<<

стр. 4
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

практически не менялись. Выявляемость заболевания в це-
2. Семиглазов В. Ф., Моисеенко В. М. Программа «Россия» (Санкт-
лом по стране остается низкой (18%), а показатель запущен-
Петербург) ВОЗ по оценке эффективности самообследования мо-
ности (III и IV стадии болезни), который является ведущим лочной железы // Матер. I съезда онкологов СНГ, г. Москва,
критерием качества диагностики, напротив, высоким – око- 1996. – Ч. 2. – С. 41.
ло 40%. Отсюда высокие показатели смертности от РМЖ: ле- 3. Elmore J. G., Barton M. B., Moceri V. M. et al. Ten-year risk of false pos-
itive screening mammograms and clinical breast examinations //
тальность на первом году с момента установления диагноза
N. Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 338, N 16. – P. 1089–1096.
равна почти 13%.
4. Fieg S. A. et al. Hypothetical breast cancer risk from mammography.
Проведенный анализ технической оснащенности регио-
Recent Results // Cancer Res. – 1984. – Vol. 90. – P. 1–10.
нов России показал, что необходимо переоснащать парк 5. Frisell J., Lidbrink E. The Stockholm Mammographic Screening Trial:
маммографов в стране. В России имеется 1294 маммографа Risks and benefits in age group 40-49 years // J. Natl. Cancer Inst.
(3,7 на 1 млн населения), из них 741 подлежит замене. Необ- Monogr. – 1997. – Vol. 22. – P. 49–51.
6. Miller A. B., To T., Baines C. J., Wall C. The Canadian National Breast
ходимо 12 маммографов на 1 млн населения, т. е. еще 1175
Cancer Screening Study-2: 13-year results of a randomized trial in
аппаратов. Слабую оснащенность имеют 70% регионов, а та-
women aged 50-59 years // J. Natl. Cancer Inst. Monogr. – 2000. –
кие регионы, как Камчатка, Чукотка, Курган, Белгород и др.,
Vol. 92, N 18. – P. 1490–1499.
вообще не имеют современных маммографов. О каком вооб- 7. Miller A. B., To T., Baines C. J. et al. The Canadian National Breast
ще маммографическом скрининге может идти речь в мас- Screening Study: update on breast cancer mortality // J. Natl. Cancer
штабах страны? Можно только сегментировать страну на ре- Inst. Monogr. – 1997. – Vol. 22. – P. 37.
8. Ringash J. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Preventive
гионы и там проводить скрининг.
health care, 2001 update: screening mammography among women aged
Создание выездных комплексных маммологических
40-49 years at average risk of breast cancer // Can. Med. Assoc. J.–
групп является одной из форм реализации ранней диагно-
2001. – Vol. 164, N 4. – P. 469–476.
стики РМЖ в условиях России путем приближения специа- 9. Rajkumar S. V., Hartmann L. C. Screening mammography in women
лизированной онкомаммологической помощи женскому aged 40-49 years // Medicine. – 1999. – Vol. 78, N 6. – P. 410–416.
населению районов, удаленных от профильных медицин- 10. Shapiro S. Periodic screening for breast cancer: the HIP Randomized
Controlled Trial. Health Insurance Plan // J. Natl. Cancer Inst.
ских учреждений. Для эффективного решения проблемы
Monogr. – 1997. – Vol. 22. – P. 27–30.
ранней диагностики РМЖ необходим новый подход к под-
11. Tabar L., Chen H. H., Fagerberg G. et al. Recent results from the
готовке кадров, способных овладеть сложнейшей диаг-
Swedish Two-County Trial: the effects of age, histologic type, and mode
ностической техникой. В России плохо поставлена са- of detection on the efficacy of breast cancer screening // J. Natl. Cancer
нитарно-просветительская работа. Большинство женщин Inst. Monogr. – 1997. – Vol. 22. – P. 43–47.
с патологией молочной железы просто не знают, куда идти,
к кому обращаться, да и к тому же боятся онкологических Поступила 27.05.03

56
Л. А. Тютин, А. А. Станжевский, Н. А. Костеников, Д. В. Рыжкова,
М. С. Тлостанова, Д. Б. Фрейдман, А. С. Арзуманов, А. В. Павловский

РОЛЬ ПОЗИТРОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ
С 18F-2-ДЕЗОКСИ-D-ГЛЮКОЗОЙ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ РАЗЛИЧНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ

Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт МЗ РФ,
Санкт-Петербург



В работе изучалась возможность использования позитронной эмиссионной томографии с 18F-
фтордезоксиглюкозой для оценки эффективности лечения опухолей некоторых локализаций.
Обследовано 112 больных с раком молочной и поджелудочной желез, а также со злокачественными
новообразованиями головного мозга. Во всех случаях была проведена гистологическая верифика-
ция диагноза. Исследования выполняли на позитронных эмиссионных томографах «ECAT EXACT
47» и «ECAT EXACT HR+» фирмы «Siemens» (Германия). Для оценки полученных результатов вы-
числяли коэффициент дифференциального накопления радиофармпрепарата в опухоли/неизме-
ненной ткани. Проведено сопоставление полученных данных позитронной эмиссионной томогра-
фии с результатами гистологического анализа интраоперационного материала. Показана высокая
информативность позитронной эмиссионной томографии для раннего определения эффективно-
сти проводимого лечения при всех исследованных локализациях первичной опухоли.
Ключевые слова: позитронная эмиссионная томография, 18F-ФДГ, эффективность лечения, рак
молочной железы, рак поджелудочной железы, опухоли головного мозга.

The paper considers the use of positron emission tomography with 18F-2-deoxyglucose to assess
response of tumors of several sites. A total of 112 patients with breast, pancreas cancers and brain malig-
nancies were examined. Diagnosis was verified histologically in all cases. Investigations were performed
using ECAT EXACT 47 and ECAT EXACT HR+ positron emission tomographs. Coefficient of
tumor/intact tissue radioactivity differential uptake was used to assess the response. PET findings were
compared with results of histological study of intraoperative specimens. PET was demonstrated to be a
highly informative in early assessment of response in all primary tumor sites studied.
Key words: positron emission tomography, 18F-FDG, response to treatment, breast cancer, pancreas
cancer, brain tumors.


ние – УЗИ, компьютерная томография – КТ, магнитно-
Оперативная оценка эффективности проводимого лече-
резонансная томография – МРТ), отражающие структур-
ния злокачественных новообразований является чрезвы-
ные изменения в тканях, не всегда позволяют объективно
чайно важной и актуальной проблемой клинической он-
оценить ранний ответ опухоли на лечение. Это обусловле-
кологии. Это связано с тем, что возможность быстрого
но тем, что функциональные изменения всегда предшест-
и объективного контроля реакции опухоли на те или иные
вуют структурным. В связи с этим в настоящее время боль-
лечебные мероприятия позволяет своевременно вносить
шое внимание уделяется радионуклидным методам
коррективы в лечение для повышения его эффективности.
визуализации, позволяющим судить о метаболических из-
Известно, что широко распространенные современные ме-
менениях в опухоли в процессе лечения. Наиболее инфор-
тоды лучевого исследования (ультразвуковое исследова-
мативным методом радионуклидной диагностики является
позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), с помощью
© Тютин Л. А., Станжевский А. А., Костеников Н. А.,
которой удается получать уникальную информацию о фи-
Рыжкова Д. В., Тлостанова М. С., Фрейдман Д. Б.,
зилогических и биохимических процессах на клеточном
Арзуманов А. С., Павловский А. В., 2004
и молекулярном уровнях, необходимую не только для ран-
УДК 616-006.04-085.277.3:615.036

57
него выявления опухолей, но и для оперативного контроля Как видно из этой таблицы, ПЭТ выполняли больным
за эффективностью лечения [2; 3]. РМЖ и РПЖ, а также злокачественными новообразования-
Анализ данных литературы свидетельствует о том, что ми головного мозга – всего 188 исследований.
особое внимание в последние годы уделяется изучению воз- Возраст обследованных варьировал от 27 до 64 лет. У всех
можностей использования ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой пациентов диагноз был подтвержден данными пункционной
(2-фтор-2-дезокси-D-глюкоза, меченная 18F – 18F-ФДГ) для биопсии или результатами трепанобиопсии и гистологиче-
ского исследования интраоперационного материала. Кроме
быстрой оценки реакции опухоли на различные воздействия.
того, результаты ПЭТ сравнивали с данными других методов
Так, исследования, проведенные I. C. Smith [12] на материа-
лучевой диагностики в зависимости от локализации первич-
ле 11 больных раком молочной железы (РМЖ), показали, что
ного опухолевого очага и метастазов (УЗИ, маммографии,
ПЭТ выявляет достоверное снижение накопления радио-
МРТ, КТ).
фармпрепарата (РФП) в области первичного очага и регио-
нарных лимфоузлов уже после первого курса неоадъювант- У 64 больных исследования выполняли в режиме «Whole
body». 18F-ФДГ вводили внутривенно медленно в дозе 370–
ной полихимиотерапии (ПХТ). Данные маммографии и УЗИ
у этих же больных не позволили выявить положительной ди- 420 МБк в зависимости от площади поверхности тела пациен-
намики. При этом результаты ПЭТ находились в прямой та. Исследования проводили натощак (голодание не менее 6 ч),
корреляции с данными гистологического анализа интра- с водной нагрузкой (0,8–1,0 л воды перорально в течение 1 ч
операционного материала. Сходные результаты приведены после введения РФП) с целью снижения уровня фоновой ак-
и в других сообщениях [3; 4; 10; 13]. тивности. Сканирование всего тела начинали через 70–90 мин
В сообщениях R. J. Hagge, M. J. Reinhardt, S. Goldman по- после введения РФП. Время сбора данных составляло 40–
казана высокая эффективность ПЭТ с 18F-ФДГ в выявлении 60 мин в зависимости от размеров исследуемой зоны и роста
пациента (7–10 мин на одну анатомическую зону). Обработка
продолженного роста злокачественных новообразований го-
данных включала стандартную реконструкцию (Zoom 1,5,
ловного мозга [5; 6; 7; 8]. Эти данные имеют наибольшее зна-
Hanning-фильтр 0,5). Оценку полученных изображений осуще-
чение в ранние сроки после оперативного вмешательства,
ствляли по срезам толщиной 0,675 см в трех проекциях.
когда дифференциальная диагностика между опухолью и по-
слеоперационными изменениями по данным других методов У 48 пациентов с объемными образованиями головного
лучевого исследования вызывает большие сложности [9; 11]. мозга выполняли 20-минутное статическое сканирование го-
ловного мозга. 18F-ФДГ вводили внутривенно струйно в дозе
Однако следует отметить, что информационный массив
работ, посвященных ранней оценке эффективности лечения 140–200 МБк в зависимости от площади поверхности тела
злокачественной опухоли, в настоящее время относительно пациента. Сканирование головного мозга начинали через
невелик. Данные большинства исследователей, как правило, 35 мин после введения РФП. Обработка данных включала
основываются на результатах единичных верифицированных стандартную реконструкцию (Zoom 2,5, Hanning-фильтр
наблюдений. В связи с этим отсутствует достоверная корре- 0,5). Оценку полученных изображений осуществляли визу-
ляция данных ПЭТ и результатов гистологического анализа. ально по срезам толщиной 0,5 см в трех проекциях.
Практически отсутствуют сообщения о роли ПЭТ в раннем Для полуколичественной интерпретации полученных ре-
мониторинге опухолей некоторых локализаций, в частности зультатов определяли коэффициент дифференциального на-
при регионарной химиотерапии рака поджелудочной железы копления (КДН) как соотношение накопленной радиоак-
(РПЖ) [1]. тивности в опухоли и в неизмененных тканях. У пациентов
Целью данного исследования являлось изучение возмож- с опухолями головного мозга КДН рассчитывали как отно-
ностей использования ПЭТ с 18F-ФДГ для оценки эффектив- шение радиоактивности, накопленной в опухоли, к среднему
значению данного показателя во всей коре головного мозга.
ности лечения опухолей различных локализаций.
ПЭТ-критерием в оценке эффективности лечения являлись
Материалы и методы динамика КДН РФП в опухоли и в интактной ткани и разме-
ров очага гиперфиксации.
В основу исследования положены результаты ПЭТ, вы-
Статистическую обработку данных выполняли с помо-
полненной в динамике 112 больным с опухолями различной
щью стандартного пакета статистических программ Statistica
локализации. Распределение больных по диагнозу, а также
for Windows 95/NT, версия 577. Результаты представляли
данные об объеме проведенной ПЭТ представлены в табл. 1.
в виде средних арифметических значений и ошибки средней
величины (М±m) с использованием стандартного квадра-
Таблица 1
тичного отклонения (?). Достоверность различий оцени-
Распределение пациентов по диагнозу и объему выпол-
вали по t-критерию Стьюдента при нормальном распреде-
ненных исследований методом ПЭТ
лении выборок. Достоверным считался уровень значимости
Нозологическая Число больных Число ПЭТ
р < 0,05. Для некоторых пар протяженных переменных рас-
форма абс. % абс. %
считывали коэффициенты корреляции (r).
РМЖ 24 21,4 48 25,5
РПЖ 40 35,7 80 42,6
Результаты
Злокачественные
Рак молочной железы
опухоли головного 48 42,9 60 31,9
мозга 18
ПЭТ с F-ФДГ была выполнена 24 больным РМЖ. Во
Всего 112 100 188 100 всех случаях исследования проводилось дважды: до начала

