стр. 1
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

ISSN 1726-9806




ВЕСТНИК
РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО
НАУЧНОГО ЦЕНТРА
имени Н. Н. Блохина РАМН
УДК 616.

Ежеквартальный научно-практический журнал
Основан в 1990 году


1–2 / 2004
Учредитель: ГУ РОНЦ имени Н. Н. Блохина РАМН

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР М. И. ДАВЫДОВ
Редакционная коллегия:
В. Ю. Сельчук (зам. главного редактора)
В. М. Нечушкина (отв. секретарь)
М. Д. Алиев
А. Ю. Барышников
В. Н. Богатырев
Л. В. Демидов
Б. И. Долгушин
Д. Г. Заридзе
И. Б. Зборовская
Б. П. Копнин
В. В. Кузнецов
В. П. Летягин
В. Л. Любаев
В. Б. Матвеев
М. И. Нечушкин
Н. Н. Петровичев
Б. K. Поддубный
В. Г. Поляков
Н. Н. Тупицын
С. А. Тюляндин
Ю. В. Шишкин
Адрес редакции: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24. Тел. (095) 324-55-37
Журнал зарегистрирован в Министерстве Российской Федерации по делам печати,
телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. Свидетельство ПИ №77-1724 от 18.02.2000

Отпечатано
Объем 14,5 печ. л.
Тираж 1000 экз.

При перепечатке материалов ссылка на «Вестник Российского онкологического научного
центра имени Н. Н. Блохина РАМН» обязательна
Цена в розницу договорная
СОДЕРЖАНИЕ
ИТОГИ III СЪЕЗДА ОНКОЛОГОВ А. Б. Лукьянченко, Б. М. Медведева
3 МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
И РАДИОЛОГОВ СНГ
В ДИАГНОСТИКЕ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ
РЕЗОЛЮЦИЯ III СЪЕЗДА ОНКОЛОГОВ ДИАГНОСТИКЕ ОЧАГОВЫХ
68
ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ
И РАДИОЛОГОВ ГОСУДАРСТВ –
5
УЧАСТНИКОВ СНГ Г. Т. Синюкова, Л. А. Костякова, В. Н. Шолохов,
П. А. Синюков
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
МАТЕРИАЛЫ IV ЕВРОПЕЙСКОЙ ШКОЛЫ
73
НОВООБРАЗОВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
ПО ОНКОЛОГИИ, ПОСВЯЩЕННОЙ
ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ Г. Т. Синюкова, В. Н. Шолохов, Т. Ю. Данзанова
РАДИОЛОГИИ СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТОМОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ
М. И. Давыдов, Б. И. Долгушин, И. И. Лабецкий, ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ РАКА
Н. В. Кочергина, С. В. Ширяев, Г. Т. Синюкова 79
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ
В. Н. Шолохов, В. Ю. Торопов, В. Ф. Царюк
РАДИОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ
7 РОЛЬ ЭНДОРЕКТАЛЬНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ
ОНКОЛОГИИ
ТОМОГРАФИИ В ОНКОПРОКТОЛОГИИ
Л. М. Портной 84
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
РАК ЖЕЛУДКА. ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ
Г. Т. Синюкова, Е. А. Гудилина, М. И. Давыдов
12
ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ
В. Н. Корниенко И ДОППЛЕРОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
23 89
ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЛЕВРЫ
И. Н. Пронин Д. А. Гранов, А. А. Поликарпов, П. Г. Таразов
ДИАГНОСТИКА НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ
31 ВОРОТНОЙ ВЕНЫ У БОЛЬНЫХ
СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА
94
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ПЕЧЕНИ
Н. В. Кочергина, О. Г. Зимина, Г. В. Молчанов
Б. И. Долгушин, М. И. Давыдов, В. А. Черкасов,
КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА
Э. Р. Виршке, А. В. Кукушкин
38
ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ
ЭМБОЛИЗАЦИЯ ПЕЧЕНОЧНЫХ АРТЕРИЙ
Э. А. Береснева, И. Е. Селина, Э. Я. Дубров, В ЛЕЧЕНИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ
Ф. А. Шарифуллин, Н. Н. Каншин ОСЛОЖНЕНИЙ ЧРЕСКОЖНОГО
99
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА СВИЩЕЙ РЕНТГЕНОЭНДОБИЛИАРНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ
42
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Б. И. Долгушин, М. И. Давыдов, Ю. И. Патютко,
Д. Г. Заридзе В. Н. Шолохов, Ю. В. Буйденок, В. Ю. Косырев, Д. Л Ротин
СКРИНИНГ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ В ПЕЧЕНЬ
49 МЕТОДОМ РАДИОЧАСТОТНОЙ ТЕРМОАБЛАЦИИ 104
ДИАГНОСТИКИ
Г. П. Корженкова, Л. Н. Курдюкова, О. В. Иванкина А. В. Кукушкин, М. И. Давыдов, Б. И. Долгушин,
53 Э. Р. Виршке, В. А. Черкасов, В. Ю. Косырев
СКРИНИНГ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ОСЛОЖНЕНИЯ ЧРЕСКОЖНЫХ
Л. А. Тютин, А. А. Станжевский, Н. А. Костеников, ЧРЕСПЕЧЕНОЧНЫХ РЕНТГЕНО-
Д. В. Рыжкова, М. С. Тлостанова, Д. Б. Фрейдман, ЭНДОБИЛИАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
А. С. Арзуманов, А. В. Павловский У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
108
РОЛЬ ПОЗИТРОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ
ТОМОГРАФИИ С 18F-2-ДЕЗОКСИ-D-ГЛЮКОЗОЙ
П. Г. Таразов
В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ АРТЕРИАЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ И ЭМБОЛИЗАЦИЯ
57
РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫХ
115
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ
Л. А. Бокерия, И. П. Асланиди, С. В. Ширяев,
М. Н. Вахромеева, О. В. Мухортова, З. Н. Шавладзе, О. Д. Лукичев, В. Г. Ившин, Ю. И. Макаров,
Е. П. Деревянко, И. В. Екаева, В. Н. Макаренко, Г. А. Старченко, И. В. Малафеев
А. И. Беришвили, А. М. Сдвижков, Ю. Ю. Табакман СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ
КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПОЗИТРОННОЙ МЕТОДИК ЧРЕСКОЖНЫХ ЖЕЛЧЕОТВОДЯЩИХ
ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ
62 121
ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ
ИТОГИ III СЪЕЗДА ОНКОЛОГОВ И РАДИОЛОГОВ СНГ

генеральный секретарь Ассоциации директоров центров
III съезд онкологов и радиологов СНГ состоялся 25–28 мая
и институтов онкологии, радиологии и рентгенологии СНГ,
2004 г. в г. Минске в ГУ Республиканский культурно-просве-
ученый секретарь Научного совета по злокачественным но-
тительный центр Управления делами президента Республики
вообразованиям РАМН и Министерства здравоохранения
Беларусь.
Российской Федерации, д. м. н., проф. В. Н. Богатырев; ди-
Съезд проходил под эгидой Министерства здравоохране-
ректор Онкологического научного центра Министерства
ния Республики Беларусь, Ассоциации директоров центров
здравоохранения и социального обеспечения Республики
и институтов онкологии, радиологии и рентгенологии СНГ,
Грузия, академик АМН Грузии, д. м. н., проф. Р. О. Гагуа; ди-
Национальной академии наук Беларуси, Государственного
ректор Национального центра онкологии им. В. А. Фанард-
комитета по науке и технологиям Республики Беларусь, ГУ
жяна Министерства здравоохранения Республики Армения,
Научно-исследовательский институт онкологии и медицин-
чл.-корр. АН Республики Армения, д. м. н., проф. А. М. Гал-
ской радиологии им. Н. Н. Александрова.
стян; директор Центрального научно-исследовательского
Председатель оргкомитета съезда – заместитель премьер-
рентгенорадиологического института Министерства здраво-
министра Республики Беларусь В. Н. Дражин.
охранения Российской Федерации, академик РАМН, д. м. н.,
Председатель съезда – директор ГУ НИИ ОМР
проф. А. М. Гранов; президент Ассоциации директоров цент-
им. Н. Н. Александрова, чл.-корр. НАН Беларуси, д. м. н.,
ров и институтов онкологии, радиологии и рентгенологии
проф. И. В. Залуцкий.
СНГ, директор ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН,
Почетные сопредседатели съезда – почетный дирек-
академик РАН и РАМН, д. м. н., проф. М. И. Давыдов; ди-
тор Научного центра хирургии им. А. Н. Сызганова;
ректор НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ
академик НАН Республики Казахстан, д. м. н., проф.
им. Н. Н. Блохина РАМН, советник президиума РАМН, ака-
М. А. Алиев; директор факультетской хирургической кли-
демик РАМН, д. м. н., проф. Л. А. Дурнов; директор НИИ
ники им. С. И. Спасокукоцкого, председатель Всероссий-
канцерогенеза ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, чл.-корр.
ского общества хирургов, академик РАН и РАМН, д. м. н.,
РАМН, д. м. н., проф. Д. Г. Заридзе; президент противорако-
проф. В. С. Савельев; генеральный директор Национально-
вой ассоциации Республики Таджикистан, главный онколог
го центра онкологии Министерства здравоохранения Азер-
Министерства здравоохранения Республики Таджикистан,
байджанской Республики, академик АН Азербайджанской
зав. кафедрой онкологии Таджикского государственного ме-
Республики и РАМН, д. м. н., проф. Д. А. Алиев.
дицинского университета, д. м. н., проф. Д. З. Зикиряходжа-
В состав президиума III съезда онкологов СНГ вошли
ев; директор НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, ака-
заместитель премьер-министра Республики Беларусь
демик РАН и РАМН, д. м. н., проф. А. Н. Коновалов;
В. Н. Дражин; президент НАН Беларуси, д. э. н., проф.
директор ГУ Алтайский краевой онкологический диспансер,
М. В. Мясникович; министр здравоохранения Республики
филиал ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, д. м. н., проф.
Беларусь Л. А. Постоялко; председатель Государственного
А. Ф. Лазарев; директор Онкологического научного центра
комитета по науке и технологиям Республики Беларусь,
Республики Узбекистан, д. м. н., проф. С. Н. Наврузов; по-
чл.-корр. НАН Беларуси, д. т. н., проф. Ю. М. Плеска-
четный директор НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Мини-
чевский; первый заместитель председателя Исполнительно-
стерства здравоохранения Российской Федерации, академик
го комитета СНГ Д. П. Булахов; директор ГУ НИИ ОМР
РАМН, д. м. н., проф. Н. П. Напалков; директор Научно-
им. Н. Н. Александрова, председатель съезда, чл.-корр. НАН
клинического центра онкологии Министерства здравоохра-
Беларуси, д. м. н., проф. И. В. Залуцкий; директор Центра
нения и медицинской промышленности Туркменистана,
Алексис Вотрэн (Нанси, Франция), проф. Ф. Гийеме; дирек-
д. м. н., проф. Г. Н. Нуммаев; директор Ростовского научно-
тор ГУ Республиканский научно-практический центр дет-
исследовательского онкологического института Министер-
ской онкологии и гематологии, д. м. н., проф. О. В. Алей-
ства здравоохранения Российской Федерации, академик
никова; генеральный директор Национального центра
РАМН, д. м. н., проф. Ю. С. Сидоренко; директор НИИ он-
онкологии Министерства здравоохранения Азербайджан-
кологии Республики Молдова, д. м. н., проф. М. Ф. Софро-
ской Республики, почетный сопредседатель съезда, акаде-
ни; заместитель директора по научной работе Московского
мик АН Азербайджанской Республики и РАМН, д. м. н.,
научно-исследовательского онкологического института
проф. Д. А. Алиев; директор НИИ онкологии и радиологии
им. П. А. Герцена Министерства здравоохранения Россий-
Министерства здравоохранения Республики Казахстан, д. м.
ской Федерации, д. м. н., проф. В. В. Старинский; директор
н., проф. Ж. А. Арзыкулов; директор НИИ эксперименталь-
НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Министерства здравоох-
ной диагностики и терапии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина
ранения Российской Федерации, академик РАМН, д. м. н.,
РАМН, академик РАЕН, д. м. н., проф. А. Ю. Барышников;

