<<

стр. 5
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

75
ными опухолями мягких тканей встречали II и III тип кро-
вотока (p < 0,001) (рис. 3, 4).
При проведении импульсно-волновой допплерографии
вычисляли и оценивали скоростные показатели кровотока
и индексы периферического сопротивления. При всех гисто-
логических типах опухолей отмечался выраженный разброс
абсолютных показателей гемодинамики. Поэтому выявить
зависимость определенного гистологического варианта от
показателей гемодинамики не представляется возможным.
Для всех злокачественных новообразований были характер-
ны высокие цифры индексов периферического сопротивле-
ния, что, по всей видимости, можно объяснить особенно-
стью строения опухолевых сосудов, которые представляют
собой извитые структуры, имеющие множественные участки
стеноза и окклюзии. Возможно, этим и объясняется большой
разброс абсолютных значений показателей кровотока во
внутриопухолевых сосудах, что не противоречит и данным
Рисунок 3. Ультразвуковая томограмма злокачественной
литературы. Следует отметить, что наиболее высокие значе-
опухоли мягких тканей в режиме цветового картирования,
ния скоростных показателей были зафиксированы у больных
III тип кровотока.
с нейрогенной и ангиогенной саркомами – до 68 и 60 см/с
Гистологическое заключение: гемангиоэндотелиома.
соответственно.
При изучении ультразвуковой семиотики доброкачест-
тенсивностью отражения от опухоли – 75% (p < 0,05)
венных новообразований мягких тканей в В-режиме были
(рис. 5). Признак четкости и нечеткости контуров злокачест-
проанализированы результаты исследования 41 пациента.
венных новообразований не имел существенных отличий,
Выявлено, что доброкачественным новообразованиям более
так как встречался практически в одинаковом числе случа-
свойственен относительно небольшой размер – до 3 см
ев – 56 и 44% соответственно. Солидно-кистозная или кис-
(34,3%), который наблюдали при нейрофиброме, миксоме
тозная структура не характерна для злокачественных опухо-
и гигантоклеточных опухолях (p < 0,001). Только десмоид
лей мягких тканей и определялась только у 3% больных
и липома достигали больших размеров – 15 см и более. Для
с ЗФГ и миогенной саркомой.
большинства пациентов с доброкачественными опухолями
Участки повышенной интенсивности наблюдались в 17%
было характерно наличие одного опухолевого узла – 85,4%.
случаев и при морфологическом исследовании соответство-
Исключение составили больные с липомой, где в одном слу-
вали разрастанию соединительной ткани. Кальцинаты были
чае наблюдали 2 узла, а многоузловую форму с наличием трех
представлены включениями с акустической тенью и визуа-
и более узлов встречали только при десмоидах.
лизировались в 14% наблюдений. В большинстве случаев при
При анализе полученных данных нами была отмечена за-
оценке особенностей ультразвуковой картины различных ги-
кономерность ультразвуковых признаков, характерных для
стологических вариантов злокачественных новообразований
большинства доброкачественных опухолей (исключая дес-
мягких тканей патогномоничных ультразвуковых признаков
выявлено не было. Только для липосарком в 60% наблюде-
ний была характерна повышенная интенсивность отражений
от структуры образования.
Методом ультразвуковой томографии также возможно
оценить распространенность опухоли на окружающие тка-
ни, кости и отношение к магистральным сосудам. В нашем
исследовании в 3 случаях при УЗИ отмечалось распростра-
нение опухоли мягких тканей на кость, что подтверждали
морфологическим исследованием послеоперационного ма-
териала. При распределении пациентов в зависимости от
характера васкуляризации отмечено, что единичный сосуд
в опухоли определялся в 7,3% случаев. Для большинства но-
вообразований было характерно изображение от 2 до 5 со-
судов – 63,6%, визуализация в узле более 5 сосудов отмеча-
лось у 29,1% больных; II тип кровотока наблюдали при всех
гистологических формах опухолей в подавляющем боль-
шинстве случаев – до 100% в группе с нейрогенными сар-
Рисунок 4. Ультразвуковая томограмма злокачественной
комами; III тип кровотока выявлен в меньшем количестве
опухоли мягких тканей в режиме энергетического картиро-
случаев, а преобладание его в группе с лимфосаркомой объ- вания, III тип кровотока
ясняется значительными размерами опухолевых узлов – от Гистологическое заключение: светлоклеточная саркома сухо-
9,1 до 12 см. Достоверно чаще у больных со злокачествен- жильного влагалища.

76
щими данным опухолям: инвазивный рост, частое рециди-
вирование.

Обсуждение полученных результатов
Диагностика опухолей мягких тканей вызывает опреде-
ленные трудности и поэтому требует специального рассмот-
рения с проведением анализа ошибок и сложностей диагно-
стического процесса. Нередко у больных, которым
поставлен диагноз «опухоль мягких тканей», на самом деле
оказывается неопухолевое заболевание. Вместе с тем патоло-
гических процессов, сходных с новообразованиями мягких
тканей, довольно много. С этой целью нами первоначально
определены возможности ультразвуковой томографии в ви-
зуализации новообразований мягких тканей с последующей
Рисунок 5. Ультразвуковая томограмма злокачественной дифференциальной диагностикой опухолевых и неопухоле-
опухоли мягких тканей в В-режиме.
вых изменений.
Гистологическое заключение: примитивная нейроэктодермаль-
В группу неопухолевых заболеваний вошли пациенты
ная опухоль.
с воспалительным процессом (оссифицирующий миозит,
гигрома, виллонодулярный теносиновит) и организовавшей-
моид): правильная округлая форма, ровный, четкий контур,
ся гематомой. Для воспалительного процесса характерно от-
однородная структура (p < 0,01). Во всех доброкачественных
сутствие на ультразвуковых томограммах опухолевого узла,
новообразованиях отмечается отсутствие участков повышен-
отечности мягких тканей и повышенной васкуляризации.
ной интенсивности, а также кальцинатов. Исключение со-
Оссифицирующий миозит представлял собой участок хро-
ставляет десмоид, при котором определялись фиброзные
нического воспаления неправильной формы, неоднородной
включения в виде участков повышенной интенсивности
структуры с участками повышенной интенсивности и еди-
и кальцинаты с акустической тенью в 6,0 и 2,0% случаев со-
ничными сосудами. Гигрома определялась в виде кистозного
ответственно (рис. 6).
образования с неоднородным содержимым, перегородками
Десмоид рассматривали отдельно из-за значительного от-
и единичными сосудами в капсуле.
личия по ультразвуковым признакам от других доброкачест-
Виллонодулярный теносиновит отнесен к «неопухолевым
венных образований – неправильная форма, неровные кон-
или сомнительно опухолевым процессам, напоминающим
туры, неоднородная структура и отражения пониженной
истинные новообразования» (ВОЗ). Процесс часто поражает
интенсивности от опухоли (p < 0,001). Ультразвуковая карти-
крупные суставы и при морфологическом исследовании ха-
на злокачественных новообразований и десмоида была схо-
рактеризуется выраженным утолщением синовиальной обо-
жей, что объясняется его способностью к инвазивному росту.
лочки сустава с узловатыми и ворсинчатыми разрастаниями.
Следует отметить некоторые особенности, свойственные
На ультразвуковых томограммах визуализируется в виде со-
и липомам, которые в большинстве случаев имели овальную
лидного образования неправильной формы с неровным кон-
форму, четкие, ровные контуры и однородную структуру
туром и неоднородной структурой, располагающегося в об-
с отражениями повышенной интенсивности.
ласти сустава с единичным сосудом по периферии.
В режиме цветового допплеровского картирования крово-
Организовавшаяся гематома на ультразвуковых томограммах
ток в доброкачественных новообразованиях мягких тканей
определялся в 64% наблюдений. Новообразования, в кото-
рых кровоток не прослеживался, отмечены в 36% случаев
и были представлены преимущественно липомами. Боль-
шинство доброкачественных опухолей достоверно характе-
ризовались I типом кровотока с визуализацией единичного
сосуда – в 44% наблюдений (p < 0,001). Исключение состав-
ляет десмоид, при котором встречался и II тип кровотока –
в 20% наблюдений. Более 5 сосудов (III тип кровотока) в ис-
следуемой группе не определяли.
Для большинства доброкачественных образований хара-
ктерны низкие показатели максимальной скорости крово-
тока – до 17,8 см/с и низкие показатели индексов перифе-
рического сопротивления сосудов: ИР – до 0,7, ПИ – до
1,1. Исключение составила группа, представленная десмои-
дом, с показателями кровотока, сопоставимыми со злокаче-
ственными новообразованиями: МСС – до 24,8 см/с, ИР –
до 0,9 и ПИ – до 2,9. Возможно, это объясняется некоторы- Рисунок 6. Ультразвуковая томограмма доброкачествен-
ми свойствами злокачественных новообразований, прису- ной опухоли мягких тканей в В-режиме.
Гистологическое заключение: десмоид.

77
и ровным контуром, однородной структурой, единичным
представляла собой округлое образование с четким ровным
линейным сосудом в нем и низкими значениями спект-
контуром, неоднородной ячеистой структурой и отсутствием
ральной допплерографии.
кровотока в нем. Эхогенность ее зависела от длительности
существования и появления в нем фиброзных и кальциниро- Используя описанные комплексы ультразвуковых при-
ванных включений. Из пациентов, которые были обследова- знаков, правильное заключение дали 85% больных с добро-
ны по поводу заболеваний мягких тканей, в 98% случаев пра- качественными и злокачественными новообразованиями.
вильно определены объемное образование и его опухолевая Ложноположительные случаи были определены у пациентов
и неопухолевая принадлежность. При этом истинноположи- с впервые установленным диагнозом десмоида мягких тка-
тельные случаи зафиксированы в 96%, а истинноотрицатель- ней из-за схожести ультразвуковой картины, присущей зло-
ные – в 2% случаев, когда было верно сделано заключение качественным новообразованиям. Ложноотрицательные
о неопухолевых изменениях. Больным с неопухолевыми из- данные получены в наблюдениях, когда определялись не-
менениями мягких тканей (оссифицирующий миозит, гигро- большие образования правильной округлой либо овальной
ма и виллонодулярный теносиновит) были даны ошибочные формы, с ровным контуром и однородной структурой, с от-
заключения (2%), которые включены в группу с ложнополо- сутствием кровотока. Представленная картина трактовалась
жительными результатами. как доброкачественная, но при морфологической верифика-
ции обнаружена злокачественная природа этих опухолей.
Анализируя ошибки результатов ультразвукового исследо-
Показатели диагностической информативности ультразву-
вания, следует объяснить их сочетанием нетипичных ультра-
ковой томографии в диагностике злокачественных опухолей
звуковых признаков – наличием узлового образования непра-
мягких тканей составили: чувствительность – 92%, специ-
вильной формы, неоднородной структуры и визуализацией
фичность – 65%, точность – 85%.
сосудов в нем, что свойственно опухолевому процессу. Ложно-
отрицательные заключения не были высказаны ни в одном
ЛИТЕРАТУРА
случае. Таким образом, чувствительность ультразвуковой то-
мографии в диагностике новообразований мягких тканей со-
1. Бронштейн Б. Л., Слащева Н. П., Фазылов А. А. Значение эхографии
ставила 100%, специфичность – 57%, а точность – 98%.
в клинике опухолей мягких тканей. Функциональные исследова-
Актуальной проблемой в онкологии остается диф-
ния в клинической онкологии. – М., 1968. – С. 219.
ференциальная диагностика новообразований мягких
2. Винтергальтер С. Ф., Веснин А. Г., Мурзин Б. А. Рентгенодиагности-
тканей. С этой позиции нами проанализированы возмож- ка опухолей мягких тканей. – М.: Медицина, 1979.
ности ультразвуковой томографии с использованием доп- 3. Тришкин В. А., Веснин А. Г. и др. Возможности эхографии в диагно-
плерографии в определении критериев доброкачественно- стике опухолей мягких тканей // B сб. научн. трудов «Диагностика
и лечение опухолей». – СПб., 1997. – С. 4–7.
сти и злокачественности новообразований мягких тканей.
4. Anderson R. E. Ultrasonic tomography: a new tool for medical imag-
Для злокачественных опухолей характерно либо многоуз-
ing // Appl. Radiol. – 1974. – Vol. 38. – P. 27–29.
ловое образование, которое может достигать больших
5. Beggs I., Gilmour H. M., Davie R. M. Diffuse neurofibroma of the ankle
размеров, неправильной формы, с неровным контуром, // Clinical radiology. – 1998. – Vol. 53, N 10. – P. 755–759.
неоднородной структурой, с отражением пониженной ин- 6. Hoskins P. R., McDicken W. N. Colour ultrasound imaging of blood flow
тенсивности и повышенной васкуляризацией в нем и вы- and tissue motion // British jornal of radiology. – 1997. – Vol. 70,
N 837. – P. 878–890.
сокими показателями индекса периферического сопроти-
7. Kosoff G. Classification of soft tissue by gray scale echography //
вления. Доброкачественным новообразованиям присущи
Ultrasound Med. – 1974. – Vol. 38. – P. 1869–1874.
следующие признаки: наличие одного узла небольших раз-
меров (до 3 см), правильной округлой формы, с четким Поступила 04.06.03




