<<

стр. 2
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

честве контрастного средства для заполнения полости же-
личия инфильтративных опухолей [22].
лудка практически идентично применению обычной воды.
В качестве контрастного препарата для проведения иссле-
Поэтому из-за высокой стоимости использование Магневи-
дования разработана суспензия сульфата бария E-Z-CAT
ста в качестве перорального контрастного препарата для
DRY фирмы «Ezem», специально предназначенная для РКТ
проведения МРТ желудка не оправдано.
желудка.
При заполнении полости желудка водой содержимое его
Анализ полученной симптоматики, отображающей опухо-
на Т1-взвешенных изображениях имеет сигнал низкой ин-
левую инфильтрацию стенки желудка, базируется на изуче-
тенсивности, на Т2-взвешенных изображениях – яркий за
нии РКТ-картины его неизмененной стенки, которая в усло-
счет длинных Т1 и Т2 воды. На Т1-взвешенных изображени-
виях адекватного растяжения полости желудка контрастными
ях стенка желудка при оптимальном растяжении не визуали-
веществами выглядит как резко очерченная линия толщиной
зируется, за исключением зоны пищеводно-желудочного пе-
1,5–2,5 мм с четкими внутренним и наружным контурами.
рехода, переднезадний размер которого не более 10 мм.
Лишь в препилорическом и кардиальном отделах желудка ее
Поэтому визуализация стенки в режиме Т1 всегда связана
толщина достигает 5–6 мм (в условиях адекватного растяже-
с опухолевой или воспалительной инфильтрацией.
ния полости), что может быть объяснено анатомическим
На Т2-взвешенных изображениях толщина стенки желуд-
утолщением мышечного слоя этих отделов, а также особен-
ка на уровне тела составляет 2–4 мм, большой кривизны
ностью анатомического расположения желудка (поперечное)
и области синуса 3–6 мм, что обусловлено особенностями
у некоторых пациентов, в частности у гиперстеников. Однако
рельефа слизистой оболочки и более высоким тонусом цир-
необходимо учитывать то обстоятельство, что утолщение же-
кулярных волокон гладких мышц большой кривизны. Сиг-
лудочной стенки, не связанное с опухолевым поражением,
нал от неизмененной стенки желудка – гомогенный и имеет
никогда не бывает больше 5–6 мм [27; 28].
среднюю интенсивность. Внутренние очертания стенки мо-
РКТ способна не только отразить интрамуральную опухо-
гут быть несколько неровными, как бы зазубренными, за
левую инфильтрацию, но и выявить до 49% рака желудка на
счет не полностью расправленных складок слизистой. На-
ранних стадиях развития. При этом специфичность метода

18
Обобщая сказанное об использовании лучевых методов
ружные контуры четкие, за исключением большой кривизны
в диагностике рака желудка, следует еще раз подчеркнуть,
в нижней трети тела и синуса. Как и на Т1-взвешенных изо-
что фактически вся современная симптоматика рака желудка
бражениях, толщина пищеводно-желудочного перехода со-
при их применении сводится к выявлению внутристеночно-
ставляет до 10 мм, интенсивность сигнала от него ниже сиг-
го бластоматозного инфильтрата, в отличие от эндоскопии,
нала от стенок желудка на остальном протяжении или
которая является высокоинформативным методом при диаг-
идентична ему.
ностике опухолей, проявляющих себя изменениями на по-
При хорошем отображении выходного отдела желудка
верхности слизистой. Решение о целесообразности примене-
в аксиальной плоскости сканирования толщина его стенок
ния так называемых высокотехнологичных методов лучевой
не превышает 3 мм. Интенсивность сигнала идентична сиг-
диагностики – УЗИ, РКТ и МРТ – в каждом случае прини-
налу от стенки на уровне тела желудка. При этом отмечается
мается индивидуально, главное – не следует противопостав-
подчеркнутость наружного контура желудка за счет гипоин-
лять эти методы один другому.
тенсивной полоски толщиной 1–1,5 мм, являющейся ото-
В настоящее время важнейшая задача диагностики рака
бражением серозной оболочки.
желудка – выявление его малых форм. Современные взгля-
Основными МРТ-симптомами, характеризующими бла-
ды на малый рак в основном ограничивают размеры тради-
стоматозное поражение желудка (прежде всего внутристе-
ционного раннего рака до 1 см. Однако существующие кри-
ночное), являются утолщение стенок желудка, неровность
терии малого рака желудка часто не учитывают специфики
контуров, а также, в отличие от РКТ-симптоматики, измене-
начальных проявлений эндофитных опухолей. В этом заклю-
ние МР-сигнала от инфильтрированной стенки, получаемо-
чается одно из слабых мест современной диагностики рака
го на основании биохимической характеристики ткани. Тол-
желудка.
щина стенки при внутристеночных опухолях – от 10 до
24 мм, а при смешанном характере роста – до 40 мм. При Один из характерных симптомов малого рака – неров-
внутристеночном бластоматозном процессе сигнал от стенки ность контура желудка на небольшом протяжении (1–
желудка обычно имеет низкую интенсивность на Т2-взве- 3 см), выявляемая при плотном наполнении. Ригидность
шенных изображениях и промежуточную на Т1-взвешенных стенки желудка, свойственная распространенным формам
изображениях. В отдельных случаях сигнал может иметь вы- рака желудка, обычно определяется лишь при размерах
раженную гетерогенность во всех режимах сканирования опухоли 3 см и более и, как правило, сочетается с наличием
или быть гиперинтенсивным на Т2-взвешенных изображе- изъязвлений.
ниях (при перстневидноклеточном раке с внеклеточным на- Роль лучевой диагностики и особенно традиционной
коплением слизи). рентгенологии в диагностике рака желудка в настоящее вре-
Очертания внутренних контуров стенки на уровне пора- мя очень высока. Рентгенодиагностика начальных проявле-
жения, как правило, неровные, бугристые. При изъязвлен- ний бластоматозной инфильтрации при рентгенологическом
ных формах рака желудка отмечается симптом ниши, или де- исследовании не только возможна, но подчас является един-
по, – яркий гиперинтенсивный сигнал, визуализируемый ственным методом ее выявления. Таким образом, необходи-
в толще измененной стенки желудка на Т2-взвешенных изо- мо срочное возвращение несправедливо утерянных позиций
бражениях и низкой интенсивности на Т1-взвешенных изо- традиционной рентгенологии в диагностику рака желудка.
бражениях, характерный для воды. Изъязвление обычно Наблюдающееся в последнее время уменьшение числа рент-
имеет неправильную форму и неровные очертания. генологических исследований приведет к дальнейшему ухуд-
Распространение опухолевой инфильтрации за пределы шению существующей весьма плачевной ситуации с диагно-
стенки желудка на перигастральную клетчатку характеризует- стикой, а следовательно, и лечением опухоли желудка. За
ся нечеткостью наружных границ опухоли, сетчатым и тяжи- последние 10 лет число рентгенологических исследований
стым рисунком перигастральной клетчатки с гетерогенным в России сократилось с 6 до 3 млн. Для сравнения: в Японии
изменением сигнала, более выраженным на Т1-взвешенных проводится 4 млн рентгенологических исследований желуд-
изображениях. Отсутствие визуализации гипоинтенсивной ка в год. Опыт работы по скрининговым программам выяв-
полоски (отображающей серозную оболочку) при опухолевом ления рака желудка в группах риска и среди бессимптомных
поражении выходного отдела может свидетельствовать об ин- лиц служит подтверждением концепции, согласно которой
фильтрации серозной оболочки. При переходе опухоли на в качестве оптимального варианта рентгенологического ис-
смежные органы и структуры отсутствует граница между из- следования желудка должна быть принята комплексная ме-
мененной стенкой желудка и органом, на который распро- тодика, которая включает в себя плотное наполнение и двой-
странилась опухолевая инфильтрация. Интенсивность сигна- ное контрастирование.
ла от опухолевой инвазии в пораженном органе соответствует Одним из важнейших направлений российского здравоох-
сигналу от инфильтрированной стенки желудка. ранения является совершенствование мер профилактики
Получаемые результаты убедительно отражают МРТ-сим- и раннего выявления злокачественных новообразований.
птоматику внутристеночно растущих опухолей желудка. Следовательно, как уже отмечалось, проблема выявления
Однако следует подчеркнуть, что МРТ является дополни- раннего рака желудка напрямую связана с применением
тельным методом исследования и должна применяться целе- скрининга. Активная же выявляемость больных раком желуд-
направленно в определенных клинических ситуациях, когда ка не превышает 1–3%, что свидетельствует об очень низкой
речь действительно идет о необходимости получения допол- эффективности существующих в отечественном здравоохра-
нительной информации при помощи МРТ [16]. нении организационных форм вторичной профилактики.