3
проф. К. П. Хансон; директор Российского научного цент- Таблица 2
ра рентгенорадиологии Министерства здравоохранения Страны СНГ и дальнего зарубежья, из которых прибыли
Российской Федерации, академик РАМН, д. м. н., проф. зарегистрированные участники III съезда онкологов
и радиологов СНГ
В. П. Харченко; директор Института экспериментальной
патологии, онкологии и радиобиологии им. Р. Е. Кавецко- Азербайджан 10
го НАН Украины, чл.-корр. НАН Украины, д. м. н., проф. Армения 13
В. Ф. Чехун; директор Московского научно-исследователь- Беларусь 389
ского онкологического института им. П. А. Герцена Мини- Бельгия 1
стерства здравоохранения Российской Федерации, академик
Германия 5
РАМН, д. м. н., проф. В. И. Чиссов; директор НИИ онколо-
Грузия 7
гии Томского научного центра Сибирского отделения
Казахстан 17
РАМН, д. м. н., проф. Е. Ц. Чойнзонов.
Кыргызстан 2
Открыла съезд министр здравоохранения Республики Бе-
Латвия 8
ларусь Л. А. Постоялко.
Литва 8
Съезд приветствовали: заместитель премьер-министра
Молдова 16
Республики Беларусь В. Н. Дражин; президент НАН Белару-
Португалия 2
си, д. э. н., проф. М. В. Мясникович; президент Ассоциации
Российская Федерация 380
директоров центров и институтов онкологии, радиологии
Сербия 1
и рентгенологии СНГ, директор ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина
США 4
РАМН, академик РАН и РАМН, д. м. н., проф. М. И. Давы-
Таджикистан 6
дов; директор Центра Алексис Вотрэн (Нанси, Франция),
Туркменистан 11
проф. Ф. Гийеме.
Узбекистан 9
В работе съезда приняли участие такие известные ученые,
Украина 185
как академик РАН и РАМН, д. м. н., проф. А. И. Воробьев
Франция 2
(Российская Федерация), академик РАН и РАМН, д. м. н.,
Чехия 1
проф. А. Н. Коновалов (Российская Федерация), старейший
Эстония 3
онколог Грузии д. м. н., проф. Л. И. Чарквиани, академик
НАН Беларуси, д. м. н., проф. И. П. Антонов (Республика
Беларусь), д. м. н., проф. В. А. Ганул (Украина). Таблица 3
Сведения об итогах III съезда онкологов и радиологов
Состав участников III съезда онкологов и радиологов СНГ
СНГ представлены в табл. 1, некоторые данные о зарегист-
Академики, члены-корреспонденты 24
рированных участниках съезда – в табл. 2 и 3, анализ науч-
ной программы съезда – в табл. 4. Доктора медицинских наук 305
Закрытие съезда состоялось 28 мая 2004 г. Принята резо- Профессора 290
люция съезда. Кандидаты медицинских наук 274
Мужчины 712
Женщины 368
Таблица 1
Итоги III съезда онкологов и радиологов СНГ Таблица 4
Анализ научной программы III съезда онкологов
Количество
и радиологов СНГ
Участники 1080
Поданные тезисы 1800 Секционные заседания 22
Пленарные доклады 6 Образовательные лекции 6
Дискуссии 22 Устные доклады 569
Рабочие совещания 3 Стендовые доклады 345
Сателлитные симпозиумы 5 Дискуссии 22
Фирмы – участники выставки 50 Рабочие совещания 3




4
РЕЗОЛЮЦИЯ III СЪЕЗДА ОНКОЛОГОВ
И РАДИОЛОГОВ ГОСУДАРСТВ – УЧАСТНИКОВ СНГ
24–28 мая 2004 г. г. Минск

•фундаментальные исследования в области эпидемиоло-
Делегаты и участники III съезда онкологов и радиологов
государств – участников СНГ по результатам состоявшейся гии, скрининга, профилактики рака и путей их реализации;

дискуссии о состоянии онкологической помощи населению исследования по расшифровке молекулярно-генетиче-
в странах Содружества на современном этапе считают необ- ских механизмов, ответственных за инициацию и прогрес-
ходимым заявить о следующем: сию опухолевого роста;
• •
актуальность проблемы онкологической помощи насе- определение новых мишеней противоопухолевой терапии;

лению в настоящее время определяется ее сложностью, мас- профилактика рака на генетическом уровне.
штабностью и социальной значимостью; III съезд онкологов и радиологов государств – участников
• злокачественные новообразования занимают второе СНГ постановляет:
место в структуре смертности и первичной инвалидности 1. Рекомендовать министерствам здравоохранения госу-
взрослого населения стран Содружества, а по тяжести инва- дарств–участников СНГ при разработке мер для развития
лидизации стоят на первом месте; и совершенствования онкологической помощи населению
• предусматривать:
удельный вес больных злокачественными новообразо-

ваниями I–II стадий, когда реально их излечение, составляет совершенствование образовательных программ по он-
немногим более 50%; кологии и медицинской радиологии в высших и средних
• остается высокой одногодичная летальность онкологи- учебных медицинских учреждениях, а также в учреждениях
ческих больных (35–40%), которая даже при визуальных ло- последипломной подготовки врачей и медицинских сестер за
кализациях опухолей неоправданно высока (15–20%); счет увеличения количества учебных часов, дополнения их
• курсами по радиационной онкологии, онкологической гене-
основными причинами позднего выявления злокаче-
тике и основам оказания паллиативной медицинской помо-
ственных опухолей являются: недостаточная доступность
щи онкологическим больным; при аттестации врачей обще-
современных методов диагностики заболеваний, невысокая
лечебной сети учитывать объем знаний по диагностике
эффективность профилактических осмотров населения,
предопухолевых заболеваний и злокачественных опухолей;
низкий уровень санитарной культуры и онкологической на-

стороженности населения, недостаточный уровень знаний запрещение проведения плановых оперативных вмеша-
вопросов онкологии у врачей основных клинических спе- тельств по поводу злокачественных новообразований в хи-
циальностей при существующей системе обучения по дан- рургических стационарах общего профиля, где невозможно
ному предмету в высших и средних медицинских учрежде- выполнение протоколов лечения онкологических больных;

ниях в связи с малым объемом программы обучения по разработку единых систем создания государственных
онкологии; раковых регистров;
• •
эффективность лечения больных злокачественными но- создание в клиниках общелечебного профиля специа-
вообразованиями в специализированных учреждениях значи- лизированного коечного фонда для оказания паллиативной
тельно выше, чем в лечебных учреждениях общего профиля. помощи онкологическим больным.
Наиболее перспективным путем организации борьбы 2. Поддержать решение Совета по сотрудничеству в обла-
сти здравоохранения от 2 апреля 2004 г. о принятии в рамках
с онкологическими заболеваниями как в странах Содружест-
СНГ Плана коллективных действий государств – участни-
ва, так и во всем мире считаются создание и практическая
ков СНГ по реализации Европейской стратегии борьбы про-
реализация национальных и межгосударственных противо-
тив табакокурения в соответствии с Конвенцией ВОЗ по дан-
раковых программ.
ному вопросу. Обратиться к представителям всех средств
В этой связи III съезд онкологов и радиологов госу-
массовой информации стран Содружества с призывом акти-
дарств – участников СНГ считает, что в основу разрабаты-
визировать работу по пропаганде среди населения потребно-
ваемых противораковых программ должны быть положены:
• сти здорового образа жизни, знаний по профилактике онко-
укрепление и совершенствование материально-техни-
логических заболеваний, уделив первоочередное внимание
ческой базы онкологических учреждений;
• борьбе с табакокурением, так как отказ от него является в на-
разработка и внедрение в практику новых протоколов
стоящее время единственно реальным методом снижения за-
(алгоритмов) диагностики и лечения злокачественных ново-
болеваемости злокачественными опухолями. Съезд обраща-
образований;
• ет внимание руководителей и работников средств массовой
разработка и внедрение методов радикального органо-
информации на противозаконность рекламы средств и мето-
сохраняющего лечения;

5
7. Делегаты и участники съезда выражают особую благо-
дов диагностики, профилактики и лечения злокачественных
дарность руководству Республики Беларусь за высочайший
новообразований диагностикумами и препаратами, не име-
уровень организации и проведения настоящего форума.
ющими разрешения Министерства здравоохранения.
8. Согласиться с предложением делегации Азербайджан-
3. Поддержать инициативу ГУ Научно-исследова-
ской Республики провести IV съезд онкологов и радиологов
тель ский институт онкологии и медицинской радиологии
СНГ в 2006 г. в г. Баку.
им. Н. Н. Александрова по созданию Координационного
9. Просить Исполнительный комитет СНГ проинформи-
совета по проблемам онкологии и медицинской радиоло-
ровать в установленном порядке правительства стран Содру-
гии государств – участников СНГ.
жества о принятых решениях съезда.
4. Одобрить представленный проект Положения о Коор-
Делегаты и участники III съезда онкологов и радиологов
динационном совете по проблемам онкологии и медицин-
выражают уверенность в том, что государства – участники
ской радиологии государств – участников СНГ.
СНГ обладают достаточно высоким научно-техническим
5. Предложить Ассоциации директоров онкологических,
и производственным потенциалом в области медицины, хи-
радиологических и рентгенологических центров и институ-
мии, биологии, микроэлектроники, оптики, приборострое-
тов стран Содружества согласовать и представить в Испол-
ния, точного машиностроения и материаловедения, науч-
нительный комитет СНГ кандидатуры представителей в со-
ными кадрами для обеспечения потребностей населения
став Координационного совета, а также предложения по
государств – участников СНГ в высококвалифицирован-
кандидатуре его председателя.
ной онкологической помощи. Для этого нужны только доб-
6. Рекомендовать Совету по сотрудничеству в области
рая воля политического и государственного руководства
здравоохранения СНГ рассмотреть на очередном заседании
стран Содружества и настойчивая работа всех заинтересо-
вопрос о создании Координационного совета по проблемам
ванных сторон, причастных к решению актуальных проб-
онкологии и медицинской радиологии государств – участни-
лем онкологии.
ков СНГ.