58
лечения и после 4 курсов неоадъювантной ПХТ. В зависимо- 3-й группы ПЭТ во всех случаях показала отсутствие из-
сти от результатов гистологического исследования операци- менений со стороны первичного опухолевого очага либо
онного материала все больные были разделены на 3 группы. его увеличение. У всех пациенток этой группы данные
В 1-ю группу вошли 12 пациенток, у которых при гистоло- ПЭТ находились в прямой корреляции с результатами
гическом анализе операционного материала, взятого из пер- других методов исследования (рентгеновской маммогра-
вичного очага, опухолевые клетки отсутствовали (так на- фии, УЗИ, МРТ), а также гистологического анализа инт-
зываемая V степень лечебного патоморфоза). 2-я группа раоперационного материала.
Рак поджелудочной железы
состояла из 8 больных, у которых при гистологическом ис-
следовании определялись опухолевые клетки, однако на- Обследовано 40 больных РПЖ. Этим пациентам ПЭТ
18
блюдалось уменьшение их числа, выраженное в различной с F-ФДГ проводили до и после 3–5 курсов терапии. Рас-
степени по сравнению с данными трепанобиопсии, выпол- пределение больных РПЖ в зависимости от вида лечения
ненной до проведения лечения (патоморфоз II–IV степени). и результатов ПЭТ показано в табл. 2. В зависимости от вы-
В 3-ю группу вошли 4 пациентки, у которых число опухо- бранной тактики лечения все пациенты были разделены на
левых клеток в области первичного опухолевого очага не из- 2 группы. В 1-ю группу вошли 27 больных, которым прово-
менилось по сравнению с результатами гистологического дилась селективная химиоэмболизация. У 22 из 27 пациен-
исследования, проведенного до начала курса неоадъювант- тов 1-й группы по данным ПЭТ отмечалось уменьшение ма-
ной ПХТ. ксимального размера образования с 5,7±0,70 до 4,6±0,69 см
При ПЭТ, выполненной до начала неоадъювантной ПХТ, и снижение КДН по отношению к ткани печени с 7,4±1,64
во всех наблюдениях первичная опухоль визуализировалась до 3,8±1,06, а также появление участков неравномерного
как очаг повышенного накопления РФП. При этом КДН во распределения РФП в опухоли, что расценивалось как поло-
всех случаях превышал 2,0, а среднее его значение составля- жительный эффект лечения (рис. 2). У 5 пациентов этой
ло 6,9±1,1 (рис. 1. А, Б). группы отмечалось увеличение размера опухоли с 6,0±0,85
После проведения 4 курсов неоадъювантной ПХТ до 7,7±0,78 см и повышение среднего значения КДН по от-
у всех пациенток 1-й группы установлено отсутствие ношению к ткани печени с 7,0±0,48 до 8,6±0,54, что расце-
накопления РФП в проекции опухолевого очага, что сви- нивалось как отрицательный эффект и соответствовало дан-
детельствовало о полном подавлении метаболической ак- ным пункционной биопсии или результатам анализа
тивности опухоли (рис. 1. В, Г). У всех больных 2-й груп- послеоперационного материала.
пы при ПЭТ отмечались уменьшение опухолевого очага Во 2-ю группу были включены 13 больных, которым про-
в размерах и снижение накопления глюкозы в его проек- водилась регионарная химиоэмболизация и регионарная хи-
ции, выраженные в различной степени, что расценива- миоинфузия. У 7 из 13 больных по данным ПЭТ в проекции
лось как частичная регрессия опухоли. При этом в сред- злокачественного новообразования отмечалось уменьшение
нем отмечалось снижение КДН на 2,6±0,9. У пациенток размеров опухоли с 5,9±1,0 до 4,4±0,9 см и снижение КДН
с 7,3±1,2 до 3,5±1,0 (рис. 3). У 6 из 13 пациентов определя-
лось увеличение размера опухоли с 6,9±0,90 до 8,1±0,83 см
и повышение среднего значения КДН по отношению к тка-
ни печени с 7,1±0,64 до 8,8±0,89, что расценивалось как от-
рицательный эффект. Результаты ПЭТ совпадали с данными
цитологического и гистологического исследований. По дан-
ным УЗИ, КТ и МРТ изменения в первичном опухолевом
очаге у всех больных не наблюдались или были минималь-
Б
A
A
ными. Представленные данные позволяют сделать предпо-
ложение о том, что использование регионарной химиоин-
фузии в комбинации с химиоэмболизацией не повышает
эффективность лечения.
Таблица 2
Результаты ПЭТ с 18F-ФДГ в зависимости от вида лечения
у больных РПЖ
A
Г
В
A
Данные ПЭТ с 18F-ФДГ
Рисунок 1. Результаты ПЭТ с 18F-ФДГ и МРТ у больной РМЖ Число Положительная Отрицательная
Метод лечения
до и после лечения. динамика динамика
больных
По данным ПЭТ у больной РМЖ после неоадъювантной ПХТ в об- абс. % абс. %
ласти первичного очага отмечается отсутствие накопления Регионарная
РФП, что свидетельствует о полном подавлении метаболизма химиоэмбо- 27 22 81,5 5 18,5
опухолевых клеток. По результатам МРТ отмечается положи- лизация
тельная динамика, однако сохраняется небольшой участок па-
Регионарная
тологической интенсивности сигнала.
химиоэмболи-
А. – ПЭТ с 18F-ФДГ до лечения.
зация и регио- 13 7 53,8 6 46,2
Б. – ПЭТ с 18F-ФДГ после лечения.
нарная химио-
В. – МРТ до лечения.
инфузия
Г. – МРТ после лечения.

59
кий уровень захвата РФП в опухоли (КДН 0,5) в этом случае
был обусловлен наличием сахарного диабета.
Все 12 пациентов, получивших химиотерапевтическое
и лучевое лечение, были разделены на 3 группы. В 1-ю груп-
пу вошли 7 пациентов, у которых в процессе химиолучевого
лечения наблюдалось достоверное (на 25–35%) уменьшение
КДН (рис. 4). По данным других методов визуализации (КТ
и МРТ) изменений размеров патологического образования
Б
A
A
после курса лучевого лечения у всех 7 пациентов не отмеча-
лось. При наблюдении за больными этой группы в течение
12 мес умерли 2 из 7 пациентов.
Во 2-ю группу вошли 3 больных, у которых КДН опухо-
ли/коры головного мозга после курса химиолучевого лече-
ния не изменился. По данным КТ и МРТ у всех пациентов
данной группы отмечалось увеличение размеров патологиче-
ского образования. Два пациента умерли в течение 12 мес по-
A
Г
В
A сле окончания курса комбинированного лечения.
Рисунок 2. Результаты ПЭТ с 18F-ФДГ и КТ у больной раком
головки поджелудочной железы T4N0M0 до и после химио-
эмболизации.
По данным ПЭТ после химиоэмболизации в области первичного
очага отмечается снижение КДН, что свидетельствует о положи-
тельной динамике. По результатам КТ размеры патологического
образования существенно не изменились.
А. – ПЭТ с 18F-ФДГ до химиоэмболизации.
Б. – ПЭТ с 18F-ФДГ после химиоэмболизации.
В. – КТ до химиоэмболизации.
Г. – КТ после химиоэмболизации.


Опухоли головного мозга
Обследовано 48 пациентов с продолженным ростом зло-
качественных опухолей головного мозга. Распределение
этих больных по гистологическому типу опухоли представле-
но в табл. 3.
Как видно из этой таблицы, в основу исследования поло-
жены результаты ПЭТ у пациентов с менингосаркомой, гли-
Б
A
A
областомой и анапластической астроцитомой.
Во всех случаях ПЭТ выполнялась в послеоперационном
периоде. При этом 12 больных данной группы были обследо-
ваны после хирургического и химиолучевого лечения. При
лучевом лечении суммарная очаговая доза у этих пациентов
составила 65–70 Гр.
У 47 из 48 больных с продолженным ростом злокачествен-
ных опухолей отношение опухоль/кора головного мозга для
18
F-ФДГ было выше 0,9. Среднее значение КДН составило A
Г
В
A
2,10,34. У одного пациента с анапластической астроцитомой Рисунок 3. Результаты ПЭТ с 18F-ФДГ до и после лечения
при ПЭТ был получен ложноотрицательный результат. Низ- и гистологического исследования после лечения у больно-
го РПЖ с метастатическим поражением печени.
По данным ПЭТ после химиоэмболизации и регионарной хи-
Таблица 3
миоинфузии в области первичного очага отмечается снижение
КДН, что свидетельствует о положительной динамике. На гис-
Распределение пациентов со злокачественными
тологических срезах – признаки некроза и лечебного пато-
новообразованиями головного мозга
морфоза.
по гистологическому типу опухоли
А. – ПЭТ с 18F-ФДГ до химиоэмболизации и регионарной химио-
инфузии.
Гистологический Число больных
Б. – ПЭТ с 18F-ФДГ после химиоэмболизации и регионарной хи-
тип опухоли абс. %
миоинфузии.
Менингосаркома 11 22,9 В. – Центр опухоли с признаками некроза после лечения (мик-
рофотография).
Глиобластома 17 35,4
Г. – Периферия опухоли с явлениями лечебного патоморфоза
Анапластическая астроцитома 20 41,7
и уменьшением количества опухолевых клеток после лече-
Всего 48 100 ния (микрофотография).

