальный подход:
венной менопаузой рекомендуется: 1. В послеродовом периоде в первую очередь необходимо
1) заместительная гормональная терапия в сочетании с учитывать возможного влияния контрацептива на лактацию
негормональной контрацепцией (кроме ВМС); и развитие ребенка.
2) «контрацепция, встроенная в режим ЗГТ» (например, 2. Кроме этого, необходимо обращать внимание на:
пластырь с эстрогеном (Климара) плюс ВМС с левоноргест- – время действия и эффективность метода;
релом (Мирена). – мотивацию женщины к его использованию;
Особую группу пациенток представляют женщины – вероятность возникновения побочных реакций и
40–50 лет с неясным гормональным статусом: принимаю- осложнений;
щие гормональные контрацептивы или препараты ЗГТ. – возраст женщины;
Такие пациентки имеют регулярные кровотечения, не позво- – течение беременности, родов и раннего послеродо-
ляющие оценить функцию яичников, и период, в котором вого периода;
находится женщина (пременопауза или менопауза). В таких – репродуктивный анамнез;
случаях следует отменить гормональный препарат и через – сопутствующую экстрагенитальную патологию;
6–8 нед после отмены дважды с интервалом в 4–8 нед опре- – сексуальное поведение женщины и др.
делить уровень ФСГ. Основные требования к методам контрацепции в пос-
Дальнейшая оценка: леродовом периоде:
1. Если в течение этого периода у женщины не возникнет • отсутствие влияния на лактацию и развитие ребенка;
спонтанного кровотечения, и уровень ФСГ будет более • высокая надежность.
30 МЕ/л, то это свидетельствует о том, что женщина нахо-
дится в менопаузе. Показана негормональная контрацепция Рекомендуемые методы контрацепции:
в течение 1–2 лет (в зависимости от возраста женщины – см. 1. Метод лактационной аменореи (МЛА), связанный с
выше), при необходимости – в сочетании с ЗГТ; длительным грудным вскармливанием. В течение 6 мес пос-
2. Если уровень ФСГ в норме, независимо от наличия ле родов, при условии аменореи и полного грудного вскарм-
или отсутствия спонтанных кровотечений, то пациентка на- ливания (без ночного перерыва), женщина на 98% остается
ходится в перименопаузе и является потенциально фер- инфертильной. К преимуществам ЛА относится доступность
тильной. Тактика подбора контрацепции – см. соответству- всем кормящим женщинам и абсолютная бесплатность. Для
ющий раздел. женщин, практикующих смешанное вскармливание новоро-
жденных, этот метод неприемлем.
2. Прогестагенсодержащие препараты (мини-пили, им-
3.5. Контрацепция планты, инъекционные препараты). В подавляющем боль-
в послеродовом периоде шинстве исследований при применении чистых прогестаге-
нов не обнаружено воздействие на грудное вскармливание
в отличие от КОК, уменьшающих продукцию грудного моло-
Известно, что к 10 дню после родов полностью восстана-
ка. При сравнении вскармливаемых грудью детей, матери
вливается цервикальный канал, на 3–4 нед происходит за-
которых получали чистый прогестаген (левоноргестрел
крытие наружного зева, на 7–8 нед заканчивается восстано-
0,03 mg) или использовали импланты Норплант, и детей,
вление слизистой оболочки матки. Через 6 нед у 15% некор-
вскармливаемых матерями, не получавшими гормонов, в их
мящих и 5% кормящих грудью женщин отмечается овуляция.
крови не найдено достоверных отличий уровней ЛГ и тесто-
Таким образом, уже к 3 мес после родов женщина потен-
стерона. У детей матерей, использовавших инъекционный
циально способна забеременеть.
препарат Депо-провера, находившихся под наблюдением до
Вместе с тем беременность в течение первых 2-х лет по-
17 лет, также не было выявлено никаких отклонений в физи-
сле родов для большинства женщин крайне нежелательна,
ческом и психическом развитии. Результаты последних ис-
поскольку она может протекать с серьезными осложнениями
следований показали более высокую приемлемость исполь-
и риском для потомства, а аборт в этот период крайне опа-
зования мини-пили у кормящих женщин, нежели у некормя-
сен по причине формирования на его фоне тяжелых функ-
щих – у последних она значительно снижается из-за увели-
циональных и органических нарушений в женской репродук-