6
МАТЕРИАЛЫ
IV ЕВРОПЕЙСКОЙ ШКОЛЫ ПО ОНКОЛОГИИ,
ПОСВЯЩЕННОЙ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ
И ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ РАДИОЛОГИИ



М. И. Давыдов, Б. И. Долгушин, И. И. Лабецкий, Н. В. Кочергина,
С. В. Ширяев, Г. Т. Синюкова

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
В КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ

НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва



Радиология в клинической онкологии играет важную роль. До 60–80% информации, необхо-
димой для принятия решений в онкологии, дает лучевая диагностика. Она основывается на следу-
ющих физических явлениях: рентгеновские лучи, поглощаемые тканями; радиочастотное излуче-
ние, возникающее при возбуждении непарных ядер атомов в магнитном поле; радиоактивные
изотопы, концентрирующиеся в определенных тканях и испускающие ?-излучение; высокочас-
тотные лучи направленных ультразвуковых волн, отражающиеся обратно в направлении датчика.
Поэтапное развитие диагностической радиологии представлено следующим образом: прямые
аналоговые технологии, непрямые аналоговые технологии, цифровые технологии.
Ключевые слова: лучевая диагностика, онкология.

Radiology plays an important role in clinical oncology. Radiologic diagnosis provides up to 60–80% of
information needed to make oncological judgements. It involves the following physical factors: x-rays as
absorbed by tissues, radio frequency rays emitted as a result of excitation of unapired atomic nuclei in mag-
netic field, radioactive isotopes concentrating in specific tissues and emitting gamma-radiation, high-fre-
quency radiation of ultrasound waves reflected backwards to the detector. The progress in diagnostic radi-
ology is as follows: direct analog techniques, indirect analog techniques, digital techniques.
Key words: radiodiagnosis, oncology.


ления осложнений и побочных явлений. Развитие интервен-
Радиология в клинической онкологии играет централь-
ционной радиологии (ИР), или малой хирургии под лучевым
ную роль. Достаточно отметить, что 60–80% информации,
контролем и наведением, также зависит от точной диагно-
необходимой для принятия решений в онкологии, дает луче-
стической информации. Повышение качества диагностиче-
вая диагностика [16]. Первостепенными задачами диагно-
ской и интервенционной радиологии определяется двумя
стической радиологии в онкологии являются первичная
важными составляющими: высоким профессионализмом
и уточняющая диагностика опухолей. Первичная диагности-
специалистов и техническим прогрессом, позволяющим
ка определяет характер патологии. Уточняющая диагностика
вооружить их самыми передовыми технологиями.
определяет объем поражения – как местного распростране-
Основами современной диагностической радиологии
ния опухоли, так и отдаленных метастазов. Не менее важной
в онкологии являются следующие физические явления:
задачей является динамическое наблюдение за опухолевым
рентгеновские лучи, поглощаемые тканями (рентгеновские
процессом для оценки эффективности лечения и для выяв-
исследования); радиочастотное излучение, возникающее
при возбуждении непарных ядер атомов в магнитном поле
© Давыдов М. И., Долгушин Б. И., Лабецкий И. И.,
(магнитно-резонансная томография – МРТ); радиоактив-
Кочергина Н. В., Ширяев С. В., Синюкова Г. Т., 2004
ные изотопы, концентрирующиеся в определенных тканях
УДК 616-006.04-073.75:615.849.1

7
и испускающие ?-излучение (радионуклидная диагности- приводящей к частичному перекрытию структур. Традици-
онная (планарная) томография может улучшить воспроиз-
ка); высокочастотные лучи направленных ультразвуковых
ведение структурных деталей, но даже томографические
волн, отражающиеся обратно в направлении датчика (ульт-
изображения содержат размытую информацию от наклады-
развуковое обследование). В основе всех этих методов, за
вающихся структур, что вносит свой вклад в уменьшение
исключением ультразвукового, лежит явление электромаг-
контрастности. При РКТ рентгеновскими лучами экспони-
нитного излучения в различных областях энергетического
руются только тонкие срезы ткани. В результате разрешение
спектра. Ультразвуковая визуализация основана на улавли-
по контрастности значительно превышает характеристики
вании колебаний, генерируемых пьезоэлектрическим кри-
проекционных рентгеновских технологий. Технические раз-
сталлом. МРТ, радионуклидные и ультразвуковые исследо-
работки в области РКТ быстро меняются. Существует уже
вания стали применяться в медицинской диагностике
несколько поколений РКТ. Номер поколения (первое, вто-
в 70-80-х гг. ХХ в., рентгеновское излучение было открыто
рое, третье и т. д.) связан с типом конструкции системы
более 100 лет назад. Поэтапное развитие диагностической
«трубка – детектор». Сегодня в большинстве томографов
радиологии представляется следующим образом [5].
используется такая же базовая система «трубка – детектор»,
Вначале получили распространение прямые аналоговые
как и в РКТ третьего поколения [17]. В последние годы поя-
технологии. При данной технологии окончательное рентге-
вились новейшие модификации: спиральная и многосрезо-
новское изображение создается непосредственно в среде-де-
вая (multislice) РКТ. При использовании программируемых
текторе. В качестве среды может использоваться радиографи-
автоматических инъекторов осуществляется отображение
ческая пленка, селеновая пластина (электрорентгенография)
различных фаз кровотока (артериальной, паренхиматозной,
или флюоресцирующий экран.
венозной) в исследуемой области (РКТ-ангиография), что,
Им на смену пришли непрямые аналоговые технологии.
бесспорно, повысило диагностическую значимость и роль
Традиционную рентгеноскопию сменила непрямая рентгено-
метода. Наглядность отображения отдельных органов и па-
скопия с усилителями изображения и телевизионной техни-
тологических образований может быть значительно повы-
кой. При этом для получения изображения стали использо-
шена за счет применения различных реконструкций исход-
вать электронно-оптическое усиление (ЭУ) и телевизионную
ных поперечных срезов, в том числе: мультипланарных
видеокамеру.
реконструкций, изображения оттененных поверхностей,
Цифровые технологии постепенно замещают аналоговые
техники объемного преобразования, проекции максималь-
технологии. Все цифровые технологии на начальном этапе
ной интенсивности.
были аналоговыми. Интенсивность света на флюоресцент-
Ультразвуковая томография (УЗТ) развивается наиболее
ном экране, электрический ток, индуцируемый рентгенов-
интенсивно среди всех лучевых методов радиологии. Внедре-
скими лучами в КТ-детекторе или эхосигналом в ультразву-
ние в клиническую практику новых технологий значительно
ковом датчике, магнетизмом в приемной МР-катушке, –
расширяет возможности этого информативного, безопасно-
все это аналоговая непрерывная ответная реакция различных
го и относительно дешевого метода исследований. Однако,
тканей на различные физические воздействия. Три послед-
несмотря на совершенство современных ультразвуковых ди-
них метода – рентгеновская компьютерная томография
агностических приборов, на получение качественного изо-
(РКТ), ультрасонография и МРТ – считаются цифровыми
бражения оказывают отрицательное влияние газ, содержа-
технологиями, поскольку в них аналоговая ответная реакция
щийся в легких и кишечнике, костные структуры, жировая
(электрический ток) преобразуется в цифровую форму. Циф-
ткань и т. п. Вместе с тем техническое усовершенствование
ровые технологии в последнее десятилетие стало возможным
приборов открывает новые возможности. В настоящее время
применять и для проекционных рентгеновских методик, по-
развитие новых технологий УЗТ идет по следующим основ-
этому понятие «цифровая (или дигитальная) рентгеногра-
ным направлениям: применение методик с использованием
фия» обычно используется в этом узком смысле (применяет-
эффекта Допплера; интраоперационные ультразвуковые ис-
ся с 90-х гг. ХХ в.).
следования; ультразвуковая лапаро- и торакоскопия; ис-
Альтернативная цифровая технология – оцифровка ана-
пользование гибких зондов-катетеров для ультразвуковой
логовых видеосигналов, поступающих с телевизионной ка-
эндоскопии; ультразвуковая томография с использованием
меры в системе ЭУ. Цифровое изображение можно вывести
контрастных препаратов [3; 4].
на телевизионный экран (цифровая флюороскопия) или
сфотографировать малоформатной камерой (цифровая Широкий спектр мультичастотных интраоперационных
флюорография). Все технологии и методики визуализации датчиков дает возможность существенно облегчить выбор
с использованием рентгеновских лучей основываются на объема оперативного вмешательства и получить дополни-
факте выраженного ослабления рентгеновских лучей раз- тельную информацию, не доступную для традиционных
ными тканями. методов интраскопии. Интраоперационные методики ис-
Используемые в полноразмерной радиографии пленки следования позволяют выявить новообразования (особен-
имеют очень высокое пространственное разрешение, если но в паренхиматозных органах), не определяющиеся при
у отображаемых структур есть значительные различия по традиционной УЗТ, точно определить местную распро-
степени ослабления. Один из главных недостатков пленки – страненность опухоли и границы резекции при органосо-
плохое разрешение по контрастности. Возможность радио- храняющих операциях [9]. Приобретаемый опыт позволя-
графической пленки показать детали структуры еще более ет постоянно расширять спектр хирургических методов
ослабляется проекционной природой данной технологии, лечения с использованием УЗТ [7; 8]. Использование ла-