19
ация крайне неблагоприятна в силу явного увеличения числа
По-прежнему у большого числа больных он выявляется в III–
диффузных и смешанных форм рака желудка, требует актив-
IV стадии, когда возможности радикальной операции резко
ного применения лучевых методов исследования в его выяв-
ограничены.
Иными словами, остро назрела необходимость принятия лении, и прежде всего такого ее раздела, как традиционная
государственной программы в организации ежегодной дис- рентгенология. Современная семиотика рака желудка при
пансеризации населения по выявлению рака желудка. В со- применении лучевых методов исследования базируется на
ответствии с этим предусматривается максимальный охват поиске внутристеночного бластоматозного поражения.
всех нуждающихся контингентов и лиц с повышенным рис- Эндоскопия, являясь великолепным методом исследова-
ком заболевания раком желудка систематическим диспан- ния, далеко не всегда может ответить на те вопросы в диагно-
серным наблюдением, включающим и инструментальное ис- стике рака желудка, которые предъявляются к инструмен-
следование желудка. тальным методам исследования, т. к. эндоскопическая его
Отдавая себе отчет в том, что основные трудности орга- симптоматика основана на изучении поверхности слизистой
низационного плана связаны с большими финансовыми оболочки желудка. Между тем лучевая диагностика, основ-
затратами, т. к. необходимо применение сложных инстру- ной целью которой является выявление внутристеночно рас-
ментальных исследований, все-таки следует отметить, что, тущих опухолей, имеет значительные преимущества перед
в общем-то, лишь 15–20% взрослого населения нуждается эндоскопией в диагностике диффузных форм рака желудка.
в углубленном обследовании. Таким образом, если разговор Вопросы выявления раннего рака желудка особенно ярко
о применении в нашей стране скрининга рака желудка в пол- доказывают необходимость срочного возвращения лучевых
ном объеме – не что иное, как сплошная демагогия, то воп- методов исследования в диагностический алгоритм, начиная
рос о селективном скрининге должен не обсуждаться, а ре- с традиционной рентгенологии и дифференцированного
шаться на государственном уровне. Иначе ситуация будет применения современных высокотехнологичных методов
постоянно ухудшаться. исследования, таких, как УЗИ, РКТ и МРТ, в качестве допол-
Если сравнивать эффективность выявления рака желудка нительных.
при различных программах скрининга, то на первый взгляд Если мы действительно хотим серьезно улучшить диагно-
оказывается, что скрининг групп риска более эффективен. стику рака желудка, то необходимо принятие государствен-
Однако при селективном скрининге отбираются пациенты ной программы скрининга, основанного на использовании
с предрасположенностью к опухолевым заболеваниям, поэ- традиционной рентгенологии на первоначальном его этапе,
тому вполне естественно, что среди подобного контингента с последующей выборочной эндоскопией. Только их совме-
рак желудка встретится гораздо чаще (1,94%), чем при массо- стное применение может изменить существующую ныне
вом диспансерном обследовании (0,12%). Что же касается плачевную ситуацию.
частоты выявления раннего рака желудка, то программы се-
лективного скрининга существенно проигрывают массовому ЛИТЕРАТУРА
обследованию. В Японии, например, на долю раннего рака
Березкин Д. П., Филатов В. Н., Екимов В. И. Выживаемость боль-
1.
приходится около 57,6% случаев, при выборочном же иссле-
ных раком желудка // Вопр. онкол. – 1989. – № 3. – С. 305–318.
довании – только 25% (разница более чем в 2 раза). А, как
2. Василенко В. Х., Раппопорт С. И., Сальман М. М. и др. Опухоли
известно, главная задача любой скрининговой программы –
желудка. Клиника и диагностика. – М., 1989.
это снижение смертности от диагностированного заболева- 3. Власов П. В. Лучевая диагностика рака желудка. Критика укоре-
ния и увеличение 5-летней выживаемости больных. Хотя нившихся заблуждений // Вопр. онкол. – 2000. – Т. 47, № 4. –
у нас показатели значительно ниже, чем в Японии, все-таки С. 654–665.
4. Давыдов М. И., Тер-Ованесов М. Д. Современная стратегия хирур-
можно сказать о достаточно высокой эффективности селек-
гического лечения рака желудка // Consilium Medicum. – 2000. –
тивного скрининга, так как частота выявляемого раннего ра-
Т. 2, № 1. – С. 4–12.
ка в пределах 25% значительно превышает среднестатистиче-
5. Ивашкин В. Т., Калинин А. В. Трудности и пути совершенствова-
ский показатель в специализированных стационарах нашей ния диагностики раннего рака желудка // Клин. мед. – 1993. –
страны, который находится в пределах 5–7%. Т. 71, № 4. – С. 42–45.
При проведении селективного скрининга рака желудка, 6. Ивашкин В. Т., Портной Л. М. Нужны ли нам государственные
стандарты применения лучевой диагностики в гастроэнтероло-
основанного на первоначальном рентгенологическом иссле-
гии? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. –
довании желудка, основным видом дообследования является
1998. – Т. 8, № 3. – С. 27–35.
фиброгастроскопия с биопсией. Потребность в фиброгаст-
7. Ивашкин В. Т. Гастроэнтерология: Справочник. – М., 1998.
роскопии составляет в среднем 6–7% по отношению к числу
8. Кочегаров А. А., Прокудина Т. Н., Одноочко П. К. и др. Роль лапа-
рентгенологически обследованных больных, не превышая роскопии в оценке резектабельности рака пищевода и прокси-
3–4% в группе диспансерных больных без существенных жа- мального отдела желудка // Вопр. онкол. – 1992. – № 6. –
лоб и достигая 8–9% среди больных с выраженными желу- С. 743–747.
9. Крылов Ю. В. Возможности гастробиопсии в диагностике диспла-
дочными жалобами [62].
зий и рака желудка // Вопр. онкол. – 1989. – № 11. – С. 1354–1357.
Резюмируя, следует выделить ряд основных положений.
10. Лемешко З. А. Об ультразвуковом исследовании желудка // Клин.
Рак желудка, несмотря на существующую тенденцию умень-
мед. – 1987. – № 6. – С. 67–71.
шения его частоты в ряде экономически развитых стран ми- 11. Малиновский Н. Н., Захаров П. И., Терновой С. К. и др. Сочетан-
ра, по-прежнему остается одним из самых распространенных ный метод КТ и гастроскопии в диагностике рака желудка // Хи-
онкологических заболеваний. Существующая в России ситу- рургия. – 1987. – № 11. – С. 8–11.

20
12. Моисеенко В. М. Современные возможности лекарственного ле- 32. Савельев В. С., Исаков Ю. Ф., Лопаткин Г. А. и др. Руководство по
чения больных раком желудка // Вопр. онкол. – 2001. – Т. 47, клинической эндоскопии. – М.: Медицина, 1985. – 543 с.
33. Тагер И. Л. Рентгенологическое исследование при дисфагии
№ 2. – С. 244–245.
13. Пасечников В. Д., Чуков С. З. Эпидемиология рака желудка // Рос. (Б-ка практ. врача). – М., 1947. – 104 с.
34. Франк Г. А., Пугачев К. К. Компоненты стромы в раке желудка
журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. – Т. 12, № 3. –
С. 18–26. и толстой кишки (иммуногистохимическое исследование) // Арх.
14. Портной Л. М. Современная лучевая диагностика в выявлении пат. – 1992. – № 2. – С. 74–78.
35. Харченко В. П., Кузьмин И. В. Рак легкого: Фундаментальные
рака верхнего отдела желудка // Вестн. рентгенол. – 1998. –
№ 5. – С. 13–21. проблемы и клинические перспективы. Руководство для врачей. –
15. Портной Л. М. Современная лучевая диагностика в гастроэнте- М.: Медицина, 1994. – 479 с.
36. Чиссов В. И., Старинский В. В., Ременник Л. В. и др. Основные по-
рологии и гастроэнтероонкологии – М.: Видар-М, 2001. – 218 с.
16. Портной Л. М., Денисова Л. Б., Сташук Г. А. и др. Магнитно-резо- казатели состояния специализированной онкологической помо-
нансная томография в диагностике рака желудка (по материалам щи населению России в 1996 г. – М., 1997.
37. Balthazar E. J., Siegel S. E., Megibow A. J. et al. CT in Patients with
рентгено-МРТ-анатомических сопоставлений) // Вестн. рентге-
нол. – 2000. – № 5. – С. 26–40. Cirrhosis Carcinoma of the GI tract: imaging findings and value for
17. Портной Л. М., Дибиров М. П. Лучевая диагностика эндофитного tumor detection and staging // Am. J. Roentgenol. – 1995. – Vol. 165,
рака желудка – М.: Медицина, 1993. – 272 с. N 4. – P. 839–845.
18. Портной Л. М., Дибиров М. П., Лесин Е. Б. и др. Рентгенологиче- 38. Blot W. J., Devesa S. S., Kneller R. W. et al. Rising incidence of adeno-
ская и эндоскопическая диагностика начального рака желудка // carcinoma of the esophagus and gastric cardia // JAMA. – 1991. –
Рос. мед. журн. – 1992. – № 2. – С. 16–22. Vol. 255. – P. 1287–1289.
19. Портной Л. М., Казанцева И. А. Современный подход к диагно- 39. Borrman R. Geschwulste des Magens und Duodenum // F. Henke,
стике рака желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., коло- O. Luborsh. Handbuch der speziellen patologichen Anatomie und
проктол. – 1997. – Т. 7, № 4. – С. 16-22. Histologie. – Berlin, 1926. – P. 3–34.
20. Портной Л. М., Казанцева И. А., Гаганов Л. Е. и др. Диагностика 40. Cameron I., Marion R., Billi B. et al. Is Helicobacter pylori infection in
эндофитного рака желудка (по материалам сопоставления лучево- Childhood a Risk Faktor for Gastric Cancer? // Pediatrics. – 2001. –
го и патоморфологического исследования) // Рос. онкол. журн. – Vol. 107, N 2. – P. 373–380.
41. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial
2000. – № 4. – С. 12–25.
21. Портной Л. М., Казанцева И. А., Исаков В. А. Диагностика рака process: First American Cancer Society Award Lecture in Cancer
желудка: состояние проблемы, перспективы совершенствования, Epidemiology and Prevention // Cancer Res. – 1992. – Vol. 52. –
клинико-морфологические аспекты // Тер. арх. – 1997. – Т. 69, P. 6735–6740.
42. Craanen M. E., Dekker W., Blok P. et al. Time trends in gastric
№ 10. – С. 42–49.
22. Портной Л. М., Казанцева И. А., Нефедова В. О. и др. Современ- carcinoma: changing patterns of type and location // Amer.
ные возможности лучевой диагностики рака желудка // Рос. он- J. Gastroenterol. – 1992. – Vol. 87. – P. 572–579.
кол. журн. – 1997. – № 5. – С. 7–14. 43. Current Opinion: Helicobacter pylori and Gastric Cancer // Expert
23. Портной Л. М., Казанцева И. А., Сташук Г. А. и др. Современные round-table workshop. – United Kingdom, 1998.
44. Frohling W. Fruherkennung des Magenkarzinom // Therapiewoche. –
проблемы и трудности диагностики проксимального рака желуд-
ка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. – 1979. – Bd. 29, N 11. – P. 1791–-1792.
45. Fukuya T., Honda H., Kaneko K. et al. Efficacy of helical CT in T-stag-
Т. 12, № 4. – С. 31–41.
24. Портной Л. М., Казанцева И. А., Сташук Г. А. и др. Современная лу- ing of gastric cancer // J. Comput. Assist. Tomogr. – 1997. – Vol. 21,
чевая диагностика рака желудка (сопоставление лучевых и морфо- N 1. – P. 73–81.
46. Hanazaki K., Sodeyama H., Wikabayashi M. et al. Surgical
логических методов исследования) // Вестн. рентгенол. – 2000. –
№ 6. – С. 19–29. treatment of gastric cancer detected by mass screening //
25. Портной Л. М., Легостаева Т. Б., Трипатхи С. и др. Трансабдоми- Hepatogastroenterologi. – 1997. – Vol. 44, N 16. – P. 1126–1132.
47. Hassan H. A., Sharma V. K., Raufman J.-P. Changing Trends in
нальная ультрасонография в диагностике диффузного рака желуд-
ка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1998. – Gastric Carcinoma at a University Medical Cancer. A Twelve-year
Т. 8, № 3. – С. 50–55. Retrospective Analysis // J. Clin. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 32,
26. Портной Л. М., Легостаева Т. Б., Яурова Н. В. и др. Ультразву- N 1. – P. 37–40.
48. Herrera-Goepfert R., Reyes E., Hernandes-Avila M. et al. Epshtein-Barr
ковая диагностика рака желудка // Рос. онкол. журн. – 1999. –
№ 4. – С. 22–29. virus – associated gastric carcinoma in Mexico analysis of 135 consecu-
27. Портной Л. М., Нефедова В. О., Чекунова Е. В. Возможности сов- tive gastroectomies in two hospitals // Mod. Pathol. – 1999. –
ременной компьютерной томографии в диагностике рака желуд- Vol. 12. – P. 873–878.
49. Hisamichi S., Sugavara N. Mass screening for gastric cancer by X-ray
ка // Вестн. рентгенол. – 1997. – № 3. – С. 7–14.
28. Портной Л. М., Сташук Г. А., Денисова Л. Б. и др. Современные examination // Jpn. J. Clin. Oncol. – 1983. – Vol. 14. – P. 211–223.
50. Hisamichi S., Sugavara N., Fuka O. A. // Cancer Detect. Prev. –
возможности лучевой диагностики рака желудка (традиционное
рентгенологическое, ультразвуковое, компьютерно-томографиче- 1988. – Vol. 11. – P. 323–329.
ское и магнитно-резонансно-томографическое исследования) // 51. IARC monographs on the evaluation of the cancerogenic risk. – Lyon,
Мед. визуализация. – 2000. – № 2. – С. 3–14. 1994. – 61 p.
29. Портной Л. М., Туровский Б. М., Симавонян К. В. и др. О месте 52. Ihekwaha T. N., Solanke T. F. Carcinoma of the esophagus // Brit. J.
двойного контрастирования в диагностике рака желудка // Вестн. Sarg. – 1984. – Vol. 71. – P. 116–118.
рентгенол. – 1984. – № 4. – С. 27–34. 53. Japanese Society for Esophageal Diseases. Japanese classification of
30. Портной Л. М., Казанцева И. А., Сташук Г. А. и др. Современные gastric carcinoma (1th ed.) – Tokyo: Kanehara, 1995.
54. Kelsen D. Treatment of advanced esophageal cancer // Cancer
проблемы и трудности диагностики проксимального рака желуд-
ка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. – (Philad.). – 1982. – Vol. 50. – P. 2576–2581.
55. Kiwamu O. Gastric cancer screening program in Japan // World
Т. 12, № 4. – С. 31–41.
31. Роттенберг В. И. Опухоли желудка. Патологоанатомическая ди- Gastroenterology News. – 1997 (May). – P. 24–25.
56. Laheij R. J., Strootman H., Verbeek A. L. et al. Mortality trend
агностика опухолей человека. Руководство для врачей, 2 т. / Под
ред. Н. А. Краевского, А. В. Смолянникова, Д. С. Саркисова. – from cancer of the gastric cardia in the Netherlands 1969–94 // Int. J.
М.: Медицина, 1993. – 543 с. Epidemiol. – 1999. – Vol. 28. – P. 391–395.