78
Г. Т. Синюкова, В. Н. Шолохов, Т. Ю. Данзанова

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТОМОГРАФИИ
В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ
РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва



В работе определены возможности ультразвуковой томографии в сочетании с допплерографи-
ей в оценке эффективности лекарственного лечения рака молочной железы путем анализа ультра-
звуковых признаков, характерных для опухолей молочной железы и метастатически измененных
регионарных лимфатических узлов, с целью дифференциальной диагностики с гиперплазирован-
ными узлами и выработки критериев для оценки эффективности лечения. Выявлено, что совме-
стное применение стандартного ультразвукового исследования и допплерографии позволяет оп-
ределять эффективность лечения с чувствительностью 91% и точностью – 81%.
Ключевые слова: рак молочной железы, ультразвуковая диагностика.

The paper analyzes advantages of ultrasonic tomography in combination with Doppler ultrasonography
in assessment of breast cancer response to chemotherapy by analysis of ultrasonic signs characteristic of
breast tumors and regional lymph node metastases to differentiate these lesions from nodal hyperplasia and
to define criteria for assessment of response. Combination of routine ultrasound and Doppler ultrasonog-
raphy can assess response to treatment at a 91% sensitivity and a 81% accuracy.
Key words: breast cancer, ultrasound diagnosis.


ем эффекта Допплера – цветовое допплеровское картирова-
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место сре-
ние и спектральный анализ кровотока, позволяющие одно-
ди всех злокачественных новообразований и является одной
временно получать изображение интересующего объекта
из ведущих причин смертности у женщин [1; 7]. Показатели
и его сосудистой сети [2; 14; 22]. Высокую степень васкуля-
смертности не снижаются из-за поздней диагностики и, как
ризации опухоли, выявляемой этими методами при ряде за-
следствие, низкой эффективности лечения [23]. В трети слу-
болеваний молочной железы, исследователи ассоциируют
чаев РМЖ диагностируют в III и IV стадиях, когда прогноз
с агрессивным течением болезни и высокой частотой мета-
крайне неблагоприятен [4; 8]. Именно поэтому усилия диаг-
стазирования, что важно для определения тактики лечения
ностических служб нацелены на выявление его доклиниче-
[13; 12; 19; 21].
ских форм [5; 9].
По-прежнему лечение больных РМЖ является сложной
Ультразвуковое исследование (УЗИ), ставшее в последнее
проблемой. Для лечения используют хирургический, луче-
время рутинным, при РМЖ является неинвазивным, неио-
вой, химиотерапевтический методы. Большой группой ран-
низирующим, менее дорогостоящим и достаточно инфор-
домизированных исследований доказана целесообразность
мативным методом диагностики. Описанные преимущества
использования адъювантной химио- и гормонотерапии
дают возможность проведения многократных осмотров,
РМЖ, интенсивно разрабатываются методы неоадъювант-
осуществления динамического контроля при комбиниро-
ной химиотерапии [6; 10]. В связи с этим остается актуальной
ванном лечении для оценки его эффективности. Чувстви-
оценка изменений в опухоли как ответной реакции на схему
тельность УЗИ в выявлении РМЖ составляет 94–95%, дос-
первичного лечения.
тигая 100% в диагностике скиррозных форм и рецидивов.
Использование спектральной и цветной допплерографии
Однако известны ограничения традиционного ультразвуко-
открывает новые возможности не только в диагностике
вого метода в дифференциальной диагностике опухолей мо-
РМЖ, но и в усовершенствовании оценки эффективности
лочной железы [3; 24].
проводимой терапии. В литературе имеются отдельные пуб-
В последние годы для исследования молочной железы
ликации по ультразвуковой ангиографии и ее применению
применяют новые ультразвуковые методики с использовани-
в оценке эффективности лечения РМЖ с противоречивыми
результатами, что требует дальнейших научных изысканий
© Синюкова Г. Т., Шолохов В. Н., Данзанова Т. Ю., 2004
в этой области. В этой связи все вышеизложенное свидетель-
УДК 618.19-006.4-085.28:616-073.756.8

79
ствует об актуальности совершенствования методик УЗИ
с применением допплерографии в диагностике заболеваний
молочной железы. Разработка критериев оценки эффектив-
ности лекарственного лечения РМЖ представляется чрезвы-
чайно важным разделом диагностики.
Цель нашей работы – определение возможностей ульт-
развуковой томографии в сочетании с допплерографией
в оценке эффективности лекарственного лечения РМЖ.

Материалы исследования
Проанализированы результаты исследования 121 паци-
ентки, которые с 1999 по 2001 г. проходили лечение по пово-
ду РМЖ. Возраст больных – от 27 до 76 лет, чаще – 51–
60 лет (35% наблюдений). Гораздо реже заболевание отмече-
но у пациенток в возрасте до 40 лет – 12 (10%) и после
70 лет – 7 (6%), что согласуется с данными литературы.
У всех больных диагноз морфологически подтвержден. Гис- Рисунок 2. Ультразвуковая томограмма опухоли молоч-
тологическая характеристика установлена по результатам ной железы размером более 5 см с множеством сосудов
пункционной биопсии, трепанобиопсии и данным морфоло- в структуре (режим энергетического картирования).
гического исследования. Подавляющее большинство опухо-
лей имело строение инфильтрирующего протокового рака – 2) энергетическая допплерография опухолевого образо-
70 (59%). Инфильтрирующий дольковый рак встречался в 33 вания молочной железы;
(27%) случаях. В 7 (6%) наблюдениях инфильтрирующий 3) спектральная допплерография внутриопухолевых со-
дольковый рак сочетался с протоковым (смешанная форма). судов;
Динамическое ультразвуковое исследование в процессе 4) исследование надключичных, подключичных, подмы-
лекарственного лечения – как в качестве неоадъювантной шечных, парастернальных областей с обеих сторон в В-ре-
химиотерапии, так и в качестве самостоятельного метода ле- жиме;
чения – проводили 51 пациентке. В дальнейшем 37 пациент- 5) энергетическая допплерография лимфатических узлов;
кам выполнено хирургическое лечение с исследованием опе- 6) спектральная допплерография в сосудах лимфатиче-
рационного материала и определением степени лечебного ских узлов.
патоморфоза. Больным проведено от 2 до 7 ультразвуковых
Результаты исследования
исследований (всего 374 исследования).
УЗИ проводили на аппарате «Sonoline Elegra» («Siemens») При анализе ультразвуковых томограмм в В-режиме были
с использованием линейных датчиков с частотой 5 и 7,5 МГц, определены признаки злокачественных новообразований
с применением секторного и линейного форматов. Ультразву- и прослежена их зависимость от размеров опухоли. Призна-
ковую томографию проводили в такой последовательности: ками злокачественности опухолей молочной железы являют-
1) исследование молочных желез и патологического обра- ся: нечеткие контуры (75%), неровные границы (88%), пони-
зования в В-режиме; женная интенсивность отражения ультразвуковых волн
(94%), неоднородная структура (85%), дистальное усиление
за опухолевым узлом (61%).
Для наиболее полной характеристики кровотока в опухо-
ли был выбран режим энергетической допплерографии, так
как он позволяет отображать интенсивность кровотока сосу-
дов малого диаметра и с малыми скоростями потока, а также
не зависит от угла сканирования [16; 17; 20; 25; 27]. Сосуды
неизмененной молочной железы имеют вид единичных ли-
нейных анэхогенных образований с направлением от пе-
риферии к ареоле [11; 15]. Ряд авторов считают, что в опу-
холевых образованиях небольших размеров (до 1–2 см)
васкуляризация не определяется [18; 26].
У всех больных была применена методика энергетической
допплерографии. Из 121 наблюдения у 5 (4%) пациенток
кровоток в опухоли не прослеживался, причем в двух случаях
размер опухолевого узла не достигал 1,0 см, в одном наблю-
дении равнялся 1,2 см и еще в двух измерениях – от 2,1 до
Рисунок 1. Ультразвуковая томограмма опухоли молочной
5,0 см. Кровоток в опухоли визуализировался у 117 (96%)
железы размером до 1 см с единичным сосудом в структу-
больных. С увеличением размера опухолевого узла количест-
ре (режим энергетического картирования).
во определяемых сосудов возрастает. При опухолях до 1,0 см
Стрелкой показан сосуд в структуре опухоли.