45
eeCeOaOccoO aOieNo eeeiaaAaiaaa AAeeieC


чения частоты мажущих кровянистых выделений из половых применяющих противозачаточные средства, 44,1% не имеют
путей. По рекомендациям ВОЗ применение в целях контра- или вообще не обладают должной информацией о совре-
цепции прогестагенов рекомендуется с 6 недели после менных методах предупреждения наступления беременно-
родов. сти. Это подтверждается результатами опроса женщин,
3. Метод внутриматочной контрацепции достаточно обратившихся в стационар для искусственного прерывания
полно отвечает требованиям, предъявляемым к средствам беременности. Консультации по поводу контрацепции до на-
предупреждения нежелательной беременности в послеродо- чала половой жизни получили только 18,5% горожанок и
вом периоде: 14,5% сельских жительниц, после первых родов – 43,7 и
• не оказывает влияние на лактацию; 37,4% соответственно, после первого аборта – 53,8 и 46,2%.
• является обратимым; Время после искусственного прерывания беременности
• не обладает системным влиянием на организм жен- является хорошей возможностью для решения вопроса о на-
щины; значении контрацепции и проведения активной работы по
• является конфиденциальным (не требует согласия профилактике непланируемой беременности. Так как обыч-
партнера); но фертильность восстанавливается в течение 2-х недель
• удобен в применении; после аборта, произведенного в I триместре беременности,
• доступен; и 4-х недель после аборта, произведенного во II триместре.
• высоко эффективен. Международными экспертами определены общие реко-
Вводить ВМС в послеродовом периоде рекомендуется не мендации по контрацепции для женщин после аборта:
позднее 48 ч после родов. В этом случае значительно сокра- • все современные методы контрацепции могут быть ис-
щается риск занесения инфекции, перфорации и кровотече- пользованы сразу после неосложненного аборта в I три-
ния. Лучше использовать медьсодержащие ВМС. Основным местре;
недостатком послеродовой установки ВМС является наблю- • женщины должны воздержаться от полового контакта до
даемое при этом увеличение случаев экспульсии спиралей. тех пор, пока не остановится кровотечение после абор-
Если срок в 48 ч был пропущен, необходимо выждать та и/или пока не будут излечены осложнения;
6–8 нед и только после этого установить ВМС. Это связано с • естественные методы планирования семьи не рекомен-
тем, что в период от 1–2 дней до 6 нед после родов наблю- дуются до восстановления регулярного менструального
дается высокая частота экспульсий ВМС. цикла.
4. Барьерные методы в сочетании со спермицидами. В табл. 12 представлены методы контрацепции, рекомен-
5. В ряде случаев по желанию супругов может быть пока- дуемые ВОЗ после прерывания беременности в зависимо-
зана ДХС. Данный метод предпочтителен для супругов стар- сти от сроков гестации.
ше 40 лет и при наличии 3-х и более детей. Для одних женщин аборт служит мощным эмоциональ-
ным потрясением, для других, к величайшему сожалению,
3.6. Контрацепция превращается в привычку. Но и для тех и для других важно,
в послеабортном периоде чтобы в столь ответственный момент рядом оказался знаю-
щий и доброжелательный специалист. Ни одна пациентка
после аборта не должна уходить без квалифицированного
Учитывая отрицательное влияние искусственного аборта
совета по эффективному использованию средств контра-
на репродуктивное здоровье женщин, особое внимание пос-
цепции.
ле прерывания беременности необходимо уделять дальней-
Во многих странах мира при консультировании используют
шему репродуктивному поведению женщин, обеспечивая им
модель «ПОМОГИ», в которой искусственно можно выделить
квалифицированное консультирование и индивидуальный
подбор эффективных контрацептивных средств.
О необходимости консультирования по планированию се-
Таблица 12. Методы контрацепции после аборта1
мьи с учетом репродуктивных целей пациентки в период по-
Состояние/заболевание Категория Комментарии
сле аборта свидетельствуют данные научных исследований.
Низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы
Так, у 63,5% женщин, прервавших беременность, предыду-
(КОК) (< 35 мг этинилэстрадиола)
щая беременность также закончилась абортом, у 27% по- А) I триместр 1 КОК можно начинать применять
Б) II триместр 1 сразу после проведения аборта
вторный аборт был произведен в одном и том же календар-
В) после септического аборта 1 для предотвращения овуляции
ном году.
Чисто прогестиновые контрацептивы
Среди причин, побуждающих к использованию медицин- (мини-пили, Депо-провера, Норплант)
А) I триместр 1 Применение прогестагенов сразу
ского аборта как метода планирования семьи, респондентки
Б) II триместр 1 после аборта безопасно
отмечают отсутствие достаточной информации о современ-
В) после септического аборта 1
ных методах контрацепции (20,8%), «потому что все так по- Внутриматочные контрацептивы
А) I триместр 1 ВМС можно вводить сразу после
ступают» (15%), отсутствие информации о других методах
искусственного аборта.
контрацепции (12,9%), нежелание использовать другие мето-
Б) II триместр 2 Существуют опасения в связи
ды (10%), отсутствие денег на контрацептивы (10%) и др. с риском экспульсии ВМС.
В) после септического аборта 4 Существует значительный риск
Действительно, сопоставление личных установок респон-
инфекции
денток на использование искусственного аборта в качестве
метода планирования семьи и реальное применение ими Данные представлены в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ
1


