<<

стр. 6
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

Гистологическое исследование
тографию. Под тщательным рентгеноскопическим конт-
ролем осуществляют окклюзирование соответствующей При лапаротомии доля печени, подвергшаяся ПЭВВ,
долевой ветви смесью цианоакрилового клея с липиодо- выглядит неизмененной [10]. Отмечается некоторое умень-
лом в соотношении 1:4 [7; 12], этиловым спиртом [36], ге- шение ее размеров, иногда небольшие рубцовые втяжения
мостатической губкой [33], тромбином [21], частицами и сращения с диафрагмой. При микроскопическом иссле-

95
брать с таким расчетом, чтобы пункционный ход не прохо-
довании наблюдаются апоптоз и атрофия гепатоцитов, при
дил через плевральную полость, опухоль печени, крупные
этом объем доли уменьшается на 10–15% [3; 17]. Исполь-
печеночные вены и желчные пути.
зование в качестве эмболизатов гемостатической губки
После пункции воротной вены по Сельдингеру под ульт-
и тромбина не вызывает воспалительной реакции и нек-
развуковым контролем в реальном масштабе времени в про-
розов [19]. При использовании цианоакрилата просвет
свет сосуда вводили проводник и заменяли иглу на катетер
портальных ветвей надежно окклюзирован, определяются
4F (1F – 0,33 мм). Последний проводили в ствол воротной
скопления макрофагов, выраженная перипортальная вос-
вены и выполняли снимки с введением 25–30 мл 60% «Уль-
палительная реакция, перибилиарный фиброз, в 20% слу-
трависта». Затем катетер устанавливали в правой долевой во-
чаев – небольшие участки некроза. Однако, в отличие от
ротной вене и под тщательным рентгеноскопическим конт-
клея, при применении губки нередко наблюдается частич-
ролем осуществляли механическую эмболизацию всех ее
ная реканализация ветвей воротной вены, что приводит
ветвей, а в 8 наблюдениях – и ветви IV сегмента. В качестве
к возникновению менее выраженной контралатеральной
окклюзирующих агентов использовали мелко нарезанную
гипертрофии: 53% против 69% [10]. Чем больше воспали-
(1–2 мм) коллагеновую гемостатическую губку, смоченную
тельная реакция, тем большая степень увеличения контра-
в 96% растворе этанола, силоксановый феррокомпозит,
латеральной доли наблюдается после ПЭВВ [38]. Поэтому
сверхжидкий липиодол, металлические спирали или их соче-
цианоакрилатный клей и этанол являются, вероятно, наи-
тание. В последнее время мы стали добавлять в эмболизиру-
более эффективными эмболизатами [32].
ющий материал суспензию: 30–40 мг доксорубицина и 5–
Резекция печени 8 мл сверхжидкого липиодола [2].
По данным различных авторов, резекция печени после Прекращение кровотока по правой ветви воротной вены
ПЭВВ выполняется примерно у 80% больных. Достаточной подтверждали с помощью контрольной портографии, пос-
гипертрофии не удается достичь у 10–15%, а внепеченочное ле чего катетер удаляли с пломбировкой пункционного ка-
распространение опухоли или неудалимые метастазы в конт- нала кусочками коллагеновой губки, а на рану накладыва-
ралатеральной доле диагностируют к моменту операции ли асептическую повязку. Назначали постельный режим
у 5–10% пациентов [7; 12; 19]. При недостаточном объеме в течение 6 ч.
FRL целесообразно выполнить эмболизацию печеночной Через 19–56 (в среднем 33) сут после ПЭВВ повторно вы-
артерии, которая может усилить эффект ПЭВВ [20]. Серьез- полняли КТ или МРТ печени.
ных технических трудностей резекции, связанных с предва- По нашим данным, гипертрофия здоровой доли составила
рительной ПЭВВ, не наблюдается. Объем интраоперацион- от 10 до 80% (в среднем 30%), а оптимальным временем для
ной кровопотери не увеличивается, а в некоторых случаях операции является период от 4 до 6 нед после эмболизации.
даже уменьшается [14]. Выбор того или иного эмболизата (гемостатическая губка,
Послеоперационный период протекает как после боль- 96% этанол, липиодол, металлические спирали) большого
шой резекции печени. Печеночная недостаточность развива- значения не имел.