60
проводить дифференциальную диагностику между продол-
женным ростом злокачественной опухоли и послеопераци-
онными изменениями. Кроме того, анализ полученных дан-
ных свидетельствует о возможности использования ПЭТ
с 18F-ФДГ для оценки эффективности терапии злокачествен-
ных новообразований головного мозга, молочной и подже-
лудочной желез, а также для определения прогноза указан-
ных заболеваний.
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют
о высокой эффективности применения ПЭТ с 18F-ФДГ для
оперативной оценки результатов терапии онкологических
заболеваний и позволяют по-новому оценить процесс лечеб-
A
А Б
A
ного патоморфоза некоторых опухолей, а также своевремен-
Рисунок 4. Результаты ПЭТ с 18F-ФДГ у пациента с продол-
но осуществлять коррекцию лечения.
женным ростом анапластической астроцитомы до и после
курса полихимио- и лучевой терапии.
ЛИТЕРАТУРА
После окончания курса комбинированного лечения отмечается
достоверное снижение КДН с 3,9 до 2,7, что свидетельствует об
1. Гранов А. М., Тютин Л. А., Рыжкова Д. В. и др. Возможности ПЭТ
эффективности проводимой терапии.
с 18F-ФДГ для диагностики опухолей поджелудочной железы //
А. – До полихимио- и лучевой терапии.
Б. – После полихимио- и лучевой терапии. Вестн. рентгенол. радиол. – 2002. – № 3. – С. 54–58.
2. Тютин Л. А., Фадеев Н. П., Рыжкова Д. В. и др. Клинический опыт
В 3-ю группу больных были включены 2 пациента, у ко- применения позитронной эмиссионной томографии с 2-фтор,
18
торых отмечалось увеличение КДН опухоли/коры голов- F-2-деокси-D-глюкозой для диагностики злокачественных но-
вообразований молочной железы // Вестн. рентгенол. радиол. –
ного мозга. КТ и МРТ также показали увеличение разме-
2001. – № 6. – C. 14–18.
ров патологического образования. Все пациенты этой
3. Bomanji J. B. Clinical role of positron emission tomography in oncolo-
группы умерли в течение 12 мес после химиолучевого ле-
gy // Lancet Oncol. – 2001 – Vol. 2 (3). – P. 157–64.
чения. 4. Chaiken L. Positron emission tomography with fluorodeoxyglucose to
evaluate tumor response and control after radiation therapy // Int. J.
Обсуждение Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1993. – Vol. 27. – P. 455–464.
ПЭТ с 18F-ФДГ является принципиально новым мето- 5. Goldman S., Levivier M., Pirotte B. et al. Regional methionine and glucose
uptake in high-grade gliomas: A comparative study on PET-guided stereo-
дом лучевой визуализации, который позволяет не только
tactic biopsy // J. Nucl. Med. – 1997. – Vol. 38, N 9. – P. 1459–1462.
определить наличие злокачественного новообразования,
6. Hagge R. J., Wong T. Z., Coleman R. E. Positron emission tomography:
но и оценить его форму, размеры, структуру, а также сте- brain tumors and lung cancer // Radiol. Clin. North. Am. – 2001. –
пень распространенности опухолевого процесса в течение Vol. 39, N 5. – P. 871–81.
одного исследования. Особенностью данного метода явля- 7. Kincaid P. K., El-Saden S. M., Park S. H. et al. Cerebral gangliogliomas:
preoperative grading using FDG-PET and 201Tl-SPECT // Am. J.
ется возможность вычисления КДН для анализа накопле-
Neuroradiol. – 1998. – Vol. 19, N 5. – P. 801–806.
ния РФП в опухоли по отношению к интактным тканям.
8. Reinhardt M. J., Kubota K., Yamada S. et al. Assessment of cancer recur-
Динамика значений КДН в процессе лечения отражает ак-
rence in residual tumors after fractionated radiotherapy: a comparison of
тивность метаболических изменений в опухолевом очаге fluorodeoxyglucose, L-methionine and thymidine // J. Nucl. Med. –
уже на ранних сроках терапии. Исследование выявило пря- 1997. – Vol. 38. – P. 280–287.
мую зависимость между данными ПЭТ с 18F-ФДГ и резуль- 9. Roelcke U., Blasberg R. G., von Ammon K. et al. Dexamethasone treat-
ment and plasma glucose levels: relevance for fluorine-18-fluo-
татами анализа морфологического материала у больных
rodeoxyglucose uptake measurements in gliomas // J. Nucl. Med. –
РМЖ и РПЖ. В связи с этим можно сделать вывод о том,
1998. – Vol. 39, № 5. – P. 879–884.
что КДН опухоли/фона находится в прямой зависимости
10. Shelling M., Avril N., Nahrig J. et al. Positron emission
от количества и пролиферативной активности жизнеспо- tomography using [(18F)] – Fluorodeoxyglucose for monitoring pri-
собных злокачественных клеток в строме опухоли. Следует mary chemotherapy in breast cancer // J. Clin. Oncol. – 2000. –
отметить, что полученные результаты соответствуют дан- Vol. 18. – P. 1689–1695.
11. Shintani S., Tsuruoka S., Shiigai T. Serial positron emission tomogra-
ным зарубежных авторов, которые также свидетельствуют
phy (PET) in gliomatosis cerebri treated with radiotherapy: a case
о корреляции КДН и числа активных опухолевых клеток
report // J. Neurol. Sci. – 2000. – Vol. 173, № 1. – P. 25–31.
[3; 4; 12].
12. Smith I. C., Welch A. E., Hutcheon A. W. et al. Positron emission
Прямая зависимость между значением КДН (опухоль/ко-
tomography using [(18F)] – Fluorodeoxyglucose to predict the patho-
ра головного мозга) и степенью злокачественности опухоли logic response of breast cancer to primary chemotherapy // J. Clin.
показана также в ряде работ, касающихся ПЭТ новообразо- Oncol. – 2000. – Vol. 12 – P. 1676–1688.
13. Wahl R. L. Progress in nuclear medicine imaging of cancer // Prim.
ваний головного мозга. Результаты нашего исследования
Care: Clin. Office Prac. – 1998. – Vol. 25. – P. 341–359.
свидетельствуют о том, что КДН опухоли/коры головного
14. Weber W. A., Avril N., Schwaiger M. Relevance of positron emission
мозга в злокачественных новообразованиях превышает 0,9.
tomography (PET) in oncology // J. Strahl. Onkol. – 1999. –
Следовательно, этот показатель может использоваться для
Vol. 175. – P. 356–73.
определения степени злокачественности опухолей головного
мозга. При этом ПЭТ с 18F-ФДГ позволяет в ранние сроки Поступила 24.06.03

61
Л. А. Бокерия1, И. П. Асланиди1, С. В. Ширяев2, М. Н. Вахромеева1, О. В. Мухортова1,
З. Н. Шавладзе3, Е. П. Деревянко1, И. В. Екаева1, В. Н. Макаренко1, А. И. Беришвили2,
А. М. Сдвижков4, Ю. Ю. Табакман4

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПОЗИТРОННОЙ ЭМИССИОННОЙ
ТОМОГРАФИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва
1


НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва
2


Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск
3


Онкологический клинический диспансер № 1, Москва
4




Проанализирован опыт клинического применения позитронной эмиссионной томографии
для диагностики рака молочной железы. Выполнено 47 исследований, из них 36 у больных с ве-
рифицированным раком молочной железы, 2 при подозрении на рак молочной железы, 5 при по-
дозрении на генерализацию опухолевого процесса и 4 на различных этапах противоопухолевого
лечения. Позитронную эмиссионную томографию выполняли в режиме «Whole body» с 18F-фтор-
дезоксиглюкозой. Точность метода при диагностике рака молочной железы составила 93%, чувст-
вительность – 94%, специфичность – 75%. Результаты позитронной эмиссионной томографии
повлияли на выбор лечебной тактики у 30% обследованных больных.
Ключевые слова: позитронная эмиссионная томография, 18F-фтордезоксиглюкоза, диагности-
ка, рак молочной железы.

The paper analyzes clinical experience of positron emission tomography for the diagnosis of breast can-
cer. A total of 47 PET were performed including 36 in patients with verified breast cancer, 2 in suspicion of
breast cancer, 5 in suspicion of generalized disease and 4 at different stages of anticancer treatment.
Positron emission tomography was performed in a whole body mode with 18fluorodeoxyglucose. The
method diagnosed breast cancer at a 93% accuracy, 94% sensitivity and 75% specificity. Positron emission
tomography findings led to alteration in the treatment strategy in 30% of patients studied.
Key words: positron emission tomography, 18fluorodeoxyglucose, diagnosis, breast cancer.


стики онкологических заболеваний [18]. В нашей стране
В последние 40 лет заболеваемость раком молочной желе-
применение ПЭТ еще не стало рутинным, в отечественной
зы (РМЖ) в большинстве стран постоянно увеличивается –
литературе имеются лишь единичные публикации по данной
риск заболеть РМЖ в течение жизни существует для каждой
теме [1]. Поэтому мы посчитали интересным обобщить наш
девятой женщины [4; 7; 12]. Поэтому чрезвычайно важны
первый опыт клинического применения ПЭТ у онкологиче-
ранняя диагностика и точная оценка распространенности
ских больных, в частности при РМЖ.
опухолевого процесса. Именно эти факторы определяют
правильный выбор лечебной стратегии как у первичных
Материалы и методы
больных, так и при генерализации опухолевого процесса.
Для диагностики и определения стадии заболевания исполь- В исследование были включены 43 пациентки в воз-
зуют самые различные методы исследований, в том числе по- расте от 31 до 72 лет, обследованные в ПЭТ-центре НЦ
ССХ им. А. Н. Бакулева с 2000 по 2003 г. ПЭТ с 18F-FDG
зитронную эмиссионную томографию (ПЭТ).
(2-фтор-2-дезокси-D-глюкоза, меченная 18F) в режиме
В течение последнего десятилетия ПЭТ широко применя-
ется во всем мире как чувствительный метод ранней диагно- «Whole body» выполнена у 36 больных с цитологически
верифицированным РМЖ до начала специфического ле-
© Бокерия Л. А., Асланиди И. П., Ширяев С. В., чения для уточнения стадии опухолевого процесса,
Вахромеева М. Н., Мухортова О. В., Шавладзе З. Н., у 5 больных – при генерализации РМЖ для выявления
Деревянко Е. П., Екаева И. В., Макаренко В. Н., рецидивов или метастазов, у 2 больных – при подозрении
Беришвили А. И., Сдвижков А. М., Табакман Ю. Ю., 2004 на РМЖ. Двум из пяти больных с подозрением на гене-
УДК 618.19-006.6-073.756.8 рализацию РМЖ ПЭТ выполняли повторно на различных

