<<

стр. 3
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

полнительных диагностических признаков целесообразно
дующие диагностические задачи:
использование других методов визуализации: рентгеновской
1) определение локализации (наличия) опухоли и распоз-
компьютерной томографии (РКТ), магнитно-резонансной
навание ее гистологического типа;
томографии (МРТ), ультразвукового исследования (УЗИ)
2) уточнение местного и отдаленного распространения
и радионуклидного исследования (РИ) костной системы с ис-
(выявление метастазов) опухолевого процесса;
пользованием остеотропных радиофармпрепаратов (РФП).
3) оценка лечения (хирургического, химиотерапевтиче-
Для адекватного применения этих методов необходимо знать
ского, лучевого);
их возможности в онкоостеологии при решении различных
4) выявление рецидивов болезни;
диагностических задач [3; 5; 8; 9; 11].
5) выявление осложнений лечения (оценка состояния про-
теза, культи, воспаления, переломов после операции и др.). Известно, что РКТ по сравнению с рентгенографией (вклю-
При подозрении на патологические изменения в кости чая планарную томографию) более детально характеризует
первой среди лучевых методов диагностики должна приме- структуру поражения за счет получения более тонких срезов и,
няться стандартная рентгенография. После нее возможно главное, томограмм в аксиальной проекции. РКТ превосходит
принятие следующих решений: 1) нет необходимости в даль- рентгенологический метод в исследовании плоских костей,
нейшем наблюдении и лечении (например, при дистрофиче- в оценке местного распространения опухоли в трубчатых кос-
ских изменениях в позвоночнике); 2) наблюдение с периоди- тях (на мышцы, в костномозговое пространство, на сустав
ческим повторением рентгенологического исследования (при и др.) и в позвонках (в позвоночный канал, межпозвонковые
остеохондроме, доброкачественной опухоли, отличающейся отвестия и др.). Преимущества МРТ заключаются, во-первых,
высоким индексом малигнизации); 3) биопсия или удаление в том, что она позволяет получить изображение костей и окру-
образования (при доброкачественных опухолях и опухолепо- жающих мягких тканей в трех плоскостях (аксиальной, фрон-
добных поражениях); 4) дальнейшее исследование для опре- тальной и сагиттальной). Во-вторых, при МРТ возможно полу-
деления стадии болезни перед операцией, химио- или луче- чить более отчетливое разграничение всех тканей, даже
вым лечением для всех промежуточных и злокачественных имеющих сходное строение, за счет их физико-химических
опухолей после уточнения их гистогенеза; 5) изменений не свойств. Метод наилучшим образом визуализирует опухоль
и окружающие ее структуры, за исключением мелких кальци-
натов. До сих пор данные сравнительных характеристик МРТ
© Кочергина Н. В., Зимина О. Г., Молчанов Г. В., 2004
и РКТ противоречивы. Несомненно, высока чувствительность
УДК 616.71-006-07

38
Проблемы диагностики опухолей костей
МРТ в выявлении патологии. Однако превосходство РКТ
и пути их решения
в отображении опухолевой и реактивной минерализации, на
разнообразии которой строится «образ» различных поражений В онкологической практике первичные злокачественные
костей, обусловливает большую точность РКТ по сравнению опухоли костей встречаются в 2–4 раза реже метастатических
с МРТ в определении морфологической картины. поражений скелета. Диагностика костных метастазов в боль-
С помощью УЗИ, дополненного цветовым допплеров- шинстве случаев не вызывает диагностических трудностей,
ским картированием и импульсной допплерографией, мож- и задача рентгенолога заключается в оценке распространен-
но достаточно точно оценивать размеры, структуру и васку- ности опухолевого процесса. Трудности может вызвать диф-
ляризацию преимущественно внекостной части опухоли, ференциальная диагностика метастазов из невыявленного
а также вовлечение в процесс магистральных сосудов, сухо- первичного очага, когда болезнь изначально проявляется ме-
жилий, элементов сустава. УЗИ может заменить МРТ и ан- тастазами в скелете. В этой ситуации рентгенолог играет пер-
гиографию в оценке размеров и васкуляризации внекостного востепенную роль не только в определении метастатического
компонента и быть методом выбора при динамическом на- характера изменений, но и в выработке алгоритма поиска ис-
блюдении. Кроме того, УЗИ позволяет оценить отдаленное точника метастазирования. Что касается первичных злокаче-
распространение процесса (метастазирование в регионарные ственных опухолей костей, то следует подчеркнуть – пра-
лимфатические узлы, печень и др.). вильное распознавание этих опухолей до сих пор остается
РИ – как планарное, так и динамическое – является до- одним из самых трудных и важных разделов диагностики
полнительным методом. Планарная сцинтиграфия позволя- в клинической онкологии, несмотря на более чем полувеко-
ет определить нарушение минерального обмена в различных вое их изучение [1; 2; 7; 10].
отделах скелета на более раннем этапе и является неоцени- Заболеваемость первичными опухолями скелета в сред-
мым поисковым методом. Динамическая сцинтиграфия поз- нем составляет: у мужчин – 1:100 000, у женщин 0,6–0,7 на
воляет получить временные и количественные показатели 100 000. В общей структуре онкологических заболеваний пер-
накопления РФП как в сосудистую фазу, так и в фазу вклю- вичные злокачественные опухоли костей составляют 1%
чения РФП в минеральный обмен. и встречаются у людей молодого и среднего возраста, т. е.
Зная возможности различных методов визуализации, сле- в социально значимой группе населения. Основную массу
дует правильно строить алгоритм обследования в различных первичных злокачественных опухолей составляют саркомы –
диагностических ситуациях. В процессе первичной диагно- опухоли соединительнотканного происхождения. В послед-
стики рентгенологический метод – первый и ведущий в оп- ние годы получены обнадеживающие результаты лечения
ределении дальнейшей тактики обследования, остальные больных с остеогенными саркомами длинных трубчатых кос-
методы являются уточняющими. При отсутствии рентгено- тей, размеры которых не превышают 10 см по длиннику кости
логических изменений и настораживающей клинической [10]. К сожалению, все еще высок процент диагностических
картине необходимо перед применением дополнительных ошибок при первичном обследовании больных со злокачест-
уточняющих методов использовать поисковые диагностиче- венными опухолями скелета, что приводит к неоправданным
ские методы. Таким простым и недорогим методом является методам лечения и, как следствие, прогрессированию про-
РИ, которое фиксирует нарушение минерального обмена цесса. Неудовлетворительная первичная диагностика обусло-
в любом отделе скелета на ранних этапах. Высокой чувстви- вливает позднее обращение больных в специализированную
тельностью обладает и МРТ, но ее ограничения по сравне- клинику: в среднем через 6,5 мес, когда у 70% пациентов раз-
нию с РИ заключаются в невозможности получения изобра- мер опухоли превышает 10 см, что значительно ухудшает про-
жения всего скелета за одно исследование, зависимости от гноз заболевания и заставляет еще раз анализировать диагно-
помех, мешающих исследованию, высокой стоимости мето- стические ошибки на различных этапах обследования c
да. РИ уточняет стадию опухолевого процесса, т. к. на более целью улучшения диагностики сарком костей.
ранних этапах фиксирует поражение костей. Однако метод В процессе диагностики участвуют клиницист (хирург, ор-
не пригоден для морфологической характеристики измене- топед, онколог), рентгенолог и патоморфолог. Ошибочный
ний в костях, поскольку отображает лишь нарушение мине- диагноз может быть поставлен каждым специалистом, поэто-
рального обмена или васкуляризацию поражения. му всеми исследователями признается необходимость их тес-
Характер поражения (морфология процесса), обусловив- ного сотрудничества для постановки правильного диагноза.
шего атипичную фиксацию РФП на планарной сцинтигра- Обилие и разнообразие названий различных первичных
фии, определяется рентгенологическим методом, РКТ или костных опухолей, а также многочисленные споры, касаю-
МРТ. В процессе динамического наблюдения за больным для щиеся определения стадии болезни, заставляют нас оста-
оценки результатов лечения, рецидивов болезни и осложне- новиться на Международной классификации болезней –
ний более оправдано применение простых и недорогих мето- раздел «Онкология» (МКБ-О) Всемирной организации здра-
дов – рентгенологического, РИ и УЗИ, при необходимости воохранения (ВОЗ) 1995 г. и самой популярной классифика-
дополненных РКТ и МРТ. Чрескожная игольная биопсия ции стадий первичных опухолей костно-мышечной системы
опухоли – как в процессе первичной диагностики, так и при американского хирурга Enneking [6; 13]. Нет надобности до-
динамическом наблюдении – наиболее информативна при казывать, насколько важно всем исследователям и врачам
выполнении ее под контролем УЗИ или РКТ, причем УЗИ пользоваться одинаковыми терминами при определении
предпочтительнее, поскольку проводится в условиях реаль- различных опухолей и придерживаться единой классифика-
ного времени и без лучевой нагрузки. ции стадирования заболевания. Ясно, что только такой под-

39
в двух проекциях, дополняя ее в случае необходимости поли-
ход позволит правильно оценивать результаты различных
позиционной рентгенографией, снимками с увеличением,
видов лечения и прогноз болезни. За последние 20 лет но-
планарной томографией, а также РКТ и МРТ. Визуальные
менклатура опухолей увеличилась почти на 20 понятий. Это
возможности этих методов значительно выше возможностей
происходит, главным образом, в результате накопления кли-
стандартной рентгенографии. Зачастую они не выполняются,
нико-патологических сведений о тех или иных (обычно ред-
что оправдывается бедной оснащенностью рентгенологиче-
ких) опухолевых формах.
ской службы. Анализ ошибочных рентгенологических заклю-
Наиболее важными аспектами медицинской информации
чений до поступления больных в РОНЦ показал, что врачами
об онкологическом больном являются первичная локализа-
не соблюдалось одно из важных правил рентгенологии – ис-
ция опухоли и ее морфология. Оба эти аспекта отражены и за-
следование органа в двух проекциях. Нередко рентгенологи-
кодированы в МКБ-О: топографические коды обозначены
ческий диагноз основывался на оценке признаков процесса
буквой C и морфологические – буквой М. МКБ-О позволяет
по рентгенограммам в одной проекции плохого качества. На
кодировать все новообразования по топографии (С), морфо-
ранних стадиях заболевания рентгенологом просматривались
логии (М) и характеру поведения (биологической активности
нечеткое разрежение или уплотнение костной структуры.
опухоли). Новообразование: /0 – доброкачественное, /1 –
Рентгенолога должны насторожить упорные, особенно
с неясным характером, /3 – злокачественное. В МКБ-О нет
ночные, боли у детей и подростков, переломы при минималь-
кодов для других типов медицинской информации, таких,
ной травме или без таковой, внезапный быстрый рост добро-
как стадия, распространенность процесса, методы диагно-
качественной опухоли и опухолеподобного образования, по
стики и лечения. Классификация стадий опухолей костно-
поводу которого больной длительно наблюдался у онколога.
мышечной системы соединительнотканного происхождения
Известно, что очаг остеолиза становится видимым только
базируется на трех факторах – T, G и M. При этом буквой T
при достижении предельной величины, которая в каждом
(tumor) обозначены анатомическая локализация и местное
случае индивидуальна и зависит от расположения очага (цен-
распространение опухоли, G (grade) – степень биологиче-
тральное, эксцентрическое), объема поражения кости, архи-
ской активности опухоли, M (metastases) – метастазы. По
тектоники губчатого вещества, массива окружающих мягких
местному распространению к T0 относятся доброкачествен-
тканей и т. д. В силу физических свойств очаги эностального
ные опухоли с истинной фиброзной или костной капсулой;
уплотнения структуры кости видны значительно лучше, чем
T1 – доброкачественнные и злокачественные опухоли с псев-
литические очаги тех же размеров. При отрицательном ре-
докапсулой, не распространяющиеся за пределы анатомиче-
зультате рентгенологического исследования, как уже указы-
ской области (коркового слоя, суставного хряща, фиброзной
валось, необходимо применять дополнительные уточняющие
капсулы и т. д.); T2 – опухоли, распространяющиеся за преде-
методы диагностики. При отрицательном ответе всех приме-
лы анатомической области. G0 обозначаются доброкачест-
ненных методов и настораживающей клинической картине
венные опухоли, G1 (low grade) – опухоли с низкой степенью
заболевания следует рекомендовать динамическое наблюде-
биологической активности, G2 (high grade) – с высокой сте-
ние за больным, с повторным обследованием через 2–3 нед.
пенью биологической активности. Степень биологической
активности опухоли зависит не только от гистологической ха- В следующей стадии распространения процесса (за пределы
рактеристики опухоли, но и от клинических свойств и рентге- коркового слоя) на рентгенограммах могут наблюдаться разно-
нологических признаков и приблизительно соответствует: /0, образные по степени и виду нарушения: остеолитические,
/1 и /3 морфологическим кодам в МКБ-О. М0 – отсутствие склеротические (остеопластические) и смешанные деструкции
метастазов, М1 – наличие метастазов. с переходом на корковый слой, различные виды периосталь-
ной реакции, внекостный компонент, изменения в прилежа-
Согласно данным РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, злока-
щих к опухоли структурах. Необходимо тщательно и последо-
чественные опухоли наблюдаются в 80,5% случаев, доброка-
вательно оценить все элементы кости: губчатую структуру,
чественные – в 9% и гигантоклеточная опухоль – в 10,5%.
костномозговое пространство, корковый слой, периостальную
Нами проанализированы ошибки на различных этапах об-
реакцию, внекостный компонент, патологические переломы,
следования больных с первичными злокачественными опу-
состояние сустава, размеры поражения, при возможности ско-
холями костей. Мы пришли к выводу, что диагностические
рость роста опухоли и т. д. Объем и характер описанных изме-
ошибки при первичном обращении больных к врачу были
нений зависят от возраста больного, локализации и морфоло-
обусловлены двумя причинами. Первая причина – неспеци-
гического варианта опухоли, степени ее злокачественности.
фические клинические проявления болезни (боль, опухоль,
нарушение функции конечности) могут наблюдаться при Обнаружив костные изменения, рентгенолог приступает
различных поражениях костей: воспалении, травме, асепти- к дифференциальной диагностике. По мере накопления опы-
ческом некрозе и др. Вторая причина – редкость обращений та работы с костной патологией он продвигается по пути уточ-
больных со злокачественными новообразованиями костей, няющей диагностики: от разграничения опухолевых и неопу-
что не способствует накоплению опыта диагностики у врачей холевых поражений к дифференциации доброкачественных
общей сети. Неоправданное лечение, особенно физиотера- и злокачественных новообразований, далее – первичных опу-
певтическое, назначаемое без рентгенологического обследо- холей и метастазов и как завершающий этап – уточнение гис-
вания, приводит к прогрессированию процесса. тологического варианта опухоли. При первичном рентгеноло-
Одна из причин ошибок на рентгенологическом этапе – гическом обследовании важно дифференцировать опухолевые
неправильное обследование больных. Лучевую диагностику и неопухолевые поражения, что позволит клиницисту свое-
следует начинать с рентгенографии пораженного отдела временно направить больного в специализированное учреж-