ется у единичных пациентов [15; 42]. Другие осложнения К настоящему времени резекции печени после предва-
в виде плевропневмонии, билиарных фистул, тромбоза во- рительной эмболизации воротной вены выполнены у 18
ротной вены, урогенитальной инфекции, ДВС-синдрома на- больных: стандартная правосторонняя гемигепатэктомия –
блюдаются примерно с такой же частотой, как и у больных у 10, расширенная – у 8 пациентов. Из них у 14 в после-
без предварительной ПЭВВ [12; 26]. операционном периоде признаков печеночной недоста-
точности не наблюдалось, а у 3 они легко купированы ле-
Собственные результаты карственной терапией. Один больной, у которого объем
остающейся печени увеличился после ПЭВВ в два раза, но
Использование методики ПЭВВ в клинике ЦНИРРИ
не достиг безопасных 30%, умер в послеоперационном пе-
начато в декабре 1997 г. В настоящее время мы распола-
риоде. Два пациента в настоящее время готовятся к плано-
гаем опытом эмболизации воротной вены у 28 больных
вой операции, а остальные 8 больных не были оперированы
злокачественными опухолями печени [5]. Показанием
из-за внутрипеченочного прогрессирования или появления
к ПЭВВ являлось наличие большой резектабельной опухо-
отдаленных метастазов.
ли правой доли печени, при этом курабельная резекция
могла быть выполнена лишь таким образом, что предпола-
Перспективы
гаемый объем FRL составлял менее 30%. Объемы FRL
и левой кавальной доли печени (I–II–III сегменты) сов- В настоящее время операции, выполненные после пред-
падали у 8 больных, которым планировали выполнение варительной ПЭВВ, составляют лишь 3–6% всех резекций
расширенной правосторонней гемигепатэктомии. У ос- печени [7; 13; 19]. В перспективе выглядит логичным более
тальных 20 пациентов планировалась гемигепатэктомия, широкое применение ПЭВВ, особенно у больных с сопут-
поэтому FRL равнялся объему: левая кавальная доля плюс ствующим циррозом печени [6]. Требуют дальнейшего изу-
IV сегмент печени. чения предварительные данные о возможном снижении ин-
траоперационной кровопотери после ПЭВВ. Методика
Мы использовали ипсилатеральный доступ у 25 пациен-
также представляется перспективной для использования
тов. Пункцию контралатеральной ветви воротной вены вы-
при лечении доброкачественных опухолей и других очаго-
полнили у 3 больных, которым планировали эмболизацию
вых поражений печени. Большой практический интерес
IV сегмента печени. Точку на брюшной стенке старались вы-

96
15. Fujio N., Sakai K., Kinoshita H. et al. Results of treatment of patients
вызывает комбинация селективной артериальной и внутри-
with hepatocellular carcinoma with severe cirrhosis of the liver // World
портальной эмболизации, поскольку при этом теоретиче-
J. Surg. – 1989. – Vol. 13, N 3. – P. 211–218.
ски возможно добиться 100% некроза опухоли печени [37]. 16. Goto Y., Nagino M., Nimura Y. Doppler estimation of portal blood flow
И наконец, эмболизация воротной вены может найти при- after percutaneous transhepatic portal vein embolization // Ann.
менение в качестве генной терапии заболеваний печени: на Surg. – 1998. – Vol. 228, N 2. – P. 209–213.
17. Harada H., Imamura H., Miyagawa S. et al. Fate of the human liver
7-е сутки после процедуры уровень репликации гепатоци-
after hemihepatic portal vein embolization: Cell kinetic and morphome-
тов составляет 14% [11].
tric study // Hepatology. – 1997. – Vol. 26, N 5. – P. 1162–1170.
18. Henderson J. M., Heymsfield S. B., Horowitz J. et al. Measurement of
Заключение
liver and spleen volume by computed tomography // Radiology. –
Обзор литературы и собственные данные свидетельствуют 1981. – Vol. 141, N 2. – P. 525–527.
о том, что ПЭВВ является технически простой и безопасной 19. Imamura H., Shimada R., Kubota M. et al. Preoperative portal vein
методикой, позволяющей снизить риск возникновения пос- embolization: An audit of 84 patients // Hepatology. – 1999. – Vol. 29,
N 4. – P. 1099–1105.
леоперационной печеночной недостаточности при больших
20. Inaba S., Takada T., Amano H. et al. Combination of preoperative
резекциях, тем самым повышая показатель резектабельности
embolization of the right portal vein and hepatic artery prior to
опухолей печени. Процедуру целесообразно освоить в кли-
major hepatectomy in high-risk patients: A preliminary report //
никах, занимающихся хирургией печени. Hepatogastroenterology. – 2000. – Vol. 47, N 34. – P. 1077–1081.