8
тканей (время релаксации и магнитную восприимчивость).
пароскопического датчика существенно расширяет воз-
Следует напомнить, что все прочие базовые диагностиче-
можности врача при эндоскопических вмешательствах –
ские методы обеспечивают построение изображений на ос-
одном из наиболее интенсивно развивающихся направле-
нове лишь одного физического параметра (при УЗТ это
ний хирургии. В отличие от оптического ультразвуковой
эхогенность тканей, при рентгенографии и РКТ – коэф-
лапароскоп позволяет оценить внутреннюю структуру ор-
фициент поглощения рентгеновских лучей, при радионук-
гана, выявить не определявшиеся до операции патологи-
лидных исследованиях – регистрация ?-излучения радио-
ческие изменения и избежать ранения крупных сосудов.
Одним из совершенно новых направлений в эндоскопиче- нуклидов).
ских ультразвуковых исследованиях является использова- К основным достоинствам МРТ следует отнести возмож-
ние сверхтонких зондов-катетеров для внутриполостных ность получения масштабных изображений в любой произ-
исследований. Спектр применения подобных устройств вольно определяемой плоскости, что повышает наглядность
весьма широк. Малый диаметр зонда позволяет проводить отображения патологических процессов в сложных анатоми-
его через биопсийный канал оптического бронхо-, гастро- ческих областях и облегчает их топическую диагностику [13].
или колоноскопа и помимо осуществления визуального Трехмерное (объемное) изображение внутри- и внепеченоч-
осмотра определять состояние стенки полого органа и ок- ных желчных протоков, мочевыделительной системы или со-
ружающих тканей. судов головного мозга обеспечивает исключительную демон-
стративность их взаимоотношений с новообразованиями.
МРТ – самый молодой из радиологических методов.
МРТ представляется весьма динамично развивающимся ме-
Магнитные резонансные томографы могут создавать изо-
тодом с самыми широкими перспективами применения [10;
бражение сечений любой части тела. Ионизирующее излу-
14]. Например, в последнее время МРТ с ингаляцией поля-
чение не используется, а воздух или кости не являются по-
ризованного гелия стали применять для исследования состо-
мехой при визуализации. В сравнении с УЗТ и РКТ данный
яния легочной ткани, что еще несколько лет назад казалось
метод дороже, он более сложен технически и сопряжен
невозможным.
с большими трудностями при его освоении [6]. Несмотря на
это, МРТ полностью революционизировала некоторые об- Радионуклидная диагностика в отличие от перечислен-
ласти диагностической радиологии. МРТ имеет значитель- ных выше методов (рентгенологического, УЗТ и МРТ) не
но больше возможностей для изменения контрастности только отображает анатомо-топографическую структуру
изображения, чем РКТ и УЗТ. Контрастность изображений исследуемых объектов, но и представляет собой метод
определяется как параметрами, регулируемыми операто- функциональной визуализации. Это означает, что радио-
ром, так и параметрами, зависящими от свойств отображае- нуклиды и меченые соединения (радиофармпрепараты –
мых тканей. РФП) при их введении пациенту деликатно включаются
Очень ярко возможности метода проявляются на высоко- в биологические процессы организма. Регистрация излу-
польных магнитно-резонансных томографах (с напряженно- чения с помощью специальной радиодиагностической
стью магнитного поля 1,0–1,5 Тл). В частности, значительно аппаратуры в процессе и по окончании распределения
облегчает исследование внедрение в практику скоростных радиоактивной метки в организме пациента позволяет
методик, когда для получения серии высококачественных количественно оценивать функциональную активность
изображений целой анатомической области (например, исследуемого объекта и обеспечивает его визуализацию.
брюшной или грудной полости) требуется период лишь од- Поэтому основополагающим принципом комплексной
ной задержки дыхания, т. е. 20–30 с, а не нескольких на про- лучевой диагностики различных заболеваний является
тяжении 7–10 мин, как ранее. При этом качество получае- гармоничное взаимодополнение анатомо-топографиче-
мых томограмм и их информативность позволяют решать ских и функциональных методов визуализации. Базовым
серьезные диагностические задачи [12]. принципом ядерной медицины в диагностике новообразо-
ваний является количественная оценка биологической ак-
При исследовании тех областей, где артефакты движе-
тивности опухолевых очагов.
ния не наблюдаются (область малого таза, головной мозг,
конечности), качество и наглядность отображения органов Радионуклидная диагностика состоит из следующих раз-
делов: ?-сцинтиграфия, позитронная эмиссионная томогра-
и тканей можно улучшить за счет увеличения времени ис-
следования до 2–6 мин. Бесспорно, что МРТ позволяет фия (ПЭТ), радиоиммунологический анализ.
наилучшим образом дифференцировать даже незначитель- Гамма-сцинтиграфия выполняется на эмиссионных
ное различие тканевых структур. Данное преимущество ба- томографах (одно-, двух- или трехдетекторных) с помощью
?-излучающих радионуклидов или РФП. Последние полу-
зируется на возможности построения МРТ-изображений
на основе нескольких, совершенно различных физических чают из специальных генераторов непосредственно в лабо-
ратории радионуклидной диагностики (99mTc), затем с по-
параметров (в частности, протонной плотности, времени
релаксации в режимах T1 и T2), что в сочетании с примене- мощью соответствующих наборов ex tempore готовят РФП
нием разнообразных импульсных последовательностей или нарабатывают на промышленных циклотронах в гото-
вых для употребления формах ( 67Ga, 201Tl, 111In, 123I, 131I).
(протоколов исследования) почти всегда позволяет вы-
Преимущество имеют 99mTc и 123I, поскольку энергия излу-
явить отличия в отображении нормальных и патологически
измененных тканей [15]. Это особенно проявляется при чения этих радионуклидов оптимальна для определения
внутривенном введении специальных контрастных препа- стандартной радиодиагностической аппаратурой. Сущест-
ратов, изменяющих физические параметры исследуемых вует также невизуальная методика оценки распределения

9
?-излучающих РФП посредством ?-радиометрии, которая клеточной поверхности опухолей. Иллюстрацией этому
является применение меченого аналога эстрогена для ви-
применяется, как правило, интраоперационно и осуществ-
ляется с помощью специальных миниатюрных ?-датчиков, зуализации эстроген-положительных опухолей молочной
железы или радионуклидная диагностика нейроэндок-
измеряющих интенсивность излучения над исследуемым
ринных опухолей с помощью меченого октреотида, ко-
объектом.
торый является аналогом нейропептида соматостатина.
ПЭТ является самым передовым направлением ядерной
Механизм избирательного включения в опухоль ряда
медицины. Она базируется на использовании клиническо-
РФП ( 67Ga, 201Tl, 99mTc-(V)-DMSA, 99mTc-MIBI и 123I или
го циклотрона, радиохимического комплекса и позитрон-
131
ного эмиссионного томографа. Поскольку позитронизлу- I-MIBG) остается не изученным до конца, однако это не
чающие радионуклиды ( 18F, 11C, 13N и 15O) являются препятствует их широкому использованию для диагности-
ультракороткоживущими (от 2 мин до 2 ч), циклотрон, на ки опухолей.
котором они нарабатываются, должен находиться непо- Интервенционная радиология – быстро развивающаяся
средственно в клинике. Радиохимический комплекс обес- подспециальность, особенно в сфере онкологии. Она рас-
печивает синтез и контроль качества нарабатываемых ex ширяет возможности обычных диагностических методик до
tempore РФП. Позитронные томографы снабжены кольце- активного выполнения терапевтических процедур под кон-
вой детекторной системой, что позволяет собирать инфор- тролем методов лучевой интраскопии. Одну из ведущих
мацию в трехмерном пространстве с одновременным ска- ролей в становлении ИР сыграл технический прогресс, соз-
нированием всего тела. давший стимул для появления интервенционных вмеша-
тельств под контролем рентгеноскопии, УЗТ, РКТ [11].
Радиоиммунологический анализ – определение концент-
Наиболее часто в онкологии выполняются следующие ИР-
рации различных биологических веществ (гормонов, опухо-
процедуры: биопсия (аспирационная, браш-биопсия
левых маркеров и т. п.) в сыворотке с помощью специальных
и щипцовая), дренирование патологических и физиологи-
наборов меченых моноклональных антител. Опухолевые
ческих жидкостей (затеки, гематомы, абсцессы, кисты,
маркеры – антигены злокачественных опухолей, находящи-
желчь, моча), расширение просвета (дилатация стриктур
еся на поверхности опухолевых клеток, часть из которых по-
пищеварительных путей и мочеточников), протезирование
падает в кровь. Повышение концентрации маркеров, как
трубчатых структур (сосуды, желчные протоки, трахея,
правило, свидетельствует о прогрессировании онкологиче-
мочеточники, пищевод и кишечник), эмболизация или эм-
ского заболевания.
болотерапия (ишемическое и химическое воздействие на
Роль ядерной медицины в комплексной диагностике
опухолевую ткань), анастомозирование (магнитные и пунк-
опухолей за последние два десятилетия претерпела значи-
ционные соустья), извлечение инородных тел (оторвавшие-
тельные изменения. С внедрением в клиническую практику
ся катетеры в сосудах), установка кава-фильтров для про-
УЗТ, РКТ и МРТ отпала необходимость в традиционной
филактики эмболии во время и после обширных операций
сцинтиграфической визуализации органов с целью диагно-
у тяжелых онкологических больных, гемостаз (транскате-
стики их очагового поражения. Актуальными остаются ра-
терная эмболизация кровоточащих сосудов и сосудистых
дионуклидные исследования, направленные на визуализа-
фистул после операций и ИР-манипуляций), прицельное
цию опухолевых очагов. Это направление, получившее
разрушение опухолевой ткани (химио- и радиотермоабла-
название позитивной сцинтиграфии опухолей, базируется
ция), восстановление прочности позвонков при их литиче-
на использовании так называемых туморотропных РФП.
ском опухолевом поражении (вертебропластика).
В зависимости от механизма включения таких РФП в опу-
В пользу ухода от большой хирургии и общей анестезии
холь позитивная сцинтиграфия либо отображает метаболи-
в сторону ИР свидетельствует уменьшение количества ос-
ческие изменения в опухолевых очагах по сравнению со
ложнений, времени пребывания больного в стационаре
здоровыми тканями, либо распознает специфические био-
и стоимости лечения. ИР имеет дополнительное преиму-
логические свойства новообразований. Так, при сцинтигра-
щество в легкой повторяемости процедур без большого до-
фии скелета с мечеными фосфонатами остеопластические
полнительного риска. В связи с невозможностью проведения
метастазы в костях визуализируются в виде очагов повы-
шенного минерального обмена. 131I обладает тропностью тяжелым и ослабленным больным общей анестезии и полно-
ценного хирургического вмешательства ИР-методики
к йодпоглощающим метастазам рака щитовидной железы.
оказываются предпочтительными. Они также могут быть ис-
ПЭТ с применением глюкозы или аминокислот, меченных
пользованы для стабилизации состояния пациентов и улуч-
позитронизлучающими радионуклидами, фиксирует злока-
шения метаболических и функциональных показателей пе-
чественные опухоли и их метастазы как аномальные очаги
ред предстоящей радикальной операцией. ИР обладает
повышенного углеводного или белкового обмена. Троп-
бесспорной привлекательностью и как самостоятельный ме-
ность меченых моноклональных антител, используемых для
тод лечения, и для расширения лечебных возможностей у ра-
иммуносцинтиграфии опухолей, объясняется их сродством
нее инкурабельных больных.
к соответствующим опухолевым антигенам.
Эволюция лучевой диагностики в течение последних де-
Успешно применяется также визуализация опухолей,
сятилетий огромна, что в значительной мере связано с вне-
основанная на принципе рецепторного анализа. С этой
дрением РКТ, УЗТ, МРТ. Эти методы создают секционное
целью используют меченые аналоги различных биологи-
изображение, т. е. двухмерное отображение срезов тканей.
ческих веществ (гормонов или пептидов), которые избира-
Однако большинство обследований, проводимых в радио-
тельно связываются с соответствующими рецепторами на