62
эмиссионного скана 7 мин и трансмиссионного скана 3 мин.
этапах лечения (4 исследования). Всего было выполнено
Проводили итерационную реконструкцию изображения с по-
47 исследований ПЭТ.
следующим использованием фильтра Гаусса. При необходи-
Группа больных, которым ПЭТ была выполнена до начала
мости дополнительно выполняли запись изображения голов-
специфического лечения, состояла из 36 человек. В 23 случаях
ного мозга. Сканирование головного мозга проводили через
клинически диагностирована III стадия, в 13 – II стадия РМЖ.
30 мин после введения 18F-FDG активностью 150–200 МБк по
В 10 случаях определялась отечно-инфильтративная форма
РМЖ, в 26 – узловая. У 3 больных выявлена мультицентриче- стандартному клиническому протоколу с 20-минутной запи-
ская форма РМЖ. У всех 36 больных диагноз РМЖ был цито- сью эмиссионных данных. Реконструкцию изображения осу-
логически верифицирован: проводили тонкоигольную пунк- ществляли методом свертки обратных проекций (back projec-
ционную биопсию первичной опухоли молочной железы, при tion) с использованием фильтра «Hann».
подозрении на метастатическое поражение подкрыльцовых Результаты ПЭТ первоначально оценивали визуально по
лимфоузлов выполняли пункцию этих лимфоузлов. объемному изображению, а также по 7-миллиметровым сре-
У всех больных данной группы стандартный комплекс об- зам во фронтальной, в трансаксиальной и в сагиттальной
следования также включал маммографию, рентгенографию проекциях. Затем очаги повышенного накопления препарата
грудной клетки, УЗИ (ультразвуковое исследование) молоч- оценивали количественно. Для количественной оценки об-
ных желез и регионарных лимфоузлов, УЗИ печени и орга- ластей интереса автоматически определяли стандартизован-
нов малого таза. Кроме этого по клиническим показаниям ное значение накопления радиофармпрепарата (SUV). При
в 5 случаях выполняли рентгенографию некоторых отделов подсчете SUV учитывали дозу введенного препарата, время
скелета и в 1 случае – остеосцинтиграфию. инъекции (для коррекции поправки на радиоактивный рас-
У 5 больных ПЭТ проводили для оценки распространен- пад) и вес пациента. При SUV более 2,0 очаг гиперфиксации
ности процесса при генерализации РМЖ. У этих больных по препарата оценивали как злокачественный.
данным МРТ, УЗИ, РКТ и остеосцинтиграфии было выявле- Для оценки эффективности результаты ПЭТ сравнивали
но 23 метастатических очага: 7 – в лимфоузлах, 4 – в печени, с клиническими данными в течение периода наблюдения за
5 – в головном мозге, 3 – в легких и 4 – в костях. Две из этих больными (9,3±2,1 мес), данными гистологических исследо-
больных на момент проведения ПЭТ находились на различ- ваний (у 32 больных, получавших хирургическое лечение),
ных этапах многокурсовой полихимиотерапии. ПЭТ у них результатами других методов диагностической визуализации
выполняли не ранее чем через 4 нед. после завершения оче- (РКТ, МРТ, ультразвукового сканирования, сцинтиграфии
редного курса химиотерапии. скелета), выполненных в среднем в течение месяца до или
У двух больных с подозрением на РМЖ по данным УЗИ после ПЭТ.
и маммографии определялись повышенная плотность мо-
Результаты
лочных желез и рубцовые изменения после секторальных ре-
зекций по поводу фиброзно-кистозных мастопатий. Проанализировано 146 очагов патологической гипермета-
Исследование выполняли натощак при уровне глюкозы болической активности с SUV выше 2,0. Из них 39 находи-
в крови не выше 6,6 ммоль/л. После внутривенного введения лись в первичных опухолях, 79 – в лимфатических узлах, 8 –
18
F-FDG активностью 350–370 МБк для снижения уровня фо- в печени, 5 – в головном мозге, 3 – в легких, 12 – в скелете.
новой активности проводили водную нагрузку (500–750 мл). В трех случаях результаты ПЭТ были ложноположительными
Запись начинали через 60 мин после введения препарата. (2 – в лимфоузлах, 1 – в скелете), в остальных 143 случаях –
Исследования выполняли на позитронном эмиссионном то- истинноположительными.
мографе высокого разрешения «ECAT EXACT 47» фирмы В 18 очагах, диагностированных как специфическое пора-
«Siemens». Запись изображения осуществляли по стандартно- жение при других исследованиях, результаты ПЭТ не выявили
му клиническому протоколу (рис. 1) с продолжительностью патологического накопления препарата с SUV, превышаю-
щим 2,0. В 9 случаях они были истинноотрицательными, в ос-
370 МБк тальных 9 случаях – ложноотрицательными (1 – в первичной
РФП
опухоли, 6 – в лимфоузлах, 1 – в печени, 1 – в скелете).
750 мл
ПЭТ позволила правильно диагностировать мультицент-
H20
сканирование
рическую форму РМЖ у всех трех больных (7 очагов).
релаксация
Всего было выявлено 29 метастатических очагов, не обна-
мин руженных до ПЭТ (14 – в лимфоузлах, 4 – в печени и 11 –
-20 0 20 40 60 80 100 120
в скелете).
Наличие ложноположительных результатов было связано
с повышенным накоплением 18F-FDG в мышцах и очагах
воспаления, а также с высокой активностью кровяного пула
в крупных кровеносных сосудах. Ложноотрицательные ре-
зультаты были, как правило, обусловлены малым размером
опухолевого очага.
В 12 случаях при обследовании больных РМЖ результаты
ПЭТ позволили изменить стадию заболевания и лечебную
Рисунок 1. Клинический протокол проведения ПЭТ с
18
F-FDG в режиме «Whole body». стратегию. У 2 больных с первоначальной II стадией РМЖ

63
Оценка распространенности РМЖ у первичных больных лекул. Наиболее часто при выполнении ПЭТ у онкологиче-
ских больных используется 18F-FDG. Этот радиофармпрепа-
рат позволяет оценить интенсивность метаболизма глюкозы,
после ПЭТ
до ПЭТ
значительно повышенный в клетках большинства злокачест-
4
13 10
23 венных опухолей. Исследования показали, что уровень нако-
22
пления 18F-FDG в опухоли пропорционален уровню метабо-
лизма глюкозы в жизнеспособных клетках опухоли [12].
Поэтому жизнеспособная опухолевая ткань визуализируется
II стадия РМЖ
III стадия РМЖ в виде очагов патологической гиперметаболической актив-
IV стадия РМЖ
ности. Отражая физиологические изменения, происходящие
в клетках, ПЭТ является методом ранней диагностики пато-
Рисунок 2. Изменение стадии РМЖ после выполнения ПЭТ логических изменений [1; 4; 18]. Использование в качестве
у 7 больных. радиоактивной метки позитрон-излучающих радиоактивных
III стадия диагностирована у 3 больных, у которых до ПЭТ рас- веществ и специальных высокочувствительных сканеров для
пространенность опухоли соответствовала II стадии, IV стадия –
у 4 больных, у которых до ПЭТ распространенность опухоли со-
ответствовала III стадии.

были выявлены метастазы в подключичные и надключичные
лимфоузлы. Стадия заболевания была изменена на III, что
повлияло на объем предоперационного лечения данных
больных. У 4 больных с первоначальной III стадией РМЖ
после проведения ПЭТ была диагностирована первично ге-
нерализованная форма РМЖ с множественными местными
и отдаленными метастазами (рис. 2). Лечебная стратегия
у этих больных была полностью изменена: им было отказано
в радикальном лечении и проводилась паллиативная химио-
лучевая терапия. У 4 больных результаты ПЭТ подтвердили
генерализацию опухолевого процесса, диагностированную
ранее по данным УЗИ, МРТ, РКТ и остеосцинтиграфии,
а также позволили выявить дополнительные метастатиче-
ские очаги в лимфоузлах и скелете. Этим больным начали
проведение полихимиотерапии в интенсивном режиме. В 2
случаях результаты ПЭТ, выполненных повторно на различ-
A
А Б
A
ных этапах полихимиотерапии, подтвердили ремиссию забо-
левания и послужили основанием для изменения интенсив-
ности проводимого лечения. В 2 случаях после выполнения
ПЭТ диагноз РМЖ был исключен. Таким образом, результа-
ты ПЭТ повлияли на лечение 30% обследованных больных.
Все 4 больных с генерализованными формами РМЖ, ди-
A
Г
В
A
агностированными по данным ПЭТ, имели клинически
отечно-инфильтративные формы рака. У 11% первичных
Рисунок 3. ПЭТ при гене-
больных РМЖ и у 40% (4 из 10) больных с отечно-инфильт- рализованной форме РМЖ
ративными формами РМЖ при первичной диагностике пос- (больная С., 47 лет).
ле выполнения ПЭТ была выявлена диссеминированная А. – Сагиттальная проекция.
Метастаз в задний отре-
форма заболевания.
зок XI ребра слева.
Точность ПЭТ в режиме «Whole body» с 18F-FDG при диаг-
Б. – Сагиттальная проекция.
ностике РМЖ составила 93%, чувствительность – 94%, спе- Метастаз в передний от-
резок X ребра слева.
цифичность – 75%.
В. – Аксиальная проекция.
На рис. 3–5 представлены результаты исследований боль-
Метастаз в задний отре-
ных с генерализованными формами РМЖ, впервые выяв- зок XI ребра слева.
ленными при ПЭТ. Г. – Аксиальная проекция.
Метастаз в передний от-
Обсуждение резок X ребра слева.
Д.– Фронтальная проекция.
ПЭТ – уникальный метод диагностической визуализа- Первичный очаг в пра-
вой молочной железе
ции, позволяющий выявить патологические изменения,
(толстая стрелка), мно-
происходящие на клеточном уровне. Для этого используются
жественные метастазы
радиоактивные маркеры, которые включаются в обменные в лимфоузлы и ребра
Д
A
процессы клетки, полностью повторяя путь эндогенных мо- (тонкие стрелки).