21. Kawasaki S., Makuuchi M., Kakazu T. et al. Resection for multiple
metastatic liver tumors after portal embolization // Surgery. – 1994. –
ЛИТЕРАТУРА
Vol. 115, N 6. – P. 674–677.
22. Kinoshita H., Sakai K., Hirohashi K. et al. Preoperative portal vein
1. Гранов А. М., Таразов П. Г., Гранов Д. А. Интервенционная радио-
embolization for hepatocellular carcinoma // World J. Surg. – 1986. –
логия в лечении первичного и метастатического рака печени //
Vol. 10, N 5. – P. 803–808.
Вестн. рентгенол. – 1998. – № 2. – С. 25–31.
23. Kito Y., Nagino M., Nimura Y. Doppler sonography of hepatic arterial
2. Гранов А. М., Поликарпов А. А., Таразов П. Г и др. Способ лечения
blood flow velocity after percutaneous transhepatic portal vein emboliza-
злокачественных опухолей печени // Патент №2175870 от 20 ноя-
tion // Am. J. Roentgenol. – 2001. – Vol. 176, N 4. – P. 909–912.
бря 2001 г.
24. Kokudo N., Tada K., Seki M. et al. Proliferative activity of intrahepatic
3. Назаренко Н. А., Вишневский В. А., Скуба Н. Д. и др. Портальная эм-
colorectal metastases after preoperative hemihepatic portal vein
болизация (экспериментально-морфологическое исследова-
embolization // Hepatology. – 2001. – Vol. 34, N 2. – P. 267–272.
ние) // Хирургия. – 2001. – № 4. – С. 35–38.
25. Kubota K., Makuuchi M., Kosaka K. et al. Measurement of liver vol-
4. Таразов П. Г. Предоперационная эмболизация воротной вены
ume and hepatic functional reserve as a guide to decision-making
при опухолях печени (обзор лит.) // Вестн. хир. – 2001. – № 1. –
in resectional surgery for hepatic tumors // Hepatology. – 1997. –
С. 117-121.
Vol. 26, N 5. – P. 1176–1181.
5. Таразов П. Г., Гранов Д. А., Сергеев В. И. и др. Предоперационная
26. Lee K. C., Kinoshita H., Hirohashi K. et al. Extension of surgical indi-
эмболизация воротной вены при злокачественных опухолях пече-
cations for hepatocellular carcinoma by portal vein embolization //
ни // Анн. хир. гепатол. – 2002. – Т. 7, № 1. – С. 7–13.
World J. Surg. – 1993. – Vol. 17, N 2. – P. 109–115.
6. Abdalla E. K., Hicks M. E., Vauthey J. N. Portal vein embolization:
27. Leone N., De Paolis P., Carrera M. et al. Management strategies
Rationale technique and future prospects (review) // Br. J. Surg. –
in resection for carcinoma of the hepatic duct confluence: How to
2001. – Vol. 88, N 2. – P. 165–175.
increase the resectability rate // Panminerva Med. – 2000. – Vol. 42,
7. Azoulay D., Raccuia J. S., Castaing D. et al. Right portal vein emboliza-
N 4. – P. 287–291.
tion in preparation for major hepatic resection // J. Am. Coll. Surg. –
28. Miyagawa S., Kawasaki S. Preoperative portale Embolisation zur Induktion
1995. – Vol. 181, N 3. – P. 266-269.
von Leberhypertrophie // Chirurg. – 2001. – Vol. 72, N 7. – P. 770–774.
8. Brown K. T., Brody L. A., Decorato D. R. et al. Portal vein embolization
29. Nagino M., Nimura Y., Kamiya J. et al. Right or left trisegment portal
with use of polyvinyl alcohol particles // J. Vasc. Intervent. Radiol. –
vein embolization before hepatic trisegmentectomy for hilar bile duct
2001. – Vol. 12, N 7. – P. 882–887.
carcinoma // Surgery. – 1995. – Vol. 117, N 6. – P. 677–681.
9. Child C. G., McClure R. D., Hays D. M. Studies on the hepatic circulation
30. Nagino M., Nimura Y., Kamiya J. et al. Selective percutaneous tran-
in the macaca mulatta monkey and in man // Surg. Forum. – 1957. –
shepatic embolization of the portal vein in preparation for extensive liver
Vol. 2, N 1. – P. 140–146.
resection: The ipsilateral approach // Radiology. – 1996. – Vol. 200,
10. De Baere T., Roche A., Vavasseur D. et al. Portal vein embolization:
N 2. – P. 559–563.