80
преобладает 1 сосуд в структуре (67%), от 1,1 до 2,0 см визуа- опухоли в верхнем наружном квадранте. На втором месте по
лизируется 2–4 сосуда (65%), в образованиях более 5,0 см – встречаемости поражения находятся подключичные лимфа-
5 сосудов и больше (71% наблюдений) (рис. 1, 2). Большое тические узлы – 32%, а надключичные метастазы наблюда-
количество сосудов не было характерным в образованиях до лись у 14% пациенток.
1,0 см, и наоборот – при размере опухоли более 5,0 см всего С увеличением размеров злокачественных новообразова-
в одном случае определялся единственный сосуд. ний молочной железы возрастала частота поражения лимфа-
Заключительным этапом комплексной ультразвуковой тических узлов во всех областях метастазирования (p < 0,05).
диагностики было проведение спектральной допплеро- При небольших размерах опухоли данных за ее распростране-
графии. Более высокие показатели максимальной систо- ние не было получено: до 1,0 см – в 60%, от 1,1 до 2,0 см –
лической и минимальной диастолической скоростей отмече- в 71% случаев, тогда как при размерах новообразований
ны в группе с наибольшими размерами новообразований молочной железы больше 5,0 см зоны метастазирования не
(рис. 3). Для определения параметров кровотока, включаю- были вовлечены в процесс всего в 14% наблюдений. Отдален-
щих измерение линейной скорости кровотока – максималь- ные метастазы в надключичные лимфатические узлы в груп-
ной систолической (МСС), минимальной диастолической пе больных с размерами опухоли более 5,0 см встречались
(МДС), а также расчет индексов периферического сосуди- в 3 раза чаще, чем при новообразованиях от 1,1 до 5,0 см.
стого сопротивления (ИР), пульсационного индекса (ПИ) При увеличении количества визуализированных сосудов
и систоло-диастолического соотношения скоростей (СДС) – в первичной опухоли повышается распространение опухо-
использовался режим спектральной допплерографии. Пока- левого процесса (p < 0,05). Новообразование с одним со-
затели гемодинамики в опухолевых сосудах находятся в пря- судом метастазировало в 48% случаев, а с наличием более
мой зависимости от объема образования: при его увеличении пяти сосудов – в 82% наблюдений. Также было выявлено,
повышаются значения спектральных характеристик. Более что при визуализации более 5 сосудов в опухоли в среднем
высокие показатели МСС и МДС отмечены в группе с наи- в 2 раза увеличивается количество случаев метастазирова-
большими размерами новообразований, составляя при раз- ния в подмышечную, подключичную, надключичную обла-
мерах опухоли более 5,0 см 52,85 и 12,2 см/с по сравнению сти: 82, 53, 26% – по сравнению с аналогичными показате-
с аналогичными показателями при размерах до 1,0 см – лями при наличии единственного сосуда в структуре 48, 24,
25,15 и 6,45 см/с соответственно. Значения СДС и ПИ в со- 10% соответственно.
судах образований от 2,1 до 5,0 см были выше по сравнению Нами изучены ультразвуковые признаки, характерные
с другими группами – 6,84 и 1,99 соответственно, но проис- для метастатически измененных лимфатических узлов
ходил рост данных показателей с увеличением объема опухо- с целью дифференциальной диагностики с гиперплази-
ли. ИР был менее зависим от размеров опухоли: в образова- рованными узлами и выработки критериев для оценки
ниях 1,1–2,0 см и 2,1–5,0 см отмечались одинаково высокие эффективности лечения. При метастазах неоднородная
значения – 0,78. При этом минимальные значения ИР опре- структура описана в тех лимфатических узлах, в которых
делялись в опухолевых узлах менее 1,0 см. дифференцировался корковый слой. Изменение коркового
Понятие местнораспространенного РМЖ включает в себя слоя проявлялось его неравномерным утолщением или вы-
помимо прямого вовлечения окружающих тканей метастази- буханием контура на отдельном участке. Во всех случаях
рование в регионарные лимфатические узлы. Метастазы отмечена пониженная интенсивность коркового слоя при
в лимфатических узлах обнаружены у 72 (59%) женщин. Ча- неоднородной структуре (51%) либо всего лимфатического
ще всего в процесс была вовлечена подмышечная область – узла – при однородной структуре (49%). Округлая и непра-
59%, что объясняется преимущественным расположением вильная формы встречались в 79% наблюдений, что следу-
ет считать характерным признаком метастатического изме-
нения. У 21% больных определялась продолговатая форма,
что не является характерным признаком для метастазов.
Четкие контуры наблюдались в 86% случаев, а частота
встречаемости ровных и неровных границ составила 54
и 46% соответственно. В режиме цветового допплеровского
картирования кровоток в метастатически измененных
лимфатических узлах визуализировался в 93% наблюдений.
При этом выявлялись извитые, разнокалиберные, хаотич-
но расположенные сосуды. Средние показатели спектраль-
ной допплерографии представлены следующими значени-
ями: МСС – 42,8±2,5 см/с, МДС – 10,5±0,8 см/с, СДС –
5,4±0,4, ПИ – 1,6±0,06, ИР – 0,75±0,01. Данные показате-
ли сопоставимы с аналогичными значениями гемодинами-
ки в опухолевых узлах молочной железы: МСС – 41,64±
1,7 см/с, МДС – 9,22±0,7 см/с, СДС – 5,8±0,96, ПИ –
Рисунок 3. Ультразвуковая томограмма опухоли молочной
1,54±0,11, ИР – 0,75±0,02.
железы.
При определении диагностических показателей чувстви-
Спектрограмма внутриопухолевого кровотока с высокими
тельность ультразвуковой томографии в сочетании с доппле-
значениями показателей МСС и МДС.

81
как проявление лечебного патоморфоза. Контуры, границы
и структура опухолевого образования молочной железы не
могут быть достоверными критериями оценки эффективно-
сти, так как они практически не изменялись в ходе лечения
у большинства пациенток – 86, 90 и 92% соответственно. Та-
ким образом, используя только эти признаки, нельзя досто-
верно судить об эффективности терапии.
Для выработки ультразвуковых критериев эффективности
лечения были оценены не только динамика состояния опу-
холевого узла в В-режиме, но и изменение васкуляризации
и гемодинамических показателей внутриопухолевых со-
судов. Уменьшение васкуляризации отмечалось в 47% на-
блюдений, изменений кровотока не наблюдалось в 29%;
произошло усиление параметров кровотока, сопровождаю-
щееся увеличением количества сосудов, в 10% случаев.
Отсутствие визуализации сосудов констатировано у 14%
пациенток. Данные ультразвуковых томограмм были сопос-
Рисунок 4. Ультразвуковая томограмма опухоли молочной
тавимы с клиническими признаками лечебного эффекта.
железы до лечения, неоднородная структура, с большим
Сопоставление показало, что изменение характера васкуля-
количеством извитых сосудов (режим энергетического
картирования).




Рисунок 6. Ультразвуковая томограмма опухоли молочной
Рисунок 5. Ультразвуковая томограмма опухоли молочной
железы до лечения (импульсный режим).
железы после химиотерапии (режим энергетического
картирования).
Отмечается уменьшение размеров и васкуляризации опухоли.

рографией в выявлении метастазов в лимфатические узлы
составила 91%, точность – 72%, специфичность – 57%.
Для изучения возможностей ультразвукового метода при
контроле над результатами лекарственного лечения мы
провели анализ изменений ультразвуковых признаков опу-
холи во время лечения у 51 пациентки. Из них 37 больным
было произведено морфологическое исследование удален-
ного препарата с определением степени лечебного пато-
морфоза.
Критериями эффективности лечения РМЖ по данным
ультразвуковой томографии в В-режиме являются: измене-
ние размеров и интенсивности отражений от структуры опу-
холи, выраженность дорсального эффекта. При положитель-
ном эффекте наблюдалось уменьшение размеров (43%),
а повышение интенсивности отражений ультразвуковых Рисунок 7. Ультразвуковая томограмма опухоли молочной
волн от опухоли (61%) и ослабление дорсального эффекта железы после химиотерапии (импульсный режим).
(47%) возникали вследствие развития фиброзных изменений Отмечается уменьшение спектральных характеристик.

82
7. Пинхасевич Е. Г., Синицын В. А., Бурдина Л. М. и др. Основные пробле-
ризации может служить надежным критерием эффективно-
мы развития маммологии // Маммология. – 1995. – № 1. – С. 4–11.
сти лечения (рис. 4, 5). Спектральные характеристики крово-
8. Портной Л. М. Лечение местнораспространенного рака молочной же-
тока коррелировали со степенью лечебного патоморфоза: лезы. Новое в терапии рака молочной железы. – М., 1998. – С. 36–42.
чем выше был лечебный эффект, тем ниже значения всех 9. Сандриков В. А., Фисенко Е. П. Оценка скорости кровотока в сосу-
спектральных параметров вне зависимости от морфологиче- дах молочной железы при ее опухолевых поражениях // Вестн.
Росс. Акад. мед. наук. – 1998. – № 6. – С. 49–52.
ского варианта опухоли (рис. 6, 7).
10. Семиглазов В. Ф., Семиглазов В. В., Иванов В. Г. и др. Новое в тера-
Нами также проведено динамическое наблюдение за из-
пии рака молочной железы: неоадъювантная гормонотерапия //
менениями ультразвуковых признаков метастазов в лимфа- Современная онкология. – 2001. – Т. 3, № 1. – С. 23–25.
тических узлах в процессе лечения. Размеры лимфатиче- 11. Трофимова Е. Ю. Ультразвуковая диагностика рака молочной же-
ских узлов уменьшились в 48% случаев, остались без лезы // Росс. онкол. журн. – 1997. – № 6. – С. 26–29.
12. Фисенко Е. П., Ратникова Н. П., Шереметьева Г. Ф. и др. Причи-
изменения в 46%, увеличились в 6% случаев. Границы мета-
ны гипердиагностики рака молочной железы по данным ультра-
стазов до лечения были ровными в большинстве случаев
звуковой допплерографии // Тез. докл. 3 съезда Российской Ассо-
и в дальнейшем не изменялись в 94% наблюдений. Контуры
циации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине,
лимфатических узлов в процессе лечения становились не- Москва, 25–28 окт. 1999 г. – С. 143.
четкими и размытыми в 54% случаев, поэтому можно рас- 13. Харченко В. П., Рожкова Н. И., Зубовский Г. А. и др. Особенности
сматривать данный признак в качестве критерия эффектив- кровоснабжения молочной железы при различных заболеваниях
по данным цветной допплерографии // Вестн. рентгенол. и ра-
ности лечения в отличие от его неинформативности при
диол. – 1993. – № 3. – С. 58–61.
оценке первичной опухоли.
14. Adler D. D., Carson P. L., Rubin J. M. et al. Doppler ultrasound color
Повышение интенсивности отражения отмечалось у 60%
flow imaging in the study of breast cancer: Preliminary findings //
пациенток, что сопоставимо с аналогичными изменениями Ultrasound Med. Biol. – 1990. – Vol. 16. – P. 553–-559.
в злокачественном новообразовании (61%). Таким образом, 15. Carson P. L., Moskalik A. P., Govil A. et al. The 3D and 2D color flow
к ультразвуковым критериям эффективности лечения мета- display of breast masses // Ultrasound Med. Biol. – 1997. – Vol. 23,
N 6. – P. 837–849.
статически измененных лимфатических узлов в В-режиме
16. Folkman J., Pozza F., Bevilacqua P. et al. Tumor Angiogenesis: A New
относятся: изменение размеров, контуров, интенсивности
Significant and Independent Prognostic Indicator in Early-Stage Breast
отражений от структуры метастазов. При использовании Carcinoma // J. of the National Cancer Institute. – 1992. – Vol. 84,
допплерографических режимов уменьшение васкуляризации N 24. – P. 1875–1887.
метастазов наблюдалось в 63% случаев, также отмечалось 17. Gallo E., Galante E., Martelli G. et al. Doppler flowmetry and the diag-
nosis of breast lumps // Tumori. – 1991. – Vol. 77, N 6. – P. 468–471.
снижение и всех спектральных показателей кровотока, что
18. Hayashi N., Miyamoto Y., Nakata N. et al. Breast masses: color
коррелировало с данными, полученными при анализе изме-
Doppler, power Doppler, and spectral analysis findings // J. Clin.
нений аналогичных параметров в опухоли.
Ultrasound. – 1998. – Vol. 26, N 5. – P. 231–238.
Наиболее высокие результаты были получены при ис- 19. Holcombe C., Pugh N., Lyons K. et al. Blood flow in breast cancer and
пользовании В-режима и энергетической допплерографии. fibroadenoma estimated by colour Doppler ultrasonography // Br. J.
Таким образом, совместное применение этих методик позво- Surg. – 1995. – Vol. 82, N 6. – P. 787–788.
20. Kimberly A. K., Linda C., Thomas G. F. Color Doppler flow as an indi-
лит определять эффективность лечения с чувствительностью
cator of nodal metastasis in solid breast masses // J. Ultrasound Med. –
91% и точностью 81%. Завершая изложение результатов на-
1996. – Vol. 15. – P. 835–841.
ших исследований, следует отметить высокую информатив- 21. Lee S. K., Lee T., Lee K. R. et al. Evaluation of breast tumors with color
ность ультразвуковой томографии и допплерографии не Doppler imaging: a comparison with image-directed Doppler ultra-
только в уточнении степени местного распространения опу- sound // J. Clin. Ultrasound. – 1995. – Vol. 23, N 6. – P. 367–373.
22. Possover M., Morawski A., Muller E. et al. New perspectives in color
холевого процесса, но и в оценке эффективности лекарст-
ultrasound in breast diagnosis // Geburtshilfe Frauenheilkd. – 1994. -
венного лечения.
Vol. 54, № 8. – P. 432–436.
23. Rickard M. T. The role of mammography and ultrasound in the early
diagnosis of breast cancer // International breast ultrasaund seminar.
ЛИТЕРАТУРА
Vienna. – 1997. – P. 69–74.
24. Sahin-Akyar G., Sumer H. Color Doppler ultrasound and spectral
1. Аксель Е. М., Трапезников Н. Н. Статистика злокачественных ново-
analysis of tumor vessels in the differential diagnosis of solid breast mass-
образований в России и странах СНГ. – М., 2001. – С. 94.
es // Invest. Radiol. – 1996. – Vol. 31, N 2. – P. 72–79.
2. Вуфт Л. О. Характеристика новообразований молочной железы
25. Sohn C., Beldermann F., Frey H. et al. Diagnosis of blood flow in breast
методом УЗИ по Допплеру // Тез. докл. конф. Лучевая диагности-
tumors with increased blood pressure. New possibility in tumor field
ка и лучевое лечение в медицине. – М., 1991. – С. 133.
diagnosis // Radiologe. – 1997. – Vol. 37, N 8. – P. 643–650.
3. Зондерланд Г. М. Ультразвуковое исследование молочной желе-
26. Tonutti M., Bertolotto M., Cressa C. et al. Role of the Doppler technique
зы // Маммология. – 1995. – № 1. – С. 12-21.
in the differential diagnosis of solid breast nodules //European congress
4. Летягин В. П., Лактионов К. П., Высоцкая И. В. Рак молочной же-
of Radiology. – 1997. – P. 115.
лезы. – М., 1996.
27. Tranquart F., Samardzija V., Body G. Color Doppler ultrasonography
5. Островцов Л. Д., Демидов В. Н. Клиника и ранняя диагностика ра-
of local recurrent breast cancer // J. Radiol. – 1996. – Vol. 77, N 3. –
ка молочной железы. В кн.: Ранняя диагностика онкологических
P. 171–175.
заболеваний. – М., 1994. – С. 111–112.
6. Переводчикова Н. И. Новое в терапии рака молочной железы. –
Поступила 30.05.03
М., 1998. – С. 6–8, 57–66.