21
57. Lauren P. A., Nevalainen J. T. Epidemiology of intestinal and diffuse 66. Takasu S., Tsuhiya H., Kitamura A. et al. Detection of early gastric
types of gastric carcinoma: a Time-trend study in Finland with compari- cancer by panendoscopy // Jpn. J. Clin. Oncol. – 1984. – Vol. 14. –
son between studies from High-and low-risk arias // Cancer. – 1993. – P. 243–252.
67. Tsuburaya A., Nogushi Y., Matsumoto A. et al. A preoperative asses-
Vol. 71. – P. 2926–2933.
58. Maruyama K., Baba Y. Gastric carcinoma // Radiol. Clin. North. sment of adjacent organ invasion by stomach carcinoma with high reso-
Amer. – 1994. – Vol. 32, N 6. – P. 1233–1252. lution computed tomography // Surgery Today. – 1994. – Vol. 24,
59. Minami M., Kawauchi N., Niki T. et al Gastric tumors: radiologic- N 4. – P. 299–304.
68. Tsuda K., Hori S., Marakami T. et al. Intramural invasion of gastric
pathologic correlation and accuracy of CT staging with dynamic CT //
Radiology. – 1992. – Vol. 185. – P. 173–178. cancer: evaluation by CT with water-filling method // J. Comput. Assist.
60. Parkin P. M. Global Cancer in Mexico // Gastric Cancer. – 2001. – Tomogr. – 1995. – Vol. 19, № 6. – P. 941–947.
69. Ulrich B., Grabitz K., Kasperk R. et al. Die chirurgisehe Behandlung des
Vol. 2. – P. 533–534.
61. Portnoi L. M., Dibirov M. P. Radiodiagnosis of Endophitic Gastric oesophaguskarcinoms // Actual. Chir. – 1985. – Bd. 20. – P. 221–227.
70. Wang C. S., Hsueh S., Chao T. C. et al. Prognostic study of gastric can-
Cancer. – New York: Begell House, 1995.
62. Portnoi L. M., Kazantseva I. A., Isacov V. A. et al. Gastric cancer cer without serosal invasion: reevaluation of the definition of early gastric
screening in selected population of Moscow region: retrospective evolu- cancer // J. Amer. Coll. Surg. – 1997. – Vol. 185, № 5. – P. 476–480.
71. Worlicek H., Dunz D., Engelhard K. Ultrasonographic evaluation of the
tion // European Radiology. – 1999. – Vol. 9, N 4. – P. 701–705.
63. Rodl W. «Neue Morphologie» in der pancreasdiagnostic – Ultraschall, wall off the fluid-filled stomach // J. Clin. Ultrasound. – 1989. –
Computertomografie // Verh. Dtscy. Ges. Pathol. – 1997. – Vol. 7. – Vol. 17, N 1. – P. 5–14.
72. Zompetta C., Catarci M., Polettini E. et al. Diagnostic accuracy of com-
P. 231–238.
64. Rybak D. J. Early gastric carcinoma diagnosis in Japan: radiologic, puterized tomography. Preoperative staging of gastric cancer // Clin. Ter.
endoscopic, and pathologic alert // The Mount Sinai J. Medicine. – 1995. – Vol. 146, N 12. – P. 825–841.
73. Ziegler K., Sanft C., Zimmer T. et al. Comparison of computed tomog-
1987. – Vol. 54. – P. 413–416.
65. Schlemper R. J., Kato Y., Stolte M. Reveiew of classification of gastroin- raphy, endosonography and intraoperative in TN staging of gastric carci-
testinal epithelial neoplasia: differences in diagnosis of early carcinomas noma // Gut. – 1993. – Vol. 34, N 5. – P. 604–610.
between Japanese and Westem pathologist // J. Gastroenterol. –
2001. – Vol. 36. – P. 445–456. Поступила 27.05.03




22
В. Н. Корниенко

ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН, Москва



В лекционной статье автором рассмотрен важный раздел современной нейровизуализации –
диагностика опухолей головного мозга. Обобщен большой многолетний труд отделения нейро-
рентгенологии НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН (свыше 3000 верифицированных
наблюдений). На основе проведенных комплексных исследований – КТ, КТ-ангиографии, МРТ
(в том числе с использованием новых режимов сканирования, таких, как диффузионно-взвешен-
ная МРТ, функциональная МРТ, перфузионные исследования, МР-спектроскопия), МР-ангио-
графии, прямой ангиографии – уточнены нейровизуализационные характеристики различных
типов опухолей: нейроэпителиальных, черепных и спинальных нервов, мозговых оболочек, лим-
фоидной ткани, герминогенных и метастатических. На современном этапе методом диагностиче-
ского выбора является МРТ, позволяющая наиболее детально визуализировать патологические
образования и отек, уточнить их границы, состояние прилежащего вещества мозга, проводящих
путей, функционально значимых отделов коры. При этом алгоритм обследования конкретного
больного зависит от гистологической принадлежности и локализации опухоли. КТ остается важ-
ным дополнительным методом визуализации новообразований, позволяющим лучше оценить со-
стояние прилежащих костных структур, наличие петрификатов в их строме.
Ключевые слова: головной мозг, опухоли, КТ, МРТ.

The paper considers an important area of today neurology, that is imaging techniques in the diagnosis of
brain tumors. It summaries the many-year experience of the Neuroroentgenology Department,
N. N. Burdenko Institute of Neurosurgery RAMS (more than 3,000 verified cases). Basing on findings of
imaging techniques such as CT, CT angiography, MRI (including new scan modes such as diffuse weighed
MRI, functional MRI, perfusion imaging, MR spectroscopy), MR angiography, direct angiography, the
author specifies features of neuroepithelial, cranial and spinal neural, meningeal, lymphoid, germ-cell and
metastatic tumors. MRI is currently considered the diagnostic method of choice because it provides a
detailed imaging of lesions and edemas, accurately defines their borders, condition of adjacent brain sub-
stance, conduction tracts, functionally relevant segments of the cortex. Algorithm of assessment in individ-
ual cases depends on tumor histology and location. CT is an important supplementary tumor imaging tech-
nique to assess more accurately condition of adjacent bone structures, the presence of stromal petrification.
Key words: brain, tumors, CT, MRI.


Внутримозговые опухоли
Опухоли центральной нервной системы – сравнительно
Глиальные опухоли
редкие заболевания. По статистике ВОЗ, их частота составля-
ет 4,5 на 100 000 населения. В настоящее время в связи с бур- Среди глиальных опухолей превалируют астроцитомы, со-
ным техническим прогрессом роль нейрорадиологов в диаг- ставляющие более 60% всех первичных опухолей головного
ностике и лечении этой патологии значительно выросла. мозга. Степень злокачественности этих новообразований оп-
По классификации ВОЗ (2000 г.) выделяют 8 основных ределяется по ряду гистологических признаков: плотнокле-
клеточных типов опухолей ЦНС: нейроэпителиальные (гли- точности, атипии ядер, митотической активности, некрозу
альные, нейрональные), пинеальные (паренхимальные и эм- и эндотелиальной пролиферации. Считается, что низкозлока-
бриональные), черепных и спинальных нервов, мозговых чественные опухоли имеют более доброкачественное биологи-
оболочек, лимфоидной ткани, герминативные, гемистоци- ческое поведение и лучший общий прогноз, а высокозлокаче-
тарные, из структур турецкого седла и метастатические. ственные являются более агрессивными и характеризуются
пониженной выживаемостью. По классификации ВОЗ (2000 г.)
астроцитомы разделены на четыре основных типа: отграничен-
© Корниенко В.Н., 2004
ная астроцитома (обычно I степень злокачественности), диф-
УДК 616.831-006 (042.3)

23
фузная астроцитома (II степень злокачественности), анапла-
стическая астроцитома (III степень злокачественности) и муль-
тиформная глиобластома (IV степень злокачественности). На
диагностических изображениях и при патоморфологическом
исследовании отграниченная астроцитома представляет собой
хорошо очерченное образование. К этому типу относят пи-
лоцитарную астроцитому, плеоморфную ксантоастроцитому
и субэпендимальную гигантоклеточную астроцитому. Диффуз-
ные астроцитомы могут быть фибриллярными (встречаются
наиболее часто), протоплазматическими (обычно поверхност-
ные или кистозные) и гемистоцитарными (обычно прогресси-
руют с повышением уровня злокачественности).
Доброкачественные отграниченные астроцитомы, как пра-
вило, возникают в раннем возрасте – у детей и молодых людей.
Эти опухоли хорошо отграничены, не содержат некроза и но-
Б
A
A
вообразованных сосудов, редко дают кровоизлияния и часто
имеют кисты. В 20% случаев выявляются петрификаты, окру-
жающий опухоль отек встречается редко. При компьютерной
томографии (КТ) они гиподенсивны, контрастное вещество
накапливают незначительно или вообще не накапливают. При
магнитно-резонансной томографии (МРТ) по сравнению с се-
рым веществом они гипоинтенсивны на Т1-взвешенных изо-
Рисунок 2. Анапластиче-
бражениях и гиперинтенсивны в режиме T2, контрастируются, ская астроцитома.
Видна обширная зона па-
тологического изменения
МР-сигнала гетерогенного
строения на МРТ.
А. – Аксиальная КТ.
Б. – Аксиальная Т2-взвешен-
ная МРТ.
В. – Аксиальная Т1-взвешен-
В
A ная МРТ.