(см. Приложение 5).
контрацептивных средств показали, что среди женщин, не

46
eeeAOcceeia aecieAnOenaa C eAaaaocoO eOeaeNo Uaaca UOcoaco


в зависимости от используемого препарата. Инъекции гормо-
6 элементов или этапов. Каждая буква слова «ПОМОГИ» обо-
нов – удобный и высокоэффективные метод предохранения
значает один из них (см. Приложение 6). Чем больше элемен-
от нежелательной беременности.
тов системы «ПОМОГИ» использует консультант, тем более
Использование имплантов требует от врача определен-
приемлемым для пациентов был уровень обслуживания. Ко-
ных технических навыков. Их можно вводить в течение пер-
нечно качественное консультирование – это нечто большее,
вой недели после аборта. Контрацептивное действие им-
чем охват элементов этой системы. Хороший консультант так-
планта наступает незамедлительно и длится 5 лет.
же понимает чувства и потребности своего пациента. Качест-
1. Гормонсодержащие ВМС (Мирена) (см. Приложение 5).
венные консультации могут не занимать много времени, важ-
Согласно Критериям приемлемости ВОЗ, абсолютным про-
но чтобы пи этом была создана обстановка уважения, добро-
тивопоказанием к использованию ВМС служат имеющиеся
желательности и внимания к проблеме каждого пациента.
в анамнезе воспалительные процессы в области малого таза.
В России в настоящее время действуют стандарты кон-
К группе относительных противопоказаний относятся:
сультирования по вопросам планирования семьи, разрабо-
анемия, наличие более одного сексуального партнера, пере-
танные ведущими специалистами страны и утвержденные
несенная внематочная беременность. Также не рекомендует-
Минздравом России в 1998 году (см. Приложение 8).
ся вводить спираль после аборта, сделанного при сроке бере-
Для предупреждения повторных абортов женщина может
менности больше 10 недель. При отсутствии вышеуказанных
пользоваться любым методом контрацепции, к которому у
противопоказаний введение спирали после аборта оправда-
нее нет противопоказаний, и который в наибольшей степени
но: женщина предварительно обследована, имеются соответ-
подходит ей и ее партнеру.
ствующие операционные возможности.
2. ВМС. Наряду с гормонсодержащими спиралями в на-
Рекомендуемые методы контрацепции:
стоящее время широко применяют медьсодержащие ВМС.
1. Гормональная контрацепция:
Все вышесказанное про гормонсодержащие спирали спра-
• КОК;
ведливо и для них. Кроме того, если после аборта планиру-
• ОК, содержащие только прогестаген (мини-пили);
ется ввод спирали, непосредственно перед операцией
• препараты пролонгированного действия (импланты и
необходимо однократно перорально принять антибиотик
инъекции прогестагенов);
широкого спектра действия в адекватной дозе, например
• гормоновыделяющие ВМС.
0,2 г доксициклина. Это защитит женщину от активизации в
Все перечисленные средства отличаются высокой надеж-
послеоперационном периоде собственной банальной флоры.
ностью. Особенность применения гормональных средств
3. Барьерные методы. Данный метод в сочетании со
после аборта заключается в том, что их прием следует на-
спермицидами показан женщинам, которым по каким-либо
чинать в день производства аборта или на следующий день
причинам противопоказано использование гормональных и
после него. Гормональные препараты позволяют организму
внутриматочных средств.
легче перенести стресс, связанный с прерыванием беремен-
4. Для женщин, которым категорически противопоказана
ности.
повторная беременность, наиболее приемлемым методом
Если после аборта женщине был рекомендован ко-
контрацепции является ДХС. В соответствии с законода-
роткий курс антибиотиков, использование КОК в течение
тельством, ДХС могут быть подвергнуты все желающие –
первых 7 дней следует сочетать с дополнительными средст-
как женщины, так и мужчины при условии, что они:
вами контрацепции (барьерными).
• старше 35 лет;
Начинать прием гормональных препаратов через 5 дней
• состоят в браке;
после аборта нецелесообразно. В этом случае начало прие-
• имеют 2-х и более детей.
ма гормонов следует отложить до первого дня следующей
Полный перечень всех возможных методик контрацепции
менструации, а до этого момента использовать барьерные
приведен в Приложении 8.
методы в сочетании со спермицидами.
Вне зависимости от того, каким контрацептивным мето-
КОК нельзя использовать женщинам, которым противо-
дом женщина будет пользоваться после аборта, она должна
показан прием эстрогенов (женщины с ожирением, гиперто-
показаться специалисту сразу после первой менструации. В
нической болезнью, тромботическими осложнениями, эстро-
последующем обследование должно быть повторено через
гензависимыми опухолями, сахарным диабетом, а также ку-
3 мес, затем – через 6 мес и, наконец, – через год.
рящим женщинам старше 35 лет). Для таких женщин пока-
Использование современных методов контрацепции
заны мини-пили. Их также начинают принимать либо в день
в послеабортном периоде позволяет восстановить фер-
аборта, либо на следующий день после него.
тильность в сроки от 1 до 20 мес, сохранить репродуктивное
Инъекцию гормонального препарата пролонгированно-
здоровье женщин, значительно снизить количество повтор-
го действия можно сделать не позднее 7-го дня после абор-
ных абортов.
та. В последующем инъекции следует делать регулярно –