40
следования. Мало известен другой путь – создание обучаю-
дение для уточняющей диагностики до назначения лечения.
щих и диагностических систем (математических моделей бо-
При полноценном обследовании больных с первичными ко-
лезней), в которых используется многофакторный анализ
стными опухолями и учете всех клинических и рентгенологи-
различных признаков болезни, полученных на всех этапах
ческих признаков (а при необходимости и данных дополни-
обследования. В этих системах заложен принцип использо-
тельных методов и методик – РИ скелета, РКТ, МРТ) в отделе
вания данных, полученных всеми специалистами, т. е. прин-
лучевой диагностики РОНЦ полное расхождение диагнозов
цип комплексной диагностики. Одной из важных составля-
(когда лучевой диагност предполагал доброкачественную опу-
ющих системы является компьютерная база данных больных
холь или опухолеподобный процесс, а морфолог диагностиро-
с определенными видами патологии, созданная на большом
вал злокачественную опухоль – или наоборот) составляет
количестве материала, достаточном для статистической
в среднем 4%. Частичное расхождение (неправильное уточне-
обработки. Создание качественной базы данных редких па-
ние гистогенеза процесса) достигает 30%.
тологических процессов, в том числе и опухолей опорно-
Трудности лучевой диагностики обусловлены отсутствием
двигательного аппарата, возможно только в крупных учреж-
абсолютных признаков злокачественности и доброкачест-
дениях, каким является РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН,
венности процесса и многообразием гистологических форм
или при кооперированных исследованиях нескольких науч-
опухолей и опухолеподобных заболеваний. Обязательным
но-исследовательских институтов, занимающихся этой про-
завершающим этапом диагностики в онкологии является ги-
блемой. Высокий процент правильных диагнозов при апро-
стологическая верификация диагноза, которая базируется на
бации созданных систем подтверждает возможность
клинико-рентгенологических данных и морфологических
создания таких систем во всех областях диагностики [12].
исследованиях макро- и микропрепаратов. Каждая опухоль
Таким образом, улучшение диагностики опухолей опор-
имеет свои морфологические особенности, присущие только
но-двигательного аппарата возможно не только при внедре-
ей, однако не в любом биопсийном материале можно обна-
нии и освоении новых методов и методик визуализации, но
ружить все гистологические признаки конкретной опухоли.
и при создании обучающих и диагностических компьютер-
Трудности морфологической диагностики обусловлены ма-
ных медицинских систем. Преимущество этих систем состо-
лым количеством материала, неправильным его забором, не
ит в том, что в них используются знания всех специалистов,
позволяющим использовать дополнительные уточняющие
участвующих в диагностическом процессе.
методики (электронно-микроскопическое, иммуногистохи-
мическое исследования и т. д.). Как правило, патологоанатом
ЛИТЕРАТУРА
обязан уточнить диагноз до лечения только по микропрепа-
ратам, что без учета клинических проявлений, данных рент-
1. Васильев Н. А., Кочергина Н. В. Лучевая диагностика и общие прин-
генодиагностики и при отсутствии макропрепарата затруд-
ципы дифференциальной рентгенодиагностики опухолей костей
нительно[7].
и мягких тканей. – М., 1994. – 192 с.
Появившиеся в последнее время новые возможности рент- 2. Веснин А. Г., Семенов И. И. Опухоли скелета. – М., 2002. – 181 с.
генографии, РКТ и МРТ позволяют резко повысить качество 3. Костякова Л. А. Возможности ультразвуковой томографии в диаг-
изображения и почти приблизить его к макропрепарату. Поэ- ностике и оценке эффективности лечения опухолей опорно-дви-
гательного аппарата // Автореф. дис... канд. мед. наук. – М.,
тапный анализ диагностики опухолей костей на стадии пер-
2002. – 29 с.
вичного клинического и рентгенологического обследования
4. Кочергина Н. В., Лукьянченко А. Б., Зимина О. Г. и др. Ошибки и тру-
(до поступления в РОНЦ) и уточняющей диагностики в спе-
дности диагностики первичных костных опухолей // Медицин-
циализированном онкологическом учреждении показал при- ская визуализация. – 2000. – Т. 4. – С. 92–97.
чины ошибок и трудности диагностики костной патологии, 5. Лукьянченко А. Б. Возможности компьютерной томографии в рас-
а также наметил пути преодоления их. На первичном этапе познавании опухолей опорно-двигательного аппарата. Автореф.
дис... д-ра мед. наук. – М., 1990. – 36 с.
обследования задача клинициста и рентгенолога уподобляет-
6. Международная классификация онкологических болезней. –
ся работе диспетчера – как можно раньше направить больно-
ВОЗ, Женева. – 1995. – 111 с.
го в специализированное учреждение. Это возможно при пра-
7. Некачалов В. В. Патология костей и суставов. – СПб.: Сотис. –
вильном обследовании больных и постоянном повышении 2000. – 285 с.
квалификации лучевых диагностов на курсах последиплом- 8. Ринк П. А. Магнитный резонанс в медицине: Пер. с англ. – Oxford:
ного образования. Ошибки диагностики в РОНЦ на этапе Blackwell Scientific Publications, 1993. – С. 228.
9. Рыжков А. Д. Комплексная радионуклидная диагностика остеоген-
рентгенологического обследования были обусловлены недо-
ной саркомы. Автореф. дис... канд. мед. наук. – М., 1997. – 31 с.
обследованием больных и недоучетом клинических призна-
10. Трапезников Н. Н., Еремина Л. А., Амирасланов А. Т. и др. Прогресс
ков, всех рентгенологических данных и дополнительных ме-
и перспективы комбинированного лечения сарком костей // Хи-
тодов визуализации. Трудности диагностики объясняются рургия. – 1987. – № 11. – С. 135–147.
разнообразием форм опухолей, опухолеподобных процессов 11. Bloem J. L., Santoris D. J. MRI and CT of Primary Musculoskeletal
и условностью признаков их разграничения. Только команда system. – Williams-Wilkins, 1992. – P. 189–235.
12. Bianchi S. D. Coll Prototipo di un sistema esperto per la diagnosi della
из трех специалистов (клинициста, рентгенолога и патомор-
legion pseudotumorali e tumorali dei mascelari ADAPT-M // La
фолога) способна снизить процент диагностических ошибок.
Radiol. Med. – 1996. – Vol. 91. – P. 219–225.
Общеизвестно, что улучшение лучевой диагностики опу-
13. Enneking W. F. Staging of musculoskeletal neoplasms // Skelet.
холей в специализированных учреждениях связано с внедре- Radiol. – 1985. – Vol. 13. – P. 183–194.
нием новых методов визуализации (МРТ, РКТ, ПЭТ и др.),
освоением их возможностей с разработкой алгоритмов об- Поступила 27.05.03

41
Э. А. Береснева, И. Е. Селина, Э. Я. Дубров, Ф. А. Шарифуллин, Н. Н. Каншин

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА СВИЩЕЙ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва



В статье дан анализ результатов использования разных лучевых методов при исследовании 132
больных со свищами желудочно-кишечного тракта, представлены методы обзорного рентгеноло-
гического исследования грудной клетки и брюшной полости, фистулография, контрастное иссле-
дование желудочно-кишечного тракта, ультразвуковой метод и рентгеновская компьютерная то-
мография.
Показано приоритетное значение рентгенологического метода и, в частности, фистулографии
для выявления свищей. Для получения полной информации о локализации свищей и их характе-
ристики необходимо использование контрастных методик. Ультразвуковой метод и рентгенов-
ская компьютерная томография эффективны для выявления гнойно-воспалительных осложне-
ний инфильтратов и абсцессов брюшной полости, флегмоны клетчатки разной локализации.
Правильное использование разных методов и методик позволило выявить свищи с определением
их особенностей у 97,2% исследованных больных, обнаружить гнойно-воспалительные осложне-
ния у 80,9% больных.
Ключевые слова: свищи ЖКТ, лучевая диагностика.

The paper analyzes the use of different radiation modalities in diagnosis of 132 cases with gastrointesti-
nal fistulas, reviews methods of chest and abdominal x-ray investigations, fistulography, contrast-enhanced
investigations, ultrasonogrpahy and x-ray computed tomography.
X-ray diagnosis is shown to be of primary importance for the diagnosis of fistula. Contrast-enhancement
approaches provide full information about fistula site and character. Ultrasonography and x-ray computed
tomography are effective in detection of pyoinflammatory complications of abdominal infiltrations and
abscesses, phlegmons of different sites. Accurate use of different modalities and procedures ensured detec-
tion of fistulas and determination of their features in 97,2% and to find pyoinflammatory complications in
80,9% of cases.
Key words: gastrointestinal fistula, radiodiagnosis.