83
В. Н. Шолохов, В. Ю. Торопов, В. Ф. Царюк

РОЛЬ ЭНДОРЕКТАЛЬНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТОМОГРАФИИ
В ОНКОПРОКТОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва



В представленной работе отражены основные принципы диагностики опухолевых поражений
прямой кишки с помощью ультразвуковой томографии. Представлены литературные данные, по-
казывающие основные этапы разработки эндоректальной методики за последние 40–50 лет. При-
водится сравнительная характеристика ультразвуковой и клинических классификаций рака пря-
мой кишки; оценка применения эндоректальной ультразвуковой томографии в сравнении
с другими диагностическими методами.
Ключевые слова: колоректальный рак, рак прямой кишки, ультразвуковая томография, эндо-
ректальная методика, точность, чувствительность, специфичность.

The paper reviews principles of rectal cancer diagnosis by ultrasound tomography. Literature data are
considered that reflect main milestones of development of the endorectal procedures over the last 40–
50 years. Ultrasonic and clinical classifications of rectal cancer are compared. The role of endorectal ultra-
sound tomography is assessed against other diagnostic techniques.
Key words: colorectal cancer, rectal cancer, ultrasound tomography, endorectal procedure, accuracy,
sensitivity, specificity.


больных поступают в клинику уже со стадией заболевания
Данные эпидемиологических исследований свидетельст-
Т3–4 [20; 28; 29]. Диагноз колоректального рака в повседнев-
вуют о значительном росте распространенности заболеваний
ной практике устанавливают на основании комплексного
прямой кишки в развитых странах [2]. В структуре злокачест-
метода обследования, включая лучевые и эндоскопические
венных новообразований колоректальный рак прочно зани-
методики. При этом трудно переоценить роль пальцевого ре-
мает третье место в большинстве стран мира.
ктального исследования, являющегося простым и дос-
Так, среди мужчин колоректальный рак составил 9,6%, за-
тупным методом, позволяющим не только выявить наличие
нимая 3-е место после рака легкого (24,5%) и рака желудка
злокачественного образования, но и определить его локали-
(12,7%); среди женщин – 11,4%, вслед за раком молочной
зацию, размеры, подвижность, степень сужения просвета
железы (19,3%) и раком кожи (12,7%) [3; 5]. Во многих пуб-
кишки. По данным С. А. Холдина, почти 60% всех опухо-
ликациях отмечается, что заболеваемость колоректальным
лей, локализующихся в ампулярном отделе прямой кишки,
раком выходит на второе место после рака легких у мужчин
доступны пальцевому исследованию (доступны пальпации
и после рака молочной железы у женщин. В России с 1989 по
опухоли, находящиеся на расстоянии 10–12 см от задне-
1996 г. отмечено увеличение темпов прироста стандартизо-
проходного отверстия). Опухоли, расположенные в верх-
ванных показателей заболеваемости раком прямой кишки до
неампулярном и ректосигмоидном отделах, не доступны
8,2% у мужчин и 2,2% у женщин. Мужчины заболевают ра-
пальцевому исследованию. Для их выявления применяют
ком прямой кишки в 1,5 раза чаще, чем женщины. Наиболь-
ректороманоскопию, которая дополняет пальцевое исследо-
ший удельный вес рака прямой кишки отмечен в возрасте
вание и является обязательным этапом в обследовании при
старше 70 лет как у мужчин (5,8%), так и у женщин (7,0%).
подозрении на рак прямой кишки. Следует отметить, что ре-
В структуре смертности от злокачественных новообразова-
ктороманоскопия достигает поставленной цели только тог-
ний на долю рака прямой кишки приходится 4,2% у мужчин
да, когда идеально подготовлен кишечник для исследования,
и 6,1% у женщин [3; 5].
что не обязательно для эндоректальной ультразвуковой то-
Своевременная диагностика злокачественных опухолей
мографии.
прямой кишки остается одной из наиболее трудных проблем
Наряду с ректороманоскопией рентгенологическое иссле-
в онкопроктологии. По данным многих авторов, 70–89%
дование является одним из основных в диагностике рака
прямой кишки. Ирригоскопия позволяет получить инфор-
© Шолохов В. Н., Торопов В. Ю., Царюк В. Ф.
мацию о локализации новообразования, установить протя-
УДК 616.35-006.04-073.756.8

84
рования в лимфатические узлы. Так, если при стадии T2 ме-
женность поражения, определить форму роста опухоли, оце-
тастазы в лимфатические узлы имели место у 9,5% опериро-
нить ее подвижность, а иногда и судить о взаимосвязи с близ-
ванных больных, то при стадии Т3 этот показатель составил
лежащими органами и тканями.
31,4%, а при T4 – 38,7%.
Ректороманоскопия (фиброколоноскопия) позволяет на-
ряду с визуализацией опухоли произвести забор материала В диагностическом алгоритме при исследовании больных
для гистологического исследования, являющегося основным раком прямой кишки все чаще применяют рентгеновскую
атрибутом предоперационной диагностики колоректального компьютерную томографию, магниторезонансную компью-
рака. Определение метода лечения рака прямой кишки в зна- терную томографию (в том числе и эндоректальную), а также
чительной мере зависит от степени местного распростране- эндоскопическую ультразвуковую томографию.
ния опухолевого процесса. При локализованном раке в ряде В литературе встречаются довольно разноречивые мнения
случаев возможно выполнение экономной резекции органа. в отношении информативности вышеперечисленных мето-
При распространении опухолевого процесса за пределы дов первичной диагностики, а также диагностики рециди-
стенки кишки необходимо применение расширенной резек- вов. Как известно, критериями информативности диагно-
ции или комбинированных методов лечения. Поиск наибо- стических методов (особенно лучевых) служат показатели
лее информативных методов оценки местного распростране- точности, чувствительности и специфичности (табл. 1–3).
ния опухоли прямой кишки остается одной из важнейших
проблем онкопроктологии. Таблица 1
Критерием оценки того или иного метода лечения онко- Показатели точности различных диагностических методов
логических заболеваний всеобщее признание получила при первичном раке ректосигмоидного отдела прямой
кишки по Meyenberger и соавт. (1996)
5-летняя выживаемость больных после радикального лече-
ния. Одним из наиболее важных факторов, влияющих на
Точность,%
прогноз при раке прямой кишки, является глубина прораста- Признаки Трансрек- КТ МРТ Эндорек-
ния стенки кишки опухолью. Зависимость 5-летней выжива-
тальное УЗИ тальная МРТ
емости от глубины инвазии новообразования признается
Категория Т 78 50 75 80
почти всеми исследователями [10; 14; 62], хотя отдельные ав-
Определение
торы не придают ей важного прогностического значения трансмурального
84 50 75 80
[12]. По данным В. Д. Федорова (1987), более 5 лет прожили опухолевого
инфильтрата
94,5% больных при инфильтрации опухолью только слизи-
стой оболочки и подслизистой основы, а при распростране-
нии на параректальную клетчатку – только 49,1% (разница Таблица 2
почти в 2 раза). По данным В. Ф. Царюка (1991), 5-летняя Соотношение диагностических показателей точности,
выживаемость при поражении только слизистой оболочки чувствительности и специфичности при диагностике
ранних рецидивов рака прямой кишки по Meyenberger
составляет 100%, при поражении подслизистой основы –
и соавт. (1996),%
80,2%, при распространении на параректальную клетчатку –
63,7% [15].
Трансрек- КТ МРТ Эндорек-
Показатели
Еще больше, чем глубина инвазии, влияет на отдаленные тальное УЗИ тальная МРТ
результаты лечения рака прямой кишки метастатическое Точность 95 74 70 90
поражение регионарных лимфатических узлов [6; 12; 16]. Чувствительность 95 75 57 83
Причем S. J. Cawthorn и соавт. (1990) отмечают отсутствие Специфичность 94 73 100 100
корреляции между глубиной инвазии и метастатическим по-
ражением лимфатических узлов, в то время как В. C. Morson Таблица 3
и соавт. (1963) установили, что при прорастании слизистой Точность, чувствительность и специфичность
оболочки и подслизистой основы метастатическое пораже- по категории Т,%
ние лимфатических узлов имело место у 10,9%, а при выходе
опухоли за пределы кишечной стенки – у 58,3% больных. Чувстви- Специфич-
Точность
тельность ность
Авторы
R. Giacchi и соавт. (1990) также отмечают четкую корреля-
ТРУЗИ ЭМРТ ТРУЗИ ЭМРТ ТРУЗИ ЭМРТ
цию между инфильтрацией околокишечной клетчатки и ме-
Palacios-Fanlo M
тастатическим поражением регионарных лимфатических уз-
и соавт., 2000 90 – – – – –
лов. Глубина прорастания опухоли при раке прямой кишки
Gualdi G. F.
также тесно коррелирует с размерами опухолевого образова- и соавт., 2000 85 77 72 81 80 66
ния (категория Т). Hunerbein M7
С целью исследования различных факторов, влияющих на и соавт., 2000 84 88 – – – –
частоту и закономерности лимфогенного метастазирования Massari M.
и соавт., 1998 91 – – – – –
у больных раком прямой кишки, одним из авторов проведе-
но изучение 439 протоколов вскрытия трупов больных, умер- Williamson P. R.
и соавт., 1996 84 – – – – –
ших от рака прямой кишки в различных клиниках Москвы
[9]. Автором показана достоверная зависимость между ста- ТРУЗИ – трансректальное УЗИ.
дией новообразования прямой кишки и частотой метастази- ЭМРТ – эндоректальная МРТ.