47
ЛИТЕРАТУРА



Литература

1. Баклаенко Н.Г. Правовые основы охраны репродуктивного здоровья и пла- 25. Тони Вешлер. Желанный Ребенок. СПб.: Золотой век 1996.
нирования семьи. Библ. журнала «Социальная защита». Планирование 26. Хетчер Р.А., Ковал Д., Гест Ф. и др. Руководство по контрацепции.
семьи, 1998; 7–15. «Brindging the Gap Communications, Inc». Decatur, Georgia USA (пер.с англ.),
2. Баклаенко Н.Г., Стуколова Т.И., Зелинская Д.И., Гаврилова Л.В. Охрана 1994.
здоровья женщин: современные проблемы. Здравоохранение, 1999; 5: 27. Шарапова О.В.Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья
25–35. женщин: пути решения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-
3. Баклаенко Н.Г., Гаврилова Л.В., Королева Л.П. Материнская смертность в гии 2003; 2(1): 7–10.
России: показатели, причины, пути снижения. Справочник фельдшера и 28. Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г. Состояние репродуктивного здоровья и меры
акушерки 2002; 2: 7–13. по его улучшению. Справочник фельдшера и акушерки 2003; 1: 7–13.
4. Балалаева Е.А. Гендерная экспертиза законодательства РФ: репродуктив- 29. Abortion in the developining world. Edited by A.Mundigo and C.Indriso, 1998,
ные права женщин в России. МЦГИ. Проект «Гендерная экспертиза». М.: «Zed Books», Landon and Vistar Publication, New Delhi.
1998. 30. Ba M.G., Moreau J.C., Diadhiou F. Tolerance and acceptability of Norplant (®)
5. Бурдули Г.М. Репродуктивные потери. М.: Триада-Х 1997. contraceptive devices. J.Gynecol. Obstet. Biol. Reprod.(Paris), 2002, 31(8),
6. Внутриматочная контрацепция: Руководство под ред. Прилепской В.Н. М.: 765–771.
МЕДпресс 2000. 31. Bernagiano G., Shah J. The evolution of contraceptive methods and practices to
7. Гаврилова Л.В., Баклаенко Н.Г., Зелинская Д.И., Серов В.Н. О разработке the year 2000. In book: Fertility and Sterility. A current overview. Ed. by Hedon
концепции охраны репродуктивного здоровья населения России. Здравоох- B., Bringer J., Mares P. Montpellier, France., 1995, 15–20.
ранение 1999; 10: 5–20. 32. Bouillet L., Ponard D., Drouet C., Jullien D., Massot C. Angioedema and oral
8. Гормональная контрацепция. Под ред. Прилепской В.Н. М.: МЕДпресс 1998. contraception. Dermatology, 2003, 206(2), 106–109.
9. Гуркин Ю.А, Баласанян В.Г. Контрацепция для подростков. Методические 33. Brechin S. Prolonged use of oral contraception before a planned pregnancy is
материалы. СПб., 1994. associated with a decreased risk of delayed conception. J. Hum. Reprod., 2002,
10. Кашежева М.О. Современные гормональные контрацептивные средства (в 17, 2754–2761.
помощь начинающему врачу). Гинекология 2002; 4(3). 34. Brechin S. Prolonged use of oral contraception before a planned pregnancy is
11. Кваша Е., Харькова Т. Аборты в России. Население и общество. 2000; 48: associated with a decreased risk of delayed conception. J. Hum. Reprod, 2002,
46–50. 17, 2754–2761.
12. Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н.Н. Аборт и его осложнения. М.: Меди- 35. Buga G.A. Attitudes of medical students to induced abortion. East. Afr. Med J.,
цина 1987. 2002, 79(5), V. 259–262.
13. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И., Фролова О.Г. и др. Руководство 36. Carolei A., Marini C., De Matteis G. and the Italian National Research Council
по безопасному материнству. М.: Триада-Х 1998. Study Group on Stroke in the Young. History of migraine and risk of cerebral
14. Мануилова И.А. Современные контрацептивные средства. М.: Медицина ischemia in young adults. Lancet, 1996, 347, 1503–1506.
1993. 37. Chang C.L., Donaghy M., Poulter N. and the World Health Organization
15. Практическая гинекология (Клинические лекции). Под ред. Кулакова В.И., Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone
Прилепской В.Н. 2-е изд, М.: МЕДпресс-информ 2002. Contraception. Migraine and stroke in young women: case-control study.
16. Российский статистический ежегодник. М.: Госкомстат России 2000. British Medical Journal, 1999, 318, 13–18.
17. Савельева И.С. Комбинированная оральная контрацепция как профилакти- 38. Dunn N., Thorogood M., Faragher B., de Caestecker L., MacDonald T.M.,
ка аборта и лечение его осложнений. Гинекология 2002; 4: 3. McCollum C., Thomas S., Mann R. Oral contraceptives and myocardial infarc-
18. Серов В.Н., Краснопольский В.И., Шаповаленко С.А. и др. Применение tion: results of the MICA case-control study. British Medical Journal, 1999, 318,
оральной гормональной контрацепции для профилактики нежелательной 1579–1584.
беременности у подростков. Вестник Российской ассоциации акушеров- 39. Elstein M., Furniss H.A. Advances in oral hormonal contraception. In book:
гинекологов. 1996; 1: 88–91. Fertility and Sterility. A current overview. Ed. by Hedon B., Bringer J., Mares P.
19. Серов В.Н., Пауков С.В. Оральная гормональная контрацепция. М.: Триа- Montpellier, France, 1995, 25–29.
да-Х 1998. 40. El-Tagy A., Sakr E., Sokal D.C., Issa A.H. Safety and acceptability of post-abortal IUD
20. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и др. Практическое руко- insertion and the importance of counseling. Contraception, 2003, 67(3), 229–234.
водство по гинекологической эндокринологии. М.: Русфармомед 1995. 41. Fallon D. Adolescents accessing emergency contraception in the A&E depart-
21. Современные методы контрацепции. Справочное пособие для врачей. Под ment – a feminist analysis of the nursing experience. Acid Emerg. Nurs., 2003,
ред. Прилепской В.Н. М.: 1998. 11(2), 75–81.
22. Стерилизация женщин. ВОЗ, Женева 1994. 42. Fallon D. Adolescents accessing emergency contraception in the A&E depart-
23. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н. Современные методы кон- ment – a feminist analysis of the nursing experience. Acid Emerg. Nurse., 2003,
трацепции. М.: Медицина 1997. 11(2), 75–81.
24. Стрижаков А.Н., Шахламова М.Н. Эхографические, морфологические и 43. Farr G., Amatya R. Contraceptive effeciacy of the Copper T380 A and Multiloud
ультразвуковые особенности матки, яичников и слизистой цервикального Cu 250 intrauterine devices: results from a multinational comparative clinical
канала при применении три-регола. Применение препарата Три-регол в ги- trial. Adv. Contracept. 1994, 10, 137–149.
некологии. Москва, 1991; 43–46. 44. Gainer E., Sollet C., Ulmann M., Levy D., Ulmann A. Surfing on the morning after:

48
eeeAOcceeia aecieAnOenaa C eAaaaocoO eOeaeNo Uaaca UOcoaco


analysis of an emergency contraception website. Contraception, 2003, 67(3), bined oral contraceptives: protection against epithelial ovarian cancer and
195–199. the lenth of the protective effect. The WHO collaborative study of neoplasia
45. Gocmen A., Demirpolat N., Aysin H. The efficacy of immediate post-abortion and steroid contraceptives. Eur. J. Cancer, 1992, 28A (Suppl.11),
intrauterine device insertion. Clin. Exp. Obstet. Gynecol., 2002, 29(4), 274–27. 1872–1876.
46. Gocmen A., Demirpolat N., Aysin H. The efficacy of immediate post-abortion 68. Schilling L.H., Bolding O.T., Chenault C.B. et al. Evaluation of the clinical perfor-
intrauterine device insertion. Clin. Exp. Obstet. Gynecol., 2002, 29(4), 274–276. mance of three trifasic oral contraceptives: A multicenter, randomized compara-
47. Hatcher R.A., Trussell J., Stewart F., Cates Jr.W., Stewart G.K., Guest F., Kowal tive trial. Amer. J. Obstetr. Gynecol., 1989, 160, 5, 1264–1268.
D. Contraceptive technology (17th edition). New York, «Ardent Media Inc.», 69. Schwartz S.M., Petitti D.B., Siscovick D.S., Longstreth W.T., Sidney S.,
1998. Raghunathan T.E., Quesenberry C.P.Jr., Kelaghan J. Stroke and use of low-dose
48. Heinemann L.A.J., Lewis M.A., Spitzer W.O., Thorogood M., Guggenmoos- oral contraceptives in young women. A pooled analysis of two US studies.
Holzmann I., Bruppacher R. and the Transnational Research Group on Oral Stroke, 1998, 29, 2277–2284.
Contraceptives and the Health of Young Women. Thromboembolic stroke in 70. Seaman HE, Vries CS, Farmer RD. The risk of venous thromboembolism in women
young women. Contraception, 1998, 57, 29–37. prescribed cyproterone acetate in combination with ethinyl estradiol: a nested
49. Kacmar J.E. New contraception options. Med. Health R I., 2003, 86(1), 6–8. cohort analysis and case-control study. Hum. Reprod., 2003, 18(3), 522–526.
50. Kacmar J.E. New contraception options. Med. Health. R.I., 2003, 86(1), 6–8. 71. Sidney S, Siscovick DS, Petitti DB, Schwartz SM, Quesenberry CP, Psaty BM,
51. Kay C.R., Hannaford P.C. Breast cancer and the pill-further report from the Royal Raghunathan TE, Kelaghan J, Koepsell TD. Myocardial infarction and use of low-
College of General Practitioners oral contraception study. Br. J. Cancer, 1988, dose oral contraceptives. A pooled analysis of 2 US studies. Circulation 1998; 98:
58, 675–680. 1058–1063.
52. Lee V.C., Rubin G.L., Borucki R. The intrauterine device and pelvic inflammatory 72. Trussell J., Ellertson C., Dorflinger L. Effectiveness of the Yuzpe regimen of
disease revisited: New results from the women’s health study. Obstetr. Gynecol., emergency contraception by cycle day of intercourse: implications for mecha-
1988, 72, 1, 1–6. nism of action. Contraception, 2003, 67(3), 167–171.
53. Lema V.M., Mpanga V., Makanani B.S. Socio-demographic characteristics of 73. Tzourio C., Tehindrazanarivelo A., Iglesias S., Alperovitch A., Chedru F.,
adolescent post-abortion patients in Blantyre, Malawi. East. Afr. Med. J., 2002, d’Anglejan-Catillon J., Bousser M.G. Case-control study of migraine and risk of
79(6), V. 306–310. ischemic stroke in young women. British Medical Journal 1995, 310, 830–833.
54. Lidegaard O. Oral contraceptives, pregnancy and the risk of cerebral throm- 74. UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research, Development
boembolism: the influence of diabetes, hypertension, migraine and previous and Research Training in Human Reproduction. Facts about once-a-month
thrombotic disease. British Journal of Obstetrics and Gynecology 1995, 102, injectable contraceptives: Memorandum from a meeting. Bulletin of the World
153–159. Health Organization, 1993, 70(6), 677–689.
55. Lidegaard O. Oral contraceptives, pregnancy and the risk of cerebral thromboem- 75. Wang X., Chen C., Wang L., Chen D., Guang W., French J. Conception, early