64
их регистрации обеспечивает высокую точность получаемой
диагностической информации [4].
В большинстве случаев диагностика РМЖ на ранних ста-
диях очень сложна, особенно у женщин фертильного воз-
раста, когда повышенная плотность молочных желез зна-
чительно снижает вероятность выявления опухоли при Б
A
маммографии. Кроме того, специфичность маммографии
сравнительно низка из-за большого количества ложнопо-
ложительных результатов при доброкачественных опухо-
лях. Использование УЗИ и МРТ лишь незначительно меня-
ет ситуацию. В результате выполняется большое количество
ненужных биопсий молочных желез, приводящих к рубцо-
вым изменениям, в свою очередь затрудняющим последую-
щую диагностику РМЖ. Применение ПЭТ значительно со-
кращает число инвазивных процедур, применяемых для
первичной диагностики РМЖ, особенно у пациентов с сом-
нительными результатами маммографии [3; 4; 7]. Мы об-
следовали 2 больных с фиброзно-кистозными мастопа-
А
A В
тиями после секторальных резекций молочных желез
с сомнительными результатами УЗИ и маммографии. Рисунок 4. ПЭТ при гене-
В обоих случаях результаты ПЭТ позволили исключить ди- рализованной форме РМЖ
(больная Ф., 52 года).
агноз РМЖ, что было подтверждено клиническим наблю-
А. – Сагиттальная проекция.
дением за больными.
Метастазы в печень.
Точность ПЭТ с 18F-FDG существенно зависит от разме-
Б. – Аксиальная проекция.
ров патологического очага. Опухоли диаметром менее 1,0 см Метастаз в печень.
нередко являются ложноотрицательными, т. к. их выявление В. – Фронтальная проекция.
Множественные мета-
ограничено пространственным разрешением современных
стазы в печень.
ПЭТ-сканеров [3; 4; 15; 18]. В нашем исследовании был по- Г. – Фронтальная проекция.
лучен ложноотрицательный результат при размере опухоли Первичный очаг в пра-
вой молочной железе
молочной железы 0,8 см.
(толстая стрелка), мно-
Уровень накопления 18F-FDG в первичной опухоли при
жественные метастазы
РМЖ очень широко варьирует [13]. Во многих исследова- в лимфоузлы и печень
A
Г
ниях подчеркивается отсутствие корреляции между уров- (тонкие стрелки).
нем накопления 18F-FDG в первичной опухоли и такими
параметрами, как ее размер, наличие или отсутствие пора- лимфоузлов, причем, что наиболее важно, при клинически
жения подкрыльцовых лимфоузлов [2; 6]. Тем не менее, по определяемом состоянии N0 точность ПЭТ составляет
мнению ряда авторов, высокие значения SUV в опухоли (20 86%, а при N1 – 95% [9].
и более) ассоциируются с плохим прогнозом заболевания Сравнительный анализ ПЭТ и РКТ показал, что при вы-
[12]. В нашем исследовании уровни SUV в первичных опу- явлении метастазов в парастернальные и медиастинальные
холях составляли от 2,1 до 9,8. Причем при низких уровнях лимфоузлы чувствительность, специфичность и точность
SUV в первичных опухолях выявлялись как единичные, так ПЭТ составляли 85%, 90% и 88%, тогда как при использова-
и множественные пораженные лимфоузлы. Однако во всех нии РКТ эти показатели были значительно ниже – 54%, 85%
4 случаях выявления первично-диссеминированных форм и 73% соответственно [10].
РМЖ значения SUV в первичном очаге не превышали 8,4. В проведенном нами исследовании было проанализиро-
вано 85 очагов, подозрительных на специфическое пораже-
В 30% случаев РМЖ имеет мультицентрическую форму ро-
ние лимфатических узлов различных групп: подкрыльцо-
ста, а в 7% является билатеральным заболеванием. ПЭТ для
вых, в том числе на стороне, противоположной первичному
диагностики мультифокальных изменений при РМЖ имеет
очагу, над- и подключичных, шейных, внутригрудных.
чувствительность 63% и специфичность 95%, тогда как ком-
Именно в лимфатических узлах нами было получено наи-
бинация маммографии и УЗИ обеспечивает чувствительность
большее количество ложных результатов (6 ложноотрица-
32% и специфичность 93% [15]. Мы обследовали 3 больных
тельных и 2 ложноположительных). Сложности в интерпре-
с мультицентрической формой РМЖ. Во всех случаях резуль-
тации были связаны с относительно низким уровнем
таты ПЭТ точно идентифицировали тип роста РМЖ.
накопления 18F-FDG в этих очагах, их небольшими размера-
Важным прогностическим фактором при РМЖ является
вовлечение в процесс подкрыльцовых лимфоузлов. Однако ми, повышенным накоплением препарата в мышцах, а так-
ни один из традиционных методов диагностической визуа- же воспалительными изменениями.
лизации не позволяет точно определить их состояние. Результаты многих исследований показали, что ПЭТ явля-
Применение ПЭТ с 18F-FDG дает значительно больше воз- ется наиболее чувствительным и точным методом диагности-
можностей для диагностики вовлечения подкрыльцовых ки генерализации РМЖ по сравнению с комбинацией мето-

65
В нашем исследовании результаты ПЭТ повлияли на ле-
чебную тактику у 30% обследованных пациентов. Для опухо-
лей различных локализаций эта цифра может достигать 45%.
Высокая точность ПЭТ делает этот метод диагностики высо-
коэффективным и экономически оправданным как при пер-
вичной диагностике злокачественных опухолей, так и при
подозрении на рецидив или метастазирование [16].
Анализ полученных нами ложноположительных и ложно-
A Б
A
отрицательных результатов показал, что в целом они связаны
с известными причинами, которые не отличаются от выяв-
ленных другими исследователями. Кроме того, еще раз под-
твердился тот факт, что тщательная подготовка пациентов
и качественное выполнение исследования могут существенно
Рисунок 5. повысить специфичность результатов ПЭТ с 18F-FDG [5; 14].
ПЭТ при генерали- Для первичной диагностики опухолей и оценки распро-
зованной форме
страненности заболевания чаще используется визуальный
РМЖ (больная П.,
метод, тогда как для определения эффективности специфи-
В
A 54 года).
ческого лечения применяют различные способы количест-
А. – Аксиальная проекция. Поражение левой височной доли го-
венной оценки накопления радиофармпрепарата в очаге [12;
ловного мозга.
Б. – Аксиальная проекция. Поражение правой теменно-заты- 13]. Наш первоначальный опыт анализа полученных ре-
лочной области головного мозга. зультатов полностью совпадает с этой точкой зрения: в кли-
В. – Аксиальная проекция. Множественные метастазы в голов-
нической практике в большинстве случаев мы использовали
ной мозг.
метод визуальной оценки изображения, причем диагности-
ческое решение принималось коллегиально после интерпре-
дов диагностической визуализации, оценивающих структур-
тации изображения несколькими специалистами, имеющи-
ные изменения [12; 17]. Особенно информативна ПЭТ у па-
ми опыт диагностической визуализации. Количественную
циентов с повышенным уровнем опухолевых маркеров, но
оценку результатов ПЭТ мы использовали только в научных
без клинических проявлений генерализации. [8]. В ряде слу-
целях.
чаев ПЭТ позволяет не только подтвердить или опровергнуть
сомнительные результаты других методов диагностики, но
Выводы
и выявить новые очаги метастазирования [11]. Чувствитель-
1. ПЭТ с 18F-FDG в режиме «Whole body» является эффе-
ность ПЭТ при диагностике метастазов в лимфоузлы и скелет
значительно выше, чем чувствительность РКТ и МРТ (92% ктивным методом диагностики РМЖ.
против 79%), которые дают большое количество ложноотри- 2. Результаты ПЭТ имеют существенное значение для вы-
цательных результатов при метастазах этих локализаций. бора правильной лечебной тактики у больных РМЖ.
Наиболее важным представляется большое количество ис- 3. Среди первичных больных ПЭТ особенно информа-
тинноотрицательных результатов ПЭТ в случаях ложнополо- тивна при прогностически неблагоприятных отечно-ин-
жительных результатов, полученных при использовании дру- фильтративных формах РМЖ.
гих методов диагностической визуализации [17]. Более того, 4. Использование ПЭТ при сомнительных результатах дру-
ПЭТ с 18F-FDG дает возможность дифференцировать рубцо- гих методов диагностической визуализации позволяет наибо-
вую и жизнеспособную опухолевые ткани, что чрезвычайно лее полно реализовать ее диагностические преимущества.
важно для оценки эффективности проводимого специфиче-
ЛИТЕРАТУРА
ского лечения и выработки дальнейшей лечебной стратегии
[15]. В нашем исследовании у больных с генерализацией или
1. Тютин Л. А., Фадеев Н. П., Рыжкова Д. В. и др. Клинический опыт
подозрением на генерализацию РМЖ результаты ПЭТ по-
применения позитронной эмиссионной томографии с 2-фтор,
влияли на выбор лечебной тактики в 6 из 9 случаев.
18
F-2-деокси-D-глюкозой для диагностики злокачественных но-
Во многих случаях РМЖ является системным заболевани-
вообразований молочной железы // Вестн. рентгенол. и радиол. –
ем уже на момент первичной диагностики. Пятилетняя вы-
2001. – № 6. – С. 14–18.
живаемость больных с отдаленными метастазами не превы- 2. Avril N., Menzel M., Dose J. et al. Glucose metabolism of breast cancer
шает 10%. Известно, что отечно-инфильтративные формы assessed by 18F-FDG PET: histologic and immunohistochemical tissue
РМЖ отличаются более агрессивным течением и являются analysis // J. Nucl. Med. – 2001. – Vol. 42, N 1. – P. 9–16.
3. Avril N., Rose C. A., Schelling M. et al. Breast imaging with positron
прогностически более неблагоприятными по сравнению
emission tomography and fluorine-18 fluorodeoxyglucose: use and limi-
с узловыми формами рака [4]. По результатам нашего иссле-
tations // J. Clin. Oncol. – 2000. – Vol. 18, N 20. – P. 3495–3502.
дования, все 4 больные с генерализованными формами
4. Avril N., Scheidhauer K., Kuhn W. Breast cancer // Wieler H. J.,
РМЖ, диагностированными по данным ПЭТ, имели клини-
Coleman R. E. (eds.). PET in clinical oncology. – Germany: Springer,
чески отечно-инфильтративные формы РМЖ. Таким обра- 2000. – P. 355–371.
зом, почти у половины больных с отечно-инфильтративны- 5. Bakheet S. M., Saleem M., Powe J. et al. F-18 fluorodeoxyglucose chest
ми формами РМЖ на момент первичной диагностики uptake in lung inflammation and infection // Clin. Nucl. Med. –
имеется диссеминированная форма заболевания. 2000. – Vol. 25. – P. 273–278.

66
6. Buck A., Schirrmeister H., Kuhn T. et al. FDG uptake in breast cancer: 13. Mankoff D. A., Dunnwald L. K., Gralow J. R. et al. Blood flow and
metabolism in locally advanced breast cancer: relationship to response
correlation with biological and clinical prognostic parameters // Europ.
to therapy // J. Nucl. Med. – 2002. – Vol. 43. – P. 500–509.
J. Nucl. Med. – 2002. – Vol. 29, N 10. – P. 1317–1323.
14. Moon D. H., Maddahi J., Silverman D. H. et al. Accuracy of whole-
7. Buscombe J., Hill J., Parbhoo S. The diagnosis of breast cancer //
body fluorine-18-FDG PET for the detection of recurrent or metastatic
Buscombe J., Hill J., Parbhoo S. (eds.). Scintimammography. A guide to
breast carcinoma // J. Nucl. Med. – 1998. – Vol. 39, N 3. –
good practice. – England: Dupon, 1998. – P. 1–22.
P. 431–435.
8. Chui-Shong Liu, Yeh-You Shen, Cheng-Chieh Lin et al. Clinical impact
15. Schirrmeister H., Kuhn T., Guhlmann A. et al. Fluorine-18 2-deoxy-2-
of 18F-FDG PET in patients with suspected recurrent breast cancer
fluoro-D-glucose PET in the preoperative staging of breast cancer: com-
based on asymptomatically elevated tumor marker serum levels: a pre-
parison with the standart staging procedures // Europ. J. Nucl. Med. –
liminary report // Jap. J. Clin. Oncol. – 2002. – Vol. 32. – P. 244–247.
2001. – Vol. 28, № 3. – P. 351–358.
9. Crippa F., Agresti R., Seregni E. et al. Prospective evaluation of fluorine-
16. Tucker R., Coel M., Ko J. et al. Impact of fluorine-18 fluorodeoxyglu-
18-FDG PET in presurgical staging of the axilla in breast cancer // J.
cose positron emission tomography on patient management: first year's
Nucl. Med. – 1998. – Vol. 39, № 1. – P. 4–8.
experience in a clinical center // J. Clin. Oncol. – 2001. – Vol. 19,
10. Eubank W. B., Mankoff D. A., Takasugi J. et al. 18F-FDG positron
N 9. – P. 2504–2508.
emission tomography to detect mediastinal or internal mammary metas-
17. Vranjesevic D., Filmont J. E., Meta J. et al. Whole-body 18F-FDG
tases in breast cancer // J. Clin. Oncol. – 2001. – Vol. 19, N 15. –
PET and conventional imaging for predicting outcome in previously
P. 3516–3523.
treated breast cancer patients // J. Nucl. Med. – 2002. – Vol. 43. –
11. Hathaway P. B., Mankoff D. A., Maravilla K. R. et al. Value of com-
P. 325–329.
bined FDG PET and MRI imaging in the evaluation of suspected re-
18. Willkomm P., Palmedo H., Bangard M. et al. Clinical applications.
current local-regional breast cancer: preliminary experience //
Brest cancer // Ruhlmann J., Oehr P., Biersack H. J. (eds.). PET in
Radiology. – 1999. – Vol. 210. – P. 807-814.
oncology. Basics and clinical applications. – Germany: Springer,
12. Kostakoglu L., Goldsmith S. J. 18F-FDG PET evaluation of the
1999. – P. 119–128.
response to therapy for lymphoma and for breast, lung and colorectal
Поступила 04.06.03
carcinoma // J. Nucl. Med. – 2003. – Vol. 44, N 2. – P. 224–239.