Utility for inducing left hepatic lobe hypertrophy before surgery //
31. Nagino M., Ando M., Kamiya J. et al. Liver regeneration after major
Radiology. – 1993. – Vol. 188, N 1. – P. 73–77.
hepatectomy for biliary cancer // Br. J. Surg. – 2001. – Vol. 88, N 8. –
11. Duncan J. R., Hicks M. E., Cai S. -R. et al. Embolization of portal vein
P. 1084–1091.
branches induces hepatocyte replication in swine: A potential step
32. Ogasawara K., Uchino J., Une Y. et al. Selective portal vein emboliza-
in hepatic gene therapy // Radiology. – 1999. – Vol. 210, N 2. –
tion with absolute ethanol induces hepatic hypertrophy and makes more
P. 467–477.
extensive hepatectomy possible // Hepatology. – 1996. – Vol. 23,
12. Elias D., de Baere T., Roche A. et al. Preoperative selective portal
N 2. – P. 338–345.
vein embolizations are an effective means of extending the
33. Roche A., Soyer P., Elias D. et al. Pre-operative portal vein emboliza-
indications of major hepatectomy in the normal and injured liver //
tion for hepatic metastases // J. Intervent. Radiol. – 1991. – Vol. 6,
Hepatogastroenterology. – 1998. – Vol. 45, N 19. – P. 170–177.
13. Elias D., Cavalcanti A., de Baere T. et al. Resultats carcinologiques a N 1. – P. 63–66.
34. Rous P., Larimore L. Relation of the portal blood to liver mainte-
long terme des hepatectomies realisees apres embolisation portale selec-
nance // J. еxp. Med. – 1920. – Vol. 31. – P. 609–632.
tive // Ann. Chir. – 1999. – Vol. 53, N 7. – P.559–564.
35. Seymour K., Charnley R. M., Rose J. D. G. et al. Preoperative portal vein
14. Elias D., de Baere T., Roche A. et al. During liver regeneration follow-
ing right portal embolization the growth rate of liver metastases is more embolization for primary and metastatic liver tumours: Volume effects,
rapid than that of the liver parenchyma // Br. J. Surg. – 1999. – Vol. 86, efficacy, complications and short-term outcome // HPB. – 2002. – Vol. 4,
N 6. – P. 784–788. N 1. – P. 21–28.

97
36. Shimamura T., Nakajima Y., Une Y. et al. Efficacy and safety of preop- 41. Uesaka K., Nimura Y., Nagino M. Changes in hepatic lobar function
erative percutaneous transhepatic portal embolization with absolute after right portal vein embolization: An appraisal by biliary indocyanine
ethanol: A clinical study // Surgery. – 1997. – Vol. 121, N 2. – green // Ann. Surg. – 1996. – Vol. 223, N 1. – P. 77–83.
42. Wakabayashi H., Okada S., Maeba T. et al. Effect of preoperative por-
P. 135–141.
37. Takada T., Ammori B. J., Yoshida M. et al. Combined preoperative tal vein embolization on major hepatectomy for advanced-staged hepa-
embolization of the right portal vein and hepatic artery for hepatic resec- tocellular carcinomas in injured livers: A preliminary report // Surg.
tion in a high-risk patient: Case report // Am. J. Roentgenol. – 1999. – Today. – 1997. – Vol. 27, N 5. – P. 403–410.
43. Yamakado K., Takeda K., Matsumura K. et al. Regeneration of the un-
Vol. 173, N 1. – P. 165–167.
38. Tanaka H., Hirohashi K., Kubo S. et al. Influence of histological embolized liver parenchyma following portal vein embolization // J.
inflammatory activity on regenerative capacity of liver after percuta- Hepatol. – 1997. – Vol. 27, N 5. – P. 871–880.
44. Yamanaka N., Okamoto E., Kawamura E. et al. Dynamics of normal
neous transhepatic portal vein embolization // J. Gastroenterol. –
1999. – Vol. 34, N 1. – P. 100–104. and injured human liver regeneration after hepatectomy as assessed on
39. Tanaka H., Hirohashi K., Kubo S. et al. Preoperative portal vein the basis of computed tomography and liver function // Hepatology. –
embolization improves prognosis after right hepatectomy for hepatocel- 1993. – Vol. 18, N 1. – P. 79–85.