85
стенки мнения авторов расходятся: одни считают, что она не
Очевидно, что применение ультразвукового метода наря-
более 1 см, другие – до 2-5 мм [13; 16; 18; 27; 28; 30]. Проти-
ду с другими диагностическими методами может существен-
воречивость данных о норме препятствует трактовке патоло-
но способствовать определению степени поражения кишеч-
гических изменений в кишке и крайне затрудняет дифферен-
ной стенки и параректальных лимфатических узлов, что
циальную диагностику. По мнению H. Th. Lutz и R. Petzold,
очень важно для оценки факторов, влияющих на прогноз
чтобы опухоль стала видимой при ультразвуковом исследова-
при раке прямой кишки.
нии, она должна распространяться циркулярно или хотя бы
Однако необходимо отметить, что это относится только
на половину толщины стенки. С. А. Бальтер и соавт. (1984)
к применению трансанальной ультразвуковой методики.
считают, что важным признаком, позволяющим отличить
Традиционная трансабдоминальная методика нашла широ-
злокачественне новообразование от воспалительного про-
кое применение как метод диагностики рецидива рака пря-
цесса является то, что при последнем под влиянием соответ-
мой кишки после экстирпации органа. Первичная же ди-
ствующей терапии толщина стенки кишки постепенно
агностика и оценка степени местного распространения
уменьшается, а при раке увеличивается или остается преж-
заболевания трансабдоминальным способом затруднена по
ней.
целому ряду объективных причин. В первую очередь это
При эндоректальном ультразвуковом сканировании
связано с тем, что при трансабдоминальном сканировании
стенка прямой кишки представлена чередующимися слоя-
прямая кишка визуализируется только в 85% случаев [18].
ми повышенной и пониженной интенсивности. В литерату-
Область анального канала практически недоступна для
ре встречаются противоречивые данные касательно количе-
трансабдоминального способа исследования из-за артефак-
ства слоев и их трактовки. M. D. Rifkin и G. J. Marke (1985)
тов, вызванных большой глубиной расположения и нало-
выделяют два слоя – внутренний (повышенной интенсив-
жения акустической тени от лобковых костей. К тому же
ности, образованный слизистой и поверхностью датчика)
проведение трансабдоминального исследования требует хо-
и наружный (пониженной интенсивности, образованный
рошего наполнения мочевого пузыря. Все вышесказанное
подслизистым и мышечным слоями). F. Konishi и соавт.
не позволяет использовать трансабдоминальный способ
(1985) по результатам 50 исследований определяют три
ультразвуковой томографии для диагностики и оценки сте-
слоя – поверхностный, глубокий (повышенной интенсив-
пени местного распространения рака прямой кишки.
ности) и средний (пониженной интенсивности). Ультразву-
Нельзя не отметить тот факт, что применение эндорек-
ковое исследование резецированного участка прямой киш-
тальной ультразвуковой томографии у оперированных
ки в емкости с водой in vitro позволило установить, что
больных позволяет улучшить диагностику рецидивов рака
средний слой (пониженной интенсивности) соответствует
прямой кишки, дифференцировать опухолевый и воспали-
мышечной оболочке. В то же время Н. Hildenbrandt и G.
тельный процессы, предоставить топическую характери-
Feigel (1985), а также M. Boscani и A. Montori (1986) показа-
стику, а также оценить распространение рецидивной опухо-
ли наличие 5-слойной модели стенки прямой кишки: три
ли, вовлечение в процесс смежных органов и структур
слоя повышенной интенсивности (первый, третий и пятый)
малого таза и наметить оптимальный план лечения. Так, по
и два слоя – пониженной интенсивности (второй и четвер-
данным В. И. Чиссова и Т. А. Панкова (1985), при примене-
тый). По их данным, первый, третий и пятый слои явля-
нии стандартной трансабдоминальной методики только
ются границами раздела между тканями различного аку-
в 10,9% случаев возможно до клинических проявлений об-
стического сопротивления: мембрана оболочки датчика
наружить рецидивную опухоль малого таза у больных с не-
и поверхность слизистой; подслизистый и мышечный слои;
благоприятным прогнозом.
серозная оболочка и параректальная клетчатка соответст-
Первые сообщения о возможности использования транс-
венно, а второй и четвертый слои представляют собой сли-
ректальной ультразвуковой томографии относятся к 1956 г.,
зисто-подслизистый и мышечный слои.
когда J. J. Wild и J. M. Reid опубликовали результаты приме-
На данный момент принято считать, что на ультразвуко-
нения ротационного ультразвукового зонда для диагностики
вых томограммах стенка анального канала имеет трехслой-
рака прямой кишки. Однако изображения, полученные
ную структуру. Эпителий и подэпителиальная соедини-
ими, были далеки от совершенства, крайне сложны для ин-
тельная ткань формируют первый слой, представленный
терпретации и не позволяли оценить степень местного рас-
отражениями средней интенсивности. Второй, достаточно
пространения опухоли. Первые работы по ультразвуковым
выраженный слой с отражениями пониженной интенсив-
исследованиям желудочно-кишечного тракта появились
ности представляет собой внутренний сфинктер. Наруж-
в середине 1970-х гг. В 1976 г. H. Th. Lutz и R. Petzold опубли-
ный слой соответствует перианальной жировой клетчатке
ковали данные о возможности диагностики опухолей тон-
и формирует отражения высокой интенсивности.
кой кишки при исследовании через переднюю брюшную
Стенка прямой кишки на трансректальных ультразвуко-
стенку. За последние 20–25 лет в литературе появились со-
вых томограммах представлена пятью слоями. Первый слой,
общения об использовании ректального датчика для опреде-
интенсивно отражающий ультразвуковые волны, является
ления степени местного распространения рака прямой киш-
границей между поверхностью датчика и слизистой. Слизи-
ки [8; 10; 29; 31; 43; 44].
стая оболочка имеет вид гипоэхогенного слоя, в толще кото-
По мнению ряда авторов, в норме любой отдел желудоч-
рого в виде прерывистой, хорошо отражающей ультразвуко-
но-кишечного тракта выглядит следующим образом: свобод-
вые волны линии прослеживается собственная мышечная
ная от сигналов периферия в виде ободка окружает плотные
пластинка. Третий, гиперэхогенный слой разделяет слизи-
структуры в центре [27; 30; 31; 33]. В отношении толщины

86
стенки кишки (мышечного слоя): IIа стадия – без регионар-
стый и мышечный слои, которые дают отражения низкой
ных метастазов, IIб стадия – с регионарными метастазами;
интенсивности. Пятый слой формирует отражения высокой
III стадия – опухоль или язва диаметром более 5 см, зани-
интенсивности от параректальной жировой клетчатки или
мающая более половины окружности, прорастающая все
серозной оболочки (для экстраперитонеальных отделов
слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации
кишки).
параректальной клетчатки: IIIа стадия – без регионарных
По мнению большинства исследователей, наиболее суще-
метастазов, IIIб стадия – с регионарными метастазами;
ственный интерес для онкопроктологии представляет воз-
IV стадия – большая неподвижная опухоль, прорастаю-
можность четкой дифференциации на ультразвуковом изо-
щая окружающие органы и ткани: IVа стадия – без отдален-
бражении мышечной оболочки стенки кишки. Практическая
ных метастазов, IVб стадия – с отдаленными метастазами.
ценность этого факта состоит в том, что именно мышечный
Использование эндоректальной ультразвуковой томогра-
слой является ключевым в дифференциальной диагностике
фии позволяет четко дифференцировать все слои стенки
локализованного и местнораспространенного рака. В 1985 г.
прямой кишки, определить глубину опухолевой инфильтра-
H. Hildenbrandt с соавт. предложили ультразвуковую класси-
ции, установить стадию заболевания и выявить измененные
фикацию рака прямой кишки, отражающую степень местно-
лимфатические узлы. При контроле за проводимым предо-
го распространения опухоли по категории Т:
перационным лучевым лечением ультразвуковая ректоско-
uT1 – опухоль локализуется в пределах слизистой оболоч-
пия позволяет четко зафиксировать сокращение размеров
ки и подслизистого слоя;
опухоли, определить изменения ее структуры и уменьшение
uT2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой, но не вы-
опухолевой инфильтрации параректальных тканей, связан-
ходит за пределы стенки органа;
ные с лечебным патоморфозом. Безусловно, ультразвуковая
uT3 – опухоль распространяется на окружающую клет-
ректоскопия не может быть методом первичной диагностики
чатку;
рака прямой кишки. При проведении органосохраняющих
uT4 – опухоль распространяется на расположенные ря-
операций ультразвуковая ректоскопия помогает в ранней ди-
дом органы.
агностике рецидивов в зоне анастомоза.
Основным критерием инвазивного роста опухоли является
В целом, ультразвуковая томография играет неоценимую
нарушение 5-слойного строения стенки кишки. Так как во
роль в дифференциально-диагностическом и лечебном про-
время исследования дистальный конец аппарата полностью
цессе у больных с поражением прямой кишки.
обтурирует просвет кишки, прямым ультразвуковым призна-
ком опухоли является утолщение стенки органа. При выходе
ЛИТЕРАТУРА
процесса за пределы стенки кишки нарушается четкость на-
ружного контура органа. Внутренний контур стенки (и опухо-
1. Бальтер С. А., Кныш В. И., Ожиганов Е. Л. и др. Ультразвуковая то-
ли в том числе) остается четким и ровным за счет сдавления
мография в топической диагностике рецидива рака прямой киш-
поверхностью датчика. При специфической инфильтрации
ки // Сов. мед. – 1984. – № 3. – С. 45–49.
параректальной клетчатки опухолевый инфильтрат, как пра- 2. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Злокачественные новообразования
вило, формирует отражения пониженной интенсивности. в России и странах СНГ в 2000 г. – М., 2002. – 281 с.
3. Двойрин В. В., Аксель Е. М., Трапезников Н. Н. Заболеваемость зло-
Диагностическая эффективность эндоректальной ультра-
качественными опухолями и смертность от них населения стран
звуковой томографии особенно высока на ранних стадиях
СНГ в 1995 г. – М., 1996.
опухолевого процесса (Т1–2). В этом случае опухоль визуа-
4. Слесарев В. И., Юрченко Н. И. Внутриполостная ультразвуковая
лизируется как образование с отражениями низкой интен- диагностика рака прямой кишки // Мед. радиол. – 1986. –
сивности, занимающее часть окружности кишки. При этом № 11. – С. 66–68.
четко определяются наружные границы опухоли и степень 5. Трапезников Н. Н., Аксель Е. М. Статистика злокачественных но-
вообразований в России и странах СНГ (состояние онкологиче-
инфильтрации различных слоев стенки кишки. Установлено,
ской помощи, заболеваемость, смертность). – М., 2001.
что эндоректальное ультразвуковое исследование позволяет
6. Ульянов В. И., Нешитов С. П., Гавриленко Я. В. Сравнительная
дифференцировать опухоли, локализующиеся в пределах
оценка клинико-морфологических факторов прогноза при раке
слизистого и подслизистого слоев, от новообразований, ин- прямой кишки. – В кн.: Современные представления о паренхи-
фильтрирующих мышечный слой стенки кишки. матозно-стромальных взаимоотношениях при предраках и раках
Предложенная H. Hildenbrandt с соавт. (1986) ультразвуко- различной локализации. – Смоленск, 1983. – С. 13–17.
7. Федоров В. Д., Покровский Г. А. Послеоперационный период. Рак
вая классификация рака прямой кишки тесно переплетается
прямой кишки. – М.: Медицина, 1978. – С. 259–291.
с Международной классификацией рака прямой кишки
8. Холдин С. А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки. –
(1989).
М.: Медицина, 1977. – 504 с.
Отечественные хирурги пользуются классификацией рака 9. Царюк В. Ф. Современные подходы к выполнению сфинктеро-
прямой кишки, разработанной в РОНЦ РАМН В. И. Кнышом сохраняющих операций при раке прямой кишки. Дис... д-ра мед.
и Ю. М. Тимофеевым (1997). Она предусматривает 4 стадии наук. – М., 1991. – 342 с.
10. Чиссов В. И., Панкова Т. А. Ранний рак прямой кишки. – В кн.:
злокачественного процесса с детализацией II–IV стадий:
Ранняя онкологическая патология. – М., 1985. – С. 257–270.
I стадия – подвижная опухоль или язва до 2 см, поражаю-
11. Шолохов В. Н., Синюкова Г. Т. Значение и возможности ультразву-
щая слизистую оболочку и подслизистый слой прямой киш-
кового компьютерного метода исследований в онкологии // Ком-
ки; регионарных метастазов нет; пьютерные технологии в медицине. – 1997. – № 1. – C. 54–55.
II стадия – опухоль или язва диаметром до 5 см, занимаю- 12. Bacon H. E. Cancer of the colon, rectum and anal canal. –
щая менее половины окружности и не выходящая за пределы Philadelphia-Montreal, 1964.