как и при КТ, вариабельно (от отсутствия до выраженной сте-
пени – например, пилоцитарная астроцитома).
Диффузные астроцитомы низкой степени злокачественно-
сти составляют примерно 10–15% всех астроцитом, характери-
зуются медленным ростом, длительным клиническим течени-
Б
A
A ем. Приблизительно 10% этих опухолей трансформируются
в более злокачественные опухоли. Внешний вид астроцитом на
диагностических изображениях может значительно варьиро-
вать. Изменение плотности при КТ или сигнала при МРТ яв-
ляется постоянным признаком, но может быть очень слабо
выраженным. Типичный вид при КТ включает наличие гипо-
денсивного, плохо отграниченного объемного образования
с центром в белом веществе, иногда с распространением на ко-
ру. В 20% случаев могут присутствовать кальцификаты. Кисты
выявляются нечасто. При МРТ они выглядят гипоинтенсивны-
ми в режиме T1 и гиперинтенсивными в режиме T2. Редко вы-
является вазогенный отек. Усиление после внутривенного вве-
дения контрастного раствора варьирует, в типичных случаях
A
Г
В
A оно слабое или отсутствует (рис. 1). Усиление накопления конт-
Рисунок 1. Фибриллярная астроцитома. раста может отражать злокачественную прогрессию опухоли.
В левой заднелобно-теменной области визуализируется опу- Анапластические астроцитомы визуально сходны с диф-
холь, имеющая относительно гетерогенное строение и не нака-
фузными доброкачественными астроцитомами. Однако на
пливающая контрастное вещество. Опухоль имеет сниженную
снимке чаще встречается окружающий вазогенный отек
по сравнению с мозгом плотность на КТ. Прилежащие извилины
мозга компремированы. и более выражено контрастное усиление после введения кон-
А.– Аксиальная КТ с контрастным усилением. трастного вещества. В типичных случаях эти опухоли гипо-
Б.– Аксиальная Т2-взвешенная МРТ.
денсивны при КТ, гипоинтенсивны на T1- и гиперинтенсив-
В.– Аксиальная Т1-взвешенная МРТ.
ны на T2-взвешенных МРТ (рис. 2).
Г. – Аксиальная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением.

24
Глиобластома – опухоль высокой степени злокачествен-
ности, составляющая около половины всех астроцитом; су-
пратенториальная опухоль часто встречается у взрослых
и является самым распространенным первичным новообра-
зованием ЦНС (12–15%). Начало проявления клинических
симптомов обычно короткое: до установления диагноза про-
ходит менее 3 мес. Прогноз при глиобластоме чрезвычайно
плохой. Только 8–12% пациентов живут 2 года после устано-
вления диагноза, также высока частота рецидивирования.
Глиобластома чаще всего возникает в субкортикальном бе-
лом веществе височной доли (31%), нередко с вовлечением
белого вещества лобной доли, наличием участков некроза,
A Б
A
кровоизлияний и распространением на кору мозга. Радио-
логически внешний вид отражает гистологические особен- Рисунок 4.
ности в виде некроза, кровоизлияния и неоваскуляризации. Олигодендроглиома.
Классический и наиболее часто встречающийся внешний Опухоль левой заднелоб-
но-височной области боль-
вид глиобластомы при КТ или МРТ включает обширное по-
ших размеров. Контраст-
лушарное гетерогенное объемное образование с центрально
ное усиление при КТ слабо
расположенным некрозом, кольцевым усилением и боль- выражено. Петрифициро-
шим участком вазогенного отека. Кальцификация встреча- ванные участки опухоли
имеют повышенную плот-
ется редко и может указывать на возникновение глиобласто-
ность при КТ, их визуализа-
мы из глиомы более низкой степени злокачественности. ция при МРТ затруднена.
А. – Аксиальная КТ.
Б. – Аксиальная Т2-взве-
шенная МРТ.
В. – Аксиальная Т1-взве-
В
A шенная МРТ.

Часто встречаются участки некроза и кровоизлияния. При
исследовании с контрастным усилением более чем в 90%
случаев выявляется накопление контрастного вещества,
обычно в виде кольца неправильной формы, но иногда в ви-
де узловой структуры (рис. 3).
Олигодендроглиомы составляют около 5–18% всех глиом
и 2–5% всех первичных интракраниальных опухолей. Они ча-
ще встречаются у взрослых с пиком в возрасте 40–60 лет
A Б
A
и только приблизительно в 6% случаев у детей. Классический
вид при КТ – опухоль смешанной плотности, распространя-
ется на кору и в 70–90% случаев содержит кальцинаты. Кисты
встречаются в 20% случаев. При МРТ олигодендроглиомы
обычно гипоинтенсивны в сравнении с серым веществом на
изображениях при коротком TR (time repetition – время
повторения) и гиперинтенсивны при длинном TR. В одной
трети случаев выявляется перифокальный отек. Кровоизлия-
ния и кисты встречаются в 20% всех случаев. Большинство
(67%) опухолей накапливают контрастное вещество, но сте-
пень его накопления варьирует (рис. 4).

Опухоли задней черепной ямки
A
Г
В
A
Задняя черепная ямка (ЗЧЯ) является наиболее часто явля-
Рисунок 3. Глиобластома.
ется местом локализации опухолей у детей. Медуллобластомы
На уровне тел боковых желудочков мозга в правой заднелобно-
и астроцитомы мозжечка у них составляют почти две трети
теменной области определяется внутримозговая опухоль боль-
ших размеров, гетерогенного строения с обширным централь- всех опухолей ЗЧЯ. Оставшуюся одну треть занимают эпенди-
ным некрозом и солидным компонентом. На МРТ отмечается
момы и глиомы ствола мозга. У всех больных с опухолями
компрессия желудочков мозга. Зона некроза выглядит яркой на
этой локализации доминируют клинические симптомы, свя-
Т2-взвешенной МРТ. Интенсивное контрастирование плотной
части новообразования на МРТ с контрастированием. занные с дисфункцией мозжечка (атаксия, тошнота и рвота).
А. – Аксиальная КТ. Медуллобластома – высокозлокачественная (IV тип по
Б. – Аксиальная Т2-взвешенная МРТ.
классификации ВОЗ) опухоль, которая чаще всего (75%)
В. – Аксиальная Т1-взвешенная МРТ.
растет из червя мозжечка. Она является второй по частоте
Г. – Аксиальная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением.

25
лоцитарной астроцитомы мозжечка – это хорошо отграни-
ченная, в основном кистозная опухоль с интенсивно накап-
ливающим контрастное вещество узлом, сходная с геманги-
областомой. Соответственно, эта опухоль гиподенсивна при
КТ, выглядит как хорошо отграниченное объемное образова-
ние в черве или гемисфере мозжечка с солидным участком,
который является изо- и гиподенсивным по сравнению
с тканью головного мозга. При МРТ эти опухоли изогипоин-
тенсивны в сравнении с серым веществом на изображениях
при коротком TR и гиперинтенсивны при длинном TR. Кис-
тозная часть нередко содержит белковую жидкость и поэто-
му может отличаться по сигналу от ликвора. Окружающий
отек встречается редко. Солидный компонент обычно нака-
A Б
A
пливает контраст в различной степени (рис. 6).
Рисунок 5. Эпендимомы составляют примерно 6–12% всех интракра-
Медуллобластома
ниальных опухолей и встречаются в основном у детей и под-
IV желудочка.
ростков (средний возраст около 6 лет). Существует второй воз-
Опухоль повышенной плотности
растной пик – в 30–40 лет. Эпендимомы возникают из
в проекции червя и IV желудочка,
эпендимальной выстилки желудочков и центрального канала
распространяющаяся через от-
верстие Люшка в мостомозжеч- спинного мозга. Они являются медленно растущими, солид-
ковую цистерну, без четких кон-
ными, хорошо отграниченными опухолями, которые скорее
туров и границ по отношению
смещают, чем инфильтрируют окружающую паренхиму го-
к мозговому веществу.
А. – Аксиальная КТ с контраст- ловного мозга и классифицируются по системе ВОЗ как опу-
ным усилением.
холи II степени злокачественности. Частыми признаками яв-
Б. – Аксиальная Т2-взвешен-
ляются наличие кровоизлияния и кальцификации. Кистозные
ная МРТ.
В. – Аксиальная Т1-взвешен-
В
A ная МРТ.
(после астроцитомы) опухолью у детей и наиболее частой
опухолью ЗЧЯ в детской популяции. При КТ медуллобла-
стомы обычно выглядят как солидные гиперденсивные опу-
холи. Кистозные изменения и некроз встречаются в 50%
случаев, кальцинаты – в 20%, кровоизлияния наблюдаются
редко. КТ без контрастного вещества является наиболее на-
дежным методом для дифференциации с астроцитомами
мозжечка. Астроцитома обычно бывает изо- и гиподенсив-
ная, в то время как медуллобластома гиперденсивна, что от-
ражает плотную клеточную структуру опухоли. При МРТ
медуллобластомы обычно гипоинтенсивны по сравнению A Б
A
с серым веществом на изображениях в режиме T1 и чрезвы-
чайно разнообразны на изображениях в режиме T2 (рис. 5).
Почти всегда присутствует перитуморальный отек. Накоп-
ление контрастного вещества интенсивное и гетерогенное.
Медуллобластомы метастазируют ликворным путем и обыч-
но выявляются как накапливающие контраст в месте опера-
ции, в желудочках, интратекально в позвоночном канале,
особенно вдоль заднего края спинного мозга. Системные
метастазы встречаются в 5% случаев, часто поражая кости.
Пилоцитарная астроцитома – медленно растущая, хоро-
шо отграниченная наиболее часто встречающаяся опухоль
головного мозга у детей. Большинство пилоцитарных астро-
цитом (60%) локализуется субтенториально, однако опухоль A
Г
В
A
может поражать любой участок мозга, особенно зрительные Рисунок 6. Пилоцитарная астроцитома.
нервы (глиома зрительного нерва) и хиазму/гипоталамус. В проекции IV желудочка визуализируется новообразование
Клинические симптомы отражают локализацию опухоли. смешанного строения, интенсивно накапливающее контрастное
вещество.
Пилоцитарные астроцитомы классифицируются по системе
А. – Аксиальная КТ.
ВОЗ как опухоли I степени злокачественности, с медленным
Б. – Аксиальная Т2-взвешенная МРТ.
ростом и чрезвычайно редким рецидивированием и диссе- В. – Аксиальная Т1-взвешенная МРТ.
минацией. Классический радиологический внешний вид пи- Г. – Аксиальная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением.