67
А. Б. Лукьянченко, Б. М. Медведева

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ДИФ-
ФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ

НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва



Дифференциальная диагностика очаговых поражений печени остается сложной проблемой.
В сложных диагностических случаях решающее значение может иметь МРТ (с внутривенным
контрастированием), которая позволяет выявлять характерные особенности отображения раз-
личных новообразований печени и планировать адекватную тактику лечения.
Ключевые слова: печень, новообразования, МРТ.

Differential diagnosis of focal hepatic lesions is a difficult problem. MRI (with intravenous contrast)
may play a definitive role in equivocal diagnostic situations owing to its ability to visualize characteristic
features of different hepatic lesions therefore helping to adequately plan the treatment strategy.
Key words: liver, tumors, MRI.


проста и однозначна (учитывая разнообразие отображений
Важность функций печени в организме человека хорошо
формально идентичных процессов).
известна, поэтому можно сказать, что печень (наряду с лег-
кими) является наиболее часто исследуемым органом при
Гепатоцеллюлярный рак
значительном числе заболеваний человека. Широкое вне-
дрение современных методик ультразвуковых исследований В странах СНГ первичный рак печени не превышает
в практическое здравоохранение позволяет выявлять боль- 3–5% всех злокачественных опухолей [2]. Выделяют не-
шое число разнообразных, в том числе объемных, патологи- сколько макроскопических типов опухолевого процесса: уз-
ческих процессов в печени, однако их дифференциальная ловой тип – инкапсулированный, экспансивно растущий
диагностика может быть значительно затруднена в силу не- узел (с довольно четкими границами), в поздних стадиях
больших размеров очагов, отсутствия характерных призна- с развитием сателлитных узелков или внутриорганных мета-
ков или при атипичных проявлениях. В этих случаях целесо- стазов; инфильтративный тип – новообразование без четких
образно использовать более сложные диагностические границ (диффузное) либо имеющее дольчатую форму; муль-
методы: спиральную (мультиспиральную) компьютерную то- тицентрический тип – в виде нескольких однотипных узлов
мографию (КТ), ангиографию, магнитно-резонансную то- сходных размеров; смешанный тип – наблюдается примерно
мографию (МРТ). в 25% случаев.
Оценка состояния печени приобретает особое значение Многообразие макроскопических проявлений гепатоцел-
у онкологических больных, когда рациональная тактика ле- люлярного рака (ГЦР) обусловливает и разнообразие его
чения и соответствующий прогноз заболевания напрямую картины на МРТ. Размеры опухоли и/или количество опухо-
определяются как объемом первичного опухолевого процес- левых узлов лучше оценивать по совокупности проявлений
са, так и наличием или отсутствием метастазов (в печени) [1]. процесса в Т1- и Т2-последовательностях, а также при по-
Вместе с тем известен факт, что около 50% мелкоочаговых стконтрастных Т1-последовательностях. Наиболее часто
(диаметром до 1,0–1,5 см) образований в печени у пациентов ГЦР проявляется как гипоинтенсивное на Т1- и умеренно
со злокачественными опухолями являются доброкачествен- гиперинтенсивное на Т2-изображениях образование, однако
ными (гемангиомы, кисты) [4]. Это обстоятельство заставля- спектр проявлений опухоли достаточно широк: от гипоин-
ет обратить самое серьезное внимание на проблему диффе- тенсивности до гиперинтенсивности, как на Т1-изображени-
ренциальной диагностики таких очагов (например, чтобы не ях, так и в режиме Т2. Маленькие опухоли (менее 1,5 см) мо-
допустить необоснованного отказа от радикального опера- гут выявляться лишь после введения контрастных
тивного вмешательства). Дифференциальная диагностика препаратов. Именно поэтому решающее значение имеет
более крупных образований в печени также бывает не всегда внутривенное контрастирование препаратами гадолиния,
которое осуществляется по стандартной методике. Иссле-
дование начинают сразу после внутривенного введения
© Лукьянченко А. Б., Медведева Б. М., 2004
15–20 мл препарата гадолиния.
УДК 616.36-006.04-073.756.8 (042.3)

68
Метастазы
Как правило, ГЦР является гиперваскулярным новообра-
зованием и в артериальную фазу контрастируется диффузно Выявление метастатических очагов в печени может быть
неоднородно по всему объему опухоли. Можно подчеркнуть, сопряжено с определенными трудностями, обусловленными
что такая неоднородность контрастирования сохраняется разнообразием их морфологического строения и соответству-
и в последующих фазах – венозной и отсроченной (рис. 1). ющих физико-химических характеристик. Метастазы могут
Именно это является основным отличительным признаком, быть изоэхогенны при УЗИ, изоплотны при КТ и изоинтен-
позволяющим дифференцировать ГЦР и, например, мета- сивны на T1- и Т2-изображениях (без контрастирования), т. е.
стазы, которые в артериальную фазу контрастируются преи- не выявляться при упрощенном диагностическом подходе.
мущественно по периферии. Как уже упоминалось выше, И тогда при выявлении множественного метастатического
форма и размеры опухолевого поражения могут быть самыми поражения печени во время оперативного вмешательства
разнообразными, так же как и контуры очага: четкими, час- этот факт становится неприятным сюрпризом не только для
тично четкими, нечеткими; однако внутренняя структура но- хирургов и врачей-диагностов, но и для самого больного. Мы
вообразования, как правило, неоднородная (изредка за счет наблюдали целый ряд таких случаев, в частности, при опухо-
включений жира). лях поджелудочной железы.
Еще одной характерной чертой ГЦР является опухолевая Преодолеть эту проблему можно двумя путями: во-пер-
инфильтрация венозной системы (чаще портальной). Этот вых, с помощью внутривенного контрастирования (при
признак (т. е. венозный тромбоз) демонстрируют до 50% всех УЗИ, КТ или МРТ) оценивая состояние печени в различные
наблюдений, чаще при больших и инфильтративных опухо- фазы кровотока; во-вторых, применяя расширенное количе-
лях [4]. Он проявляется отсутствием контрастирования соот- ство МР-импульсных последовательностей. Идеология пер-
ветствующих венозных стволов в определенные фазы иссле- вого подхода, т. е. контрастирования, ясна: кровоснабжение
дования. метастаза не может быть абсолютно идентичным кровоснаб-
Нередко при ГЦР может выявляться псевдокапсула, гипо- жению окружающей паренхимы печени, и контрастирование
интенсивная в Т1- и умеренно гиперинтенсивная в Т2-пос- призвано это выявить (при УЗИ, КТ или МРТ). Идеология
ледовательностях, с усилением сигнала при контрастирова- второго подхода, т. е. применения расширенного количества
нии (в отсроченные фазы). МР-импульсных последовательностей, основана на том, что
В целом, можно еще раз подчеркнуть, что диффузное гете- физико-химические характеристики ткани метастазов не мо-
рогенное контрастирование всего объема опухоли в артери- гут быть абсолютно идентичными соответствующим харак-
альную фазу является наиболее характерным признаком, по- теристикам окружающей нормальной паренхимы печени.
зволяющем подозревать ГЦР. Это различие может (и теоретически должно) быть обнару-
жено какой-либо МР-импульсной последовательностью.
В настоящее время общепринятым является первый подход.
Наши протоколы исследования печени (до введения
контраста) включают в себя режимы «Т2-HASTE transversal
and сoronal», «T1-transversal». После введения 15–20 мл
контрастного препарата (Магневист, Омнискан) мы выпол-
няем и оцениваем Т1-поперечные срезы в артериальную,
венозную и отсроченную фазы (через 2–3 мин, максималь-
но через 10 мин).
МР-проявления метастазов в T1- и Т2-последовательно-
стях весьма разнообразны. Границы очагов могут быть час-
тично четкими и нечеткими. Их форма чаще неправильная,
A Б
A но может быть округлой или овальной. Метастатические
очаги обычно несколько гипоинтенсивны в T1- и слегка ги-
перинтенсивны в Т2-режиме. Некоторые метастазы (напри-
мер, некротические, островковоклеточных опухолей подже-
лудочной железы, феохромоцитомы, рака почки) имеют
высокий сигнал в режиме T2, что может напоминать прояв-
ления гемангиом.
В целом, МР-проявления метастазов без контрастирова-
ния довольно неспецифичны, но специфичными их делает
именно применение внутривенного контрастирования, ко-
гда в артериальную фазу выявляется очень характерный сим-
птом кольцевидного усиления по периферии очага (симптом
В
A A
Г
ободка) (рис. 2). Именно данный симптом позволяет уверен-
Рисунок 1. Рак правой доли печени (смешанный тип). но отличать метастазы от неметастазов. Считается, что коль-
А. – Нативное исследование. цевидное усиление отражает особенности артериального
Б. – Артериальная фаза.
(паразитического) кровоснабжения метастаза за счет окру-
В. – Венозная фаза.
жающей паренхимы [4].
Г. – Отсроченная фаза.

69
ренних границ ободка (не глыбчатость), периферическое вы-
мывание ободка при наличии более центрального контра-
стирования.