10
ЛИТЕРАТУРА
логических отделениях, по-прежнему базируется на тради-
ционном проекционном изображении, особенно исследо-
1. Беликова Т. П., Лашин В. В. // Мед. радиол. и радиац. безопас-
вание желудочно-кишечного тракта, скелета, молочной же-
ность. – 1994. – Т. 39, № 2. – С. 66–72.
лезы, легких. Несомненно преимущество новых методов
2. Беликова Т. П., Лашин В. В. // Там же. – № 4. – С. 57–66.
в изучении паренхиматозных органов и головного мозга. 3. Кривицкий Д. И., Паламарчук В. И. // Клин. хир. – 1990. – № 1. –
В исследовании других органов РКТ, МРТ и УЗТ являются С. 49–50.
дополнительными методами, расширяющими возможности 4. Лазарев А. Ф., Лубенников В. А., Голубцов В. Т. и др. // Актуальные
вопросы онкологии. – Барнаул, 1996. – С. 91–92.
визуализации.
5. Общее руководство по радиологии // Под ред. Г. Петтерссона. –
Новые компьютерные технологии в последние годы поз-
Нигер, 1995. – С. 1–143.
волили перевести изображения, полученные с помощью
6. Ринк П. А. Магнитный резонанс в медицине: Пер. с англ. –
почти всех методов медицинской визуализации, в цифровые Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1993 – С. 228.
аналоги, что привело к созданию цифрового радиологиче- 7. Синюкова Г. Т., Шолохов В. Н., Патютко Ю. И. и др. // Тезисы
ского отдела [1; 2]. Осуществилась мечта всех радиологов: докл. 2-го съезда онкологов стран СНГ «Онкология 2000», Киев,
2000. – С. 98.
возможность свободно манипулировать оцифрованными
8. Старков Ю. Г., Стрекаловский В. П., Вишневский В. А. и др. // Анн.
изображениями как обычными электронными данными
хир. гепатол. – 1997. – Т. 2. – С. 94–102.
с использованием «PACS» – системы получения, хранения
9. Стрекаловский В. П., Старков Ю. Г. Новые технологии в хирурги-
и передачи изображения. ческой гепатологии. – СПб., 1995. – С. 63–64.
Появление новых методов визуализации, имеющих са- 10. Терновой С. К., Синицын В. Е., Беличенко О. И. и др. // Рос. мед.
мые разнообразные диагностические возможности, диктует журн. – 1996. – Т. 3, № 7. – С. 412–420.
11. Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Готье С. В. и др. // Новые техно-
необходимость подготовки специалистов широкого профи-
логии в хирургической гепатологии: Матер. 3-й конф. хирургов-
ля. Учебный процесс в настоящее время немыслим без соз-
гепатологов, Санкт-Петербург, 1995. – С. 69–70.
дания обучающих компьютерных медицинских систем с ис-
12. Brown M. A., Semelka R. S. MRI basiс principles and application. –
пользованием персонального компьютера. Создание таких New York, 1995. – P. 245–267.
систем ускорит и улучшит качество профессионального обу- 13. Henriksen O. // Acta Radiol. – 1995. – Vol. 35. – P. 96–116.
чения по двум причинам. Во-первых, в компьютерных сис- 14. Husband J. E. // Eur. Radiol. – 1996 – Vol. 6. – P. 775–785.
темах использованы знания всех специалистов, участвую- 15. MRI of the body. – 2nd ed. – New York, 1992. – P. 345–367.
16. Taverns J. M., Ferrucci J. T. Radiology. – Philadelphia, 1995. –
щих в диагностическом процессе (клинициста, лучевого
Vol. 1. – P. 1–36.
диагноста и морфолога), т. е. применяется комплексный
17. Wegener O. H. Whole body computed tomography. – Oxford, 1993. –
подход к диагностике опухолей. Во-вторых, в таких систе- 245 p.
мах возможно и удобно осуществлять принципы самообуче-
ния и самоконтроля. Поступила 10.06.03




11
Л. М. Портной

РАК ЖЕЛУДКА. ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Московский областной научно-исследовательский клинический институт
им. М. Ф. Владимирского, Москва


На материале многолетних исследований и анализа источников литературы автор статьи дает оценку
месту рентгенологических исследований в современной диагностике рака желудка. Опираясь на произо-
шедшее в последнее десятилетие прошлого века смещение акцентов в морфогенезе рака желудка – резкое
увеличение частоты диффузных и смешанных форм с уменьшением частоты рака желудка кишечного
типа, а также передислокацией первичной локализации рака в различных отделах желудка в основном за
счет увеличения проксимального рака, рака большой кривизны и передней стенки и уменьшения дис-
тального рака, в статье высказан ряд положений, требующих изменения сложившегося в настоящее время
мнения о весьма незначительной роли лучевых методов в диагностике рака желудка.
Так как рак желудка растет внутристеночно, с минимальными проявлениями на поверхности слизи-
стой достаточно длительное время, необходима переоценка ныне сформировавшегося методико-семио-
тического подхода к его диагностике, направленного на оценку состояния контуров и толщины стенки
желудка. Помимо традиционной рентгенологии в статье анализируются УЗИ, РКТ и МРТ рака желудка.
При этом автор статьи считает, что традиционная рентгенология с двойным контрастированием и эндо-
скопия должны быть основными способами его диагностики, оставляя за УЗИ, РКТ и МРТ важную роль
дополнительных методов лучевого исследования.
В статье высказано мнение об определенной координации нынешних взглядов клиницистов на роль
лучевой и эндоскопической диагностики рака желудка. Подчеркнута необходимость скорректировать
и существующую клиническую симптоматику рака желудка. Для подкрепления своей позиции в вопросе
о роли лучевых методов в диагностике рака желудка автор статьи приводит и современную его эпидемио-
логию. Уделено значительное место лучевой диагностике в скрининговых исследованиях рака желудка.
Без селективного скрининга добиться кардинального улучшения его ранней диагностики, а следователь-
но, и лечения в России и во многих регионах мира практически невозможно.
Ключевые слова: лучевая диагностика, рак желудка, скрининг, бариевый контраст, современные луче-
вые методика и семиотика рака желудка, внутристеночный рост рака желудка, эпидемиология и клини-
ческая симптоматика рака желудка.

The paper analyzes the author's many-year experience and published data to assess the role of radiodiagnosis of
gastric cancer. Given a shift in gastric cancer morphogenesis over the last decade of the past century with a dramat-
ic rise in diffuse and mixed forms and redislocation of primary carcinoma mainly to the proximal segment, greater
curvature and front wall with decrease in frequency of distal cancer the author advocates the important role of
radiodiagnosis in gastric cancer. Since today gastric cancer demonstrates predominantly intramural growth with
minor surface mucosal signs, the diagnostic methods assessing gastric outline and wall thickness should be revised.
Besides routine x-ray the paper analyses ultrasound, x-ray CT and MRI in gastric cancer diagnosis. The author
believes that standard x-ray with double contrast and endoscopy continue to be the primary diagnostic modalitites
while ultrasound, x-ray CT and MRI are important supplementary techniques. The author discusses today clinical
opinions on the role of radiodiagnosis and endoscopic diagnoisis of gastric cancer to emphasize that the existing
clinical symptoms used to diagnose gastric cancer need to be revised. To substantiate his position the author con-
siders gastric cancer epidemiology. Much attention is paid to the role of radiodiagnosis in screening for gastric can-
cer. It is practically impossible to achieve a considerable improvement in early diagnosis and treatment of gastric
cancer in Russia and other regions worldwide without selective screening programs.
Key words: radiodiagnosis, gastric cancer, barium contrast, semiotics, intramural growth, epidemiology, clinical
symptoms, screening.