26
моста, с чрезвычайно варьирующим усилением, которое со
временем может изменяться. Степень усиления достоверно не
коррелирует со злокачественностью опухоли или с уровнем
выживаемости. Однако наличие гиподенсивных зон и вовлече-
ние всего ствола мозга коррелирует с неблагоприятным исхо-
дом. При МРТ выявляется типичное удлинение T1 и T2. Изоб-
ражения при длинном TR позволяют лучше оценить истинную
распространенность опухоли в силу гиперинтенсивного конт-
раста с нормальным белым веществом. Гидроцефалия – ред-
кий признак глиом ствола вследствие их медленного роста.
Кровоизлияния или кисты встречаются в 25% случаев, чаще
при фокальном, а не диффузном росте. Примерно одна треть
A Б
A изображений этих опухолей усиливается после введения конт-
Рисунок 7. Эпендимома растного вещества. Накопление последнего не является надеж-
IV желудочка.
ным прогностическим признаком (рис. 8).
На аксиальной КТ в проекции
Гемангиобластома (ангиоретикулема) – доброкачествен-
IV желудочка и червя мозжечка
ная, обычно одиночная опухоль сложного гистогенеза. Наибо-
выявляется объемное образо-
вание неоднородной плотно- лее частым местом возникновения опухоли является гемисфе-
сти. На МРТ в режиме T2 опу- ра мозжечка, далее следуют шейный отдел спинного мозга,
холь имеет гиперинтенсивный
продолговатый мозг и большие полушария (редко). Могут
сигнал, хорошо отграничива-
встречаться узловая, кистозная и смешанная формы. Клиниче-
ясь от мозгового вещества. На
Т1-взвешенной МРТ водопро- ские симптомы связаны с окклюзионной гидроцефалией. На-
вод мозга расширен, гипер-
пульсация ликвора в просвете
водопровода вызывает резкое
снижение сигнала.
А. – Аксиальная КТ.
Б. – Аксиальная Т2-взвешен-
ная МРТ.
В. – Сагиттальная Т1-взвешен-
В
A ная МРТ.
изменения чаще встречаются при супратенториальных эпен-
димомах. Эпендимомы обычно изоденсивны по сравнению
с мозгом при КТ без контраста. Большие участки кальцифика-
ции (50%), кисты (15%), кровоизлияния (10%) являются час-
тыми признаками и обусловливают гетерогенный внешний
вид опухоли. При МРТ эпендимомы выглядят хорошо отгра-
A Б
A
ниченными новообразованями, несколько гипоинтенсив-
ными в сравнении с серым веществом на изображениях при
коротком TR и гиперинтенсивными при длинном TR. Кис-
тозные участки (более гиперинтенсивные) и кальцификаты
(гипоинтенсивные) создают гетерогенный вид на изображе-
ниях при длинном TR. Присутствует умеренное накопление
контраста в солидном узле. Распространение через отверстия
из четвертого желудочка в мостомозжечковый угол или в боль-
шую затылочную цистерну является характерным признаком
этих опухолей и может помочь при дифференцировании
с другими опухолями ЗЧЯ детского возраста (рис. 7).
Глиомы ствола головного мозга представляют исключитель-
но гетерогенную группу опухолей головного мозга и составля-
A
Г
В
A
ют примерно 15% всех детских новообразований ЦНС. Клини-
ческая симптоматика зависит от вовлечения в опухоль ядер Рисунок 8. Глиома крыши среднего мозга.
черепных нервов и проводящих путей ствола. Глиомы ствола На аксиальной КТ в проекции задних отделов III желудочка визу-
ализируется объемное изоплотностное образование, III желудо-
возникают в мосту (наиболее часто), среднем или продолгова-
чек и боковые желудочки гидроцефально расширены. На МРТ до
том мозге и могут быть диффузными, фокальными и смешан- и после внутривенного контрастного усиления выявляется опу-
ными. Большинство глиом ствола (60%) считаются опухолями холь четверохолмной пластинки без признаков накопления кон-
трастного вещества.
низкой степени злокачественности, хотя часто встречается ги-
А. – Аксиальная КТ.
стологическая гетерогенность даже внутри одной опухоли.
Б. – Аксиальная МРТ.
При КТ в типичных случаях глиома ствола выглядит как фо- В. – Аксиальная МРТ с контрастным усилением.
кальная, гипо- и изоденсивной плотности, с расширением Г. – Сагиттальная МРТ с контрастным усилением.

27
Менингиома – медленно растущая доброкачественная опу-
холь, возникающая из менингоэндотелиальных клеток обо-
лочек мозга. Она является наиболее часто встречающейся
неглиальной опухолью ЦНС и самой частой первичной лока-
лизацией опухоли. Частота менингиом среди первичных инт-
ракраниальных опухолей составляет 13–26%, ежегодная забо-
леваемость – 6 случаев на 100 000 населения. Менингиомы
чаще возникают в среднем возрасте. Их излюбленной локали-
зацией являются конвекситальная поверхность больших по-
лушарий вблизи от фалькса или намета, а также передняя
и средняя черепные ямки. В образовании хориоидальных
сплетений участвует арахноидальная оболочка, вследствие че-
Б
A
A го возможно возникновение интравентрикулярных менинги-
ом. Несмотря на то что менингиомы считаются доброкачест-
Рисунок 9.
Гемангиобластома.
На МРТ в медиальных отделах
мозжечка определяется кис-
тозное образование с хорошо
видимым пристеночным уз-
лом, при этом гиперпульса-
ция жидкости внутри кисты
в режиме T2 перекрывает сиг-
нальные характеристики от
солидного компонента, кото-
рый имеет повышенный сиг-
нал. В режиме T1 узел опу-
холи слабо гипоинтенсивен
и отчетливо определяется на
В
A фоне кисты. Дополнительное
контрастирование выявляет
А. – Аксиальная Т2-взвешен-
A Б
A
интенсивное накопление кон-
ная МРТ.
трастного вещества в новооб-
Б. – Аксиальная Т1-взвешен-
разовании, в стенках кисты
ная МРТ.
контрастное вещество не на-
В. – Аксиальная МРТ с контра-
капливается.
стированием.
иболее частым видом на изображениях (60% всех случаев) яв-
ляется хорошо отграниченная кистозная опухоль с интенсивно
накапливающим контраст муральным узлом. Вследствие того
что сосудистое питание опухоли целиком происходит из мяг-
ких оболочек, узел, представляющий собственно опухоль,
практически всегда располагается поверхностно. При МРТ ге-
мангиобластома выглядит как кистозная опухоль, гипоинтен-
сивная относительно серого вещества на изображениях при
коротком TR и гиперинтенсивная при длинном TR (рис. 9).
В
A A
Г
Окружающий отек может присутствовать или отсутствовать.
Иногда выявляется спонтанное кровоизлияние. Вследствие Рисунок 10.
Менингиома
высокой васкуляризованности данного новообразования на
ольфакторной ямки.
изображениях могут выявляться извитые участки отсутствия
На аксиальной КТ после конт-
сигнала от потока в опухолевом узле, отмечается также интен- растного усиления менин-
сивное накопление контраста. До 40% гемангиобластом явля- гиома отличается повышен-
ной плотностью по сравнению
ются целиком солидными опухолями с плохо выявляемыми
с мозговой тканью. На МРТ
краями и усилением солидной части. В клинически подозри-
в режиме T1 до и после конт-
тельных случаях, если при КТ и МРТ получен негативный ре- растного усиления опреде-
зультат, может помочь ангиография, выявляющая небольшой ляется больших размеров
менингиома ольфакторной
(иногда менее 1 см), хорошо васкуляризованный узел.
ямки; сосуды матрикса опухо-
ли остаются темными на фоне
Внемозговые опухоли повышенного сигнала от ос-
Д
A новной массы менингиомы.
Приблизительно одну треть внутричерепных новообразо-
А. – Аксиальная КТ.
ваний составляют опухоли неглиального происхождения.
Б. – Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ без контрастного усиления.
Практически все они проявляются как внемозговые объем-
В. – Корональная Т1-взвешенная МРТ без контрастного усиления.
ные образования, которые смещают или деформируют под- Г. – Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением.
лежащие структуры головного мозга. Д.– Корональная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением.

28
венными опухолями, они часто инфильтрируют покрываю-
щую их твердую мозговую оболочку, а также кости черепа.
Классический внешний вид менингиомы характеризуется
следующими признаками: а) прилежание широким основани-
ем к твердой оболочке; б) полуовальная форма; в) четко отгра-
ниченное внемозговое объемное образование; г) гомогенное
строение; д) гомогенное накопление контрастного вещества;
е) гиперденсивность на КТ-изображениях; ж) изоинтенсив-
ность с серым веществом при различных импульсных после-
довательностях; з) наличие гиперостоза. При менингиомах
нередко встречается перитуморальный отек (50–75%), гипе-
ростоз (15–46%). При локализации опухоли в области основа- A Б
A
ния черепа гиперостоз встречается чаще (рис. 10).
Невринома (шваннома) – доброкачественная опухоль
с капсулой, исходящая из шванновских клеток. Она состав-
ляет до 5–10% первичных интракраниальных новообразова-
ний и почти 30% интраспинальных опухолей. Пик заболева-
емости приходится на возраст 30–70 лет. Множественные
невриномы встречаются при наследственном нейрофиб-
роматозе второго типа. Невриномы являются опухолями пе-
риферического отдела нервной системы и периферических
участков черепных и спинномозговых нервов. При диагно-
стической визуализации основой является взаиморасполо-
жение опухоли и нерва, особенно вблизи выхода нерва из ко-
A
Г
В
A
стного канала. Наиболее частой локализацией является
Рисунок 12. Эндосупраселлярная опухоль гипофиза.
цистерна мостомозжечкового угла, где опухоль развивается
На КТ в аденоме интенсивно накапливается контрастное веще-
из вестибулокохлеарного или восьмого черепного нерва.
ство. На серии МРТ в режимах T2 и T1 определяется больших
В подавляющем большинстве случаев опухоль возникает размеров опухоль в турецком седле. Опухоль имеет гомогенный
в интраканальной части нерва и затем быстро растет наружу сигнал, изоинтенсивный в режиме T1 и слабо гиперинтенсивный
в режиме T2. Определяется сопутствующая гидроцефалия бо-
из костного канала в более податливую цистерну мостомоз-
ковых желудочков мозга.
жечкового угла, заполненную ликвором. Небольшие вести- А. – Аксиальная КТ с контрастным усилением.
булярные шванномы обычно гомогенно и практически без Б. – Аксиальная Т2-взвешенная МРТ.
В. – Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ.
исключений накапливают контрастное вещество. Большего
Г. – Корональная Т1-взвешенная МРТ.
размера (более старые) шванномы могут выглядеть гетеро-
генно. Невриномы также могут сопровождаться внеопухоле- с гипоталамусом, структуры дна третьего желудочка и кавер-
выми кистами в субарахноидальном пространстве (рис. 11). нозные синусы. В ней могут находиться: аденома гипофиза,
краниофарингиома, кисты кармана Ратке, менингиома, гер-
Селлярная область минома, тератома, дермоид, эпидермоид, глиома хиазмы
и гипоталамуса, хордома, невринома черепного нерва, мета-
К селлярной области относят турецкое седло с его содер-
стазы, опухолеподобные образования (арахноидальная киста,
жимым, расположенные вокруг него ликворные цистерны
гамартома серого бугра), сосудистые аномалии (мешотчатая
аневризма, каротидно-кавернозное соустье), воспалительные
процессы (тромбоз синусов, абсцесс).
Аденомы гипофиза (опухоли гипофиза) по частоте зани-
мают 3-е место среди новообразований ЦНС, составляя
4–17% всех опухолей головного мозга. По размерам выделя-
ют: микроаденомы (до 10 мм) и макроаденомы (более 10 мм).
У 75% больных проявляются признаки избытка гормонов
аденогипофиза, у остальных имеются «нефункционирую-
щие» опухоли. По направлению роста опухоли разделяют на
интраселлярные, антеселлярные (основная кость и решетча-
тый лабиринт), латероселлярные (кавернозный синус, сред-
няя черепная ямка), супраселлярные. Наиболее информа-
Б
A
А
A
тивным методом является МРТ, позволяющая точно оценить
Рисунок 11. Шваннома левого слухового нерва. распространенность опухоли и ее отношение с окружающи-
Определяется выраженное усиление сигнала от опухоли после ми тканями. При подозрении на микроаденому гипофиза не-
дополнительного контрастирования.
обходимо выполнять только МРТ, в сложных случаях – с бо-
А. – Аксиальная Т2-взвешенная МРТ с контрастным усилением.
люсным введением контрастного вещества (рис. 12).
Б. – Аксиальная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением.