45. Zimmermann H., Reichen J. Hepatectomy: Preoperative analysis of
lular carcinoma in patients with impaired hepatic function // Brit. J.
Surg. – 2000. – Vol. 87, N 7. – P. 879–882. hepatic function and postoperative liver failure – a review // Digest.
40. Tsuge H., Mimura H., Kawata N. et al. Right portal embolization Surg. – 1998. – Vol. 15, N 1. – P. 1–11.
before extended right hepatectomy using laparoscopic catheterization of
the ileo-colic vein // Surg. Lapascopy Endoscopy. – 1994. – Vol. 4. –
Поступила 27.05.2003
P. 258–263.




98
Б. И. Долгушин, М. И. Давыдов, В. А. Черкасов, Э. Р. Виршке, А. В. Кукушкин

ЭМБОЛИЗАЦИЯ ПЕЧЕНОЧНЫХ АРТЕРИЙ
В ЛЕЧЕНИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ЧРЕСКОЖНОГО РЕНТГЕНОЭНДОБИЛИАРНОГО
ДРЕНИРОВАНИЯ

НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва



Чрескожное чреспеченочное рентгеноэндобилиарное дренирование – один из наиболее эф-
фективных методов купирования механической желтухи у онкологических больных. По сравне-
нию с другими методами желчной декомпрессии он сопровождается меньшим числом послеопе-
рационных осложнений и более низкой летальностью, но, как всякая инвазивная манипуляция,
чрескожное чреспеченочное рентгеноэндобилиарное дренирование может сопровождаться опас-
ными осложнениями, в том числе кровотечением. Основными источниками кровотечений явля-
ются пункционный канал, распадающаяся опухоль, артериобилиарная фистула, поврежденные
межреберные сосуды и сосуды брюшной стенки. Частота геморрагических осложнений при дре-
нировании желчных протоков составляет 0,5–9%. По литературным данным, летальность при
экстренном хирургическом вмешательстве достигает 20% и более, в то же время после эмболиза-
ции поврежденных артерий летальность практически отсутствует.
Нами проведено изучение данных 512 больных, которым выполнено чрескожное чреспече-
ночное рентгеноэндобилиарное дренирование по поводу механической желтухи опухолевой
этиологии. Кровотечения различной степени интенсивности, возникшие после наложения
пункционной холангиостомы, отмечены у 50 (9,7%) больных. Массивная гемобилия с развити-
ем тампонады желчных протоков возникла у 17 (3,3%) больных. Эмболизация внутрипеченоч-
ных артерий для остановки кровотечения выполнена у 14 больных, в 13 случаях она была эф-
фективной.
Ключевые слова: интервенционная радиология, осложнения, эмболизация печеночных ар-
терий.

Percutaneous transhepatic x-ray endobiliary drainage is a most effective approach to countering
obstructuve jaundice in cancer patients. It is associated with lower postoperative morbidity and morta-
lity as compared to other methods for biliary decompression, however like any invasive procedure the
percutaneous transhepatic x-ray endobiliary drainage may lead to serious complications including
hemorrhage. Main hemorrhage sources are the puncture channel, decaying tumor, arteriobiliary fistu-
la, injured intercostal and abdominal wall vessels. Hemorrhagic complications following biliary duct
drainage are encountered in 0,5 to 9% of cases. According to the literature lethality after urgent surgical
interventions reaches 20% or more, while embolization of injured arteries is associated with practically
zero mortality.
We analyzed data of 512 patients having undergone percutaneous transhepatic x-ray endobiliary
drainage for obstructive jaundice due to cancer. 50 (9,7%) patients developed hemorrhage of various
grades following puncture cholangiostoma. 17 (3,3%) patients had massive hemobilia with biliary duct
tamponade. Intrahepatic artery embolization was performed in 14 cases with 13 embolizations being
successful.
Key words: interventional radiology, complications, hepatic artery embolization.


© Долгушин Б. И., Давыдов М. И., Черкасов В. А.,
Виршке Э. Р., Кукушкин А. В., 2004
УДК 611.136.41:616.367-089.48:616-085.849

99
История вопроса специальных мероприятий [10]. Гемобилия при артериоби-
лиарных фистулах проявляется в первые несколько суток по-
В настоящее время чрескожное чреспеченочное рентгено-
сле дренирования желчных протоков.