Гемангиомы
Как известно, гемангиомы являются наиболее часто вы-
являемыми очаговыми образованиями в печени. Маленькие
гемангиомы обычно округлые, более крупные – дольчатые.
Контуры их четкие, ровные или волнистые. На Т1-изображе-
ниях гемангиомы гипоинтенсивны, на Т2-изображениях –
A Б
A
гиперинтенсивны (но в меньшей степени, чем кисты).
Наиболее характерная их особенность при внутривенном
контрастировании – глыбчатое (узловатое) усиление по пе-
риферии очага, медленно нарастающее со временем, и пол-
ное или почти полное контрастирование всего очага в тече-
ние периода менее 10 мин (рис. 3). В то же время существуют
определенные различия в контрастировании гемангиом раз-
ных размеров. Согласно сводным данным, представленным
в работах R. Semelka et al. [4; 5; 6], гемангиомы подразделяют
на мелкие (до 1,5 см), средние (1,5–5 см) и крупные (диамет-
A
Г
В
A ром свыше 5 см). При этом выделяют и 3 типа их контрасти-
рования:
Рисунок 2. Гиперваскулярный метастаз колоректального
рака на границе I и IV сегментов печени. тип 1 – равномерное контрастирование (усиление) все-
А. – Нативное исследование. го очага в целом сразу же после введения контрастного ве-
Б. – Артериальная фаза.
щества;
В. – Венозная фаза.
тип 2 (наиболее часто встречающийся) – перифериче-
Г. – Отсроченная фаза.
ское глыбчатое (узловатое) усиление с постепенным равно-
МР-проявления гиповаскулярных и гиперваскулярных мерным заполнением всего очага;
метастазов несколько отличаются друг от друга. Так, гипо- тип 3 – аналогичен предыдущему, но с наличием неконт-
васкулярные метастазы обычно гипоинтенсивны в T1- и ча- растирующихся лакун или центрального рубца.
сто изоинтенсивны в Т2-последовательностях. После вве-
дения контраста они обычно лучше видны в венозную фазу,
в отсроченную фазу контуры очага размываются, и он как
бы уменьшается в размерах вследствие периферического
усиления.
Гиперваскулярные метастазы отображаются несколько
иначе, т. к. обычно имеют высокий сигнал в режиме T2 и яр-
ко выраженное периферическое усиление при контрастиро-
вании, с последующим заполнением и центральных отде-
лов очага. К гиперваскулярным относят метастазы рака
почки, карциноида, меланомы, островковоклеточных опу-
A Б
A
холей поджелудочной железы. Гиперваскулярными могут
быть метастазы рака молочной железы, легких и кишечника.
В ряде случаев дифференциальная МР-диагностика мета-
стазов бывает не очень простой. Гиперваскулярные метаста-
зы малых размеров (до 1,5 см) могут контрастироваться бы-
стро и однородно, сохраняя гиперинтенсивность в течение
примерно одной минуты. Так же вначале ведут себя и геман-
гиомы малых размеров, однако их состояние гиперинтенсив-
ности длится дольше (до 10 мин).
При наличии множественных неопределенных, но внеш-
не однотипных мелких очагов в печени можно лишь косвен- A
Г
В
A
но предполагать их характер, если хотя бы один из них про- Рисунок 3. Подкапсульно расположенная гемангиома
IV сегмента печени у больного колоректальным раком
являет свойства, типичные для гемангиом или метастазов.
(2 тип контрастирования).
В целом, для метастазов характерны следующие осо-
А. – Нативное исследование.
бенности контрастирования: интенсивное периферическое
Б. – Артериальная фаза.
(кольцевидное) усиление в артериальную фазу (симптом В. – Венозная фаза.
ободка), равномерность толщины ободка, зубчатость внут- Г. – Отсроченная фаза.

70
Контрастирование по типу 1 наблюдается только при мел-
ких гемангиомах, по типам 2 и 3 – при очагах любого размера,
тип 3 имеет место, как правило, при крупных гемангиомах.
Можно еще раз подчеркнуть, что наиболее характерной
чертой контрастирования гемангиом в артериальную фазу
является формирование прерывистого узловатого кольца по
окружности очага. Заполнение всего очага обычно наступает
в течение 1–2 мин. Со временем степень усиления, разумеет-
A Б
A
ся, уменьшается, но это происходит равномерно (гомоген-
но), без признаков периферического или гетерогенного вы-
мывания.
Следует отметить, что мелкие гемангиомы, контрастиру-
ющиеся по типу 1, могут не отличаться от малых ГЦР или ме-
тастазов. Хотя считается, что опухолевые очаги быстро уси-
ливаются, однако бледнеют они быстрее, чем гемангиомы.
Несколько слов о некоторых преимуществах использова-
ния МРТ перед КТ в диагностике гемангиом. С помощью
A
Г
В
A
МРТ часто удается дифференцировать гемангиомы, кисты
Рисунок 4. Нодулярная гиперплазия. Выявление
и метастазы даже без внутривенного контрастирования по
дополнительного образования в артериальную фазу
характерной для кист и гемангиом гиперинтенсивности исследования.
в режиме T2 и четкости очертаний. Это позволяет избежать А. – Нативное исследование.
внутривенных введений контрастных препаратов и, в част- Б. – Артериальная фаза.
В. – Венозная фаза.
ности, болюсного КТ-контрастирования (с дополнитель-
Г. – Отсроченная фаза.
ным, излишним облучением пациента в течение 3–4 фаз ис-
следования). МРТ обеспечивает получение изображения интенсивного и в T1-, и в Т2-режимах. В его центральных от-
всей печени в одну и ту же фазу контрастирования, что важ- делах в 10–49% наблюдений выявляется звездчатый рубец
но при обследовании больных с множественными очаго- (гипоинтенсивный в T1- и гиперинтенсивный в Т2-режиме)
выми изменениями в печени (в целях дифференциальной [4; 7].
диагностики). Применение внутривенного контрастирования позволяет
выявлять весьма характерные особенности нодулярной ги-
Кисты перплазии, а именно интенсивное, равномерное усиление
всего узла в артериальную фазу, при том что рубец остается
Кисты встречаются достаточно часто, обычно бывают
гипоинтенсивным (в Т1-режиме); быстрое вымывание конт-
множественными и бессимптомными. Важно отметить, что
раста (примерно через 1 мин), в результате которого узел ста-
банальные кисты всегда имеют ту же интенсивность сигнала,
новится изоинтенсивным; постепенное нарастание степени
что и спинномозговая жидкость (при всех последовательно-
контрастирования центрального рубца – он становится ги-
стях). Кисты, как правило, являются наиболее просто диаг-
перинтенсивным в отсроченные фазы (через 2–3 мин), что
ностируемыми очаговыми образованиями в печени, которые
напоминает характер контрастирования гемангиом (от пери-
однородно гипоинтенсивны в T1- и однородно гиперинтен-
ферии к центру) (рис. 4).
сивны в Т2-режимах. Они имеют четкие ровные контуры
Описанные особенности проявления нодулярной гипер-
(иногда дифференцируется тонкая стенка), структура кист
плазии считаются очень характерными и могут позволить из-
гомогенна, они не реагируют на внутривенное контрастиро-
бежать дополнительных диагностических мероприятий.
вание. В отдельных случаях, для уверенной дифференци-
альной диагностики с плохо васкуляризованными метаста-
Аденома
зами, возможна оценка состояния выявляемых очагов через
3–4–5 мин после внутривенного контрастирования. Мета- Аденома печени является доброкачественной опухолью,
статические очаги, в отличие от банальных кист, на контра- состоящей из клеток, напоминающих нормальные гепатоци-
стирование так или иначе реагируют. ты. По литературным данным, аденомы наиболее часто
встречаются у молодых женщин, применяющих перораль-
Нодулярная гиперплазия ные контрацептивы (т. е. высокие дозы эстрогенов). Харак-
терной особенностью этих опухолей считается склонность
После гемангиом нодулярная гиперплазия считается вто-
к спонтанным кровоизлияниям и некрозам с развитием со-
рым по частоте доброкачественным новообразованием пече-
ответствующих осложнений. Отдельные авторы упоминают
ни. Нодулярную гиперплазию расценивают как сосудистую
о возможности злокачественной трансформации аденом [3].
мальформацию, ассоциированную с узлами гепатоцеллю-
Именно поэтому наиболее адекватным методом их лечения
лярной гиперплазии, другими словами – как гиперпластиче-
считается хирургический.
скую реакцию на артериальную мальформацию.
Без контрастирования МР-проявления аденом неспеци-
Обычно нодулярная гиперплазия отображается в виде
фичны. Опухоль может быть практически изоинтенсивна
объемного образования, слегка гипоинтенсивного в T1-
в T1- и Т2-режимах (проявляя сходство с нормальной парен-
и слегка гиперинтенсивного в T2-, а также практически изо-

71
тодов – например, УЗИ или спиральной (мультиспираль-
химой печени) либо умеренно гипоинтенсивной в T1- и уме-
ной) КТ, – а могут лишь в отдельных случаях дополнить их.
ренно гиперинтенсивной в Т2-режиме. Зоны внутренних
Поэтому роль МРТ, по нашему мнению, должна быть ог-
кровоизлияний (при их наличии) отображаются значитель-
раничена применением в сложных дифференциально-ди-
ным повышением сигнала на T1- и Т2-изображениях [4].
агностических ситуациях, когда возможность получения
При контрастировании аденомы становятся целиком ги-
дополнительной информации либо подтверждение уже по-
перинтенсивными уже в артериальную фазу, но быстро блед-
лученных данных может оказать решающее воздействие на
неют в паренхиматозную фазу (примерно в течение 1 мин),
планирование тактики лечения больного.
что напоминает проявления нодулярной гиперплазии.
Различить аденому и нодулярную гиперплазию можно по
ЛИТЕРАТУРА
следующим признакам: наличие псевдокапсулы, внутренних
кровоизлияний и элементов жировой ткани свойственно
1. Лукьянченко А. Б. Применение МР-томографии в абдоминальной
аденомам; характерной особенностью нодулярной гиперпла-
онкологии // Мат. I Рос. конф. «Радиология-2000», Москва,13–16
зии считается центральный звездчатый рубец.
июня, 2000 г. – С. 370–371.
В целом дифференциальная диагностика очаговых изме- 2. Трапезников Н. Н., Поддубная И. В. Справочник по онкологии. 4-й
нений в печени с помощью МРТ в большинстве случаев вып. – М.: КАППА, 1996. – С. 294–301.
представляется решаемой проблемой. В сложных случаях 3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. –
Москва: Гэотар-Мед, 2002. – С. 413–417.
возможны несколько тактических вариантов: первый (са-
4. Brown M. A., Semelka R. C. MRI: basic principles and application. –
мый простой, но спорный) – динамическое наблюдение
2nd ed. – Wiley-Liss, 1999. – P. 156–178.
в сроки до 3 мес (с переоценкой всех полученных данных),
5. Semelka R. C., Brown E. D., Ascher S. M. et al. Hepatic hemangiomas: a
второй – пункционная биопсия очага под контролем УЗИ multi-institutional study of appearance on T2-weighted and serial gradi-
или КТ, третий – профилактическая деструкция сомни- ent-echo MR images // Radiology. – 1994. – Vol. 192. – P. 401–406.
тельных очагов (диаметром до 1,0–1,5 см) с помощью раз- 6. Semelka R. C., Ascher S. M., Reinhold C. MRI of the abdomen and
pelvis. – Wiley-Liss, 1997. – P. 267–389.
личных интервенционных процедур (типа радиочастотной
7. Vilgrain V., Flejou J. F., Arrive L. et al. Focal nodular hyperplasia of the
аблации).
liver: MR imaging and pathologic correlation in 37 patients //
В заключение следует сказать, что высокие диагностиче-
Radiology. – 1992. – Vol. 184. – P. 699–704.
ские возможности МРТ в оценке очаговых поражений пече-
ни не занижают возможностей других диагностических ме- Поступила 27.05.03




72
Г. Т. Синюкова, Л. А. Костякова, В. Н. Шолохов, П. А. Синюков

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
НОВООБРАЗОВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва



Обсуждаются вопросы ультразвуковой диагностики новообразований и неопухолевых пораже-
ний мягких тканей на основе анализа 174 клинических наблюдений. Изучена семиотика 126
(72%) злокачественных и 41 (24%) доброкачественного новообразований и 7 (4%) случаев неопу-
холевых изменений мягких тканей. Исследование проводили с использованием обычного изобра-
жения в В-режиме при помощи технологии «Sie Scape», цветового и энергетического картирова-
ния и импульсно-волновой допплерографии. Выявленные особенности опухолевого кровотока
позволили значительно расширить диагностические возможности сонографии мягких тканей –
чувствительность составила 100%, специфичность – 57%, а точность – 98%. Показатели диагно-
стической информативности ультразвуковой томографии в диагностике злокачественных опухо-
лей мягких тканей составили: чувствительность – 92%, специфичность – 65%, точность – 85%.
Ключевые слова: опухоли мягких тканей, ультразвуковая диагностика, допплерография.