© Портной Л. М., 2004
УДК 616.33-006.6-073

12
Тем не менее общее положение не вполне однозначно.
До 70–80-х гг. прошлого века рак желудка оставался в чис-
Снижение частоты рака желудка отмечается только при дис-
ле явных онкологических лидеров. К сожалению, в послед-
тальном раке кишечного типа, в развитии которого решаю-
ние десятилетия ХХ в. интерес к раку желудка значительно
щее значение придается факторам внешней среды. На-
снизился. Как же объясняется такое положение дел? По мне-
против, при диффузном раке ведущая роль отводится
нию некоторых специалистов, причинами этого являются
генетическим факторам. Такой рак с одинаковой частотой
уменьшение его частоты и получение «исчерпывающей» ин-
встречается у мужчин и женщин, ассоциируется с группой
формации по основным вопросам научного и практического
крови II (А) и относительно чаще встречается в молодом воз-
интереса к его диагностике. И если сделать своеобразную ре-
расте [13; 40; 41].
троспективную оценку всему вышесказанному, то становит-
В последние годы определена связь Helicobacter pylori
ся очевидным, что выводы о научном и практическом состо-
с развитием дистального рака желудка кишечного типа [43;
янии проблемы диагностики рака желудка в конце ХХ в.
47]. Хотя в настоящее время влияние H. pylori на развитие
были несколько поспешными и не полностью соответство-
проксимального рака достоверно не доказано, все же мнение
вали истинному положению дел.
об этой взаимосвязи существует и реализуется в проводимых
Главный фактор, объясняющий необходимость пересмот-
в ряде стран программах эрадикации H. pylori. Другим ин-
ра сложившегося взгляда на проблему диагностики рака же-
фекционным агентом, возможно, связанным с раком желуд-
лудка, состоит в том, что сегодня уже не требует доказа-
ка, является вирус Эпштейна–Барр [48].
тельств произошедшее смещение акцентов в морфогенезе
Снижение числа карцином желудка кишечного типа (раз-
рака желудка в сторону явного увеличения частоты диффуз-
лично дифференцированная аденокарцинома, которую ино-
ных и смешанных форм (по разным оценкам, от 55 до 88%)
гда обозначают как экспансивный рак [30; 34]) сочетается
со значительным уменьшением числа случаев его кишечных
с медленным, но неуклонным ростом числа случаев диффуз-
форм соответственно [17; 25; 53; 57; 70].
ного рака (представлен мелкими недифференцированными
Период 60–80-х гг. прошлого века следует считать време-
или перстневидными клетками, инфильтрирующими стенку
нем, когда выявление рака желудка было полностью ориен-
желудка без формирования железистых структур) и рака сме-
тировано на эндоскопию. Фактически на ее базе строилась
шанного типа (различно дифференцированная аденокарци-
вся нынешняя концепция диагностики этого заболевания,
нома с наличием перстневидноклеточного компонента) [42;
в том числе и клиническая симптоматика. В этом и состоит
53; 57]. В настоящее время можно твердо говорить, что проб-
явно спорное нынешнее представление о диагностике рака
лема диагностики рака желудка в целом – это проблема ди-
желудка. Изменилось ли что-нибудь за 30-летний период
агностики его диффузных и смешанных форм.
господства эндоскопии? Абсолютно ничего, если не ска-
зать, что основные показатели, такие, как 5-летняя выжи- Также важно отметить, что общая тенденция к снижению
ваемость и диагностика начальных проявлений рака желуд- заболеваемости раком желудка в мире сопровождается ростом
ка, стали даже несколько хуже. Современная эндоскопия – заболеваемости проксимальным раком желудка, которая со-
безусловно, блестящий метод диагностики, но кишечные ставляет от 15 до 30%, в отличие от классических данных
формы рака желудка, где у этого метода явные преимущест- R. Borrman (10%), опубликованных в 1926 г. [8; 9; 19; 20; 32; 39].
ва по сравнению с лучевой диагностикой, резко уменьшили Наметившееся в последнее время снижение частоты рака
свое представительство, а диффузные и смешанные формы, желудка требует определенной критической оценки. Сло-
проявляющие себя в основном внутристеночным ростом, жившаяся ситуация характерна только в незначительном ко-
резко ограничивают возможности эндоскопии и, соответст- личестве экономически развитых стран и тесно связана
венно, увеличивают роль лучевой диагностики в его выяв- с развитием и внедрением программ по предупреждению
лении [21; 24]. и раннему выявлению наиболее распространенных злокаче-
Вторым моментом, требующим переоценки сложившихся ственных опухолей желудочно-кишечного тракта – рака же-
стереотипов в выявлении рака желудка, является произо- лудка и толстой кишки, что позволило добиться повышения
шедшая в последние десятилетия прошлого века своеобраз- эффективности профилактики предраковых заболеваний
ная передислокация первичных (исходных) его локализа- и выявления патологического процесса на ранних стадиях
ций – явное увеличение числа случаев поражения верхнего его развития, привело к снижению заболеваемости в Япо-
отдела с соответственным уменьшением частоты рака дис- нии, Великобритании, Бельгии, США, Канаде и ряде других
тального отдела [23]. Кроме того, произошло явное увеличе- стран [51; 54; 56; 65].
ние частоты рака большой кривизны и передней стенки же- Тем не менее показателен только опыт Японии, где была
лудка. Все это также требует пересмотра установившихся создана программа скрининговой диагностики рака желудка,
взглядов не только на диагностику, но и на клинику рака же- ориентированная на выявление его ранних проявлений и ос-
лудка [5; 14; 15; 18]. нованная на рентгенологическом исследовании с последую-
В целом общемировые показатели отражают опреде- щей выборочной эндоскопией. Только в этой стране удалось
ленную тенденцию снижения частоты рака желудка: в на- добиться значительного повышения резектабельности –
стоящее время он занимает четвертое место (8,4%) в обще- с 20–35 до 93%. Уровень операбельности больных с ранними
мировой структуре заболеваемости. Однако смертность формами рака желудка вырос до 93–99%, 5-летняя выживае-
по-прежнему остается высокой (10,4%), и «пальму первенст- мость при начальных его формах достигла 90–100%, а 10-лет-
ва» по этому показателю рак желудка уступает только раку няя – 96%. При поражении же мышечной оболочки 5-летняя
легкого [31; 35; 60]. выживаемость уже не превышает 50% [44; 49; 50; 64].

13
комплексное применение позволяет почти полностью ис-
Важное преимущество любой программы скрининга –
ключить возможность фатальной ошибки.
снижение смертности от диагностированного заболевания.
По мере накопления опыта диагностики и хирургического
Так, в Японии 5-летняя выживаемость лиц, которым диагноз
лечения рака желудка (а в настоящее время и комбинирован-
рака желудка был поставлен в результате скрининга, в целом
ного лечения) стало ясно, что лучшие результаты дает ради-
выше (86%), чем в случаях диагностики на основе обращае-
кальное лечение неинвазивных карцином, локализующихся
мости (61%) [46]. К сожалению, в России, как и в большин-
в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя стен-
стве регионов мира, это направление не находит должного
ки желудка. Наиболее неблагоприятным в плане хирурги-
понимания и, как следствие, эпидемиологическая обстанов-
ческого лечения является внутристеночное поражение, со-
ка не претерпела никакого улучшения на протяжении по-
провождающееся массивной фиброзной пролиферацией
лувека. Рак желудка в России как занимал второе место
(диффузная и смешанная формы) и плохо отграниченное от
в структуре онкологической заболеваемости, составляя
непораженных тканей. В связи с этим выявление начального
12,3–12,7%, так и занимает его, уступая только раку легкого.
рака с помощью лучевой диагностики, когда клинические
Операбельность в момент постановки диагноза в 60-х гг. со-
данные отсутствуют или крайне скудны, имеет решающее
ставляла 20–35%, примерно на этом же уровне она сохраня-
значение в лечении и прогнозе жизни больного.
ется и по сей день. Смертность от рака желудка в России так-
В общем, следует еще раз подчеркнуть, что проблема диаг-
же остается очень высокой и достигает 16,7% [3; 4; 12; 33; 36].
ностики рака желудка сегодня – это проблема диагностики
В большей части специализированных хирургических от-
его диффузных форм. Все ранее существовавшие и имеющие
делений на долю раннего рака приходится не более 5–7%.
сторонников в настоящее время, особенно среди эндоскопи-
Большинство же больных оперируют по поводу рака желудка
стов (и, как ни странно, среди некоторых лучевых диагно-
поздних стадий. Только при широком использовании скри-
стов), представления, связанные с раком желудка как экзо-
нинговых исследований в группах риска рака желудка удель-
фитно растущей опухолью, безнадежно устарели!
ный вес ранних форм повышается до 30–40%, а при исполь-
Таким образом, увеличение частоты рака верхнего отдела
зовании скрининга в самом широком смысле – до 45,7% [2;
желудка, изменение традиционной локализации рака в же-
6; 17; 46; 48; 55]. Число больных, которым выполняются ла-
лудке, неуклонный рост числа его диффузных и смешанных
паротомии или вынужденные паллиативные операции, оста-
форм, уменьшение частоты кишечных форм должны привес-
ется по-прежнему высоким – от 13 до 28% [4]. Надо твердо
ти к кардинальному пересмотру существующих ныне взгля-
заявить, что в России проблема диагностики рака желудка до
дов на клиническую симптоматику и на инструментальную
сих пор не решена и должным образом не решается.
диагностику рака желудка [3; 4; 6; 15; 23; 25].
В онкологии общепринятым конечным критерием, позво-
Оценивая клиническую симптоматику с сегодняшних по-
ляющим оценить эффективность как всего лечебного процес-
зиций, нельзя не отметить, что речь, по существу, идет о целой
са, так и его отдельных элементов, является 5-летняя выжива-
группе заболеваний так называемого гастроэнтерологическо-
емость. В большинстве стран мира этот показатель при раке
го профиля. И, по большому счету, для дифференциальной
желудка колеблется от 5,5 до 25% [1; 58; 69]. В странах Европы
диагностики рака желудка и его нераковых поражений на се-
и в США, где доминирует эндоскопическое исследование
годняшний день она малопригодна. К тому же в последние го-
и практически не используется лучевая диагностика, 5-летняя
ды произошло явное увеличение частоты проксимального ра-
выживаемость не превышает 11–13%, а среди перенесших
ка, что тоже необходимо учитывать [48; 42].
гастрэктомию она находится в пределах 25–40%. Это резуль-
Между тем в связи с усовершенствованием в 60-х гг. XX в.
тат крайне неадекватного понимания как произошедших за
эндоскопии – блестящего метода диагностики, в том числе
последние полвека изменений в морфогенезе рака желудка,
и при поражениях желудка, значительно снизилось количе-
так и возможностей эндоскопии при полном устранении из
ство рентгенологических исследований этого органа. К со-
диагностического алгоритма лучевой диагностики, особенно
жалению, именно эндоскопия в 60–80-х гг. стала свое-
такого ее раздела, как традиционная рентгенология.
образным законодателем при формировании основной
Опубликованные в 1984 г. данные исследований S. Takasu
клинической симптоматики рака желудка. Однако улучше-
и соавт. по сопоставлению возможностей рентгенологи-
ния диагностики рака желудка, как уже отмечалось, не про-
ческого исследования и эндоскопии в диагностике рака же-
изошло. Связано это прежде всего с тем, что эндоскопия
лудка показали, что чувствительность рентгенологического
в основном дает обильную информацию о раке желудка ки-
исследования составляет 80,0%, эндоскопии – 86,4%, а спе-
шечного и смешанного типов только при далеко зашедших
цифичность – соответственно 99,5 и 97%. Частота ложноот-
фазах его течения. Диффузные же формы рака желудка, воз-
рицательных результатов при рентгенологическом исследо-
никая в шейке желудочных желез, часто продолжают свой
вании составляет 69,2%, при эндоскопии – только 17,4%. На
дальнейший рост по внутристеночному варианту и долгое
основании этих работ был сделан поспешный вывод о преи-
время остаются на поверхности слизистой труднодоступны-
муществе эндоскопии перед рентгенологическим исследова-
ми для эндоскопической визуализации. При опухолях типа
нием в выявлении онкологических заболеваний пищевари-
linitis plastica доказать их наличие не удается порой даже рет-
тельной системы [66]. Между тем лучевую диагностику
роспективно. И только спустя определенное время внутри-
и эндоскопию нельзя сравнивать ни по одному из этих кри-
стеночный бластоматозный инфильтрат достигает значи-
териев, т. к. современная оценка получаемой диагностиче-
тельных размеров и начинает проявлять себя на поверхности
ской информации строится на совершенно разных принци-
слизистой, поражая ее изнутри. Любые проявления на по-
пах. Эти два исследования взаимно дополняют друг друга, их