эндобилиарное дренирование (ЧЧРЭБД) является одним из
Проявлениями внутрипеченочного кровотечения могут
наиболее эффективных методов купирования механической
быть собственно гемобилия различной интенсивности,
желтухи у онкологических больных с поражением гепатопан-
а также такие клинические симптомы, как боль в проекции
креатодуоденальной зоны. По сравнению с другими методами
правого латерального канала, усиление желтухи, мелена. Ге-
желчной декомпрессии (хирургический, эндоскопический)
мобилия возникает чаще при выполнении катетеризации че-
ЧЧРЭБД сопровождается меньшим числом послеоперацион-
рез центрально расположенные протоки и значительно ре-
ных осложнений (в 6 раз и 1,5 раза соответственно) и более
же – при доступе через периферические протоки.
низкой летальностью (1,5-4,3% при ЧЧРЭБД, до 7% при эндо-
Эффективное лечение кровотечений хирургическим ме-
скопическом методе, 19–24% – при хирургической деком-
тодом проблематично, что обусловлено тяжелым сомати-
прессии) [1; 4; 20; 28; 33; 34].
ческим статусом данной группы больных вследствие дли-
Однако ЧЧРЭБД, как всякая инвазивная манипуляция,
тельно существующей механической желтухи, опухолевой
может сопровождаться рядом опасных для жизни осложне-
интоксикации и нарушениями свертывающей системы кро-
ний, в частности кровотечениями. К ним относятся: внутри-
ви. Резекция печени, укрывание сальником или перевязка
брюшное кровотечение, кровотечение по катетеру, гемоби-
печеночных артерий – основные хирургические методы ос-
лия [2; 11; 19; 20; 22; 28; 35]. Основными источниками
тановки внутрипеченочного кровотечения, однако после-
кровотечений являются пункционный канал, распадающая-
операционная летальность при их применении в данной
ся опухоль, артериобилиарная фистула, поврежденные меж-
группе больных достигает 25% [6; 17; 23; 25; 26; 29; 32]. Кро-
реберные сосуды и сосуды брюшной стенки.
ме того, перевязка печеночных артерий может быть неэф-
Из всех причин печеночных кровотечений наиболее час-
фективна из-за развития внутрипеченочных артериальных
той являются травмы (до 85% случаев). Из них 40–67% при-
коллатералей.
ходится на ятрогенные повреждения, прежде всего такие,
как чрескожное дренирование желчных протоков и пункци- Интервенционные методы, как малоинвазивные, более
онная биопсия печени. Из более редких причин можно отме- предпочтительны для лечения данного вида осложнений.
тить осложнения желчнокаменной болезни (15%), общие При кровотечении из поврежденных мелких артериальных
инфекции (13%), аневризмы (10%), опухоли (5%) [11; 12; 16; сосудов лечение может заключаться в замене дренажа на
18; 24; 30; 31]. катетер большего диаметра. В случае повреждения круп-
Частота геморрагических осложнений при дренировании ного артериального ствола самостоятельная остановка
желчных протоков составляет 0,5-9%. Большинство кровоте- кровотечения не происходит или бывает нестойкой, что
чений незначительны, но 4–10% случаев требуют мер кон- является показанием для проведения ангиографического
сервативного, интервенционного или хирургического ха- исследования с целью уточнения локализации источника
рактера, летальность при этом виде осложнений достигает кровотечения. Выявление поврежденного сосуда возмож-
1,5–3% [2; 11; 19; 20; 22; 28; 35]. но в 95% случаев [30]. Ангиографические признаки крово-
Нарушения свертывающей системы крови, которые от- течения – транссудация контрастного вещества в желчные
мечаются у 40% больных с длительной механической желту- протоки, псевдоаневризмы, артериопортальные фистулы,
хой, повреждение крупных кровеносных сосудов [13] при повреждение артерий. При определении поврежденной
дренировании желчных протоков или ишемические нару- артерии выполняется ее суперселективная катетеризация
шения в стенках желчных протоков ведут к образованию и эмболизация.