29
Пинеальная область
Пинеальная область включает пинеальную железу, пине-
альную цистерну, базальные вены Розенталя, внутренние це-
ребральные вены и большую мозговую вену Галена. Опухоли
этой локализации герминогенные, из них наиболее часто
встречаются герминома и тератома. Пинеальные паренхима-
тозные новообразования – явление относительно редкое.
Герминома возникает из остатков эмбриональных (герми-
ногенных) клеток, составляя приблизительно 60% опухолей
пинеальной области; оставшиеся 20–40% локализуются в су-
праселлярной цистерне. Интракраниальные герминомы пра-
A Б
A
ктически всегда располагаются по средней линии. При КТ
герминому описывают как гомогенную опухоль повышенной
плотности, которая окружает кальцифицированную пинеаль-
ную железу. Накопление контраста наблюдается практически
всегда и в типичных случаях является гомогенным. При МРТ
эта солидная опухоль выглядит изоинтенсивной или несколь-
ко гипоинтенсивной относительно серого вещества. Как
и при КТ, накопление контраста постоянное. Ключом к диаг-
нозу является локализация опухоли в пинеальной области
или, реже, в супраселлярной цистерне (рис. 13). Благодаря
высокой чувствительности к лучевой и химиотерапии паци-
енты с интракраниальными герминомами имеют хороший
В
A A
Г
прогноз (5-летняя выживаемость – 95%). Контрольные МРТ
Рисунок 14. Метастаз рака молочной железы в мозг.
с контрастированием необходимо проводить для исключения
КТ с контрастным усилением выявляет солитарное образование
рецидивирования и метастазирования по ликворным путям.
в левой теменно-парасагиттальной области с обширным пери-
фокальным отеком. На МРТ ткань опухоли имеет изоинтенсив-
Метастазы ные с мозгом характеристики в режимах T2 и T1. Дополнитель-
ное внутривенное контрастирование улучшает качество МРТ.
По данным разных авторов, частота интракраниального ме-
А. – Аксиальная КТ с контрастным усилением.
тастатического поражения высока – от 4 до 37%, а по данным Б. – Аксиальная Т2-взвешенная МРТ.
секции – около 24% больных, умерших от рака. Хотя метастазы В. – Аксиальная Т1-взвешенная МРТ.
Г. – Аксиальная МРТ с контрастным усилением.
могут встречаться в любом возрасте, чаще они наблюдаются

у пожилых пациентов (более 75% в возрасте 45–75 лет). Обычно
метастазы локализуются субкортикально. Источниками пора-
жения чаще всего бывают легкие (50%), молочная железа
(18–30%), меланома, щитовидная железа и др. Солидный узел
в мозге имеют до 30% больных, в остальных случаях это множе-
ственное поражение. Диагностика основана на данных КТ
и МРТ. Большинство метастазов имеет пониженную плотность
по КТ, которая практически всегда повышается после введения
контрастного вещества. Нередко у одного больного можно на-
блюдать узлы различных размеров и плотности – гомогенные
A Б
A и с участками некроза, кровоизлияний в центре. Как правило,
опухолевые узлы окружены выраженным отеком мозга (рис. 14).
Рисунок 13. Герминома.
На аксиальной КТ с контраст-
Выводы
ным усилением определяется
опухоль пинеальной области 1. На основе клинических методов, КТ, МРТ и ангиогра-
повышенной плотности. Петри-
фии разработаны индивидуальные алгоритмы обследования
фикаты располагаются в стро-
больных с различными типами опухолей головного мозга.
ме опухоли. МРТ в режиме T2
выявляет опухоль компактного 2. В диагностике опухолей головного мозга методом вы-
строения с изоинтенсивным
бора является МРТ, особенно с контрастным усилением,
сигналом по отношению к серо-
диффузионно-взвешенными изображениями, спектроско-
му веществу мозга. На фоне
пией и функциональная МРТ (97%).
контрастного усиления опреде-
ляется выраженное контрасти- 3. КТ также играет важную роль в идентификации опухо-
В
A рование опухоли.
лей головного мозга (63%).
А. – Аксиальная КТ с контрастным усилением.
Б. – Аксиальная Т2-взвешенная МРТ.
Поступила 27.08.03
В. – Аксиальная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением.

30
И. Н. Пронин

ДИАГНОСТИКА НОВООБРАЗОВАНИЙ
СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА

НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН, Москва



В статье обсуждается проблема нейроонкологических поражений позвоночника и спинного
мозга с точки зрения современной нейровизуализации. Рассмотрены все три группы этих новооб-
разований: интрамедуллярные (астроцитомы, эпендимомы, гемангиобластомы), экстрамедул-
лярно-интрадуральные (невриномы, менингиомы, субарахноидальные метастазы, дизэмбриоге-
нетические опухоли), экстрадуральные первичные опухоли позвоночника, вторичные опухоли
(метастатические опухоли, опухоли, врастающие в позвоночный канал). МРТ, в том числе с конт-
растным усилением, является методом выбора в диагностике этих поражений, особенно интраме-
дуллярных опухолей и опухолей позвоночного канала, позволяя наилучшим образом визуализи-
ровать не только само новообразование, его солидную и кистозную части, но и прилежащее
вещество спинного мозга, мозговые оболочки и субарахноидальное пространство. Возможности
КТ в диагностике интрамедуллярных опухолей ограничены, КТ остается важным методом диаг-
ностики экстрадуральных, дизэмбриогенетических и метастатических опухолей, чаще дополняя
данные МРТ в отношении состояния костных структур и планирования хирургического лечения.
Ключевые слова: спинной мозг, позвоночник, опухоли, КТ, МРТ.

The paper discusses malignant lesions of the spine and spinal cord in terms of today neuroimaging.
Three groups of lesions are considered such as intramedullary (astrocytoma, ependymoma, hemangioblas-
toma), extramedullary-intradural (neurinoma, meningioma, subarachnoid metastases, dysembryogenic
tumors), extradural primary tumors of the spine, secondary tumors (metastases, tumors invading spinal
canal). MRI (also with contrast enhancement) is the method of choice in the diagnosis of these lesions
especially of medullary and spinal canal tumors because it provides a good visualization both of the tumor
itself with its solid and cystic portions and adjacent substance of the spinal cord, meninges and subarach-
noid space. CT has a limited capacity in the diagnosis of intramedullary tumors but still remains a useful
method in the diagnosis of extradural, dysembryogenic and metastatic tumors and a good supplement for
MRI as to imaging of bone structures and planning of surgical treatment.
Key words: spinal cord, spinal column, tumors, CT, MRI.


звоночника), вторичные (метастатические опухоли, опухоли,
Опухоли спинного мозга встречаются относительно редко
врастающие в позвоночный канал).
и составляют около 2% всех новообразований, в структуре зло-
качественных поражений центральной нервной системы –
Интрамедуллярные опухоли
1,4–5%. У взрослых соотношение между спинномозговыми
и интракраниальными опухолями составляет приблизительно Интрамедуллярные опухоли в общей структуре опухо-
1:4–1:6, соотношение у детей еще меньше – 1:8–1:20. У детей лей спинного мозга составляют 10–18%. В основном (по не-
первичные опухоли спинного мозга встречаются крайне редко. которым данным – до 95%) они представлены опухолями
Традиционно опухоли спинного мозга и позвоночника делят глиального ряда, среди которых чаще встречаются эпенди-
на три группы: 1) интрамедуллярные: астроцитомы, эпендимо- момы (63–65%) и астроцитомы (24,5–30%), реже глиобла-
мы, гемангиобластомы; 2) экстрамедуллярно-интрадуральные: стомы (7,5%), олигодендроглиомы (3%) и другие опухоли
невриномы, менингиомы, субарахноидальные метастазы, ди- (2%). У детей отмечено некоторое преобладание астроцитом
зэмбриогенетические опухоли (липомы, дермоиды, эпидермо- над эпендимомами. У взрослых в шейном отделе позвоноч-
иды, тератомы); 3) экстрадуральные: первичные (опухоли по- ника чаще встречаются астроцитомы, а на уровне конуса
спинного мозга и ниже – чаще эпендимомы.
© Пронин И. Н., 2004 Эпендимома – наиболее частая интрамедуллярная опухоль,
УДК 616.832+616.711]-006.04-07 (042.3) составляющая около 13% всех новообразований спинного моз-

31
спинного мозга. При внутривенном усилении контрастное
га и 65% глиальных интрамедуллярных новообразований
вещество накапливается в опухоли вариабельно.
у взрослых. У мужчин эпендимомы встречаются несколько ча-
ще, чем у женщин. В 50–60% наблюдений опухоли диагности- Более информативной в диагностике эпендимом является
руют на уровне конуса спинного мозга и корешков конского КТ-миелография. В то же время ни один из этих методов не по-
хвоста, затем следуют шейный и грудной отделы спинного моз- зволяет надежно разграничить солидный и кистозный компо-
га. В отличие от шейного и грудного уровней, где опухоль вызы- ненты опухоли. В диагностике составных частей эпендимомы
вает утолщение спинного мозга, на уровне конуса и корешков магнитно-резонансная томография (МРТ) является, несомнен-
она приобретает все свойства экстрамедуллярного образова- но, более информативным методом. На Т1-взвешенной МРТ
ния. Иногда опухоль в этой области может полностью запол- хорошо демонстрируется фузиформное утолщение спинного
нять позвоночный канал, достигая по протяженности 4–8 см. мозга. При расположении опухоли на уровне корешков кон-
ского хвоста выявляются типично солидное строение и изоин-
Эпендимомы относятся к разряду доброкачественных,
тенсивность с мозгом в этом режиме. На Т2-взвешенных изо-
медленно растущих опухолей, но отличаются обильным кро-
бражениях проявления эпендимомы не носят специфического
воснабжением, что приводит к развитию субарахноидальных
характера, ее солидная часть обычно имеет гиперинтенсивный
и внутриопухолевых кровоизлияний. В 45% наблюдений
сигнал, который, однако, менее выражен по сравнению с нек-
эпендимомы содержат кисты. Медленный рост эпендимом,
ротическим или кистозным компонентами. При внутривенном
особенно на уровне корешков конского хвоста, может при-
усилении отмечается быстрое и достаточно гомогенное повы-
водить к появлению рентгенологически видимых костных
шение интенсивности сигнала от опухолевой ткани (рис. 1).
изменений (симптом Эльсберга–Дайка). Бесконтрастная
Астроцитома – вторая по частоте после эпендимомы опу-
компьютерная томография (КТ) мало информативна, т. к.
холь спинного мозга у взрослых, которая составляет 20–30%
изоденсивную ткань опухоли сложно дифференцировать от
всех интрамедуллярных новообразований. У взрослых пик
встречаемости приходится на 3-е и 4-е десятилетия жизни.
В детской популяции, наоборот, астроцитомы наблюдаются ча-
ще эпендимом, составляя до 4% всех первичных опухолей цен-
тральной нервной системы. До 75% астроцитом представлены
доброкачественными формами и 25% – злокачественными.
У взрослых астроцитомы выявляются несколько чаще в груд-
ном отделе спинного мозга, чем на шейном уровне. У детей
опухоль чаще локализуется в шейном отделе спинного мозга.
Опухоль, как правило, поражает несколько сегментов спинного
мозга с тенденцией распространения на весь спинной мозг.
Около трети астроцитом содержат кисты различных размеров.
Возможности КТ в диагностике астроцитом ограничены.
Может наблюдаться сегментарное расширение позвоночного
канала, однако костные изменения для астроцитом мало харак-
терны. На КТ опухоль имеет гетерогенный характер строения.
После внутривенной инъекции контрастного вещества наблю-
дается неоднородное повышение плотности опухолевой ткани.
КТ-миелография чаще обычной КТ выявляет наличие опухоли
A
спинного мозга по характерному утолщению последнего. При
МРТ в режиме Т1 астроцитомы обычно проявляются больше
изменением контуров спинного мозга в месте ее расположения,
Б
A
чем интенсивностью сигнала. Изображения в режиме Т2 выяв-
ляют повышение сигнала как от опухоли, так и от окружающего
отека. Кистозные и некротические изменения в ткани опухоли
также имеют повышенный сигнал в режиме Т2. В большинстве
наблюдений после введения контрастных препаратов для астро-
цитомы, как правило, типично контрастирование гетерогенного
характера (рис. 2). В случаях выраженного усиления улучшается
дифференцировка опухоли и перитуморального отека.
Рисунок 1. Эпендимома Гемангиобластома (ГБ) составляет от 1,6 до 4% всех опухолей
шейного и верхнегрудного
спинного мозга, примерно в 30% случаев является одним из
отделов спинного мозга.
проявлений болезни Гиппеля–Линдау. Встречается ГБ в любом
А. – Сагиттальная Т1-взве-
возрасте, но чаще у более молодых людей (около 30 лет). Обыч-
шенная МРТ.
Б. – Сагиттальная Т2-взве- но она локализуется в спинном мозге, в 50% случаев поражая
шенная МРТ. грудной отдел и в 40% – шейный. Вследствие богатой васкуля-
В. – Сагиттальная Т1-взве-
ризации ГБ может проявляться клинически признаками суб-
шенная МРТ с контраст-
В
A арахноидального кровоизлияния. В большинстве наблюдений
ным усилением.