bolism: the influence of diabetes, hypertension, migraine and previous thrombot- pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective
ic disease. (Letter). British Journal of Obstetrics and Gynecology, 1996, 103, 94. study. Fertil. Steril., 2003, 79(3), 577–584.
56. Lidegaard O. Oral contraception and risk of a cerebral thromboembolic attack: 76. Weber-Diehl F., Lehnerty J., Lachnit U. Comparison of two triphasic oral contra-
results of a case-control study. Br. Med. J., 1993, 306, 956–963. ceptives containing either gestodene or norethindrone: a randomized, controlled
57. Miller W.B., Pasta D.J. Motivational antecedents to contraceptive method change trial. Contraception, 1993, 48 (Suppl.4), 291–301.
following a pregnancy scare: a couple analyses. Soc. Biol. 2001, Fall-Winter, 77. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone
48(3–4), 256–277. Contraception. Venous thromboembolic disease and combined oral contracep-
58. Murty J. Current opinion: consensus statement on intrauterine contraception. tives: results of international multicentre case-control study. Lancet, 1995, 346,
Contraception, 2002, 65, 385–388. 1575–1582.
59. Murty J., Rivera R., Best K. Current opinion: consensus statement on intrauter- 78. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone
ine contraception. Contraception, 2002, 65, 385–388. Contraception. Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results
60. Murty J., Stirling A., Glasier A. Estimating the efficacy of emergency contracep- of an international, multicentre, case-control study. Lancet, 1996, 348,
tion – how reliable are the data? Contraception 2002; 66, 19–22. 498–505.
61. Murty J., Wanichsetakul P., Kamundhamas A., Watanaruangkovit P. et al. Bone 79. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone
mineral density at various anatomic bone sites in women receiving combined Contraception. Haemorrhagic stroke, overall stroke risk, and combined oral con-
oral contraceptives and oral contraceptives and depot-medroxyprogesterone traceptives: results of an international, multicentre, case-control study. Lancet,
acetate for contraception. Contraception, 2002, 65, 407–410. 1996, 348, 505–510.
62. Newton J.R. Classification and comparison of the contraceptives containing new 80. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone
generation progestagens. Human Reprod., 1995, 1, 3, 231–263. Contraception. Acute myocardial infarction and combined oral contraceptives: results
63. Paukku M., Quan J., Darney P., Raine T. Adolescents' contraceptive use and of an international multicentre case-control study. Lancet, 1997, 349, 1202–1209.
pregnancy history: Is there a pattern? Obstet Gynecol., 2003, 101(3), 534–538. 81. WHO. Improving Access to Quality Care in Family Planning. Medical Eligibility
64. Petersen K.R., Sidelmann J., Skouby S.O. et al. Effects of monofasic low-dose Criteria for Contraceptive Use. Second edition – WHO/ RHR/ 00.2.
oral contraceptives on fibrin formation and resolution in young women. Am. J. 82. WHO. Scientific Group. Medical methods for termination of pregnancy,1997.
Obstet. Gynecol., 1993, 168, (1 pt1), 32–38. 83. WHO/RHT/MSM. Clinical management of abortion complications: a practical
65. Raudrant D., Rabe T. Progestogens with Antiandrogenic Properties. Drugs, guide, 1994.
2003, 63(5), 463–492. 84. WHO/RHT/MSM. Global and regional abortion with a listing of available country
66. Reinpraycon D. Advances in intrauterine device technology. In book: Fertility and data – Third edition, 1997.
Sterility; a current overview. Ed. by Hedon B., Bringer J., Mares P. Montpellier, 85. Британский национальный формуляр.
France, 1995, 31–33. 86. WHO. Selected practice recommendations for contraceptive use. ISBN 92 4
67. Rosenblatt K.A., Thomas D.B., Noonan E.A. High-dose and low-dose com- 154566 6, WHO, 2002.