артериобилиарных фистул [3]. При артериобилиарных фис- В качестве эмболизирующих материалов используются 2
тулах происходит сброс крови под высоким давлением группы материалов: синтетические (Адпигор, Гельформ,
в желчные протоки, что приводит к массивному кровотече- Спонгель, Спонгостан, Оксицел, Сургицел, Сефадекс,
нию по транспеченочному каналу или развитию гемотам- Ивалон, Тефлон-велюр, Гидрон, Поролон, Полистирол
понады желчного дерева, гемобилии и нарушению оттока и др.) и жидкие полимеризующиеся, склерозирующие
желчи. вещества (МК-6, МК-7, Букрилат, Гистеакрил, полимери-
Повреждение крупных вен и образование билиарно-ве- зующийся силикон, силиконовый каучук, Этанол, Тром-
нозных соустий также может сопровождаться гемобилией, бовар, Этиблок и др.), а также окклюзирующие приспособ-
но менее выраженной, чем при повреждении артерий. Били- ления (баллонные катетеры, металлические спирали). При
арно-венозные соустья в сочетании с желчной гипертензией использовании указанных материалов и приспособлений
в ряде случаев могут стать причиной желчной эмболии ле- кровоостанавливающие эмболы целесообразно устанавли-
гочных артерий [14]. вать как можно ближе к месту повреждения сосуда, преду-
Образование артериобилиарного соустья чаще встречает- преждая тем самым рецидив кровотечения за счет развития
ся у пациентов с нерасширенными желчными протоками, коллатерального кровообращения. Наиболее эффективная
чем с расширенными (3,3 и 5,6% соответственно) [25]. Одна- сосудистая обструкция достигается при использовании
ко B. Funaki et al. [5] не находят разницы в частоте осложне- жидких полимеризующихся материалов [21] и сочетанном
ний при дренировании расширенных и нерасширенных применении металлических спиралей и синтетических эм-
желчных протоков. Повреждения артерий после ЧЧРЭБД болов [8]. Успешная эмболизация возможна в 96–100%
обнаруживаются у 33% пациентов, из которых у 19% требуют случаев. Эмболизация может быть дополнена транспече-

100
ночной эндоскопической электрокоагуляцией. Существует
также метод эмболизации по транспеченочному пункци-
онному каналу, но он менее эффективен и применяется
значительно реже [15; 21].
В доступной нам литературе мы не обнаружили упоми-
наний о летальных исходах после эмболизации сосудов
при внутрипеченочных кровотечениях. Осложнения пре-
жде всего связаны с ишемией ткани печени, приводящей
к внутрипеченочным абсцессам на фоне острого холанги-
та. Выброс эмболов в сосуды, кровоснабжающие близле-
жащие органы, может привести к острому холециститу, га-
стродуодениту, панкреатиту [8]. Ишемия ткани печени
наиболее выражена при эмболизации долевых артерий. A Б
A
При суперселективной эмболизации сегментарных арте-
Рисунок 1. Селективная артериограмма печени при раке
рий печени ишемический синдром встречается значитель- желчного пузыря.
но реже. Контрастное вещество из сосуда попадает в желчные протоки.
Профилактика внутрипеченочного кровотечения осно- Стрелкой показано место повреждения артерии.
Больной К., 49 лет. Диагноз: рак желчного пузыря, состояние
вана на соблюдении специальных требований, таких, как
после холецистэктомии и интраоперационного дренирования
введение пункционной иглы для дренирования билиарной общего желчного протока. В связи с неэффективностью через
системы, минуя крупные сосудистые структуры. Это дости- 3 нед выполнена ЧЧРЭБД, налажено наружно-внутреннее дре-
нирование. Через 7 мес – гемобилия, при ангиографии выяв-
гается пункцией желчных протоков под контролем ультра-
лен дефект 5-й сегментарной артерии печени (пролежень от
звуковой допплерографии [7], что в 91% случаев позволяет
катетера).
избежать повреждения крупных артериальных стволов и, А. – Прямая проекция.
как следствие, массивной гемобилии. Имеется также со- Б. – Боковая проекция.
общение о применении временной окклюзии общей пече-
оказалась неэффективной, что потребовало выполнения су-
ночной артерии при выполнении дренирования желчных
перселективной эмболизации.
протоков [11]. Профилактика постэмболизационных ос-
Эмболизация внутрипеченочных артерий для остановки
ложнений основана на выполнении суперселективной эм-
кровотечения выполнена нами у 14 (2,7%) больных. Проце-
болизации.
дура эмболизации не потребовала общего обезболивания. На
Данные литературы показывают, что летальность при экс-
первом этапе с диагностической целью бедренным артери-
тренном хирургическом вмешательстве достигает 20% и бо-
альным доступом проводили селективную ангиографию пе-
лее, в то же время после эмболизации поврежденных артерий
чени по методике Сельдингера для выявления источника
летальность непосредственно от проведенной процедуры
кровотечения (рис. 1). При обнаружении последнего выпол-
практически отсутствует [6; 17; 23; 25; 26; 29; 32].