87
13. Benth E. I., Merrit C. R., Sullivan M. A. Ultrasonic evaluation of stom- 24. Massari M., De-Simone M., Cioffi U. et al. Value and limits of endorec-
ach, small bowel and colon // Radiology. – 1979. – Vol. 133. – tal ultrasonography for preoperative staging of rectal carcinoma // Surg-
P. 677–684. Laparosc-Endosc. – 1998. – Vol. 8, N 6. – P. 438–444.
14. Boscaini M. Lower gastrointestinal endoultrasound // Surg. Endosc. – 25. Meyenberger C., Wildi S., Kulling D. et al. Tumorstaging und
1989. – Vol. 3. – P. 29–32. Nachsorge des rektosigmoidalen Karzinoms: die koloskopische
15. Cawthorn S. J., Parums D. V., Gibbs N. M. et al. Extent of mesorectal Endosonographie im Vergleich mit der CT, MRT und endorektalen
spread and involvement of lateral resection margin as prognostic factors MRT // Schweiz-Rundsch-Med-Prax. – 1996. – Vol. 85, N 19. –
after surgery for rectal cancer // Lancet. – 1990. – Vol. 335. – P. 1055– P. 622–631.
26. Palacios-Fanlo M., Ramirez-Rodriguez J., Aguilella-Diago V. et al.
1059.
16. Derchi L. E., Biggi E., Neumaier C. E.? et al. Ultrasonographic appear- Endoluminal ultrasography for rectal tumors: efficacy, sources of error
ances of gastric cancer // Br. J. Radiol. – 1983. – Vol. 56. – P. 365-370. and limitations. // Rev-Esp-Enferm-Dig. 2000, Apr. – Vol. 92, N 4. –
17. Detky R., Gigot J. F., Gerard R. Performance de l'echographie endorec- P. 222–231.
27. Peterson L. R., Cooperberg P. L. Ultrasound demonstration of lesions of
tale en pathologie tumorale du rectum // Gastroenterol. clin. biol. –
1988. – Vol. 12, N 11. – P. 810-813. the gastrointestinal tract // Gastrointest. Radiol. – 1978. – Vol. 3. –
18. Fleischer A. C., Muhletaler C. A., James A. F. Sonographic assessment P. 303–306.
28. Rasmussen S. N., Riis P., Northeved A. et al. Ultrasonic measurements
of the bowel wall // Amer. J. Roentg. – 1981. – Vol. 136, N 5. –
P. 887–991. of the rectal and gastric wall thickness // Abst. of Pap. Present at and
19. Gualdi G. F., Casciani E., Guadalaxara A. et al. Local staging of rectal Scand. Conf. on gastroenterol. – Oslo, 1975. – P. 25.
29. Rifkin M. D., Marke G. J. Transrectal ultrasonography as an adjunct in
cancer with transrectal ultrasound and endorectal magnetic resonance
imaging: comparison with histologic findings // Dis-Colon-Rectum. – the diagnosis of rectal and extrarectal tumors // Radiology. – 1985. –
2000. – Vol. 43, N 3. – P. 338–45. Vol. 157. – P. 499–502.
20. Hildenbrandt U., Feifel G. Preoperative staging of rectal cancer by 30. Salem S., O'Malley B. P., Hitz C. W. Ultrasonographic appearance of
intrarectal ultrasound // Dis. Colon Rectum. – 1985. – Vol. 28, N 1. – gastrointestinal masses // J. Canad. Ass. Radiol. – 1980. – Vol. 31,
P. 42–46. N 3. – P. 163–167.
21. Hunerbein M., Pegios W., Rau B. et al. Prospective comparison of 31. Sianesi M., Rossi A., Miselli A. et al. Ultrasonic detection of colonic
endorectal ultrasound, three-dimensional endorectal ultrasound, and carcinoma in emergency // Dis. Colon Rectum. – 1984. – Vol. 27,
endorectal MRI in the preoperative evaluation of rectal tumors. N 3. – P. 168–171.
32. Strunk H., Jungbluth A., Frank K. et al. Wandanfbau die gastrointestinal
Preliminary results // Surg-Endosc. – 2000 – Vol. 14, N 11. –
P. 1005–1009. fraktes: Eihe sonographisch morfologische vergleischstudie // Forschr.
22. Konishi F., Muto T., Takanashi H. et al. Transrectal ultrasonography geb. Rontgen. – 1988. – Vol. 149, N 2. – P. 197-–200.
33. Swaenepoel L., D'Hondt M., Violon D. et al. Sonography gastrointesti-
for the assessment of invasion of rectal carcinoma // Dis. Colon
Rectum. – 1985. – Vol. 28, N 12. – P. 889–894. nal tract // J. Belge Radiol. – 1981. – Vol. 64, N 1. – P. 87–89.
23. Lutz H. Th., Petzold R. Ultrasonic patterns of space occupying lesions 34. Wild J. J., Reid J. M. Diagnostic use of ultrasound // Brit. J. Phys.
of the stomach and intestine // Ultrasound in Medicine and Biology. – Med. – 1956. – Vol. 19, N 11. – P. 248–257.
Поступила 27.05.03
1976. – Vol. 2, N 2. – P. 128–132.




88
Г. Т. Синюкова, Е. А. Гудилина, М. И. Давыдов

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ И ДОППЛЕРОГРАФИЯ
В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЛЕВРЫ

НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва



В работе на основании большого репрезентативного материала определены возможности ульт-
развуковой компьютерной томографии (УЗКТ) в визуализации опухолевых поражений плевры.
Полученные данные позволяют обосновать семиотические признаки новообразований плевры.
Оценена диагностическая эффективность УЗКТ и допплерографии в определении степени мест-
ной распространенности опухолей плевры. Впервые в отечественной практике установлена диаг-
ностическая эффективность допплерографии злокачественных опухолей плевры. Определены
роль и место УЗКТ и допплерографии в диагностическом процессе, а также сформулированы ог-
раничения ультразвукового метода.
Ключевые слова: плевра, грудная клетка, злокачественные опухоли, ультразвуковая диагностика.

The paper assesses advantages of ultrasound computed tomography for visualisation of pleural tumors
basing on analysis of a large representative patient population. The study data provide rationale for semiotic
signs of pleural tumors. The paper determines efficacy of ultrasound tomography and Doppler ultrasonog-
raphy in assessment of local disease advance. The authors are the first in Russia to establish diagnostic effi-
cacy of Doppler ultrasonography in pleural cancer. The role of ultrasound tomography and Doppler ultra-
sonography in the diagnostic process is determined and limitation of ultrasound investigations are defined.
Key words: pleura, chest, cancer, ultrasound diagnosis.


Ультразвуковая компьютерная томография при заболеваниях ры, находившихся на лечении с 1999 по 2002 г. Среди них бы-
плевры до настоящего времени использовалась незаслуженно ло 27 мужчин и 19 женщин. Возраст больных колебался от 26
редко и применялась в основном для выявления плеврального до 76 лет. Наиболее многочисленную группу – 28 (60,9%) че-
выпота [1–9]. Использование современных ультразвуковых тех- ловек – составили пациенты в возрасте 41–60 лет.
нологий привело к существенному повышению диагностиче- Пациенты с наличием свободной жидкости в плевральной
ской эффективности и значимости ультразвукового метода, поз- полости были распределены следующим образом: 18 (39,1%)
воляющего не только определить наличие опухоли, но и оценить человек с метастатическим плевритом и первичным раком
ее размеры, структуру, изучить особенности гемодинамики, легкого, 10 больных с реактивным плевритом, развившимся
а также степень местного распространения [1]. К сожалению, после оперативного вмешательства на органах брюшной по-
роль ультразвукового исследования в диагностике опухолей лости, неопухолевый характер плеврита был пункционно
плевры в настоящее время определена недостаточно полно. На подтвержден (рис. 1). Опухолевые узлы на плевре представ-
эту тему опубликовано мало статей, а сведения, содержащиеся
в них, противоречивы. С представленных позиций становится
совершенно очевидной необходимость проведения систематиче-
ских и детальных исследований в указанной области. В связи
с этим основная цель настоящей работы состояла в определении
возможностей ультразвуковой томографии и допплерографии
в диагностике опухолевых образований плевры.

Материалы и методы
В настоящей работе представлены результаты комплекс-
ного исследования 46 пациентов с новообразованиями плев-

© Синюкова Г. Т., Гудилина Е. А., Давыдов М. И., 2004
УДК 616.25-006.04-073.756.8 Рисунок 1. Нозологические формы поражений плевры.

89
2) полипозиционное обзорное сканирование в точках
проекции плевральной полости на поверхность грудной
клетки;
3) оценка распространения опухолевого процесса на окру-
жающие структуры;
4) изучение васкуляризации образования с применением
режима энергетического цветного допплеровского картиро-
вания;
5) количественный анализ кровотока в опухолевых сосу-
дах с помощью импульсно-волновой допплерографии.