49
ПРИЛОЖЕНИЯ




50
Приложение 1

Основные международные правовые документы
в области репродуктивных прав
и репродуктивного здоровья населения

• Всеобщая декларация прав человека (1948) • Конвенция ООН о правах ребенка (1990)
• Международный пакт о гражданских и политических • Всемирная декларация об обеспечении выживания, за-
правах (1966) щиты и развития детей (1993)
• Международный пакт об экономических, социальных и • Международные конференции ООН по народонаселе-
культурных правах (1966) нию и развитию (Бухарест 1974, Мехико 1984, Каир 1994)
• Конвенция ООН о ликвидации всех форм дискримина- • Всемирные конференции по положению женщин (Мехи-
ции в отношении женщин (1979) ко 1975, Копенгаген 1980, Найроби 1985, Пекин 1995 и др.




Основные нормативные правовые акты
Российской Федерации в области репродуктивных прав
и репродуктивного здоровья

• Конституция Российской Федерации (1993) • Закон Российской Федерации «О медицинском страхо-
• Гражданский кодекс Российской Федерации (1996) вании граждан в Российской Федерации» №1499-I-ФЗ
• Семейный кодекс Российской Федерации №223-ФЗ (1995) (1991)
• Основы законодательства Российской Федерации об охра- • Закон Российской Федерации «Об основах обязательно-
не здоровья граждан №5487-1 (1993) го социального страхования» №165-ФЗ (1996)
• Трудовой кодекс Российской Федерации №197-ФЗ (2001) • Уголовный кодекс Российской Федерации №66-ФЗ
• Закон Российской Федерации «О государственных пособи- (1996)
ях гражданам, имеющим детей» №81-ФЗ (1995) с дополнения- • Закон Российской Федерации «Об актах гражданского
ми №181-ФЗ (2001) и др. состояния» №143-ФЗ (1997) и др.




Основные нормативные правовые документы
Российской Федерации в области репродуктивных прав
и репродуктивного здоровья

• Указ Президиума Верховного Совета СССР от 23 ноября ки в Российской Федерации, утвержденная постановлением
1955 года «Об отмене запрещения абортов» Правительства Российской Федерации от 05.11.97 №1387
• Указы Президента Российской Федерации об утверждении • Концепция охраны репродуктивного здоровья населения
федеральных целевых программ «Планирование семьи» России на 2000–2004 годы, утвержденная Межведомственной
(1993–1998 гг.) и «Безопасное материнство (1995–2002 гг.)» коллегией Минздрава России, Минтруда России и Минобразо-
* Постановление Правительства Российской Федерации от вания России (протокол от 11.04.2000 № 7)
3 октября 2002 года №732 об утверждении подпрограммы • Национальный план действий по улучшению положения
«Здоровый ребенок» в составе федеральной целевой програм- женщин в Российской Федерации и повышению их роли в об-
мы «Дети России» ществе на 2001–2005 гг. (распоряжение правительства Россий-
• Постановление Правительства Российской Федерации от ской Федерации от 28.06.2001 №855-р)
11 августа 2003 года №485 «О перечне социальных показаний • Концепция демографического развития Российской Феде-
для искусственного прерывания беременности» рации на период до 2015 года (распоряжение правительства
• Концепция развития здравоохранения и медицинской нау- Российской Федерации от 24.09.2001 №1270-р)




51
eeCeOaOccoO aOieNo eeeiaaAaiaaa AAeeieC


Основные ведомственные нормативные документы
Минздрава России в области охраны репродуктивного
здоровья и профилактики абортов

• Приказ Минздрава СССР от 05.06.87 №757 «Об утвержде- • Инструкция Минздрава России от 26.03.98 №06/15-10
нии инструкции и порядке проведения операции искусственно- «О медицинских стандартах планирования семьи»
го прерывания беременности ранних сроков методом вакуум- • Указание Минздрава России от 23.03.98 №219-У «О штат-
аспирации» но-организационной структуре центров планирования семьи
• Приказ Минздрава РСФСР от 15.11.91 №186 «О мерах по и репродукции»
дальнейшему развитию гинекологической помощи населению • Приказ Минздрава России от 29.12.99 №462 «Об орга-
РСФСР» низации оказания медицинской помощи беременным и гине-
• Приказ Минздрава России от 23.11.92 №301 «Об оплате кологическим больным»
труда работников здравоохранения» (введены в номенклатуру • Приказ Минздрава России от 28.12.00 №457 «О совер-
учреждений охраны материнства и детства центры планирова- шенствовании пренатальной диагностики в профилактике
ния семьи и репродукции) наследственных и врожденных заболеваний у детей»
• Приказ Минздрава России от 28.12.93 №302 «Об утверж- • Приказ Минздрава России от 30.07.01 №291 «О мерах
дении перечня медицинских показаний для искусственного по предупреждению распространения инфекций, передавае-
прерывания беременности» мых половым путем»
• Приказ Минздрава России от 28.12.93 №303 «О примене- • Приказ Минздрава России от 10.02.03 №50 «О совер-
нии медицинской стерилизации граждан» шенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбу-
• Приказ Минздрава России от 14.10.03 №484 «Об утверж- латорно-поликлинических учреждениях»
дении инструкций о порядке разрешения искусственного пре- • Приказ Минздрава России от 26.02.03 №67 «О примене-
рывания беременности в поздние сроки по социальным пока- нии вспомогательных репродуктивных технологий в терапии
заниям и проведения операции искусственного прерывания бе- женского и мужского бесплодия»
ременности» • План действий по снижению материнской и младен-
• Приказ Минздрава России от 05.11.98 №323 «О стандартах ческой смертности в Российской Федерации на
объемов оказания акушерско-гинекологической помощи» 2001–2003 годы.