16]. Свищи ЖКТ сопровождаются высокой летальностью
Несмотря на значительные успехи хирургической техники
(16,5–57,5%) в связи с их тяжелым клиническим течением,
и внедрение новых технологий, в абдоминальной хирургии
трудностью обследования и лечения таких больных. Наибо-
и сегодня нередко возникают послеоперационные осложне-
лее высокую летальность наблюдают при высоких несформи-
ния, своевременное выявление которых во многом определя-
рованных тонкокишечных свищах [3; 7; 12; 18; 20].
ет исход лечения. Это обусловлено расширением показаний
В НИИ СП им. Н. В. Склифосовского разработана такти-
к сложным оперативным вмешательствам, проведением опе-
ка обследования наиболее тяжелых больных с кишечными
раций у более пожилых пациентов и при злокачественных
свищами, накоплен опыт лечения этих больных с использо-
опухолях поздних стадий. Особое место среди послеопераци-
ванием различных лучевых методов и определением их эф-
онных осложнений занимают свищи желудочно-кишечного
фективности [1; 3; 9; 13; 17].
тракта (ЖКТ), возникающие как следствие несостоятельно-
Как правило, образование свищей ЖКТ связано с про-
сти швов или развившегося гнойно-воспалительного процес-
грессированием гнойного процесса в брюшной полости,
са в брюшной полости (перитонит, флегмона клетчатки раз-
по поводу которого была произведена операция, или они
ной локализации, абсцессы брюшной полости и др.) [8; 12;
формировались в результате возникшей несостоятельности
швов. По данным И. З. Козлова и Т. А. Андросовой (1990),
© Береснева Э. А., Селина И. Е., Дубров Э. Я.,
наиболее часто кишечные свищи развиваются в послеопера-
Шарифуллин Ф. А., Каншин Н. Н., 2004
ционном периоде при остром аппендиците (49,3%), реже –
УДК 616.3-007.253-073

42
Сформированные свищи наблюдали у 28 больных при за-
при остром холецистите (14,8%), острой кишечной непрохо-
конченном воспалительном процессе в брюшной полости,
димости (12,3%), травме живота (8,7%) и ущемленных гры-
несформированные свищи – у 104 пациентов. При проведе-
жах. Кроме того, нередко свищи ЖКТ развиваются при дест-
нии исследований выявлены свищи желудка – у 14 больных,
руктивном панкреатите, осложненном гнойным процессом
свищ двенадцатиперстной кишки (ДПК) – у 9, свищ тонкой
в клетчатке забрюшинного пространства. В связи с особен-
кишки – у 64, свищ ободочной кишки – у 37 больных. Кро-
ностями течения деструктивного панкреатита такие свищи
ме того, у 8 пациентов выявлены смешанные тонко-толсто-
возникают и в настоящее время, несмотря на совершенство-
кишечные свищи (у 4) и сложные свищи (у 4).
вание хирургической техники и использование активных ме-
Для диагностики свищей ЖКТ любой локализации и ха-
тодов лечения [17; 19]. В последние годы отмечено развитие
рактера использовали разные лучевые методы. Ведущим из
кишечных свищей и при ранениях ЖКТ, в частности при ра-
них являлся рентгенологический метод, позволяющий выяв-
нениях толстой кишки [15].
лять прямой признак нарушения целости стенки желудка
При исследовании больных со свищами ЖКТ мы придер-
или кишки. В последние годы в общий диагностический
живались следующей рабочей классификации, по которой
процесс все чаще включали и ультразвуковой метод.
свищи разделяли на желудочные, тонкокишечные и толсто-
Методика комплексного исследования больных с кишеч-
кишечные, смешанные, наружные и внутренние, единичные
ными свищами включала в себя:
и множественные, высокие и низкие, полные и неполные,
1) обзорное полипозиционное рентгенологическое иссле-
простые и сложные, сформированные и несформированные
дование грудной клетки и брюшной полости (у всех больных);
(в острой фазе их развития), осложненные и неосложнен-
2) ультразвуковое исследование плевральных полостей
ные, губовидные и трубчатые.
и брюшной полости;
Н. Н. Каншин (1999) особо выделяет понятие «несфор-
3) фистулографию;
мированный кишечный свищ», т. к. такого вида свищи наи-
более трудны для выявления и лечения. По его мнению, «не- 4) контрастное исследование ЖКТ (чаще для выявле-
сформированный кишечный свищ – это гнойная рана ния тонкокишечных свищей) с обязательным досмотром
(сквозной дефект) стенки кишки, включая несостоя- через 24 ч;
тельность кишечных швов, при отсутствии сформированно- 5) применение бариевой клизмы с досмотром через не-
го свищевого хода. Свищ может открываться в свободную сколько часов или через сутки по клиническим показаниям.
брюшную полость, в полость абсцесса, в забрюшинную Ультразвуковой метод наряду с рентгеновской компью-
клетчатку с развитием ее флегмоны». При таком свище в по- терной томографией использовали по специальным показа-
слеоперационной ране скапливаются и гной, и кишечное ниям – при подозрении на развитие воспалительного про-
содержимое. цесса в брюшной полости или в забрюшинном пространстве
Цель и задачи исследования – определить возможности (инфильтраты, абсцессы брюшной полости, флегмона клет-
различных рентгенологических методик (обзорного рент- чатки разной локализации).
генологического исследования, фистулографии, контраст-
Обсуждение результатов
ного исследования ЖКТ), их эффективность при раздель-
ном и комплексном применении для выявления свищей При обзорном рентгенологическом и ультразвуковом ис-
ЖКТ, показания для использования ультразвукового метода следованиях грудной клетки реактивные изменения разного
и рентгеновской компьютерной томографии при исследова- характера выявлены у 62,0% больных. При рентгенологиче-
нии больных со свищами ЖКТ, а также место каждого из ука- ском исследовании, проведенном у всех больных, наиболее
занных методов в общем диагностическом процессе. часто обнаруживали дисковидные ателектазы в базальных
отделах легких, ограничение подвижности одного из куполов
Материалы и методы диафрагмы. Жидкость в плевральных полостях выявляли как
при рентгенологическом, так и при ультразвуковом исследо-
В целях разработки программы комплексной лучевой ди-
ваниях. Односторонние изменения в грудной клетке опреде-
агностики свищей ЖКТ и определения наиболее эффек-
ляли обычно на стороне расположения воспалительного
тивной последовательности применения разных методов
процесса и, как правило, при его локализации на уровне
и методических приемов проанализированы результаты ис-
верхнего этажа брюшной полости.
следования 132 больных со свищами ЖКТ, проходивших ле-
При локализации воспалительного процесса в нижнем
чение в институте за последние 20 лет. При этом у 47 боль-
этаже брюшной полости при формировании низких толсто-
ных кишечные свищи развились в послеоперационном
кишечных и тонкокишечных свищей (чаще аппендикуляр-
периоде при остром аппендиците, у 28 пациентов свищи
ного происхождения) реактивные изменения в органах груд-
разной локализации формировались в послеоперационном
ной клетки обычно отсутствовали. При анализе результатов
периоде при деструктивном панкреатите, у 37 больных –
рентгенологического исследования грудной клетки отмече-
после различных операций на ЖКТ (у 13 больных операция
но, что пневмонию определяли при развитии кишечных сви-
выполнялась по поводу ранений ЖКТ, у 19 – по поводу ос-
щей довольно редко – в 9,0% случаев и, в основном, – в бо-
ложненного онкологического процесса: кровотечение, ост-
лее поздние сроки при длительно существующем гнойном
рая кишечная непроходимость, перфорация опухоли и др.),
процессе в верхнем этаже брюшной полости (чаще при фор-
у 20 больных – после различных других операций (ущем-
мировании свищей желудка или селезеночного изгиба обо-
ленная грыжа, гинекологические операции, закрытая трав-
дочной кишки).
ма живота и др.).

43
видимый при рентгенологическом исследовании участок
затенения чаще характеризовался как скопление жидкости.
У 77,8% пациентов при наличии затенения участка брюш-
ной полости или забрюшинного пространства (или у 34,8%
общего числа больных) при рентгенологическом исследова-
нии обнаружены на этом фоне мелкие округлые пузырьки
газовой плотности (рис. 5. А), тесно расположенные и не
сливающиеся друг с другом при повторных исследованиях.
Это расценивалось как прямой рентгенологический при-
знак гнойного процесса – абсцедирование инфильтрата
(при локализации его в брюшной полости) или флегмона
клетчатки забрюшинного пространства либо брюшной
стенки в зоне операционной раны или в области наружного
отверстия свища.
A
Выявление признаков инфильтрата или гнойного про-
цесса при обзорном рентгенологическом исследовании
позволило определить «зону интереса» для проведения
ультразвукового исследования либо использования рентге-
новской компьютерной томографии. В последние годы из-
менился алгоритм использования разных диагностических
методов. Выявление при обзорном исследовании рентге-
Б
A
нологических признаков воспалительного инфильтра-
та или абсцесса, флегмоны клетчатки любой локализа-
ции (или при клиническом подозрении на их развитие)
являлось показанием для проведения ультразвукового
исследования и/или использования рентгеновской компь-
ютерной томографии – до проведения контрастного ис-
Рисунок 1. Несформиро-
следования ЖКТ.
ванный свищ желудка (де-
Воспалительный инфильтрат при ультразвуковом иссле-
В
A структивный панкреатит).
довании характеризовался дополнительным гиперэхоген-
А. – Фрагмент рентгенограммы брюшной полости. Определяет-
ным однородным объемным образованием, расположенным
ся затенение левого поддиафрагмального пространства,
газ в проекции желудка и в просвете поперечной ободочной в зоне бывшего оперативного вмешательства (или в зоне
кишки. Между желудком и поперечной ободочной кишкой формирования свища). В острой фазе развития инфильтрата
определяется газовая полость неправильной треугольной
контуры его чаще были нечеткими, неровными. При абсце-
формы с неровными контурами.
дировании (гнойном расплавлении) инфильтрата на фоне
Б. – Фистулограмма. Рыхло контрастирована полость, сообща-
ющаяся с просветом желудка, соответствующая видимой гиперэхогенной его структуры появлялись гипо- или анэхо-
ранее газовой полости.
генные зоны с более плотными мелкими включениями.
В. – Фистулограмма. В процессе лечения сформирован слож-
Абсцесс визуализировался в виде гипо- или анэхоген-
ный свищевой ход, сообщающийся с просветом желудка.
ного объемного образования (рис. 2. Д) округлой формы
При обзорном рентгенологическом и ультразвуковом ис- с более плотной капсулой, его жидкостное содержимое
следованиях брюшной полости выявлены функциональные было либо однородным, либо с мелкими плотными вклю-
нарушения ЖКТ у 73,9% больных, преимущественно в ост- чениями.
ром периоде формирования кишечных свищей, особенно При гнойном процессе в клетчатке забрюшинного про-
при образовании обширных полостей затеков, когда сопут- странства или на уровне передней брюшной стенки выяв-
ствующий гнойный процесс не был достаточно отграничен лялись анэхогенные зоны либо зоны пониженной эхоген-
от свободной брюшной полости. Изменения ЖКТ, выяв- ности в виде полос разной ширины. Границы мягких
ленные при обзорном исследовании брюшной полости, за- тканей боковых отделов живота при гнойном процессе
ключались в умеренном вздутии тех его отделов, которые в клетчатке брюшной стенки нарушались, их дифференци-
располагались в зоне бывшего оперативного вмешательст- ация исчезала.
ва, и формировании свища (рис. 3. А, 4. А, 5. А). В просвете При компьютерной томографии воспалительный ин-
прилежащих к зоне операции петель обнаруживали как газ, фильтрат в брюшной полости выявляли в виде дополнитель-
так и жидкость с образованием единичных нечетких гори- ного образования (чаще округлой формы и неоднородной
зонтальных уровней жидкости. Затенение участка брюшной структуры) с плотностью, равной плотности мягких тканей
полости в области формирования кишечного свища, выяв- (до +40 ед. Н). При абсцедировании инфильтрата в центре
ленное у 46,9% исследованных больных, при обзорном его обнаруживали участки жидкостной плотности (от –20 до
исследовании (рис. 1. А, 3. А, 4. А) в большинстве случаев +20 ед. Н). При проведении компьютерной томографии абс-
было обусловлено наличием гнойной полости или воспали- цессы выявляли как безгазовые (рис. 2. В), так и содержащие
тельного инфильтрата. При ультразвуковом исследовании газ и жидкость. При формировании капсулы абсцесса плот-