32
ся, что интрамедуллярные метастазы составляют не более 5%
всех метастатических процессов ЦНС. МРТ с контрастным
усилением является методом выбора в оценке состояния ве-
щества спинного мозга, позволяя демонстрировать множест-
венные очаги метастатического поражения.

Экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли
Экстрамедуллярно-интрадуральные новообразования
у взрослых составляют 53–68,5% всех опухолей интрадураль-
ного расположения. Из них невриномы и менингиомы
встречаются приблизительно одинаково – в 30–40% и 25%
случаев соответственно. Опухоли другой гистологической
природы (ангиомы, липомы, метастазы и др.) наблюдаются
значительно реже.
В детской популяции экстрамедуллярно-интрадуральные
опухоли составляют 10–15% всех новообразований спинного
Б
A
A




A Б
A
В
A A
Г
Рисунок 2. Астроцитома шейного отдела спинного мозга.
А. – Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ.
Б. – Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ.
В. – Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением.
Г. – Корональная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением.

ГБ является солитарным образованием, но примерно у 20% па-
циентов отмечается множественность поражения (особенно
при болезни Гиппеля–Линдау). В 43–60% случаев эти опухоли
сочетаются с кистами, которые, как правило, имеют большой
размер и располагаются вокруг солидного узла опухоли.
При спинальной ангиографии выявляется богато васкуля-
ризованный узел опухоли с крупными питающими артерия-
ми. Поэтому в диагностике ГБ целесообразно использовать
селективную спинальную ангиографию. При КТ с контраст-
В
A A
Г
ным усилением можно хорошо визуализировать узел ГБ, в ко-
тором интенсивно накапливается контрастное вещество. МРТ Рисунок 3.
Гемангиобластома шейного отдела спинного мозга.
обычно выявляет гипоинтенсивный сигнал от опухоли в ре-
На аксиальных КТ до и после контрастного усиления хорошо
жиме Т1 и повышенный – в режиме Т2. Кистозные полости
визуализируется интрамедуллярный узел опухоли, на сагит-
имеют близкий с ликвором или слабо гиперинтенсивный МР- тальных Т2- и Т1-взвешенных МРТ с контрастным усилением до-
сигнал. Дополнительное введение контрастного вещества по- полнительно определяются расширенные сосуды в субарахнои-
дальном пространстве спинного мозга.
вышает информативность диагностики, выявляя узел ГБ, ин-
А. – Аксиальная КТ без контрастного усиления.
тенсивно накапливающий контрастное вещество (рис. 3).
Б. – Аксиальная КТ с контрастным усилением.
К редким патологическим процессам, поражающим ве- В. – Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ.
щество спинного мозга, можно отнести метастазы. Считает- Г. – Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ.

33
Рост невриномы сопровождается развитием типичных
костных изменений, хорошо определяемых при обычной
спондилографии. КТ значительно информативнее рентгено-
графического метода в демонстрации самой опухоли и сопут-
ствующих костных изменений. Большинство неврином на
Т1-взвешенных МРТ имеют округлую форму, четкие конту-
ры; интенсивность сигнала от них мало отличается от отраже-
ния ткани спинного мозга. Последний оказывается отдавлен-
ным и прижатым к противоположной стенке позвоночного
канала. На томограммах в режиме Т2 невриномы обычно ги-
перинтенсивны по сравнению со спинным мозгом.
Для нейрофибром более характерны гипо- и изоинтенсив-
ные по отношению к спинному мозгу проявления на Т1-
и Т2-взвешенных МРТ. Использование контрастного усиле-
Б
A
A ния значительно улучшает визуализацию размеров, внутрен-
него строения и распространенности опухоли как интраду-
рально, так и паравертебрально (рис. 4).
Менингиома – доброкачественная, медленно растущая
опухоль, первично расположенная интрадурально, однако мо-
жет быть чисто экстрадуральной или экстраинтрадуральной.
Чаще всего менингиомы локализуются в грудном отделе по-
звоночника. Большинство из них имеют удлиненную форму
и, в отличие от неврином, могут располагаться на любой по-
верхности позвоночного канала. Средний возраст пациен-
тов – старше 50 лет, среди больных преобладают женщины
(80%). Опухоль имеет типично солидное строение. КТ с конт-
растным усилением выявляет опухоль повышенной плотно-
сти и лучше, чем другие методы, демонстрирует вторичный
костный гиперостоз и кальцинаты в строме менингиомы. Так
В
A A
Г же, как и опухоли спинномозговых нервов, менингиомы
Рисунок 4. Нейрофиброма на уровне позвонков С1–С2. в большинстве наблюдений на Т1-взвешенных МРТ изоин-
На аксиальной КТ и фронтальной реконструкции с контрастным тенсивны по сравнению с тканью спинного мозга и выявля-
усилением хорошо визуализируется узел опухоли с паравертеб- ются на фоне низкого сигнала от окружающего ликвора. На
ральным ростом. Сагиттальная Т2-взвешенная и аксиальная
томограммах в режиме Т2 менингиомы могут иметь вариа-
Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением дополняют полу-
бельный сигнал от гипо- до гиперинтенсивного. Введение
ченную информацию о расположении новообразования.
А. – Аксиальная КТ. контрастных веществ способствует повышению качества ди-
Б. – Фронтальная реконструкция.
агностики менингиом. Усиление МР-сигнала от опухоли но-
В. – Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ с контрастным усилением.
сит интенсивный и гомогенный характер. В ряде случаев мож-
Г. – Аксиальная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением.
но визуализировать дуральное прикрепление опухоли (рис. 5).
Метастатические опухоли обычно исходят из первичных
мозга. Из них наиболее часто встречаются невриномы, мета-
злокачественных интракраниальных опухолей, таких, как
стазирование первичных интракраниальных опухолей, врож-
медуллобластома, а реже – анапластическая эпендимома,
денные липомы и дермоиды/эпидермоиды. Параганглиомы
глиобластома. Встречается метастазирование эпендимомы,
и тератомы диагностируются редко. Часто диагностируемая
пинеаломы и папилломы сосудистого сплетения. Опухоле-
у взрослых менингиома в детском возрасте практически не
вые клетки распространяются по субарахноидальному про-
встречается (не более 3%). Для большинства новообразований
странству спинного мозга с током ликвора. Поражение обо-
данной локализации типична хорошая отграниченность от
лочек спинного мозга носит, как правило, множественный
окружающих мозговых образований.
характер. У взрослых интрадуральное метастазирование мо-
Опухоли корешков спинномозговых нервов нейрофибро-
жет наблюдаться при меланоме, раке легкого и молочной же-
мы и невриномы (шванномы) чаще наблюдаются в шейном
лезы, лейкемии.
и грудном отделах, реже – в поясничном. Как правило, опу-
Диагностика метастатического поражения спинного моз-
холь является инкапсулированной и хорошо отграниченной,
га при МРТ без контраста возможна в основном при разме-
иногда может содержать кистозный компонент и сочетаться
рах опухолевых узлов 5 мм и более. Выявление опухолей
с нейрофиброматозом. Несмотря на то что невринома типич-
меньших размеров значительно затруднено из-за пульсации
но располагается экстрамедуллярно-интрадурально, в 15–25%
ликвора, их изоинтенсивности с мозгом в режиме Т1 и гипе-
случаев опухоль может распространяться экстрадурально че-
ринтенсивности в режиме Т2. Наибольшую информацию
рез одно межпозвонковое отверстие или более, приобретая
в этих случаях получают на Т1-взвешенных МРТ на фоне
форму песочных часов. При нейрофиброматозе такие опухоли
контрастного усиления (рис. 6).
обычно имеют множественный характер.

34
Дизэмбриогенетические опухоли (липомы, дермоиды,
эпидермоиды, тератомы) составляют менее 2% всех опухолей
спинного мозга и чаще располагаются в поясничном отделе
позвоночного канала. Эмбриональное происхождение ука-
занных новообразований обусловливает частое сочетание
опухоли с другими врожденными пороками развития позво-
ночника и спинного мозга. Среди них липомы характеризу-
ются наиболее типичными МР-проявлениями – высокой
интенсивностью сигнала и глобулярным строением масс на
Т1-взвешенных изображениях (меньшее повышение интен-
сивности в режиме Т2), которые, как правило, сочетаются
с синдромом натяжения спинного мозга и другими пороками
развития позвоночника. Дермоиды, эпидермоиды и терато-
мы имеют вариабельные КТ- и МРТ-проявления, отражаю-
щие преимущественное строение опухоли.
A
А Б
A
Рисунок 6. Метастазирование злокачественной опухоли
головного мозга по субарахноидальным оболочкам
спинного мозга.
На сагиттальных Т1-взвешенных МРТ до и после контрастирова-
ния выявляется диффузное поражение оболочек спинного моз-
га на грудном уровне.
А. – Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ без контрастного усиления.
Б. – Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением.


Экстрадуральные опухоли
Особенностями экстрадуральных опухолей по сравнению
с субдуральными являются их гистогенетическое разнообразие,
большие размеры, преобладание злокачественных форм и вы-
раженные структурные изменения позвонков. По некоторым
данным, экстрадуральные новообразования составляют до 32%
всех экстрамедуллярных опухолей. Их подразделяют на пер-
вичные, возникающие из тканей самого позвоночника, и вто-
Б
A
A ричные (метастатические). При этом последние составляют
большинство экстрадуральных новообразований и встречаются
в 3–4 раза чаще первичных поражений позвоночника. Отдель-
но также выделяют опухоли, врастающие в позвоночный канал.