Основные информационно-справочные документы
Минздрава России в области охраны репродуктивного
здоровья и профилактики абортов

• Руководство по планированию семьи (1997) • Методические рекомендации «Оценка медико-экономи-
• Руководство по безопасному материнству (2000) ческой эффективности программ снижения абортов» (2001)
• Руководство по охране репродуктивного здоровья (2001) • Информационные письма Минздрава России:
• Сборник нормативных правовых документов по вопро- – «Организация медико-социальной помощи по плани-
сам репродуктивных прав и репродуктивного здоровья насе- рованию семьи мальчикам-подросткам» (1997)
ления (2002) – «Об опыте организации работы молодежных центров в
• Методические рекомендации «Организация и развитие России» (1997)
службы планирования семьи» (1997) – «О посткоитальной контрацепции» (1997)
• Пособие для врачей «Модель организационных форм – «Об абортах в России: региональные особенности» (2001)
взаимодействия служб планирования семьи и социальной – «О медико-организационных причинах материнской
защиты населения по охране репродуктивного здоровья смертности после абортов» (2001)
подростков» (1998) • «О материнской смертности после аборта» (2002).




52
Приложение 2

Перечень средств контрацепции,
зарегистрированных в России по состоянию на 15.09.2003 г.
Гормональная контрацепция
Дата РУ Торговое Международное Лекарственная Компания- Страна Фармакотерапевтическая
наименование непатентованное форма производитель производства группа
название (МНН)
28.07.98 Микрогинон Этинилэстрадиол Драже Шеринг АГ Германия Контрацептивное средство
+ левоноргестрел (эстроген 30 мкг
+ гестаген 150 мкг)
28.07.98 Триквилар Этинилэстрадиол Драже Шеринг АГ Германия Контрацептивное средство
+ левоноргестрел (эстроген + гестаген)
6 табл. (30 мкг + 50 мкг),
5 табл. (40 + 75),
10 табл. (30 + 125)
21.05.99 Логест Этинилэстрадиол Драже Шеринг АГ Германия Контрацептивное средство
+ гестоден (эстроген 20 мкг
+ гестаген 75 мкг)
16.09.99 Овидон Этинилэстрадиол Таблетки Гедеон Рихтер А.О. Венгрия Контрацептивное средство
+ левоноргестрел (эстроген 50 мкг
+ гестаген 250 мкг)
29.10.99 Фемоден Этинилэстрадиол Драже Шеринг АГ Германия Контрацептивное средство
+ гестоден (эстроген 30 мкг
+ гестаген 75 мкг)
04.11.99 Силест Этинилэстрадиол Таблетки Силаг АГ Швейцария Контрацептивное средство
+ норгестимат (эстроген 35 мкг
+ гестаген 250 мкг)
16.11.99 Нон-овлон Этинилэстрадиол Драже Иенафарм Германия Контрацептивное средство
+ норэтистерон ГмбХ и Ко КГ (эстроген 50 мкг
Компания + гестаген 1 мг)
Группы Шеринг
30.05.00 Мерсилон Этинилэстрадиол Таблетки Н.В. Органон Нидерланды Контрацептивное средство
+ дезогестрел (эстроген 20 мкг
+ гестаген 150 мкг)
30.06.03 Ригевидон Этинилэстрадиол Таблетки, Гедеон Рихтер А.О. Венгрия Контрацептивное средство
+ левоноргестрел покрытые (эстроген 30 мкг
оболочкой + гестаген 150 мкг)
07.12.01 Логест Этинилэстрадиол Драже Шеринг СА Франция Контрацептивное средство
+ гестоден [дочернее (эстроген 20 мкг
предприятие + гестаген 75 мкг)
Шеринг АГ]
02.06.99 Демулен Этинилэстрадиол Таблетки Серл отделение Великобритания Контрацептивное средство
+ этинодиол Монсанто плс (эстроген 35 мкг
+ гестаген 1 мг)
10.11.97 Три-регол Этинилэстрадиол Таблетки Гедеон Рихтер Лтд Венгрия Контрацептивное средство
+ Левоноргестрел Химический Завод (эстроген + гестаген)
6 табл. (30 мкг + 50 мкг),
5 табл. (40 + 75),
10 табл. (30 + 125)
15.11.99 Тризистон Этинилэстрадиол Драже Йенафарм Германия Контрацептивное средство
+ левоноргестрел ГмбХ и Ко КГ (эстроген + гестаген)
Компания 6 табл. (30 мкг + 50 мкг),
Группы Шеринг 6 табл. (40 + 75),
9 табл. (30 + 125)
16.11.99 Минизистон Этинилэстрадиол Драже Йенафарм Германия Контрацептивное средство
+ левоноргестрел ГмбХ и Ко КГ (эстроген 30 мкг
Компания + гестаген 125 мкг)
Группы Шеринг

53
eeCeOaOccoO aOieNo eeeiaaAaiaaa AAeeieC

<<

стр. 3
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ

>>