44
Отмечено, что при развитии кишечных свищей чаще об-
ность ее определялась равной от +20 до +40 ед. Н. Флегмона
наруживали безгазовые абсцессы, локализующиеся в зоне
забрюшинной клетчатки или клетчатки передней брюшной
формирования свища в виде гнойной полости, сообщаю-
стенки при компьютерной томографии характеризовалась
щейся с просветом кишки, несущей свищ. По характеру
повышением ее плотности от –50 до +50 ед. Н. с участками,
очертаний инфильтрата или абсцесса и по их форме судили
соответствующими плотности газа. Структура клетчатки
о степени отграничения их от свободной брюшной полости:
в области гнойного процесса становилась неоднородной,
чем «моложе» были инфильтрат или абсцесс, тем более не-
контуры участка уплотнения нечеткие и неровные, форма
четкими и неровными были их контуры при неправильной
неправильная.
форме, тем более были выражены функциональные измене-
ния ЖКТ в этой области. При отграничении абсцесса от сво-
бодной брюшной полости и развитии его капсулы форма его
приближалась к правильной круглой, контуры его станови-
лись четкими и ровными. Классическая полость, содержа-
щая газ и жидкость, обнаружена при обзорном рентгено-
логическом исследовании и компьютерной томографии
в острой фазе формирования свищей лишь у 3,2% исследо-
ванных больных.
Проведенные исследования показали, что при обзорном
Б
A
рентгенологическом и ультразвуковом динамическом на-
блюдении отчетливо прослеживалось постепенное уменьше-
ние степени выраженности функциональных нарушений
ЖКТ по мере отграничения воспалительного процесса в зоне
формирования свища от свободной брюшной полости. При
сформированном кишечном свище реакция ЖКТ была не-
A
значительно выраженной или отсутствовала.
Фистулографию проводили в первую очередь для опреде-
ления принадлежности кишечного свища к тому или иному
отделу ЖКТ (рис. 2. А, 5. Б). Кроме того, фистулография да-
вала возможность определить характер сообщения просвета
кишки с внешней средой (непосредственно с операционной
раной или с областью раны посредством свищевого хода или
A
Г
В
A
образовавшейся гнойной полости). Фистулография проведе-
на у 126 из 132 больных, у 3 больных при несформированном
свище в острой фазе его развития фистулографию не удалось
произвести, у других 3 больных – свищ желудка (1 больной)
и свищи тонкой кишки (2 больных) обнаружены при контра-
стировании верхних отделов ЖКТ.
В качестве контрастного вещества у всех больных ис-
пользовали водорастворимые препараты – Урографин, Ги-
Рисунок 2. Свищ культи
двенадцатиперстной киш- пак, Омнипак и др. При фистулографии выявлены свищи,
Д
A ки и свищ тонкой кишки.
локализующиеся в разных отделах ЖКТ (у 97,7% исследо-
А. – Фистулограмма, произведенная в условиях герметичности ванных больных). При этом у 77,8% больных с несформи-
с использованием баллона. Свищ ДПК, развившийся пос-
рованными свищами ЖКТ при фистулографии выявлена
ле операции резекции желудка (огнестрельное ранение
гнойная полость, сообщающаяся с просветом желудка или
желудка). Контрастирована ДПК, часть контрастного ве-
щества определяется в культе желудка и в отводящей пет- кишки и областью раны (рис. 1. Б, 2. Б). Обнаружено, что
ле тощей кишки.
при гнойных процессах (острый аппендицит, деструктив-
Б. – Фистулограмма. Контрастное вещество определяется
ный панкреатит и др.), осложнившихся формированием
в просвете тонкой кишки и в образовавшейся полости –
свищ тонкой кишки, возникший после гинекологической свищей ЖКТ, такие полости чаще были довольно больших
операции. размеров (диаметром до 12–15 см); в острой фазе их форми-
В. – КТ. Определяется межпетельный абсцесс в виде объемно-
рования контуры их неровные, нечеткие, форма чаще не-
го образования с неровными, нечеткими контурами с жид-
правильная (рис. 3. Б, В). Контрастное вещество, введенное
костным содержимым и с прилежащими к абсцессу петля-
ми тонкой кишки. в такую полость, при рентгенологическом и ультразвуковом
Г. – Рентгенограмма контрастированной тонкой кишки (прием
исследованиях имело вид негомогенной контрастной тени
бариевой взвеси перорально). Контрастное вещество вы-
с плотными включениями.
полняет тонкую кишку, при этом определяется затекание
его за пределы кишки – свищ тонкой кишки, образовав- У 23,6% больных, имеющих сообщение свища с гнойной
шийся после аппендэктомии.
полостью, при фистулографии полость имела небольшие
Д.– УЗИ. Определяются признаки межпетельного абсцесса
размеры (диаметром 1,5–2,0 см), располагалась вблизи фор-
в виде конгломерата петель, в просвете петель и между
мирующегося свища у центрального конца дренажной труб-
петлями – жидкость.

45
странстве по типу лисьих ходов (рис. 1. В). При деструктив-
ки и адекватно дренировалась через эту трубку и просвет
ном панкреатите чаще обнаруживались свищи желудка
кишки. Обычно такие полости возникали при формирова-
(42,8% общего числа свищей, развившихся при панкреати-
нии свищей, развивающихся вследствие несостоятельности
те), несколько реже – свищи ободочной кишки (25%).
швов разной локализации. Связи гнойной полости со сво-
При формировании кишечных свищей, возникающих
бодной брюшной полостью не было выявлено ни у одного из
при ранениях ЖКТ, особенно толстой кишки, у 3 больных
исследованных больных.
(23,1% всех ранений ЖКТ) обнаружены полости, которые
Выявленный свищевой ход чаще был коротким, с неров-
локализовались по ходу раневого канала в забрюшинном
ными контурами и разной шириной его просвета, но при де-
пространстве, и у этих больных такие полости были обшир-
структивном панкреатите свищевой ход чаще формировался
ными, обнаруживались преимущественно в остром периоде
в виде длинных узких извитых ходов в забрюшинном про-
формирования свищей.
Таким образом, при фистулографии удалось установить
отдел кишки, несущей свищ, выявить характер сообщения
просвета этой кишки с областью раны, определить особен-
ности гнойной полости или свищевого хода, степень дре-
нирования гнойной полости – у 97,8% исследованных
больных.
Контрастное исследование ЖКТ на всем его протяжении
при пероральном приеме контрастной взвеси проведено у 77
больных. В качестве контрастного вещества использовали
преимущественно жидкую взвесь сульфата бария, у 3 чело-
век – водорастворимое контрастное вещество. При данном
исследовании необходимо было определить длину приводя-
щей петли при тонкокишечном свище (высокий или низкий
свищ), выявить внутренние или сложные свищи, клиниче-
ски не проявляющиеся, оценить свищ как полный или не-
Б
A
A
полный, определить объем кишечных потерь при неполном
свище, установить характер сообщения просвета кишки, не-
сущей свищ, с внешней средой (непосредственно с областью
раны или через свищевой ход либо гнойную полость), опре-
делить вид свищевого хода или гнойной полости, устано-
вить, имеется ли связь просвета кишки с просветом другого
полого органа или со свободной брюшной полостью. Объем
кишечных потерь определялся на основании количества
контрастного вещества, поступившего в толстую кишку че-
рез 24 ч после перорального приема контрастной взвеси: чем
меньше контрастного вещества определялось в толстой киш-
ке, тем больше были потери, и наоборот, достаточное конт-
растирование толстой кишки на всем ее протяжении через
24 ч после перорального приема контрастного вещества сви-
детельствовало о небольших или минимальных потерях со-
В
A A
Г
держимого ЖКТ через свищ.
Рисунок 3. Несформированный свищ правого изгиба
При контрастировании ЖКТ свищи тонкой кишки об-
ободочной кишки (деструктивный панкреатит).
наружены у 80,0% исследованных больных. Кроме того,
А. – Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Определяют-
ся умеренно выраженные функциональные изменения ЖКТ, при этом исследовании выявлен внутренний свищ, клини-
более видимые справа.
чески не определяющийся, – у 1 пациента, смешанные
Б. – Фистулограмма. В остром периоде формирования свища
свищи (тонко-толстокишечные) – у 3, полный высокий
контрастирована узкая полость в подкожной клетчатке, со-
единяющаяся узким свищевым ходом с большой полостью свищ – у 1. Объем кишечных потерь рассчитан у всех ис-
неправильной формы с нечеткими, неровными контурами, следованных больных. При исследовании через 24 ч после
расположенной в проекции печеночного изгиба ободочной
перорального приема контрастного вещества оставшиеся
кишки; незначительное количество контрастного вещества
(не дренированные) полости затеков обнаружены у 8 боль-
определяется в просвете толстой кишки.
В. – Фистулограмма. Контрастирована сложная полость в обла- ных (рис. 4. Б, В).
сти печеночного изгиба, которая увеличилась в размерах,
При контрастном исследовании ЖКТ помимо вышеука-
контуры ее по-прежнему неровные и нечеткие. В толстой
занных признаков кишечного свища обнаруживали более
кишке контрастное вещество выявляется в небольшом ко-
личестве. четко функциональные нарушения ЖКТ – гипермотиль-
Г. – Фистулограмма. Контрастирован узкий длинный свищевой ность участков кишки, располагающихся в зоне формиро-
ход, сообщающийся с просветом толстой кишки. Опреде-
вания свища, отек складок слизистой оболочки на этом
ляющаяся ранее полость не выявляется – сформирован-
уровне, скопление жидкости в просвете этих петель. При
ный свищ ободочной кишки.

46
наличии толстокишечного свища, у 29 – при тонкокишеч-
наличии воспалительного инфильтрата или абсцесса отме-
ном свище.
чали смещение и деформацию прилежащих к ним кишеч-
Прямые признаки толстокишечного свища – затекание
ных петель, на основании чего имели возможность опреде-
введенного контрастного вещества за пределы толстой киш-
лить локализацию, форму и размеры инфильтрата или
ки – обнаружены у 52,6% исследованных больных при нали-
абсцесса и при необходимости провести ультразвуковое
чии у них толстокишечного свища. При ретроградном конт-
исследование либо использовать рентгеновскую компью-
растировании толстой кишки выявлены гнойные полости у 5
терную томографию (если эти методы не были использова-
из 10 больных с несформированными свищами, сложные
ны до этого).
свищи – у 3 больных (сообщение просвета толстой кишки
Обнаружено, что контрастное исследование ЖКТ (при
с полостью матки или мочевого пузыря). При производстве
приеме контрастного вещества перорально) оказалось неэф-
отсроченных снимков у этих больных определяли неадекват-
фективным для выявления толстокишечных свищей, т. к. ни
ное или недостаточно адекватное дренирование гнойной по-
у одного из исследованных больных с такой патологией свищ
лости в просвет кишки.
не был обнаружен.
Не обнаружен толстокишечный свищ при бариевой клиз-
Таким образом, при контрастном исследовании ЖКТ уда-
ме у 10 больных в связи с небольшими размерами свищевого
лось выявить свищи ДПК и тонкой кишки у 80,0% больных
отверстия (рис. 5. В), наличием узкого свищевого хода или
с такими свищами. При этом получена полная характери-
в результате нарушения методики исследования. При ретро-
стика тонкокишечных свищей, обнаружены гнойно-воспа-
градном контрастировании толстой кишки кроме затекания
лительные осложнения (воспалительные инфильтраты, абс-
контрастного вещества за контуры кишки выявляли и функ-
цессы брюшной полости, флегмона клетчатки) у 80,9%
циональные нарушения ЖКТ, локализующиеся в зоне
исследованных больных, их имевших. Отмечено, что для вы-
формирования свища. Эти изменения обнаруживались пре-
явления толстокишечных свищей контрастное исследование
имущественно при несформированных кишечных свищах
ЖКТ не является эффективным.
и характеризовались явлениями гипермотильности участка
Контрастное исследование толстой кишки методом конт-
толстой кишки, отеком складок слизистой оболочки кишки;
растной клизмы проведено у 48 больных, из них у 19 – при
при наличии инфильтрата или гнойной полости обнаруже-
ны деформация и смещение участка толстой кишки на уров-
не свища.
Таким образом, при контрастировании толстой кишки
методом бариевой клизмы удалось диагностировать толсто-
кишечный свищ у 52,6% исследованных больных с такими
свищами, обнаружить характер сообщения просвета кишки
с внешней средой, оценить характер гнойной полости и аде-
кватность ее дренирования.