Ультразвуковая семиотика заболеваний плевры в В-режиме
Рисунок 2. Гистологическая характеристика новообразова- Свободная жидкость определялась у 40 (87%) больных,
ний плевры.
в том числе у 6 пациентов с метастатическим поражением
плевры и у 4 больных с мезотелиомой (рис. 3). При этом у 5
лены первичным поражением – мезотелиомой – у 6 (13,0%)
человек определялась осумкованная жидкость, локализация
и метастатическим поражением у 10 (21,7%) человек. Нео-
и объем которой оставались постоянными при изменении
пухолевые изменения плевры воспалительного генеза были
положения тела больного. Минимальный объем осумкован-
у 2 человек.
ной жидкости составлял 5 мл. У всех больных с наличием
У всех больных получено гистологическое и цитологиче-
жидкости в плевральной полости результаты УЗКТ подтвер-
ское подтверждение диагноза в основном с помощью пунк-
дились с помощью РКТ, пункционной биопсии или торако-
ционной биопсии (рис. 2). Оперировано 2 (9,1%) больных
скопии. Ложноотрицательных и ложноположительных ре-
с единичным солитарным метастазом, остальные пациенты
зультатов не наблюдалось. Таким образом, информативность
получали лекарственное лечение. Всем больным данной
УЗКТ в определении жидкости в плевральной полости соста-
группы проведено стандартное рентгенологическое исследо-
вила 100%. Информативность стандартного рентгенологиче-
вание грудной клетки, КТ выполнена 11 пациентам, бронхо-
ского исследования у данного контингента больных не пре-
скопия – 2 больным раком легкого и торакоскопия по пово-
вышала 87,5% при 5 ложноотрицательных заключениях
ду мезотелиомы плевры – 2 больным.
(количество жидкости при этом составляло в основном не
Методика исследования более 50 мл).
Исследование проводили в отделении ультразвуковой ди- У всех больных были оценены основные семиотиче-
агностики РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН на аппарате ские признаки поражения плевры – ее толщина и эхо-
«Sonoline Elegra» («Siemens», Германия) с использованием генность (табл. 1). При метастатических и реактивных
мультичастотных конвексных, линейных датчиков с диапа- плевритах толщина самой плевры оставалась в норме (до
зоном частот от 2,5 до 7,5 МГц. Ультразвуковую томографию 2 мм) в 15 случаях (53,6%) или была утолщена (не более
проводили в такой последовательности: 1 см) – в 13 случаях (46,4%), тогда как эхогенность плев-
1) исследование в В-режиме патологических образований ры всегда оставалась неизменной (рис. 4). При мезотели-
плевры, предварительно выявленных с помощью стандарт- оме во всех случаях наблюдалось выраженное утолщение
ной рентгенографии;
Таблица 1
Распределение больных с поражением плевры
в зависимости от ее толщины и эхогенности

Эхогенность
Толщина плевры, см
плевры
Заболевание
(число больных) менее 0,2– более повы- пони-
0,2 см 1,0 см 1,0 см шенная женная
1 Метастати- 7 11 – 18 –
ческий
3 плеврит (18)
2 Реактивный 8 2 – 10 –
плеврит (10)
Мезотелиома – – 6 – 6
(6)
Метастазы 2 5 3 10 –
(10)
Рисунок 3. Ультразвуковая томограмма: свободная жид- Неопухолевые – 1 1 2 –
кость в нижних отделах правой плевральной полости заболевания1
(В-режим). Всего (46) 17 19 10 40 6
1 – печень;
1
2 – свободная жидкость в плевральной полости; Данные пациенты выделены в отдельную группу из-за одновременного
3 – легкое. наличия реактивного плеврита и изменения толщины плевры.


90
плевры – более 1 см, при этом ее эхогенность у всех об-
следованных становилась пониженной (рис. 5). Опухоле-
вые поражения плевры представлены злокачественной
мезотелиомой и метастатическим поражением. Для хара-
ктеристики этих заболеваний изучали ультразвуковые
признаки, т. е. количество опухолевых узлов и их разме-
ры, форму, контуры, границы и структуру опухоли, ее
2
эхогенность (табл. 2).

1 Таблица 2
Частота встречаемости ультразвуковых признаков
при злокачественном поражении плевры

Признаки Мезотелиома (6) Метастазы (10)
Форма опухоли
Рисунок 4. Ультразвуковая томограмма: воспалительные
изменения нижних отделов костальной плевры слева на округлая – 2
фоне свободной жидкости (В-режим).
неправильная 1 8
1 – плевра;
овальная 5 –
2 – свободная жидкость в плевральной полости.
Контуры опухоли
четкие 6 –
нечеткие – 10
1
Границы опухоли
ровные 1 –
неровные 5 10
Структура опухоли
3 однородная 2 –
неоднородная 4 10
с жидкостными
– 3
включениями
Эхогенность опухоли
повышенная – 1
пониженная 6 3
2 смешанная – 6
Количество опухолевых узлов
единичный – 7
Рисунок 5. Ультразвуковая томограмма: опухолевоизме-
ненная плевра слева (В-режим). 2–3 узла 2 3
1 – опухолевоизмененная плевра; множественные 4 –
2 – легкое;
3 – ребро.


2
2

3




1
1

Рисунок 7. Ультразвуковая томограмма: метастаз остео-
Рисунок 6. Ультразвуковая томограмма: метастаз рака мо- саркомы мягких тканей правого бедра в плевру (режим
лочной железы в плевру справа (режим энергетического энергетического картирования).
картирования). 1 – метастаз;
1 – метастаз; 2 – плевра;
2 – сосуд в структуре опухоли. 3 – печень.

91
исследовании было обнаружено прорастание одного из
узлов мезотелиомы в грудную стенку, что подтверждалось
с помощью РКТ и пункционной биопсии, однако не оп-
ределялось на стандартной рентгенограмме. Еще в одном
случае диагностировалось прорастание метастаза плевры
в забрюшинное пространство у больного раком правой
почки, что было подтверждено РКТ. При оценке распро-
страненности опухоли плевры нами были получены два
ложноотрицательных результата, которые были связаны
с ошибкой распознавания прорастания опухоли в легкое
и диафрагму. Стандартное рентгенологическое исследова-
2 ние и РКТ в этих случаях также привели к ложноотрица-
тельному результату; прорастание в диафрагму и легкое
было обнаружено во время оперативного вмешательства.
1 Ложноположительный результат, когда при УЗКТ было
высказано предположение о врастании опухолевого узла
в легкое, не подтвердился при рентгенологическом иссле-
Рисунок 8. Ультразвуковая томограмма: метастаз рака лег-
довании и оперативном вмешательстве. Наличие ложно-
кого в плевру справа (В-режим).
отрицательных и ложноположительных результатов свя-
1 – метастаз;
зано с большим размером опухоли, занимавшей всю
2 – свободная жидкость в плевральной полости.
половину грудной клетки. Таким образом, показатели ди-
агностической информативности УЗКТ в определении
Метастатическое поражение плевры характеризуется
распространенности опухоли плевры в окружающие тка-
большим гистологическим разнообразием. В то же время
ни составили: чувствительность – 50%, специфичность –
общность ультразвуковых признаков позволяет объеди-
92,3%, точность – 82,3%, точность положительных ре-
нить их в одну группу (рис. 6-8). К этим признакам отно-
зультатов – 66,7%.
сятся: неправильная форма (80%), нечеткие контуры и не-
ровные границы (100%), неоднородность структуры (100%) При анализе показателей диагностической информатив-
с жидкостными включениями (30%) и смешанная интен- ности в определении наличия опухолевого узла на плевре об-
сивность отражения от опухоли (60%), единичные узлы ращает на себя внимание ложноотрицательный результат,
(70%). который был получен при локализации опухолевого узла
в области междолевой щели. Причиной ошибки явилось эк-
Семиотика мезотелиомы отличается от метастатического
ранирование ультразвуковой волны воздушной тканью лег-
поражения плевры преобладанием следующих признаков: на
ких. Один ложноположительный результат был связан с на-
фоне утолщенной более 1 см плевры определяются узлы
личием большого фибринового сгустка в плевральной
овальной формы – 83,4%, с четкими контурами – 100%, не-
полости при плеврите воспалительного генеза. В связи
ровными границами – 83,4%, неоднородной структуры –
66,7%, с отражениями пониженной интенсивности – 100%,
множественные узлы – 66,7% (рис. 9; табл. 2).
Методом УЗКТ можно оценить распространенность
опухоли плевры на окружающие ткани (рис. 10). В нашем




2
2

1


1


Рисунок 10. Ультразвуковая томограмма: мезотелиома
плевры справа с прорастанием одного из узлов в мягкие
ткани грудной стенки (В-режим).
Рисунок 9. Ультразвуковая томограмма: мезотелиома
плевры слева (режим энергетического картирования). 1 – опухолевый узел;
2 – распространение опухоли на мягкие ткани грудной
1 – опухолевый узел;
стенки.
2 – сосуд в структуре опухоли.

92
Заключение
с этим чувствительность УЗКТ в определении опухолевого
узла на плевре составила 94,1%, специфичность – 96,5%, Ультразвуковую томографию и допплерографию целесооб-
точность – 95,6%. разно использовать для диагностики заболеваний плевры,
уточнения распространенности процесса на окружающие тка-
Ультразвуковая допплерография опухолевых ни, за исключением оценки распространения опухоли по меж-
образований плевры долевым щелям и в отделы средостения, расположенные за
С целью определения возможностей допплерографии грудиной. УЗКТ является информативной (100%) в определе-
в диагностике опухолей плевры исследование было проведе- нии свободной жидкости в плевральной полости. Чувствитель-
но 16 пациентам с мезотелиомой и метастатическим пораже- ность УЗКТ в определении опухолевого узла на плевре соста-
нием плевры. В режиме цветного допплеровского картирова- вила 94,1%, специфичность – 96,5%, точность – 95,6%. УЗКТ
ния был определен тип кровотока – артериовенозный или позволяет оценить прорастание визуализируемых опухолей
венозный. Все пациенты были разделены на 3 группы в зави- плевры в окружающие структуры с чувствительностью 50%,
симости от количества сосудов в опухолевых узлах: 1-я груп- специфичностью 92,3%, точностью 92,3%. Энергетический ре-
па – с аваскулярными узлами, 2-я группа – с гиповаскуляр- жим цветного допплеровского картирования позволяет прово-
ными узлами, для которых было характерно не более 1–3 дить дифференциальную диагностику новообразований плев-
сосудов в структуре опухоли, и 3-я группа – с гиперваску- ры, однако спектральные характеристики внутриопухолевого
лярными узлами, с количеством сосудов более 5 в поле зре- кровотока не являются информативными.
ния. Для злокачественной узловой мезотелиомы характерен
ЛИТЕРАТУРА
гиповаскулярный тип кровотока (83,3%) с преобладанием
артериовенозного характера кровоснабжения (66,7%). При
1. Синюкова Г. Т., Шолохов В. Н., Гудилина Е. А. Ультразвуковая диаг-
этом аваскулярных опухолей не встречалось в отличие от ме-
ностика новообразований плевры (обзор литературы) // Ультра-
тастатического поражения. Для метастатического пораже-
звуковая диагностика. – 2000. – № 1. – С. 98–101.
ния характерно выраженное разнообразие типов кровото- 2. Алексеева Т. Р. Метастатическое поражение плевры при опухолях
ка: от аваскулярных опухолей до гиперваскулярных, которые внелегочной локализации // Автореф. дис... канд. мед. наук. – М.,
встречались с одинаковой частотой – в 30% случаев. Однако 1983. – С. 24.
3. Алиякпаров М. Т., Мухамеджанова С. В. и др. УЗД пристеночных об-
обращает на себя внимание, что характер кровотока в струк-
разований грудной клетки // Труды 3-го Съезда Российской ассо-
туре метастазов плевры в подавляющем большинстве случаев
циации специалистов УЗД в медицине, Москва, 25–28 окт. 1999 г.
имел венозный характер (80%). Импульсно-волновая доп-
4. Ахмедова Л. Е., Загидуллина Н. Н. Опыт применения УЗ-соногра-
плерография проводилась пациентам с артериовенозным ти- фии в пульмонологии // Труды 3-го Съезда Российской ассоциа-
пом кровотока. При этом все показатели метода находились ции специалистов УЗД в медицине, Москва, 25–28 окт. 1999 г.
в перекрывающихся диапазонах, что свидетельствует о его 5. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике //
Митьков В. В., Медведев М. В. (ред.) – М.: Видар, 1997. – Т. 3. –
неприемлемости в дифференциальной диагностике опухоле-
С. 242–270.
вых поражений плевры (табл. 3).
6. Мацкевич Г. Н. Трансторакальная УЗД периферических образова-
ний легких и средостения // Дис... канд. мед. наук. – М., 1996. –
Таблица 3 167 с.
7. Максимова Е. Л. УЗД плевритов, объемных образований легких
Типичные показатели импульсно-волновой допплерогра-
фии для различных опухолей плевры и средостения // Автореф. дис... канд. мед. наук. – Алматы,
1998. – 26 с.
Макси- Систоло- 8. Панина И. Г. УЗД заболеваний плевральной полости и легких //
Индекс Пульса- мальная диасто- Дис... д-ра мед. наук. – М., 1996. – 115 с.
Показатели резистив- ционный систоли- лическое 9. Репик В. И. Роль УЗИ в диагностике заболеваний плевры и лег-
ности индекс ческая ско- соотно-
ких // Труды 3-го Съезда Российской ассоциации специалистов
рость, см/с шение
УЗД в медицине, Москва, 25–28 окт. 1999 г.
Метастазы 0,55–0,74 0,85–1,29 20,4–29,0 2,22–5,34
Мезотелиома 0,31–0,83 0,46–2,00 4,4–13,1 1,44–5,82 Поступила 30.05.03