14
жен ставить лечащий врач с учетом результатов комплексно-
верхности слизистой всегда меньше истинных размеров вну-
го обследования больного. Таким образом, совсем нередки
тристеночной инфильтрации. В этом случае рельеф слизи-
случаи запоздалого хирургического лечения.
стой, который представляется взору эндоскописта, форми-
Давая характеристику инструментальным методам иссле-
руется за счет подлинной слизистой оболочки желудка,
дования, необходимо сказать несколько слов об их взаимо-
прикрывающей собой инфильтративный пласт опухолевой
связи. Вся ранее описанная в литературе рентгеносемиотика
ткани. Сама слизистая в этих случаях может иметь признаки
рака желудка, основанная на выявлении изменений слизи-
дистрофических изменений. В дальнейшем, по мере про-
стой, в настоящее время не актуальна. К тому же существует
грессирования опухоли, покров слизистой становится все
прекрасный метод исследования рельефа и внутренней по-
тоньше, процесс дистрофии нарастает и, в конце концов, все
верхности желудка – эндоскопия, а возможность взять био-
слои слизистой замещаются опухолевой тканью.
птаты делает ее просто незаменимой при опухолях, проявля-
Применительно к истинно начальным формам рака же-
ющих себя на поверхности слизистой оболочки; однако при
лудка и, соответственно, его клиническим проявлениям на-
диффузных формах рака желудка возможности ее ограниче-
стораживающими должны стать возрастной фактор и нали-
ны. Усилия лучевых диагностов при изучении рельефа слизи-
чие симптомов быстрого насыщения желудка принятой
стой могут быть направлены только на оценку кардиальной
пищей. Здесь важно отметить, что этот симптом при своей
розетки, где в силу анатомических ее особенностей – слабо-
типичности для далеко зашедших диффузных форм может
выраженного подслизистого слоя – оценка рельефа имеет
иметь место и при начальных его проявлениях. Правда, он
приоритетное значение при рентгенологическом исследова-
требует при этом скрупулезного и весьма детального поиска
нии желудка.
у пациента врачом-гастроэнтерологом и терапевтом, в том
Сегодня следует говорить о двух основных симптомах рака
числе участковым терапевтом и семейным врачом.
желудка, определяемых при помощи лучевых методов иссле-
В первой половине ХХ в. отсутствие достаточных возмож-
дования: неровность его контура в фазу плотного наполне-
ностей для раннего распознавания рака желудка не позволяло
ния бариевой взвесью и утолщение стенки желудка, выявля-
изменить традиционное представление о клинике заболева-
емое с помощью двойного контрастирования. Оба этих
ния. Существующая на протяжении столетий характеристика
признака имеют весьма многогранную палитру своего ото-
злокачественного новообразования как быстро растущего
бражения – вплоть до буквально мизерных признаков не-
в настоящее время неприемлема. Подобная точка зрения свя-
ровности контура желудка и очень незначительного по про-
зана с тем, что изучение и диагностика таких заболеваний
тяженности и степени утолщения стенки при двойном
происходили тогда в основном уже при наличии клинических
контрастировании (в пределах 3–4 см). Эти два симптома так
симптомов, когда опухоль переходила в фазу быстрого роста,
важны потому, что именно они позволяют отразить наличие
а размеры и распространение бластоматозного инфильтрата
опухолевой инфильтрации в стенке желудка при рентгеноло-
были уже достаточно выраженными.
гическом исследовании как в начальных ее проявлениях, так
На самом деле опухоль до определенного момента растет
и по мере достаточно выраженного роста [24]. Одним из ви-
медленно, иногда в течение 3–4 лет и более, не выходит за
дов отображения бластоматозного инфильтрата в силу своей
пределы слизистой оболочки и подслизистого слоя и ника-
плотности является симптом кольца [61].
ким образом не проявляет себя клинически. Поэтому любой
Таким образом, современная рентгеносемиотика рака же-
клинический симптом, в принципе, можно рассматривать
лудка основана на возможности при помощи лучевых мето-
как позднее проявление бластоматозного поражения. Одна-
дов выявлять внутристеночный бластоматозный инфильтрат.
ко отождествлять наличие клинической симптоматики с за-
Следовательно, современная лучевая диагностика, включая
пущенным раком не следует. Установлено, что анорексия,
традиционные рентгенологические исследования, и эндо-
уменьшение массы тела и другие симптомы, считавшиеся
скопия подходят к диагностике рака желудка с совершенно
специфичными в основном для поздних стадий рака желуд-
разных позиций, и сравнивать их по каким-либо критериям
ка, могут выявляться и при относительно ранних стадиях за-
некорректно. Эти взаимодополняющие методы исследова-
болевания.
ния необходимо применять на первом этапе инструменталь-
Порой даже при клиническом обследовании больного, не
ного диагностического алгоритма.
имеющего никаких жалоб или клинических симптомов, за-
Методика современного рентгенологического исследова-
ставляющих заподозрить патологию со стороны органов же-
ния желудка в значительной степени отличается от той, ко-
лудочно-кишечного тракта, рентгенологически удавалось
торая была на вооружении врачей в первой половине XX в.
диагностировать малый рак желудка, который уверенно от-
В середине 50-х гг. разработанная японскими врачами мето-
вергался при эндоскопии и гистологии. Впоследствии, через
дика двойного контрастирования дала возможность не толь-
1 год и более, эндоскопически и гистологически подтвер-
ко получать изображение поверхности импрегнированной
ждался рентгенологический диагноз. Сегодня только гисто-
бариевой взвесью слизистой оболочки, но и детально оцени-
логическая верификация рака желудка при исследовании
вать эластичность стенки при раздувании воздухом и тем са-
биоптатов, взятых при эндоскопии, является своеобразным
мым с достаточно высокой точностью выявлять поражение.
разрешением к проведению оперативного лечения, все дру-
В результате дополнения классического рентгенологическо-
гие данные не учитываются. И связано это с тем, что врачи
го исследования методикой двойного контрастирования оно
относятся к эндоскопическому заключению как к диагнозу.
стало комбинированным, что позволило значительно рас-
На самом деле результаты рентгенологического исследова-
ширить возможности рентгенологии [29].
ния и эндоскопии – это только заключение, а диагноз дол-

15
оспоримые преимущества комплексной оценки получаемого
Одним из основных условий этой методики является на-
изображения при просвечивании желудка и рентгенографи-
личие высококачественной бариевой взвеси (плотность не
ческой либо гастрофлюорографической его фиксации.
менее 100–120 масс-об. %) с добавками (пеногасители, аро-
В связи с необходимостью уменьшения дозовых нагрузок на
матизаторы), улучшающими ее физико-химические и орга-
пациента и медицинский персонал перед специалистами
нолептические свойства. Особенно эффективно такое иссле-
встала задача максимально уменьшить продолжительность
дование с использованием бариевых контрастов E-Z-HD
рентгеноскопии, по сути, переложив все диагностические
и LIQUID E-Z PAQUE («Ezem», США), специально предна-
функции на рентгенографический цикл.
значенных для одномоментного двойного контрастирования
желудка. Применяемые в большинстве лечебных учрежде- Помимо выбора оптимальной проекции рентгенотеле-
ний нашей страны бариевые взвеси, приготовленные непо- визионный контроль должен обеспечивать гибкость про-
средственно перед исследованием, в настоящее время не вы- граммы. Если обнаруживаются изменения, требующие
держивают никакой критики. Для проведения качественного уточнения, врач может перестроить ход исследования,
рентгенологического исследования необходимо применять выполнив дополнительные снимки в нестандартных про-
бариевые контрастные вещества промышленного производ- екциях с детальным отображением пораженного участка
ства. Отечественный контрастный препарат «Бар-Випс» мо- желудка. При этом необходимо иметь правильное первона-
жет быть использован для достаточно качественного рентге- чальное представление о характере патологии, основанное
нологического исследования желудка. на результатах кратковременной рентгеноскопии, прове-
Как и большой арсенал современных методов диагности- денной в начале исследования. Однако для выявления на-
ки в целом, комплексное рентгенологическое исследование чальных форм рака этот этап исследования имеет значение
желудка необходимо применять наиболее разумно и эффек- лишь в плане ориентировочного определения локализации
тивно с учетом его составных частей. Одной из них является поражения (выходной, кардиальный отдел и т. д.). Деталь-
стандартизация – подход, позволяющий с максимальной ное изучение обнаруженных изменений проводят путем
эффективностью объединить экономические и диагностиче- анализа рентгенограмм.
ские аспекты рентгенологии. В настоящее время существует Вопросы стандартизации обсуждались на протяжении не-
несколько вариантов стандартизованных рентгенологиче- скольких десятилетий. В настоящее время весь цикл рентге-
ских методик исследования желудка, различающихся не нологической съемки, без снижения ее диагностической
принципиально, а лишь в мелких, не имеющих значения де- ценности, можно ограничить производством снимков в пяти
талях. В их основе лежит несколько главных требований, вы- стандартных проекциях. Согласно современной программе,
полнение которых позволяет эффективно использовать тра- исследование начинают с обзорного кратковременного про-
диционную рентгенологию. свечивания брюшной полости. Во время первых глотков
Во-первых, это полипозиционность, поскольку при не- контрастной массы, как в фазу плотного наполнения, так
больших размерах новообразований и слабой выраженности и в фазы пневморельефа и спадения стенок, в передней пря-
морфологических проявлений начальных форм рака органи- мой и правой косой проекциях оценивают морфологическое
ческие изменения могут быть перекрыты различными эле- состояние пищевода. При плотном наполнении изучают
ментами видимой картины желудка в целом. Задача рентге- конфигурацию и контуры пищевода, пытаются обнаружить
нолога – создать оптимальные проекционные условия для различные выпячивания, сужения, искривления, деформа-
выявления признаков, позволяющих с определенной степе- цию контуров и обтурацию. По мере опорожнения пищевода
нью достоверности оценить состояние желудка. от бариевой взвеси определяют характер спадения стенок
Во-вторых, это использование рентгенотелевидения, без и состояние слизистой оболочки как на основании пневмо-
которого в настоящее время невозможно получить качест- рельефа, так и по рисунку складок. Анализируя изображение
венное изображение патологии. Имеющиеся, хотя и не вез- пищевода при разной степени заполнения, получают пред-
де, рентгеновские аппараты, оборудованные усилителями ставление о функциональных характеристиках пищевода
рентгеновского изображения, при методически правильно и его сфинктерных зон: эластичности стенок, эффективно-
проведенном исследовании позволяют выявлять рак желудка сти сфинктеров, смещаемости, скорости прохождения взве-
с достаточно высокой эффективностью. си бария по пищеводу и его сократительной функции.
Следующим основополагающим принципом является не- Затем приступают к исследованию желудка в вертикаль-
обходимость и обязательность фиксирования полученного ном положении. По мере заполнения полости желудка бари-
изображения, поскольку высокой достоверности двойного евой взвесью при плотном заполнении изучают форму, раз-
контрастирования можно добиться лишь при условии произ- меры, положение, оценивают контуры. В вертикальном
водства достаточного количества рентгенограмм всех отде- положении производят две рентгенограммы:
лов органа. Это правило относится и к плотному наполне- 1) прямая или правая передняя косая, полукосая, чет-
нию – одному из основных элементов методики. вертькосая проекции – в зависимости от индивидуальных
Особо следует остановиться на рентгеноскопическом эта- особенностей топографической анатомии желудка, для
пе исследования. Успешное решение проблем использо- оценки при плотном наполнении тела, синуса, антрального
вания такого диагностического метода, как гастрофлюоро- и выходного отделов, а также луковицы двенадцатиперстной
графия, для выявления желудочной патологии заставило кишки. Позволяет оценить контуры малой и большой кри-
переоценить роль и место просвечивания в получении необ- визны указанных отделов при плотном наполнении, а также
ходимой информации. В настоящее время уже доказаны не- состояние газового пузыря;