Первичные экстрадуральные опухоли
Гемангиома относится к группе доброкачественных со-
судистых опухолей позвоночника. По данным аутопсии, ее
частота колеблется от 8,9 до 12,5%, а процент клинически
выявляемых случаев значительно ниже. По данным литера-
туры, в 66% наблюдений опухоли оказываются солитарными
образованиями, а в 34% – множественными. В большинстве
наблюдений поражается грудной отдел позвоночника (60%),
затем следуют поясничный (29%) и редко – шейный и крест-
цовый отделы (11%). При спондилографии выявляется ти-
пичная вертикальная исчерченность тела пораженного по-
звонка (за счет утолщения костных трабекул). Именно
В
A A
Г утолщенные трабекулы создают на аксиальных КТ характер-
Рисунок 5. Менингиома на уровне позвонков Th1–Th2. ную пятнистость тела позвонка. МРТ является исключитель-
На сагиттальных Т2- и Т1-взвешенных МРТ визуализируется эк- но чувствительным методом в идентификации гемангиом,
страмедуллярная опухоль по вентральной поверхности спинно-
которые характеризуются повышенным сигналом в Т1-
го мозга. После контрастного усиления дополнительно опре-
и Т2-режимах и округлыми контурами.
деляется контрастирование прилежащей твердой мозговой
оболочки. Остеохондрома – одна из наиболее часто встречающихся
А. – Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ. костных опухолей (до 35,8%). Она локализуется в позвоноч-
Б. – Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ.
нике в 3–7% случаев. Опухоль почти всегда определяется
В. – Корональная Т2-взвешенная МРТ с контрастным усилением.
в проекции задних элементов позвонка с излюбленным по-
Г. – Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением.

35
Вторичные экстрадуральные опухоли
ражением остистого отростка, обычно в грудном и пояснич-
ном отделах позвоночника. Причем в 75% случаев опухоли К вторичным опухолям позвоночника относят метастазы
диагностируют у пациентов моложе 20 лет. На обзорных из других органов и опухоли, врастающие в позвоночный ка-
рентгенограммах опухоль имеет вид образования на ножке нал из паравертебральных тканей (нейробластома, ганглио-
или на широким основании с кортикальным слоем, перехо- нейробластома).
дящим в кортекс окружающей кости. КТ более точно опреде- Метастатические опухоли являются одной из наиболее
ляет распространенность опухоли, наличие хрящевой каймы распространенных форм опухолей скелета вообще и позво-
(или включений) и сопутствующее воздействие ее на позво- ночника в частности. Позвоночник при этом занимает вто-
ночный канал. На МРТ выявляется гетерогенное строение рое место после головного мозга по локализации метастати-
с повышенным МР-сигналом от хрящевого компонента ческого поражения центральной нервной системы. По
и сниженным – от кальцинированной и оссифицированной данным аутопсии опухоли, метастазирующие в позвоночник,
частей новообразования. При МРТ более четко, чем при КТ, можно распределить в следующем порядке: миелома, рак мо-
определяется степень компрессии позвоночного канала. лочной железы и легкого, рак предстательной железы и же-
Остеоид-остеома составляет 11-12% всех доброкачествен- лудка, лимфома, меланома, злокачественные новообразова-
ных костных опухолей, частота локализации в позвоночни- ния мочевого пузыря и почек, щитовидной и поджелудочной
ке – до 10% других локализаций этой опухоли. Чаще всего желез и некоторых других органов. Средний возраст пациен-
поражаются задние элементы позвонка, обычно пояснично- тов – около 60 лет. Излюбленным местом локализации мета-
го (60%) и шейного (27%) отделов позвоночника. Как прави- стазов является грудной отдел позвоночника (до 68% случа-
ло, опухоль имеет вид рентгенопрозрачного узла с возмож- ев). Отмечается определенная зависимость между исходным
ными небольшими включениями солей кальция. При КТ ростом первичной опухоли и локализацией метастазов в по-
выявляется зона снижения плотности небольших размеров звонки. Так, опухоли желудочно-кишечного тракта чаще ме-
и округлой формы с кальцинированными участками или без
таковых. На МРТ опухоль имеет гетерогенное строение. Пет-
рификаты в строме новообразования и склероз окружающей
кости выглядят темными во всех режимах сканирования, то-
гда как некальцинированная часть яркая в режиме Т2.
Остеобластома – редкая доброкачественная опухоль, со-
ставляющая не более 1% всех первичных костных новообра-
зований. Хотя опухоль может поражать любую кость, счита-
ется, что ее частота в пределах позвоночника достигает 50%
всех наблюдений. На рентгенограммах и аксиальных КТ ос-
теобластома имеет тенденцию к экспансивному росту с ис-
тончением окружающего кортикального костного слоя.
Опухоль может иметь рентгенопрозрачный или оссифици-
рованный центр и сочетаться с выраженной склеротической
реакцией окружающей кости. Границы опухоли всегда от-
Б
A
A
четливы. На КТ и МРТ может дополнительно определяться
мягкотканный паравертебральный компонент опухоли. На
Т2-взвешенных МРТ опухоль, как правило, имеет повы-
шенный МР-сигнал, окруженный тонким ободком низкого
сигнала (истонченная кортикальная часть кости). Гетероген-
ность внутреннего строения создают костные трабекулы,
кровоизлияния и петрификаты (рис. 7). Для остеобластом
характерно гетерогенное контрастное усиление при МРТ.
Хордома развивается из остатков нотохорды, из которой
формируются позвонки и межпозвонковые диски. В струк-
туре первичных опухолей костей она составляет 4%. В 50%
случаев хордома локализуется в области крестца, в 35% –
в области ската и только в 15–20% – в телах позвонков.
Рентгенография в 50–70% случаев демонстрирует участки
костной деструкции с аморфноподобными петрификатами.
Может дополнительно определяться паравертебральный В
A A
Г
компонент опухоли. На КТ лучше демонстрируется объем Рисунок 7. Остеобластома на уровне позвонков С6–С7.
деструкции и внутреннее строение хордомы. МРТ в отли- На Т1- и Т2-взвешенных МРТ и КТ визуализируется обширное по-
чие от КТ менее информативна в оценке зоны разрушения ражение позвоночника с грубой компрессией спинного мозга.
А. – Аксиальная КТ.
кости. Вместе с этим при МРТ лучше определяется распро-
Б. – Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ.
страненность поражения в целом и по эпидуральной клет- В. – Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ.
чатке в частности. Г. – Аксиальная Т2-взвешенная МРТ.

36
A
А Б
A
Рисунок 8. Метастатическое поражение позвоночника.
На КТ в аксиальной проекции определяется обширная зона ко-
Б
A
A
стной деструкции с большим паравертебральным мягкотканым
опухолевым компонентом.
А, Б. – КТ (разные уровни).


тастазируют в пояснично-крестцовый отдел, а опухоли мо-
лочной железы – в грудной отдел позвоночника.
Одним из наилучших методов скринингового обследования
при подозрении на наличие метастазов следует считать радио-
нуклидное исследование костной системы. Из радиоизотопных
методов в последнее время для поиска как первичного очага,
так и множественности поражения все большую популярность
получает позитронно-эмиссионная томография всего тела.
Спондилография выявляет поражение, как правило, уже
на поздних стадиях. Рентгенологическая картина зависит от
характера роста опухоли: чаще всего это деструктивное, ос-
теолитическое поражение позвонка, реже – остеопластиче- В
A A
Г
ские изменения (например, при метастазах простаты). Более Рисунок 9. Метастатическое поражение позвоночника.
информативным методом диагностики является КТ. Осо- На МРТ до и после контрастного усиления определяется опухо-
бенно она полезна при выявлении объема и распространен- левое поражение позвонка L1 с эпидуральным и паравертеб-
ральным распространением.
ности остеолитического поражения элементов позвонка, де-
А. – Сагиттальная МРТ без контрастного усиления.
монстрации деструкции кортикальной поверхности
Б. – Сагиттальная МРТ с контрастным усилением.
и распространения процесса по эпидуральному пространст- В. – Аксиальная МРТ без контрастного усиления.
ву или в паравертебральные ткани (рис. 8). Следует отме- Г. – Аксиальная МРТ с контрастным усилением.
тить, что межпозвонковый диск при метастатическом пора-
жении, как правило, не вовлекается в патологический Нейробластома – опухоль, развивающаяся из примитив-
процесс. После внутривенного контрастирования плотность ных клеток нейробластов. Последние эмбриологически
метастаза, по данным КТ, повышается, что помогает лучше участвуют в формировании мозгового вещества надпочеч-
оценить степень инвазии паравертебральных тканей и эпи- ников и паравертебральных парасимпатических ганглиев.
дуральной клетчатки. МРТ является исключительно чув- Чаще опухоль диагностируют в детском возрасте. В связи
ствительным методом в обнаружении метастазов в по- с характерным распространением опухоли в позвоночный
звоночник и эпидуральное пространство. Множественное канал через межпозвонковые отверстия на спондилограм-
поражение позвоночника – характерный признак метаста- мах определяется их расширение. Дополнительно выявля-
зирования. Дифференциальная диагностика в случае об- ют эрозию дужки, экскавацию тела позвонка и расширение
наружения одиночного опухолевого узла в теле позвон- позвоночного канала. На аксиальных КТ и особенно на
ка представляет определенную трудность. МР-проявления фронтальных МРТ четко визуализируется больших разме-
большинства метастазов в позвонки неспецифичны и обыч- ров паравертебральный компонент опухоли с ее типичным
но неотличимы от первичных опухолей позвоночника. Ме- пальцеподобным распространением в позвоночный канал
тастатическое поражение позвонка характеризуется сниже- на нескольких уровнях. При МРТ лучше демонстрируется
нием сигнала по отношению к жировой клетчатке костного инвазия эпидурального пространства и сдавление спинного
мозга позвонка в режиме Т1. На Т2-взвешенных изображе- мозга. КТ- и МРТ-характеристики новообразования зави-
ниях такие поражения демонстрируют различную степень сят от внутриопухолевых компонентов (петрификаты, кро-
изменения сигнала от гипо- до гиперинтенсивного. Хорошо воизлияния различной давности, кисты).
при МРТ демонстрируется распространение процесса в эпи-
дуральную клетчатку и паравертебральные ткани (рис. 9). Поступила 27.08.03

37
Н. В. Кочергина, О. Г. Зимина, Г. В. Молчанов

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ

НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва



В клинической лекции представлены два раздела. Первый посвящен возможностям современ-
ной комплексной диагностики опухолей костей, в нем представлены сравнительные характери-
стики различных методов медицинской визуализации. Во втором разделе обсуждаются ошибки
диагностики опухолей костей на различных этапах обследования больных с поражениями скеле-
та, трудности диагностического процесса и пути их преодоления.
Ключевые слова: опухоли, кости, диагностика, экспертная система.

The paper consists of two parts. The first part considers multimodality diagnosis of bone tumors and
compares different methods of imaging techniques. The second part discusses erroneous diagnoses of bone
tumors at different stages of examination of patients with bone lesions, diagnostic problems and ways to
solve them.
Key words: tumors, bones, diagnosis, expert system.


Общие принципы комплексной диагностики выявлено, рекомендована повторная рентгенография через
опухолей костей 2–3 нед у больного с настораживающими клиническими сим-
птомами или применение уточняющих методов диагностики,
В процессе первичного обследования больного, лечения
что является более предподчтительным. В целях поиска до-
и дальнейшего наблюдения за ним врач-онколог решает сле-

<<

стр. 2
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>