Заключение
Исследования с применением различных лучевых мето-
дов у 132 больных со свищами ЖКТ разной локализации
показали, что разработанная методика с определением ал-
горитма использования разных методов и методик являет-
ся достаточно эффективной, позволившей установить на-
личие свищей ЖКТ у 97,9% исследованных больных. При
A Б
A
этом показана приоритетная роль рентгенологического ме-
тода в выявлении прямых и косвенных признаков свищей
ЖКТ. Доказана роль обзорного рентгенологического ис-
следования грудной клетки и брюшной полости, при кото-
Рисунок 4. Несформиро-
ром обнаруживали косвенные признаки воспалительного
ванный высокий свищ то-
щей кишки, возникший процесса в брюшной полости с определением его локали-
после операции, произве-
зации, выявляли прямые признаки гнойного процесса
денной по поводу острой
(абсцедирование инфильтрата, абсцесс или флегмона клет-
тонкокишечной непрохо-
В
A димости. чатки), «зону интереса», облегчающую проведение после-
дующих ультразвукового исследования или компьютерной
А. – Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Определяют-
ся функциональные нарушения ЖКТ, затенение брюшной томографии.
полости слева.
Показана эффективность фистулографии, являющейся
Б. – Энтерограмма. Определяется затекание контрастного ве-
наиболее информативной для диагностики свищей ЖКТ
щества за пределы тощей кишки.
В. – Рентгенограмма контрастированных отделов ЖКТ (через (особенно кишечных свищей), позволяющей установить на-
24 ч). Определяется остаточная полость затека, обнару-
личие свища у 97,2% больных, определить характер сообще-
женная при введении (накануне) контрастного вещества
ния просвета кишки с внешней средой, оценить состояние
через зонд. Основная масса контрастного вещества выпол-
гнойной полости.
няет правые отделы ободочной кишки.

47
ЛИТЕРАТУРА
Доказано, что для определения характера тонкокишеч-
ного свища наиболее важным исследованием является
1. Береснева Э. А., Пауткина Н. Ю., Шрамко Л. У. Комплексное
контрастирование ЖКТ при приеме контрастной взвеси
рентгенологическое исследование больных с наружными кишеч-
перорально с обязательным исследованием через 24 ч. При
ными свищами // Вестн. рентгенол. и радиол. – 1990. – Т. 2. –
таком исследовании удалось установить уровень располо- С. 11–18.
жения свища и длину приводящей петли, обнаружить внут- 2. Береснева Э. А., Дубров Э. Я., Шарифуллин Ф. А. Современная диаг-
ренние и сложные свищи, объем кишечных потерь и ностика абсцессов брюшной полости // Актуальные пробл. мед. –
Нальчик: Полиграфсервис и Т, 2001. – С. 85–86.
определить адекватность дренирования гнойных полостей
3. Богницкая Т. Н. Наружные кишечные свищи при острых заболева-
у 80,0% больных.
ниях и повреждениях органов брюшной полости: Дис... д-ра мед.
Ретроградное контрастирование толстой кишки позволи-
наук. – М., 1977.
ло выявить толстокишечные свищи в 52,6% случаев, при 4. Богницкая Т. Н., Береснева Э. А. Рентгенологическое исследование
этом удавалось определить характер сообщения просвета больных с наружными кишечными свищами // Метод. реком. –
кишки с областью раны, оценить особенности обнаружен- М., 1976.
5. Быстрицкий А. Л., Николаев А. В. Опыт аспирационно-промывно-
ной гнойной полости.
го лечения абсцессов брюшной полости, сообщающихся с просве-
Показано, что ультразвуковой метод и рентгеновская
том полых органов – внутренних кишечных свищей // Матер. гор.
компьютерная томография эффективны при диагностике
семинара «Диагностика и лечение несформированных тонкоки-
осложнений, развивающихся при формировании свищей шечных свищей» (НИИ СП им. Н. В. Склифосовского). – М.,
ЖКТ, – воспалительных инфильтратов и абсцессов брюш- 1998. – С. 24–27.
ной полости, флегмоны клетчатки разной локализации. 6. Витебский Я. Д., Суетин Г. Н. Вопросы хирургического лечения
желудочно-кишечных свищей //Хирургия. – 1984. – № 8. –
Кроме того, ультразвуковой метод наряду с рентгенологи-
С. 45–49.
ческим методом информативен и для диагностики измене-
7. Вицин Б. А., Атаманов В. В. Лечение больных с несформиро-
ний, возникающих в органах грудной клетки и брюшной
ванными кишечными свищами // Хирургия. – 1984. – № 7. –
полости при формировании свищей разной локализации С. 129–133.
и характера. Комплексное использование различных луче- 8. Ефименко Н. А. Послеоперационный перитонит (диагностика
вых методов позволило установить наличие гнойных ос- и лечение): Дис... д-ра мед. наук. – М., 1995.
9. Каншин Н. Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный
ложнений, определить их характер у 80,9% исследованных
перитонит (хирургическое лечение). – М., 1999. – 113 с.
больных, их имевших.
10. Козлов И. З., Андросова Т. А. Кишечные свищи // Э. Н. Ванцян
(ред.). Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике
(2-е изд.) – М.: Медицина, 1990. – С. 132–174.
11. Крестин Г., Чойке П. Острый живот: визуализационные методы
диагностики: Пер. с англ. – М.: Гэотар-Мед. – 2000. – 360 с.
12. Милонов О. Б., Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Послеоперацион-
ные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. – М.:
Медицина, 1990. – 559 с.
13. Пауткина Н. Ю. Рентгенологическая диагностика послеопера-
Б
A ционных гнойно-воспалительных осложнений острого аппенди-
цита: Дис... канд. мед. наук. – М., 1996.
14. Пауткина Н. Ю., Береснева Э. А. Рентгенологическая диагностика
послеоперационных кишечных свищей в остром периоде их форми-
рования // Матер. гор. семинара «Диагностика и лечение несформи-
рованных тонкокишечных свищей» (НИИ СП им. Н. В. Склифо-
A Рисунок 5. Сформирован- совского). – М., 1998. – С. 18–20.
ный клапанный свищ куль- 15. Селина И. Е., Береснева Э. А., Оранский А. В. Рентгенологическая
ти поперечной ободочной диагностика послеоперационных осложнений у больных с откры-
кишки, образовавшийся
той травмой ЖКТ // Открытые повреждения живота (НИИ СП
после правосторонней ге-
им. Н. В. Склифосовского). – М., 1998. – С. 9–15.
миколэктомии с наложе-
16. Хрячков В. В., Шуляк С. А. Гнойный панкреатит и его осложнения
нием илеотрансверзоана-
(диагностика, лечение, прогнозирование). – Ханты-Мансийск,
стомоза, произведенной
Челябинск, 1998. – 236 с.
по поводу опухоли правой
В
A 17. Щербатенко М. К., Ишмухаметов А. И., Береснева Э. А. и др. Не-
половины толстой кишки.
отложная рентгенорадионуклидная диагностика. – М.: Медици-
А. – Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Определяют-
на. – 1997. – 332 с.
ся умеренно выраженные функциональные изменения ЖКТ,
18. Feischer G. M., Rennet A., Ruhmer M. Infected abdominal wall and
затенения подпеченочного пространства в виде симптома
burst abdomen // Chirurg. – 2000. – Vol. 71, N 7. – P. 754–762.
пустоты, на фоне затенения выявляются скопления мелких
19. Mayer Y. M., Tomczak R., Rau B. et al. Pancreatic injury in severe trau-
нечетких пузырьков газовой плотности, не сливающихся
друг с другом. ma: early diagnosis and therapy improve the outcome // Dig. Surg. –
Б. – Фистулограмма. Контрастирована левая половина попе- 2002. – Vol. 19, N 4. – P. 291–297.
речной ободочной кишки. 20. Ohta M., Konno H., Tanaka T.? t al. Gastrojejunocolic fistula after
В. – Ретроградное контрастирование толстой кишки. Опреде- gastrectomy with Billroth 2 reconstruction: report of a case // Surg.
ляется контрастированный отдел поперечной ободочной
Today. – 2002. – Vol. 32, N 4. – P. 367–370.
кишки на уровне илеотрансверзоанастомоза, затекания за
контуры кишки не обнаружено, имеется некоторая дефор-
Поступила 24.06.03
мация слепого конца ободочной кишки.

48
Д. Г. Заридзе

СКРИНИНГ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ
ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
НИИ канцерогенеза ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва



Целью скрининга является раннее выявление бессимптомного рака и его лечение. Для оценки
эффективности скрининга необходимо проведение контролируемых исследований, желательно
с рандомизацией. Скрининг должен приводить к снижению смертности от прослеживаемых
форм рака. Промежуточными признаками эффективности метода являются снижение частоты
выявления распространенных форм, увеличение частоты выявления ранних форм рака и улучше-
ние выживаемости. Но оценивать эффективность скрининга только на основании улучшения вы-
живаемости нельзя. Планируемая для скрининга форма рака должна представлять собой важную
проблему здравоохранения для региона, в котором проводится скрининг, в связи с высокой забо-
леваемостью и смертностью от нее. Скрининговый тест должен быть высоко чувствительным
и специфичным.
В литературе опубликованы результаты 8 рандомизированных контролируемых исследова-
ний по изучению эффективности маммографического скрининга. Эти исследования показали,
что маммографический скрининг приводит к снижению смертности от рака молочной железы
женщин в возрасте 50–70 лет. В то же время скрининг женщин моложе 50 лет, скорее всего, не
эффективен.
Для скрининга рака легкого применяли рентгенографию грудной клетки и цитологическое ис-
следование мокроты. Эти методы были апробированы в 4 рандомизированных контролируемых
исследованиях и оказались неэффективными. Было показано, что их применение не снижает
смертности от рака легкого. В настоящее время проводится апробация метода спиральной компь-
ютерной томографии. Большие надежды возлагаются также на выявление ранних молекулярных
маркеров рака легкого.
Ключевые слова: скрининг, маммография, рак легкого.

Screening aims at early diagnosis and treatment of asymptomatic cancer. Screening efficacy may be
assessed by controlled studies preferably with randomization. Screening should lead to decrease in cancer
mortality. Intermediate evidence in favor of screening efficacy includes reduction in frequency of advanced
disease, increase in frequency of early cancer and improvement in patient survival. However, improvement
in survival alone is not enough to assess screening efficacy. Cancer type to be screened for should present an
important health problem accounting for high morbidity and mortality for the region in which the screen-
ing is planned. Screening tests should be highly sensitive and specific.
There are 8 publications on controlled studies of mammography screening. The studies demonstrated
that mammography screening results in breast cancer mortality among women 50–70 years of age, while
being low effective for women under 50.
Lung cancer screening uses chest x-ray and sputum cytology. These tests appeared ineffective in 4
randomized controlled studies. The use of these tests failed to reduce lung cancer mortality. Spiral com-
puted tomography is currently tested for this purpose. Tests for early lung cancer markers also seem very
promising.
Key words: screening, mammography, lung cancer.