16
рентгенологического исследования желудка базируется на
2) левая боковая проекция – для оценки при плотном на-
физиологическом подходе к их осуществлению, что исклю-
полнении передней и задней стенок тела, а также передней
чает любые фармакологические тесты.
и задней стенок верхнего отдела желудка на фоне естествен-
Лучевая диагностика, обогатившись новыми технология-
ного содержания газа. После этого пациент принимает
ми, такими, как ультразвуковое исследование (УЗИ), рентге-
внутрь газообразующую смесь или гранулы и запивает не-
новская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резо-
большим количеством бариевой взвеси.
нансная томография (МРТ), объединенными в общий
Последний глоток пациент задерживает во рту и перево-
диагностический комплекс, перешла на качественно новый
дится в горизонтальное положение в заднюю левую косую
уровень, основанный на получении компьютерного изобра-
позицию. При проглатывании оценивается состояние пище-
жения и возможности компьютерной его обработки. Арсенал
вода в задней левой косой проекции и функция пищеводно-
современных средств диагностики рака желудка пополнился
желудочного перехода. Затем пациенту предлагают медленно
исследованиями, позволяющими внести ясность в случаях,
вращаться вокруг своей оси через правое плечо для лучшей
когда достоверно не удается поставить диагноз либо следует
импрегнации всей слизистой желудка и погашения образо-
уточнить важные детали, такие, как определение распростра-
вавшейся пены. Затем фиксируют изображение на трохоско-
нения инфильтрации, выявление метастазов и выбор адек-
пе в следующих проекциях:
ватного объема операции.
– левая задняя косая – для оценки дистальной трети пи-
Одним из таких методов современной лучевой диагности-
щевода, пищеводно-желудочного перехода, верхнего отдела
ки является УЗИ. В последние годы УЗИ прочно заняло место
желудка при двойном контрастировании, дистальной трети
основного метода в диагностике заболеваний паренхиматоз-
желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки при плот-
ных органов брюшной полости, и его результаты во многом
ном наполнении;
определяют диагностический поиск. Прогрессивное развитие
– прямая проекция – двойное контрастирование позво-
ультразвуковой техники, относительная экономичность, без-
ляет изучить стенки тела желудка, контуры верхнего отдела
вредность, возможность одновременного исследования мно-
при плотном наполнении;
гих органов и систем брюшной полости и забрюшинного
– правая передняя косая проекция – двойное контрасти-
пространства делают УЗИ наиболее предпочтительным мето-
рование дистальной половины желудка, луковицы двенадца-
дом первичного обследования больных с заболеваниями ор-
типерстной кишки, а также детализация контуров свода при
ганов желудочно-кишечного тракта.
плотном наполнении.
В 1976 г. впервые был описан ультразвуковой симптом ми-
При проведении исследования по указанной программе,
шени при опухоли желудка – повышение эхогенности в цен-
по существу, каждый из отделов желудка визуализируется как
тральной части желудка и понижение ее по периферии.
при плотном наполнении бариевой взвесью, так и при двой-
Впоследствии для обозначения акустической картины изме-
ном контрастировании. Эффективному выполнению про-
нений в желудке был предложен термин «симптом пораже-
граммы предшествует, как уже отмечалось, прием высокока-
ния полого органа» [10]. Однако ультразвуковая симптома-
чественной взвеси сульфата бария и газообразующей смеси.
тика, а именно симптомы кокарды, мишени, поражения
Простота стандартизованной методики позволяет при мало-
полого органа и т. д., характеризует далеко зашедшие формы
дозовой цифровой рентгеноскопии проводить исследования,
рака и позволяет оценивать проявления опухоли желудка
увеличивая их количество на несколько порядков, а эконо-
в целом, без дифференцировки внутристеночного рака.
мичность – значительно повысить рентабельность услуги.
В настоящее время основными ультразвуковыми сим-
Широкие же возможности выявления поражений различной
птомами внутристеночной бластоматозной инфильтрации
локализации отвечают основным требованиям, предъявляе-
являются утолщение стенки желудка в области ее пораже-
мым к рентгенологическому исследованию желудка.
ния и значительное изменение ее структуры с нарушением
Для оценки состояния контура стенки желудка наиболее
на этом уровне ее нормального 5-слойного строения. В про-
показаны две проекции: прямая с поворотом на 10–15° в вер-
цессе УЗИ утолщение стенки всегда остается стабильным
тикальном положении и левая боковая. Сегодня, исходя из
в отличие от псевдоутолщений за счет проходящей пери-
практически доказанных данных о явном превалировании
стальтической волны. Утолщение стенки желудка по ходу
внутристеночного роста рака желудка (диффузные и сме-
опухолевой инфильтрации может быть равномерным и не-
шанные формы), наличие перистальтической активности не
равномерным. При утолщении стенки до 8–10 мм оно, как
может полностью исключить инфильтрацию. Опыт показы-
правило, равномерное, с ровными четкими контурами, что
вает, что достаточно часто происходит своеобразное нивели-
является характерным признаком относительно раннего ра-
рование внутристеночной инфильтрации (в пределах 3–4 см)
ка желудка. При распространенном раке утолщение стенки
благодаря бурной перистальтической активности располо-
достигает 15–20 мм, внутренний ее контур неровный, буг-
женных рядом с ней интактных участков стенки желудка.
ристый. При этом у некоторых больных наряду с утолщени-
Совершенно очевидно, что с этих же позиций сегодня
ем стенки желудка и изменением ее 5-слойной структуры
следует оценивать и достаточно активно вошедшие в мето-
может четко выявляться и экзофитный компонент опухоли,
дико-семиотический набор, используемый при рентгено-
выступающий в его просвет. При локализации опухоли
логическом исследовании желудка, различные фармако-
в антральном отделе желудка с поражением всех его стенок
логические тесты, позволяющие усилить или уменьшить
ультразвуковая картина соответствует изображению «рако-
перистальтическую активность стенок желудка. Современ-
вого канала» [25].
ный принцип методико-семиотических основ проведения

17
достигает 93–100% [68]. Однако возможности РКТ при опре-
Одним из важнейших преимуществ УЗИ, по нашему мне-
делении метастатического поражения лимфатических узлов
нию, является возможность получения с его помощью дан-
сопряжены с определенными трудностями, т. к. метод позво-
ных об относительно ранних проявлениях рака желудка:
ляет определить лишь размеры лимфатических узлов без уче-
в этих случаях определяется поражение желудочной стенки
та природы их увеличения. Между тем опухолевая инвазия
протяженностью 3–5 см, с умеренно выраженным, но стой-
лимфатических узлов вовсе не обязательно сопровождается
ким ее утолщением и потерей нормальной слоистости [26].
их объемным увеличением, как и не всякое увеличение даже
Положительно оценивая эту методику в целом, следует от-
перигастральных лимфатических узлов непременно обуслов-
метить, что она максимально эффективна при исследовании
лено их метастатическим поражением. Лимфатические узлы
антрального отдела и нижней половины тела желудка. Визуа-
диаметром более 20 мм наиболее достоверно содержат мета-
лизация же верхней половины тела и, особенно, верхнего от-
стазы. Вероятность метастатического поражения при диа-
дела желудка при этом затруднена [69].
метре лимфатических узлов от 11 до 20 мм равна 85,8%, а для
Применение комплекса методических приемов в качестве
лимфатических узлов диаметром более 20 мм близка к 100%.
элемента обычного стандартного ультразвукового исследова-
Наиболее достоверным критерием поражения лимфатиче-
ния органов брюшной полости позволяет не только выявлять
ских узлов является их конгломерат, с увеличением отдель-
метастатический процесс, но и получать представление о со-
ных узлов более 10 мм в диаметре.
стоянии желудка как одного из возможных вариантов пер-
Благодаря постоянному совершенствованию метода рас-
вичной локализации опухоли еще до применения основных
ширяется и сфера его применения. Однако для более пол-
методов его исследования (рентгенологического и эндоско-
ного спектра проводимых исследований в медицинском
пического).
учреждении следует приобретать магнитно-резонансные то-
В последнее время РКТ заняла прочные позиции в диаг-
мографы с магнитной индукцией постоянного магнитного
ностике многих заболеваний различных органов и систем.
поля не менее 0,5 Тл. С точки зрения рентабельности пред-
В работах, посвященных использованию РКТ в диагностике
почтительнее приобретать томографы со средним полем
опухолевого поражения желудка, отмечено, что основное ее
(0,5–1,0 Тл). Это имеет ключевое значение для проведения
предназначение заключается в получении дополнительной
МРТ органов брюшной полости и желудка, в частности.
информации о распространенности уже диагностированного
Применение воды в качестве контрастного препарата для
рака на ближайшие анатомические структуры и в выявлении
заполнения полости желудка при проведении МРТ желудка
ближайших и отдаленных метастазов.
наиболее оправдано. Вода – наименее дорогостоящий агент,
В течение ряда последних лет возможности РКТ желудка
способствует гомогенному возрастанию сигнала на Т2-взве-
оцениваются в более широком аспекте. Ряд исследований
шенных изображениях. При этом интенсивность сигнала на
посвящен вопросам дифференциальной диагностики эпите-
Т1-взвешенных изображениях имеет промежуточное значе-
лиальных и неэпителиальных опухолевых поражений желуд-
ние. Для адекватного растяжения полости желудка, в зависи-
ка, а также проблеме определения стадии рака желудка [11;
мости от его размеров по данным традиционного рентгеноло-
37; 45; 59; 63]. Несмотря на различные варианты существую-
гического исследования, объем составляет от 500 до 800 мл.
щих методик РКТ желудка, все они имеют одну общую чер-
Применение Магневиста и аналогичных препаратов в ка-
ту – направленность на выявление либо подтверждение на-

стр. 1
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>