The paper discusses aspects of ultrasound diagnosis of soft tissue tumors and non-neoplastic lesions bas-
ing on analysis of 174 cases. Semiotics of 126 (72%) malignant, 41 (24%) benign tumors and 7 (4%) non-
neoplastic lesions of soft tissues are defined. The study was performed using standard B-mode by a Sie
Scape procedure, color and energy mapping, pulse-wave modality.
Key words: soft tissue tumors, ultrasound diagnosis, Doppler ultrasonography.


допплеровские методики [5; 6]. Желание систематизировать
Проблема ранней диагностики опухолей опорно-двига-
сведения о возможностях комплексной ультразвуковой то-
тельного аппарата пока далека от своего решения. Тради-
мографии в диагностике новообразований мягких тканей,
ционные методы обследования, включающие комплекс раз-
а также определить информативность метода при оценке эф-
личных модификаций рентгенологических исследований,
фективности лечения и ранней диагностики рецидивов и по-
сопряжены с большими лучевыми нагрузками, дороговизной
служило поводом для данной публикации.
и ограничены в своем повторном применении в плане как
диагностики или оценки результатов лечения, так и последу-
Материалы и методы исследования
ющего динамического наблюдения с целью раннего выявле-
ния рецидива заболевания. С целью уточнения ультразвуковой семиотики нами про-
В то же время уже в первых сообщениях по ультразвуково- анализированы результаты УЗИ 174 больных с заболевания-
му исследованию (УЗИ) мягких тканей было отмечено, что ми мягких тканей, наблюдавшихся с 1998 по 2001 г. У 126
на томограммах выявляются детали, не определяющиеся при (72%) пациентов были выявлены злокачественные новооб-
рентгенографии. Дальнейшие исследования показали, что разования, у 41 (24%) – доброкачественные опухоли, у 7
метод эхографии позволяет с высокой дифференциально- (4%) – неопухолевые изменения. Распределение больных
диагностической точностью определить характер патологи- в зависимости от гистологической формы новообразования
ческого процесса, а возможности УЗИ в выявлении опухолей представлено в табл. 1 и 2.
мягких тканей (ОМТ) не только не уступают, но в ряде случа- Современные ультразвуковые томографы позволяют по-
ев и превосходят по чувствительности рентгенологический лучать детальное изображение тканей и структур опорно-
метод, включая КТ [1; 3; 4; 7]. двигательного аппарата. Использование мультичастотных
Совершенно новые перспективы в ультразвуковой диаг- датчиков с возможностью изменения рабочих частот скани-
ностике объемных образований мягких тканей открывают рования в диапазоне от 5 до 13,5 МГц дает возможность оп-
ределить наличие патологических изменений в мягких тка-
нях опорно-двигательного аппарата на всей глубине,
© Синюкова Г. Т., Костякова Л. А., Шолохов В. Н.,
начиная от поверхности кожи, а также выявить признаки
Синюков П. А., 2004
деструктивных изменений костной ткани. В ряде случаев,
УДК 616.74-006.04-073.48

73
Таблица 1
Распределение больных злокачественными опухолями мягких тканей

Первичная опухоль Рецидивнная опухоль Всего
Гистологический тип опухоли
абс. % абс. % абс. %
Синовиальная саркома 8 6,4 12 9,4 20 15,8
Липосаркома 14 11,0 6 4,8 20 15,8
Злокачественна фиброзная гистиоцитома 16 12,7 12 9,4 28 22,1
Миогенная саркома – – – – 10 7,9
рабдомиосаркома 4 3,1 4 3,2 8 6,3
лейомиосаркома – – 2 1,6 2 1,6
Фибросаркома 2 1,6 4 3,2 8 6,4
дерматофибросаркома – – 2 1,6 – –
Нейрогенная саркома – – – – 18 14,4
злокачественная шваннома 6 4,8 6 4,8 12 9,6
нейроэктодермальная саркома 4 3,2 2 1,6 6 4,8
Ангиогенные саркомы – – – – 8 6,4
гемангиоперицитома 2 1,6 2 1,6 4 3,2
гемангиоэндотелиома 2 1,6 2 1,6 4 3,2
Лимфосаркома 2 1,6 – – 2 1,6
Редко встречающиеся саркомы – – – – 12 9,6
светлоклеточная – – 2 1,6 2 1,6
злокачественная мезенхимома 2 1,6 – – 2 1,6
альвеолярная – – 2 1,6 2 1,6
неклассифицированная 6 4,8 – – 6 4,8
Всего 68 54 58 46 126 100


Таблица 2
Распределение больных доброкачественными опухолями мягких тканей

Первичная опухоль Рецидивнная опухоль Всего
Гистологический тип опухоли
абс. % абс. % абс. %
Десмоид 14 34 5 12 19 46
1


Липома 14 34 – – 14 34
Нерофиброма 6 15 – – 6 15
Гигантоклеточная – – 1 3 1 3
Миксома 1 2 – – 1 2
Всего 35 85,0 6 15,0 41 100,0

1
С целью облегчения систематизации материала десмоид (агрессивный фиброматоз) условно отнесен к доброкачественным новооб-
разованиям.


рата можно сформулировать довольно кратко: последова-
преимущественно при осмотре больших массивов мягких
тельное изучение и анализ изображения от уровня кожи до
тканей (бедро, ягодичная область) и у пациентов с избыточ-
подлежащих костных структур с целью выявления или ис-
ной массой тела, применяли конвексные датчики с низ-
ключения объемного образования. При визуализации объ-
кими частотами сканирования (2–5 МГц). Как известно,
емного образования определяют его локализацию, оцени-
размеры получаемого ультразвукового изображения огра-
вают форму, размеры (в трех взаимно перпендикулярных
ничены шириной используемого датчика. Поэтому при об-
плоскостях) и количество узлов, его контуры, внутреннюю
ширных изменениях определение истинных границ опухо-
структуру и интенсивность отражения ультразвуковых волн
левого процесса, соотношения опухоли с окружающими
от нее, наличие и толщину капсулы. Обязательно фиксиру-
тканями бывает затруднено или невозможно. Подобные
ют состояние окружающих новообразование тканей (отек,
проблемы решались при помощи технологии панорамно-
инфильтрация, утолщение и/или нарушение целостности
го ультразвукового сканирования «Sie Scape», которая поз-
поверхности костных структур) и, наконец, изучают сте-
воляет путем последовательной суммации отдельных томо-
пень васкуляризации опухоли и состояние магистральных
грамм получать непрерывное изображение исследуемой
сосудов (смещение, деформация, инфильтрация, наличие
области протяженностью до 60 см (рис. 1). Алгоритм диаг-
тромбов).
ностического поиска при УЗИ опорно-двигательного аппа-

74
ПИ = (МСС – МДС) /TAMx,
где TAMx – усредненная по времени максимальная скорость
кровотока, МДС – минимальная диастолическая скорость
кровотока.
ИР = (МСС – МДС) /МСС.
СДС – это отношение величины МСС к МДС, являюще-
еся косвенной характеристикой состояния сосудистой стен-
ки, в частности ее эластических свойств.

Результаты
При сопоставлении гистологического типа опухоли и ее
размеров было установлено, что синовиальная саркома чаще
имела небольшие размеры (от 0 до 3 см и от 3,1 до 6,0 см). На-
ибольшее количество больных с размерами узлов от 3,1 до
6,0 см и более 15,1 см прослежено в группе с липосаркомой.
Пациенты со злокачественной фиброзной гистиоцитомой
(ЗФГ) встречались во всех выделенных группах, но наиболее
Рисунок 1. Ультразвуковая томограмма злокачественной
часто с размерами опухоли от 6,1 до 9 см и от 12,1 до 15 см.
опухоли мягких тканей в В-режиме.
Аналогичную тенденцию можно обнаружить и при анализе
Гистологическое заключение: липосаркома.
других, более редких форм сарком мягких тканей. Учитывая
приведенные данные, невозможно выделить какой-либо ги-
Для выявления и оценки состояния магистральных сосу-
стологический вариант новообразования по его размерам.
дов и степени васкуляризации новообразований использо-
Однако достоверно чаще встречаются злокачественные
вали режим энергетической допплерографии. Эта методика
опухоли более 9 см (p < 0,001) (рис. 1). Большинство злока-
является модификацией режима цветового картирования
чественных опухолей были представлены одним узлом –
и отличается от исходного тем, что позволяет отображать
у 51,0% пациентов. Многоузловое строение новообразова-
двухмерную картину расположения и формы сосудов, выде-
ния (3 и более узлов) встречалось у 35,0% больных. Солидное
ляя их одним цветом на фоне обычного изображения в В-ре-
строение было более характерно для таких новообразований,
жиме. В этом смысле она близка к методу рентгеноконтраст-
как синовиальная саркома и редко встречающиеся саркомы
ной ангиографии и позволяет наблюдать сосуды с малыми
(p < 0,001). ЗФГ и липосаркомы представили наибольшую
скоростями кровотока и малого диаметра. Преимуществами
группу как при одноузловом, так и при многоузловом вари-
методики являются практически полная независимость от
антах развития опухоли.
угла допплеровского сканирования и повышенная чувстви-
Таким образом, злокачественные новообразования мяг-
тельность по сравнению с другими допплеровскими методи-
ких тканей достоверно чаще имеют неправильную форму –
ками, большая частота кадров и отсутствие неоднозначности
61% (p < 0,05), неровный контур – 78% (p < 0,01), неодно-
измерения спектра.
родную структуру – 84% (p < 0,01) и обычно представлены
С целью определения возможностей допплерографиче-
солидным образованием – 95% (p < 0,01), с пониженной ин-
ских методик в диагностике злокачественных новообразова-
ний мягких тканей и выявления особенностей характера
кровотока были применены методики цветового и энергети-
ческого картирования, а также импульсно-волновая доппле-
рография. Проанализированы результаты допплерографии
110 пациентов. У 16 (13%) больных кровоток в опухоли не ви-
зуализировался. В зависимости от количества внутриопухо-
левых сосудов все наблюдения были условно разделены на
следующие группы:
I тип кровотока – с наличием единичного сосуда;
II тип кровотока – с наличием от 2 до 5 сосудов (рис. 2);
III тип кровотока – с визуализацией более 5 сосудов (рис. 3, 4).
При оценке эффективности лечения опухолей мягких
тканей применяли количественный анализ кровотока в опу-
холевых сосудах с помощью импульсно-волновой допплеро-
графии. С этой целью проводили измерение максимальной
систолической скорости кровотока (максимальная величина
скорости в фазе систолы, МСС) в магистральных сосудах
и сосудах новообразования, показателей периферического
Рисунок 2. Ультразвуковая томограмма злокачественной
сопротивления, пульсационного индекса (ПИ), индекса ре- опухоли мягких тканей в режиме энергетического картиро-
зистивности (ИР) и систоло-диастолического соотношения вания, II тип кровотока.
скоростей (СДС). ПИ рассчитывается по формуле: Гистологическое заключение: неклассифицируемая саркома.

<<

стр. 4
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>