© Заридзе Д. Г., 2004
УДК 618.19+616.24]-006.04-084:616-073.75:614.2

49
Целью скрининга является раннее выявление бессимптом- ведения. Планируемая для скрининга форма рака должна
ного рака и его лечение. Необходимо четко отличать скрининг являться важной проблемой здравоохранения для страны
от ранней диагностики. Термин «скрининг», как уже говори- или региона, т. е. заболеваемость и смертность от нее должна
лось, применим к активному выявлению бессимптомного ра- быть высокой. Скрининг редких опухолей проводить не ре-
ка среди населения, а термин «диагностика» – к выявлению комендуется. Например, для России, по этому критерию,
заболевания среди больных, которые сами обратились за ме- целесообразно проводить скрининг рака легкого, рака мо-
дицинской помощью и чаще всего имеют те или иные жалобы лочной железы, рака шейки матки. В то же время целесооб-
и симптомы. Скрининг не всегда эффективен. Это противоре- разность проведения скрининга рака простаты в нашей
чит укоренившемуся среди врачей мнению, что любой скри- стране сомнительна, т. к. заболеваемость и смертность от ра-
нинг должен дать положительный результат. ка этого органа еще относительно низка.
Для оценки эффективности скрининга необходимы конт- Скрининг должен быть направлен на выявление новооб-
ролируемые исследования, желательно с рандомизацией. Хо- разований, которые в отсутствие скрининга прогрессируют,
рошим примером такой оценки скрининга являются работы, дают метастазы и могут привести к смерти. Нецелесообразно
посвященные маммографическому скринингу рака молочной проводить скрининг тех форм рака, которые, несмотря на
железы. Эффективность того или иного метода скрининга активное выявление на доклинических стадиях и соответст-
можно оценить с помощью проспективных (когортных) и ре- вующее лечение, прогрессируют, метастазируют и приводят
троспективных (методом «случай – контроль») исследова- к смерти больного. Аналогично, скрининг, направленный на
ний. Снижение смертности от рака в регионе, в котором про- выявление образований, которые в отсутствие скрининга ни-
водился скрининг, по сравнению с регионами, в которых когда себя не проявляют и не могут быть причиной заболева-
скрининг не проводился, также может служить подтвержде- ния и смерти, является лишней тратой времени и ресурсов и,
нием эффективности скринингового теста. Но для этого тре- самое главное, зачастую наносит вред здоровью человека.
буется длительное наблюдение за популяцией. Кроме того, Скрининговый тест должен быть высоко чувствительным
необходимо исключить другие возможные причины сниже- и специфичным. Эффективность скрининга также зависит от
ния смертности. Известно, что эффективность цитологиче- того, насколько правильно используемый тест предсказывает
ского скрининга рака шейки матки была ретроспективно наличие или отсутствие искомого рака, что принято называть
подтверждена на основании сравнения смертности от него предсказывающей способностью теста (ПСТ). Чувствитель-
в Финляндии, где проводился массовый цитологический ность теста – это вероятность того, что у больного искомой
скрининг всего женского населения, и в Дании, где организо- формой рака результат применяемого для скрининга теста бу-
ванной программы скрининга рака шейки матки не было. дет положительным. Специфичность определяет вероятность
В конечном счете, скрининг должен привести к сниже- того, что у лиц, не имеющих рака, результат скринингового те-
нию смертности от той формы рака, для доклинического вы- ста будет отрицательным. ПСТ указывает на вероятность того,
явления которой он проводится. Промежуточными призна- что у человека с положительным тестом есть искомый рак.
ками эффективности метода являются снижение частоты Чувствительность теста определятся процентом позитив-
выявления распространенных форм, увеличение частоты ных результатов среди всех случаев рака с подтвержденным
выявления ранних форм рака и улучшение выживаемости. диагнозом, специфичность теста – процентом отрицатель-
ных тестов от количества случаев, при которых диагноз рака
Оценивать эффективность скрининга только на основании
не был подтвержден. ПСТ рассчитывается как процент боль-
улучшения выживаемости нельзя. Показатель выживаемости
ных раком среди всех людей с положительными результата-
всегда лучше у тех больных, которым диагноз поставлен в ре-
ми тестов. При приемлемых показателях чувствительности
зультате скрининга, а не вследствие обращения к врачу из-за
и специфичности ПСТ выше для тех форм рака, заболевае-
появления симптомов заболевания. Во-первых, выживаемость
мость и смертность от которых в популяции высока. Чем ни-
улучшается за счет сокращения времени между постановкой
же заболеваемость и смертность, тем ниже ПСТ, а значит,
диагноза в результате применения скринингового теста и по-
и эффективность скрининга.
становкой диагноза у симптоматического больного. Во-вторых,
Метод лечения выявленных при скрининге доклиниче-
в скрининговые программы чаще попадают больные с менее аг-
ских образований должен быть обоснован соответствующи-
рессивными формами рака и, соответственно, с лучшей выжи-
ми клиническими исследованиями и общепризнан. Опыт
ваемостью. Больные с быстро прогрессирующими формами ра-
показал, что тактика лечения выявленных при скрининге об-
ка чаще обращаются непосредственно к врачу в связи с ранним
разований иногда чрезмерно радикальна и зачастую наносит
появлением симптомов. В третьих, скрининг часто приводит
ущерб здоровью человека.
к гипердиагностике, т. е. выявлению опухолей, которые в отсут-
ствие скрининга никогда не проявляются клинически и, соот-
Скрининг рака молочной железы (РМЖ)
ветственно, имеют прекрасную выживаемость. Таким образом,
улучшение выживаемости может быть результатом системати- В литературе опубликованы результаты 8 рандомизиро-
ческих ошибок, связанных с перечисленными биологическими ванных контролируемых исследований по изучению эффек-
и клиническими особенностями злокачественных опухолей. тивности маммографического скрининга РМЖ с длитель-
В англоязычной литературе эти систематические ошибки при- ностью наблюдения от 10 до 18 лет. В исследовании,
нято называть «lead time bias» и «length bias». проведенном в США, участвовали более 60 000 женщин
в возрасте 40–64 лет, которые были рандомизированы на две
Для планирования скрининговых программ необходимо
примерно равные группы – опытную, в которой ежегодно
учитывать следующие критерии целесообразности его про-

50
ли внедрены методы самообследования, и контрольными
проводилась маммография, и контрольную. Анализ смерт-
районами (ОР – 1,07, 95% ДИ – 0,93–1,22) [5].
ности в этих группах показал, что в опытной группе смерт-
Исследование роли самообследования, проведенное в Мо-
ность снизилась на 30% (относительный риск (ОР) – 0,71;
скве, в котором женщины, включенные в опытную группу,
95% доверительный интервал (ДИ) – 0,55–0,93). Однако
обучались самообследованию и наблюдались в течение 15 лет,
дальнейший анализ выявил, что на фоне скрининга досто-
выявило увеличение выживаемости больных РМЖ в опытной
верно снижается смертность только у женщин в возрасте
группе. Показатели смертности от РМЖ были одинаковыми
старше 50 лет [13]. ОР смерти от РМЖ среди женщин, входя-
в опытной и в контрольной группах [1]. Аналогичные резуль-
щих в опытную группу, в возрасте 50–64 лет был равен 0,68
таты были получены и в Санкт-Петербурге [12].
(95% ДИ – 0,49–0,96).
Таким образом, самообследование не может применяться
Аналогичные результаты получены в Швеции, где рандо-
как метод скрининга РМЖ. Женщинам, практикующим са-
мизированные исследования были проведены в пяти горо-
мообследование, должны быть даны те же рекомендации по
дах. Скринингом было охвачено около 300 000 женщин, по-
регулярному маммографическому обследованию, что и жен-
ловина из которых подвергалась маммографии 1 раз в 2–
щинам, не практикующим самообследование.
3 года. Анализ результатов 12-летнего наблюдения показал,
что смертность от РМЖ среди женщин, входящих в опытную
Скрининг рака легкого
группу, снизилась на 24%, ОР для женщин в возрасте старше
50 лет был 0,76 (95% ДИ – 0,66–0,87) [10]. Маммографиче- Для скрининга рака легкого использованы рентгеногра-
ский скрининг женщин в возрасте моложе 50 лет оказался фия грудной клетки (РГГК) и цитологическое исследование
неэффективен [3]. мокроты (ЦИМ). В исследование в Чехии были включены
Результаты исследования, проведенного в Шотландии, 6364 человека, которым были сделаны РГГК и ЦИМ, после
выявили более скромное и статистически недостоверное чего они были рандомизированы на две группы: в первой
снижение смертности от РМЖ в группе женщин старше в течение 3 лет 2 раза в год проводились РГГК и ЦИМ, во
50 лет (ОР – 0,86; 95% ДИ – 0,41–1,80). Особенностью этого второй – проводилось аналогичное обследование только
исследования являлось то, что маммография проводилась в конце 3-летнего срока наблюдения. После 3 лет члены обе-
в начале исследования, а затем через 3,5 и 7 лет [11]. их групп ежегодно обследовались рентгенологически. В тече-
В двух рандомизированных контролируемых исследова- ние первых 3 лет наблюдения заболеваемость раком легкого
ниях, проведенных в Канаде, в которых изучалась эффектив- в опытной группе была на 33% выше, чем в контрольной
ность маммографического скрининга среди женщин в воз- группе (p < 0,05). В опытной группе рак легкого выявлялся на
расте 40–49 и 50–59 лет, не было выявлено снижение более ранних стадиях и 5-летняя выживаемость также была
смертности в опытной группе благодаря ежегодной маммо- выше. Однако анализ смертности от рака легкого показал,
графии [9]. Однако необходимо отметить, что эти исследова- что смертность в группе, которой проводился скрининг, не
ния неоднократно подвергались критике за недостаточную отличалась от таковой в опытной группе как в первые 3 года,
стандартизацию оборудования и методов оценки маммо- так и после 15 лет наблюдения [8].
грамм [2]. В целом, на основании анализа рандомизирован- Исследование, проведенное в клинике Мейо, в котором
ных контролируемых исследований можно заключить, что участвовали 9200 курильщиков, также не подтвердило эф-
маммографический скрининг женщин в возрасте 50–69 лет фективности этих методов для скрининга рака легкого. Пе-
снижает смертность от РМЖ на 20–25%. Снижение смертно- ред началом исследования и до рандомизации всем участни-
сти от РМЖ благодаря маммографическому скринингу жен- кам были проведены РГГК и ЦИМ. В дальнейшем опытная
щин в возрасте 40 лет происходит только через 10–12 лет группа подвергалась скрининговому обследованию каждые
после начала скрининговой программы, т. е. у женщин, дос- 4 мес в течение 6 лет и наблюдалась еще 1–5 лет. Опытной
тигших возраста 50 лет. Таким образом, рекомендуется про- группе было рекомендовано проводить аналогичное обсле-
ведение маммографического скрининга только среди жен- дование 1 раз в год. В результате в опытной группе было вы-
щин в возрасте 50–69 лет. Ультразвуковое исследование для явлено 143, а в контрольной группе 87 случаев рака легкого.
скрининга не применяется. Этот метод может быть исполь- Пятилетняя выживаемость больных в опытной группе также
зован как дополнительный для уточнения диагноза. была выше, чем в контрольной (33 и 15% соответственно).
Самообследование как метод скрининга РМЖ применя- Однако, к сожалению, смертность от рака легкого в обеих
лось в Китае. Были рандомизированы 267 000 женщин группах была одинаковой: 3,2 и 3,0 на 1000 человек соответ-
в возрасте 35–65 лет, половине из которых рекомендовали ственно. Авторы заключили, что «избыток» рака легкого
проводить самообследование, а другой – нет. Разницы в опытной группе по сравнению с контрольной можно объ-
в смертности от РМЖ между опытной и контрольной груп- яснить превалированием «безопасных» или клинически
пами не выявлено (30,9 и 32,7 на 100 000) [15]. «доброкачественных» форм опухолей, которые в отсутствие
В исследовании по изучению эффективности самообсле- скрининга никогда не были бы диагностированы и клиниче-
дования как метода скрининга РМЖ, проведенном в Анг- ски никак себя не проявили бы [6]. Близкие результаты бы-
лии, участвовали два административных района. Женщины ли получены в аналогичных исследованиях в Англии, США,
в возрасте 45–64 лет, проживающие в этих районах, обуча- бывшей ГДР, Японии. Таким образом, вышеприведенные
лись самообследованию молочной железы и наблюдались методы РГГК и ЦИМ не способствуют снижению смертно-
в течение 10 лет. Статистически анализ не выявил разницы сти от рака легкого и не могут быть рекомендованы в качест-
в смертности от РМЖ между двумя районами, в которых бы- ве скрининговых.