93
Д. А. Гранов, А. А. Поликарпов, П. Г. Таразов

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ
У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ПЕЧЕНИ

Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт МЗ РФ,
Санкт-Петербург



Статья освещает значение предоперационной эмболизации воротной вены в хирургическом
лечении опухолей печени большого объема. Курабельная резекция невозможна или крайне рис-
кованна, если предполагаемый остающийся объем печени составляет менее 30% органа. Выпол-
нение предоперационной эмболизации воротной вены способствует атрофии пораженной части
и викарной гипертрофии оставшейся доли печени, увеличивая остающийся объем печени на
50–70%. Обзор литературы и собственные данные свидетельствуют о том, что предоперационная
эмболизация воротной вены является технически простой и безопасной методикой, позволяю-
щей снизить риск возникновения послеоперационной печеночной недостаточности при больших
резекциях, тем самым повышая показатель резектабельности опухолей печени.
Ключевые слова: опухоли печени, резекция печени, воротная вена, эмболизация.

This report considers the role of preoperative portal vein embolization in surgical treatment of bulky
hepatic tumors. Curable resection is not feasible or highly risky if a future remnant liver volume is less than
30% of the liver. Preoperative portal vein embolization induces atrophy of the affected liver portion and
vicar hypertrophy of the rest of the liver thus increasing the remnant liver by 50-70%. The published data
and our own findings prove preoperative portal vein embolization to be a technically feasible and safe
approach that reduces the risk of postoperative hepatic failure after extensive resections thus increasing
resectability of hepatic tumors.
Key words: hepatic tumors, liver resection, portal vein, embolization.


мальной и 40% при нарушенной функции печени [13; 39].
В настоящее время хирургическая операция остается един-
Для достижения этих показателей в последние годы исполь-
ственным методом, позволяющим добиться длительной вы-
зуется предоперационная эмболизация воротной вены
живаемости больных злокачественными опухолями печени.
(ПЭВВ).
Совершенствование хирургической техники и анестезиоло-
гического обеспечения позволяет расширять объем хирурги-
История метода
ческих вмешательств. Однако курабельная резекция нередко
бывает невозможной или крайне рискованной, если предпо- В 1920 г. Rous и Larimore показали, что именно кровоток
лагаемый остающийся объем печени (future remnant liver – по воротной вене ответственен за регенерацию печени: лиги-
FRL) очень мал, поскольку при этом крайне высок риск раз- рование ветви воротной вены у кроликов приводило к смор-
вития послеоперационной печеночной недостаточности с ле- щиванию соответствующей доли и гипертрофии контралате-
тальным исходом [45]. На практике это встречается в следую- ральной. Этот эффект был подтвержден в дальнейших
щих случаях: 1) требуется правосторонняя гемигепатэктомия, работах, посвященных лигированию воротной вены при ле-
а левая доля печени небольших размеров [7]; 2) необходим чении злокачественных опухолей [9; 34]. Также хорошо изве-
большой объем резекции у больного с нарушением функции стен факт уменьшения правой и компенсаторного увеличе-
печени из-за сопутствующего цирроза, холестаза при холан- ния левой долей при циррозе печени, сопровождающемся
гиокарциноме ворот печени, фиброза печени после проведе- нарушением портального кровотока.
ния системной или регионарной химиотерапии [42; 44]. В 1986 г. Н. Kinoshita et al. опубликовали результаты ре-
Известно, что резекция относительно безопасна только зекции печени у 21 больного гепатоцеллюлярным раком.
тогда, когда объем FRL составляет не менее 30% при нор- В качестве подготовки применяли ПЭВВ правой (поражен-
ной) доли печени, в том числе у 17 пациентов в сочетании
с артериальной химиоэмболизацией. На операции, выпол-
© Гранов Д. А., Поликарпов А. А., Таразов П. Г., 2004
ненной через 40 сут, у одного из больных была отмечена вы-
УДК 616.36-006.04-089-035.2:611.13.032 (042.3)

94
поливинилалкоголя [8], металлическими спиралями [42].
раженная (более 40%) гипертрофия левой доли. В связи
Производят контрольную портографию и при необходи-
с этим авторы предположили, что ПЭВВ целесообразно ис-
мости дополняют эмболизацию. Катетер удаляют с конт-
пользовать для улучшения индекса FRL, что должно приве-
ролем гемостаза, пломбируя пункционный канал кусочка-
сти к снижению риска послеоперационной печеночной не-
ми коллагеновой губки. После процедуры больному
достаточности [22].
назначают постельный режим на 6–8 ч.
В настоящее время процедура уже приобрела популяр-
ность. Так, если к 1998 г. D. Elias et al. собрали 126 случаев Более чем в 95% опубликованных случаев требовалось
ПЭВВ, выполненных в четырех японских и одном француз- осуществить правую долевую ПЭВВ. При этом нередко не-
ском медицинских центрах, то к концу 1999 г. в доступной обходимо произвести окклюзирование 4-й сегментарной
литературе мы обнаружили данные уже о 295 ПЭВВ [4; 12]. ветви, которая отходит проксимально от правой ветви во-
К настоящему времени имеется более 200 публикаций, а не- ротной вены. Поэтому для предупреждения попадания эм-
которые центры располагают опытом резекции печени после болизата в левую долю рекомендуют начинать ПЭВВ имен-
ПЭВВ более чем у 100 больных. но с селективного окклюзирования ветви IV сегмента,
а затем выполнять эмболизацию остальных ветвей [12].
Показания к ПЭВВ Постэмболизационный период протекает благополуч-
Показанием к ПЭВВ является наличие резектабельной но. Как правило, пациенты отмечают чувство дискомфор-
опухоли, занимающей более 60-70% объема печени. Иногда та в области печени в течение 1–2 сут, иногда наблюдается
размеры опухоли меньше, однако курабельная резекция небольшое повышение температуры тела. Серьезных ос-
может быть выполнена лишь таким образом, что предпола- ложнений не отмечалось, за исключением гормонального
гаемый объем FRL составит менее 30%. Оценивают степень криза у одного больного с метастазами злокачественного
нарушения портального кровотока: при тромбозе или сдав- карциноида в печень [33]. В ряде случаев наблюдается по-
лении ветвей воротной вены, а также выраженном гепато- вышение уровня аминотрансфераз (не более чем в 2 раза),
фугальном кровотоке выполнять ПЭВВ нецелесообразно нормализация происходит ко 2-й неделе [10; 19; 36]. По-
или рискованно. казатель общего белка сыворотки крови снижается до
Для определения объемов резекции и FRL используют 60%, но к 3-й неделе возвращается к исходному уровню
данные компьютерной томографии (КТ) или магнитно-ре- [42]. Скорость кровотока в оставшихся ветвях воротной
зонансной томографии (МРТ). Производят срезы шириной вены возрастает в 1,5–2 раза, но ко 2–3-й неделе норма-
5-10 мм всей печени, начиная от купола диафрагмы до наи- лизуется [16]. Давление в воротной вене, как правило, не
более каудальных частей органа. Каждый срез вручную об- изменяется, однако у некоторых больных может повы-
водят курсором и высчитывают площадь сегментов. Далее шаться и оставаться повышенным в течение 3–4 нед.
с помощью программ или специальных формул создают В ранние сроки после ПЭВВ увеличивается и артери-
объемное изображение печени и рассчитывают границы альный кровоток в окклюзированной доле печени [23].
предполагаемой резекции и FRL [18; 25]. В течение первых 10–11 сут после ПЭВВ объем левой до-
ли относительно всей печени увеличивается на 8%, а жел-
Методика чевыделение – на 20% [41].
Подготовка к процедуре такая же, как при любой диагно- Рациональный срок для резекции печени определяют по
стической и лечебной ангиографии. данным повторной КТ или МРТ. Основным показателем яв-
ПЭВВ выполняют в рентгенооперационной через ляется не временной интервал, а достижение объема гипер-
30–40 мин после обычной премедикации под местной трофии FRL, делающей резекцию относительно безопасной.
анестезией, реже – под наркозом или нейролептаналгези- По мнению большинства авторов, предпочтительный срок
ей [7]. Для пункции воротной вены используют методику для выполнения операции составляет 3–4 нед после ПЭВВ
Сельдингера или стилет-катетер диаметром 4–5F и ультра- [27; 28; 29]. Имеется прямая зависимость гипертрофии неок-
звуковой контроль в реальном масштабе времени. Боль- клюзированной доли печени от степени усиления в ней пор-
шинство авторов предпочитают пункцию контралатераль- тального кровотока, и в таких случаях резекцию можно осу-
ной долевой ветви воротной вены, объясняя это ществлять уже через 10–14 сут [16]. При сопутствующем
возможностью осуществить более надежную эмболизацию циррозе печени скорость гипертрофии меньше, поэтому та-
по антеградному кровотоку [10; 14; 19]. Другие исследова- ких больных оперируют через 4–6 нед [15; 43]. Следует отме-
тели успешно использовали ипсилатеральный доступ тить, что без оснований удлинять срок резекции после ПЭВВ
и эмболизацию с помощью баллонного катетера [29; 30]. не следует: есть данные, что метастазы в контралатеральной
При технической неосуществимости чрескожной пункции доле печени, которые можно удалить с помощью дополни-
воротной вены используют ее катетеризацию через v. ileo- тельной клиновидной резекции, после ПЭВВ быстро про-
colica путем лапаротомии или лапароскопии [35; 40]. грессируют [15; 24].
Катетер устанавливают в воротной вене и выполняют пор-

<<

стр. 5
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>