51
ЛИТЕРАТУРА
Henschke и соавт. (1999) [7] изучили эффективность спи-
ральной компьютерной томографии (СКТ) для скрининга
1. Михайлов Э. А. Возможности профилактики рака молочной желе-
рака легкого по сравнению с РГГК среди 2000 курильщиков.
зы: Дис... д-ра мед. наук. – М., 2000. – 267 с.
Больным, у которых в результате низкодозовой СКТ был вы-
2. Bailar J. C., MacMahon B. Randomization in the Canadian National
явлен узел в легких, проводили стандартную компьютерную Breast Screening Study: a review for evidence of subversion // C. M. A.
томографию. Было показано, что чувствительность (разре- J. – 1997. – Vol. 156, N 2. – P. 193–199.
шающая способность) СКТ значительно выше, чем чувстви- 3. Berry D. A. Benefits and risks of screening mammography for women
in their forties: a statistical appraisal // J. Natl. Cancer Inst. – 1998. –
тельность РГГК. В опытной группе узел в легких был выяв-
Vol. 90. – P. 1431–1439.
лен у 233 больных, из которых у 27 (11,6%) человек был
4. Diederich S., Wormanns D., Semik M. et al. Early lung cancer detection
диагностирован рак, включая 23 случая I стадии. В контроль-
with low-dose CT: an update // Radiologe. – 2002. – Vol. 222, N 3. –
ной группе узел в легких был выявлен у 68 участников иссле- P. 773–781.
дования, из которых у 7 (10,3%) оказался рак. Очевидно, что 5. Ellman R., Moss S. M., Coleman D. et al. Breast self-examination pro-
СКТ значительно повышает вероятность выявления неболь- grammes in the trial of early detection of breast cancer: ten year findings
// Br. J. Cancer. – 1993. – Vol. 68, N 1. – P. 208–212.
ших опухолей, что, в свою очередь, положительно сказывает-
6. Fontana R. S. Screening for lung cancer // A. B. Miller (eds.). Screening
ся на результатах лечения и, скорее всего, на 5-летней выжи-
for lung cancer. – New York: Academic Press, 1985. – P. 91–111.
ваемости больных. Однако необходимо отметить низкую
7. Henschke C. I., McCauley D. I., Yankelevitz D. F. et al. Early Lung
специфичность метода. Из 233 больных, у которых был вы- Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screen-
явлен узел, только у 11,6% был диагностирован рак. Анало- ing // Lancet. – 1999. – Vol. 354. – P. 99–105.
гичные результаты получены Diederich и Swenson c соавт. 8. Kubik A., Parkin D. M., Khlat M. et al. Lack of benefit from semi-annual
screening for cancer of the lung: follow-up report of a randomized con-
[4; 14]. В первом исследовании СКТ была проведена у 817
trolled trial on a population of high-risk males in Czechoslovakia // Int.
мужчин, из которых у 353 (43%) был обнаружен узел. Однако
J. Cancer. – 1990. – Vol. 45, N 1. – P. 26–33.
при дополнительном исследовании рак был диагностирован
9. Miller A. C., Baines C. T. Canadian National Breast Screening Study:
лишь у 6 (1,7%) больных. Во втором – в результате обследо- 1. Breast cancer detection and death rates among women aged 40 to
вания с помощью СКТ 1520 человек у 775 (51%) в легких бы- 49 years // C. M. A. J. – 1992. – Vol. 147. – P. 1459–1476.
ли обнаружены узелки различных размеров, из которых 10. Nystrom L., Rutquist L. E., Wall S. Breast cancer screening with mam-
только 15 (1,9%) были злокачественными. С учетом опыта mography: overview of Swedish randomised trials // Lancet. – 1993. –
Vol. 341. – P. 973–978.
предыдущих исследований не ясно, приведет ли этот метод
11. Roberts M. M., Alexander F. E., Anderson T. J. et al. Edinburgh trial of
скрининга рака легкого к снижению смертности. Для выяс-
screening for breast cancer: mortality at seven years // Lancet. – 1990. –
нения этого вопроса необходимо проведение рандомизиро- Vol. 335. – P. 241–246.
ванных контролируемых исследований. Очень важно прове- 12. Semiglazov V. F., Sagaidak V. N., Moiseyenko V. M. et al. Study of the
сти детальный гистологический и молекулярный анализ role of breast self-examination in the reduction of mortality from breast
опухолей, выявляемых при скрининге, для определения их cancer. The Russian Federation/World Health Organization Study //
Eur. J. Cancer. – 1993. – Vol. 29a. – P. 2039–2046.
биологической природы и злокачественного потенциала.
13. Shapiro S. Periodic screening for breast cancer: the HIP Randomized
Скрининг злокачественных опухолей играет важную роль
Controlled Trial. Health Insurance Plan // J. Natl. Cancer Inst.
в снижении смертности, а в некоторых случаях, когда речь
Monogr. – 1997. – Vol. 22. – P. 27–30.
идет о выявлении предрака, и заболеваемости злокачествен- 14. Swensen S. J., Jett J. R., Sloan J. A. et al. Screening for lung cancer with
ными опухолями. В связи с этим разработка новых методов low-dose spiral computed tomography // Am. J. Respir. Crit. Care
скрининга, включая выявление молекулярных маркеров Med. – 2002. – Vol. 165, N 4. – P. 508–513.
15. Thomas D. B., Gaj D. L., Ray R. M. Randomized trial of breast self-
ранних стадий канцерогенеза, имеет большое значение. Од-
examination in Shanghai: final results // J. Natl. Cancer Inst. – 2002. –
нако ни один новый метод скрининга не может быть исполь-
Vol. 94. – P. 1445–1457.
зован на практике без оценки его эффективности в рандоми-
зированных контролируемых исследованиях. Поступила 20.06.03




52
Г. П. Корженкова, Л. Н. Курдюкова, О. В. Иванкина

СКРИНИНГ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва



В статье представлен обзор литературных данных по скринингу рака молочной железы.
Обсуждаются положительные и отрицательные эффекты скрининговых программ.
Ключевые слова: скрининг, рак молочной железы, диагностика.
The paper reviews publications on breast cancer screening. Advantages and disadvantages of screening
programs are discussed.
Key words: screening, breast cancer, diagnosis.


Среди разнообразной патологии молочной железы у жен- в последующем будут выявлены метастазы). Поэтому сле-
щин рак молочной железы (РМЖ) представляет важнейшую дует ориентировать практических врачей на выявление
проблему из-за высокой заболеваемости и смертности. Еже- опухолей размером 1 см3 и менее.
годно в мире выявляют около 1 млн случаев рака молочной
Теоретические предпосылки возможностей
железы. Прогнозируется рост числа заболеваний к 2010 г. до
ранней диагностики
1,45 млн. Предполагают, что на протяжении жизни одна из 8
женщин в США заболеет РМЖ и одна из 30 заболевших Согласно известной модели, период «естественной исто-
РМЖ умрет. Вероятность заболеть РМЖ в России в предсто- рии роста» РМЖ (Schwartz J., 1961) – это время от появле-
ящей жизни для новорожденной девочки составляет 3,5%, ния гипотетической первой раковой клетки до смерти боль-
а умереть от него – 1,8%. В 1999 г. число заболевших в России ной. Опухоль достигает размеров 1 см3 через 30 удвоений, т. е.
РМЖ составило 44,5 тыс. человек. За период с 1980 по 1999 г. за период от 2 до 18 лет в зависимости от времени удвоения
заболеваемость в России увеличилась на 70% – с 22,6 до 38,3 (ВУ) опухоли. Темпы роста и метастазирования опухоли оп-
на 100 тыс. женского населения. Максимальный показатель ределяют «естественную историю» заболевания.
заболеваемости зарегистрирован в Санкт-Петербурге: 53,3 РМЖ является гетерогенным заболеванием, что клини-
на 100 тыс. женского населения. чески выражается в высокоагрессивном или относительно
Вероятность заболеть РМЖ увеличивается с возрастом. доброкачественном течении болезни. Быстро и стреми-
Риск РМЖ в течение 10 лет составляет 1:72 для женщин тельно растущие раки с коротким ВУ, как правило, редко
40–49 лет, 1:36 – для женщин 50–64 лет и 1:29 – для женщин обнаруживаются на маммограммах, выполняемых при
старше 70 лет. РМЖ является наиболее частой причиной скрининге с интервалом 1–2 года, и их называют «интер-
смерти женщин по сравнению с другими формами злокаче- вальными». Эти опухоли в основном рано метастазируют.
ственных новообразований. В странах Западной Европы Такие формы РМЖ клинически бывают «ранними», а био-
и Северной Америки он является главной причиной смерти логически – «поздними». Опухоли с большим ВУ, медлен-
женщин 35–54 лет (достигает 20%), а после 50 лет – второй но растущие (высокодифференцированные, диплоидные),
причиной смерти после сердечно-сосудистых заболеваний. преимущественно выявляются при маммографическом
В России смертность от РМЖ примерно в 2 раза ниже забо- скрининге. Наша задача – прервать «естественную исто-
леваемости, в то время как в большинстве стран ЕЭС и Се- рию» развития опухоли, и чем раньше, тем больше шансов
верной Америки – в 3 раза. на успех. Не создано метода, который обеспечил бы 100%
правильную диагностику РМЖ, – здесь важна комбина-
К сожалению, реальных способов предотвратить воз-
ция методов.
никновение РМЖ нет, потому что это мультифакториаль-
ное заболевание. Однако если РМЖ распознан в доклини- Массовые обследования населения с целью раннего вы-
ческом периоде при размерах опухоли до 1 см 3, когда явления заболевания относятся к скрининговым исследова-
вероятность метастазов мала, то можно вылечить боль- ниям. Эффективность последних определяется снижением
шинство больных (хотя у 10–15% больных в этой стадии показателей смертности. В 1963–1994 гг. в разных странах
проведено 8 рандомизированных исследований скрининга
РМЖ. Результаты исследований раскрывают значение
© Корженкова Г. П., Курдюкова Л. Н.,
маммографии, клинического обследования (CBE – Clinical
Иванкина О. В., 2004
Breast Examination) и самообследования (BSE – Breast Self-
УДК 618.19-006.6-07

53
Examination) молочных желез на частоту смертности от одические проверочные маммографические обследования
РМЖ [3–11]. в зависимости от возраста (табл. 2). Непальпируемый РМЖ
BSE несложно, быстро, недорого, привлекательно, что да- соответствует 25–30 циклам клеточного удвоения. При раз-
ло повод считать его ведущей методикой скрининга. Однако, мерах 0,5–1,0 см опухоль очень трудно обнаружить клиниче-
несмотря на многочисленные публикации о значении само- ски. Между тем при выявлении РМЖ именно на этом этапе
обследования молочных желез, точность его не известна. прогноз наиболее благоприятен.
Чувствительность методики – около 26%, что значительно Рентгенологическая картина клинически неопределяе-
меньше по сравнению с клиническим осмотром и маммогра- мого РМЖ имеет особенности, обусловленные малыми
фией. Отмечено уменьшение чувствительности с 41% у жен- размерами опухоли, отсутствует грубая тяжистость по
щин в возрасте 35–39 лет до 21% среди больных в возрасте краям узла, структура окружающих тканей не перестрое-
60–74 лет. Обучение самообследованию увеличивает посе- на, гиперваскуляризация отсутствует. Наиболее важными
щаемость врача. признаками доклинической формы РМЖ являются лучи-
стость контуров и наличие микрокальцинатов. В ряде слу-
Были проанализированы результаты самообследования
чаев на рентгенограммах непальпируемый рак имеет вид
в Санкт-Петербурге (1985 г.) 120 310 женщин в возрасте
участка локализованной перестройки структуры молоч-
40–64 лет [2]. Обучаемую группу составили 60 221, конт-
ной железы. Этот вариант наиболее сложен для диффе-
рольную группу – 60 098 женщин. Обучение BSE произво-
ренциальной диагностики, и рак нередко распознают
дили в маленьких группах по 5–20 женщин медсестры
лишь при динамическом наблюдении или при опера-
и врачи. После 5 лет было диагностировано 493 случая
ции с предоперационной внутритканевой маркировкой
РМЖ в группе BSE и 446 – в контрольной группе, со 157
непальпируемого образования. Нередко единственным
летальными исходами в группе BSE и 164 – в контрольной
рентгенологическим признаком, позволяющим заподоз-
группе. К настоящему времени ни одно исследование не
рить РМЖ, являются микрокальцинаты. По мнению
показало уменьшения смертности от РМЖ в группе само-
большинства исследователей, микрообызвествления осо-
обследования.
бенно часто встречаются при злокачественных опухолях.
Клиническое обследование Морфологическим субстратом микрокальцинатов счита-
молочных желез ется отложение извести в некротических участках опухо-
ли. Форма, размер, количество и характер распределения
По данным различных авторов, чувствительность клини-
микрокальцинатов отличаются разнообразием. Особенно
ческого осмотра молочной железы составляет 40–69%, спе-
большое значение имеет выявление микрокальцинатов
цифичность 88–95%. В двух наиболее корректных рандо-
при развитии рака на фоне мастопатии, когда опухолевый
мизированных канадских исследованиях в 1980–1988 гг.
узел маскируется обширными участками железисто-фи-
клиническое обследование молочной железы сравнивали
брозной гиперплазии и кистами. Обнаружение микро-
с параллельно проводимой маммографией (табл. 1) [10; 11].
кальцинатов даже при отсутствии опухолевого узла весьма
Исходя из вышеизложенного, сегодня ведущим методом
подозрительно на РМЖ. Однако обызвествления встреча-
ранней диагностики РМЖ следует считать маммографию.
ются и при доброкачественных процессах – склерозиру-
С введением маммографического скрининга значительно
ющем аденозе, плазмоцитарном мастите, фиброаденоме.
увеличилось число выявленного внутрипротокового РМЖ
Характер обызвествлений при последних процессах иной.
in situ (DCIS – ductal carcinoma in situ). При этой форме
При фиброаденоме, например, кальцинаты немногочис-
РМЖ злокачественные эпителиальные клетки распростра-
ленны, более крупные, бесформенные, глыбчатые, рас-
няются в млечных протоках без прорастания базальной мем-
положены по периферии опухоли. Микрокальцинаты
браны (инвазивного роста). В 1974 г. на 100 тыс. женщин
в молочной железе следует считать признаком, подозри-
старше 50 лет было 8 случаев внутрипротокового рака in situ,
тельным на рак, но не патогномоничным для него. Поле-
а в 1994 г. – уже 60. Возможно, столь значительное увеличе-
зен двойной просмотр маммограмм.
ние связано с морфологической гипердиагностикой, когда
S. A. Mulligan и соавт. (1996) показали, что чувствитель-
атипичную внутрипротоковую гиперплазию диагностирова-
ность маммографической диагностики рака при двойном
ли как рак in situ.
Каждая женщина в возрасте 40 лет и старше должна прой-
Таблица 2
ти базисную маммографию, а в дальнейшем проходить пери-
Сравнительная методика маммографического
Таблица 1 скрининга
Выявление РМЖ при клиническом обследовании молоч-
Возраст,
ных желез и маммографии Рекомендации Преимущества
годы
Число Метод обнаружения, % Маммография каждые Может снизить риск
случаев маммо- клиничес- маммо- 2 года с клиническим смерти от РМЖ на 17%
40–49
Иссле- Возраст выяв- графия кое обсле- графия + осмотром молочной
дование годы, ленного дование клиничес- железы или без него
РМЖ кое обсле-
Маммография каждые Может снизить риск
дование
1–2 года с клиническим смерти от РМЖ на 30%
50–74
CNBSS-1 40–49 255 40 24 36 осмотром молочной
CNBSS-2 50–59 325 53 12 35 железы или без него


54
чтении увеличивается с 87,3 до 92,7% [8]. Лечение больных лара дополнительно тратятся на оценку ложноположитель-
РМЖ III стадии обходится в 15–30 раз дороже, чем его ле- ного результата [3]. После каждой из 8 биопсий, выполнен-
чение при I стадии. В то же время на диагностику тратится ных у женщин 40–49 лет, диагностируют 1 инвазивный
только 5% средств, а 95% – на лечение. Ранняя диагности- РМЖ и 1 рак in situ (табл. 3). Следующий неблагоприятный
ка РМЖ позволяет снизить затраты на лечение больных за эффект связан с ложноотрицательным результатом. Чувст-
счет следующих факторов: вительность маммографии составляет 73–95% и зависит от
– уменьшение объема операции от мастэктомии до сек- возраста женщины, плотности молочной железы, качества
торальной резекции сокращает сроки госпитализации; маммологического исследования и его интерпретации.
– при органосохраняющем лечении не происходит ин- Чувствительность клинического осмотра еще ниже. Таким
валидизации больных, сокращается время нетрудоспособ- образом, значительное число женщин как при маммогра-
ности; фии, так и при клиническом обследовании получает лож-
– нет необходимости в реконструктивных операциях, ноотрицательные ответы, что приводит к задержке диагно-
протезировании; стики и в результате – более позднему началу лечения.
– при отсутствии поражения лимфоузлов лечение может Некоторые из женщин отказываются от дальнейших об-
быть радикальным без применения дорогостоящих химиоте- следований и наблюдения. До 25% случаев инвазивного
рапевтических препаратов (при размере опухоли диаметром РМЖ не выявляют маммографией в 40–49 лет по сравне-
до 1 см – T1a–1bN0M0). нию с 10% в 50–59 лет, поэтому у женщин 40–49 лет необ-
Чувствительность маммографии составляет 77–95%, спе- ходимо использовать дополнительные методы, возможно,
цифичность – 94–97%. Эти показатели снижаются при об- самообследование и УЗИ.
следовании женщин с более плотными молочными железами Не менее важной проблемой маммографического скри-
(в молодом возрасте, при гормонозаместительной терапии), нинга остается лучевое воздействие при проведении мам-
при низком качестве маммографии и при недостаточной мографии и возможность появления индуцированного
квалификации рентгенолога. Положительная прогностиче- РМЖ. Что касается лучевых нагрузок, то современная тех-
ская ценность скрининговых маммографий, требующих ника обеспечивает защиту женщины при съемке с примене-
дальнейшего обследования (диагностическая маммография, нием тубусов-компрессоров, эффективно усиливающих эк-
УЗИ), составляет от 2 до 22%; а диагностических маммогра- раны, и высокочувствительной радиографической пленки.
фий, требующих биопсии, – от 12 до 78%. В результате средняя поглощенная доза при одной маммо-
Раннее обнаружение РМЖ маммографией с клиниче- графии снижается. Все соображения об отношении «поль-
ским обследованием или без него уменьшает смертность за – риск» базируются, с одной стороны, на признании ги-
у женщин 50–69 лет до одной трети (30%) [9]. Однако кар- потетической возможности развития РМЖ под действием
тина остается неясной для женщин 40–49 лет. Во всем мире излучения, а с другой – на экспериментальных моделях
эксперты продолжают исследовать роль маммографии канцерогенеза.
в этой возрастной группе [6; 7; 8]. При этом не выявлено У жительниц Японии в возрасте 30 лет и старше, облучен-
никакого различия в показателях смертности от РМЖ в те- ных в результате бомбардировки в дозе ниже 99 рад, повыше-
чение 7-летнего наблюдения за женщинами скрининговой
ния частоты РМЖ не установлено. Среди 16 тыс. женщин,
и контрольной групп. Более длительные сроки наблюдения
подвергнутых маммографическим обследованиям по проек-
выявили снижение смертности в группе 40–49 лет, что, воз-
ту HIP (при дозах в 40 раз больше, чем при современной мам-
можно, связано с удвоением вероятности заболевания
мографии), в течение более 20 лет не наблюдалось увеличе-
РМЖ у женщин в этом возрасте.
ния частоты возникновения рака этого органа [1].
Некоторые исследователи использовали интервал скри-
В 1997 г. S. A. Fieg и R. E. Hendrick оценили, что ежегод-
нинга в 2 года, который был слишком длительным, чтобы
ная маммография 100 тыс. 40-летних женщин в течение 10
обнаружить быстрорастущий РМЖ. Это сказалось на сни-
лет может вызвать не более 8 смертных случаев от гипотети-
жении смертности. Использованы математические модели
ческого радиогенного рака, что весьма незначительно по
с целью выявить число женщин, которые могли бы про-
сравнению с эффективностью скрининга. Существует мне-
длить себе жизнь, начиная обследоваться с 40 лет. Эти моде-
ние, что в субпопуляции женщин с наследственной вос-
ли предполагают, что маммография уменьшает смертность
приимчивостью к лучевому воздействию возможен более
на 30%, что соответствует продлению жизни 2 женщинам из
высокий риск радиогенного рака, но доказательных иссле-
1000. Потенциальные выгоды от маммографии для женщин
дований этого нет.
40–49 лет включают более раннюю диагностику и органо-
сохраняющее лечение.
Таблица 3
Наиболее часто обсуждаемые неблагоприятные эффекты
Дополнительные диагностические процедуры
маммографии – беспокойство, дискомфорт, дополнитель-
ные диагностические процедуры, наличие ложноотрица- Число
Число
тельных и ложноположительных результатов. Последние Возраст, Число Количество случаев
маммо-
годы женщин биопсий выявлен-
требуют дополнительных затрат – маммографических сним- грамм
ного РМЖ
ков или УЗИ, различные виды биопсий.
40–49 640 1280 150 30
J. G. Elmore, M. B. Barton (1998) выявили, что на каж-
50–59 680 1360 188 60
дые 100 долларов США, потраченных на скрининг, 33 дол-

55
учреждений, калечащих операций. Одной из важнейших
На сегодняшний день остаются дискуссионными следую-
функций маммологических и онкологических учреждений
щие вопросы:
должно стать усиление санитарно-просветительской рабо-
1. Каков оптимальный интервал при скрининге для жен-
ты среди населения и медицинской общественности, убеж-
щин различных возрастов?
дающей в целесообразности регулярного обследования мо-
2. Зависит ли сокращение смертности от возраста, с кото-
лочных желез.
рого начинается маммографический скрининг?
3. Есть ли различие в результатах скрининга в зависимо- Немаловажная задача медицины – дискредитировать
сти от расовой и этнической принадлежности? в глазах общественности агрессивных малограмотных на-
4. Есть ли зависимость между известными факторами ри- родных целителей. Эффективную пропаганду медицин-
ска РМЖ и эффективностью маммографии? ских знаний нужно считать одной из организационных
5. Влияет ли гормонозаместительная терапия на чувстви- форм ранней диагностики для снижения смертности от
тельность маммографии? РМЖ. Естественно, ключевым моментом в реализации
6. Влияет ли маммографический скрининг на увеличение программы ранней диагностики РМЖ является адекват-
риска РМЖ у женщин с повышенной восприимчивостью ное финансирование, которое должно реализовываться
к радиации? за счет:
7. Как снизить частоту ложноположительных результатов – регионального и федерального бюджетов;
исследования и уменьшить число дополнительных диагно- – территориального и федерального фондов обязатель-
стических процедур? ного медицинского страхования;
До настоящего времени в России отсутствует стройная – средств добровольного медицинского страхования;
система профилактического обследования женщин с це- – совместных протоколов скрининга международных ме-
лью раннего выявления РМЖ и его адекватного лечения. дицинских ассоциаций;
Без современной аппаратуры невозможно осуществле- – средств отечественных и зарубежных инвесторов;
ние ранней диагностики РМЖ. В настоящее время в 80% – благотворительных фондов.
случаев РМЖ выявляется больной самостоятельно,
в 10% – при врачебном осмотре и только в 10% – при мам-
ЛИТЕРАТУРА
мографии.
С 1990 г. в России показатели качества онкологической
1. Линденбратен Л. Д., Бурдина Л. М., Пинхосевич Е. Г. Маммогра-
помощи больным РМЖ, включая выявление ранних стадий,
фия. – М.: Видар, 1998.

<<

стр. 3
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>