няли суперселективную катетеризацию поврежденной арте-
Таким образом, эмболизация при кровотечении из повре-
рии. Для эмболизации во всех случаях использовали метал-
жденных печеночных артерий является предпочтительной
лические спирали, дополнительно вводили медицинский
по сравнению с хирургической остановкой кровотечения,
фетр. Эмболизация правой долевой печеночной артерии вы-
т. к. сопровождается низкими частотой осложнений и ле-
полнена 2 (0,45%) больным, в остальных случаях эмболизи-
тальностью.
ровалась одна из сегментарных артерий правой доли печени.
Собственные наблюдения Рецидив кровотечения возник у 1 (0,2%) больного вследствие
реканализации (через 2 мес) ранее эмболизированной арте-
Нами проведен ретроспективный анализ данных обследо-
рии; выполнена повторная эмболизация, которая оказалась
вания и лечения 512 больных, которым выполнено ЧЧРЭБД
эффективной.
по поводу механической желтухи опухолевой этиологии.
Эмболизация внутрипеченочных артерий с целью оста-
Кровотечения различной степени интенсивности, возник-
новки кровотечения была неэффективна в одном случае,
шие после наложения пункционной холангиостомы, отмече-
что потребовало хирургической операции. У одного боль-
ны у 50 (9,7%) больных. Массивная гемобилия с развитием
ного эмболизация была дополнена удалением ранее устано-
тампонады желчных протоков возникла у 17 (3,3%) больных.
вленного транспеченочного катетера и установкой катетера
В этой группе пациентов причинами гемобилии были ар-
в общий желчный проток через пузырный проток. Одна эм-
териобилиарное соустье у 16 больных, кровотечение из рас-
болизация выполнена после неэффективной экстренной
падающейся опухоли – у 1 больной. Отмечены следующие
хирургической операции, проведенной для устранения вну-
сроки возникновения гемобилии: во время процедуры дре-
трипеченочного кровотечения. На этом наблюдении хоте-
нирования у 1 пациента, через 2–7 сут – у 5 больных, через
лось бы остановиться подробнее.
8–21 сут – у 5 больных и через 30 сут после процедуры – в 6
случаях. Больному Г., 57 лет, страдающему раком головки подже-
Для купирования гемобилии 4 пациентам выполнена но- лудочной железы, осложненным механической желтухой
вая пункция и установлен дренажный катетер по новому (длительность желтухи – 4 нед), выполнена чрескожная
транспеченочному каналу. У 1 больного эта манипуляция чреспеченочная холангиостомия с формированием наруж-

101
ного дренирования правосторонним доступом. Через не-
делю отмечено постепенное нарастание гемобилии, сни-
жение показателей гемоглобина и появление болей вдоль
правого латерального канала. При холангиографии выяв-
лена гемотампонада желчных протоков. Выполнена экс-
тренная лапаротомия, в брюшной полости обнаружено до
300 мл сгустков крови, при удалении катетера из печени
отмечено струйное кровотечение по транспеченочному
каналу, выполнено ушивание капсулы печени и наложе-
ние холедохоэнтероанастомоза и межкишечного соустья
по Брауну. В послеоперационном периоде на 10-е сутки
A Б
A
у больного отмечена мелена. При экстренной ангиогра-
фии в VIII сегменте печени обнаружено крупное внесосу-
Рисунок 3. Селективная артериограмма печени того же
дистое скопление контрастного вещества (рис. 2). Произ- больного, что на рис. 2.
ведена суперселективная эмболизация 8-й сегментарной Суперселективная эмболизация 8-й сегментарной артерии
артерии печени (рис. 3). Кровотечение прекратилось. печени.
А. – Катетеризация 8-йI сегментарной артерии печени.
Мы в своей практике после выполнения эмболизации ни
Б. – Рентгенограмма после эмболизации (стрелкой показан
в одном случае не получили выраженных ишемических ос- эмбол).
ложнений, требующих специального лечения, другие ослож-
раняет причину кровотечения и создает предпосылки для
нения также не отмечались.
развития рецидивов.
Обсуждение Предпочтительной является остановка внутрипеченочно-
го кровотечения с применением интервенционных методик,
При повреждении мелких артериальных сосудов по ходу
которая выполняется по транспеченочному каналу или тран-
транспеченочного пункционного холангиостомического ка-
сартериальным (бедренным или аксилярным) доступом [7; 9;
нала остановка кровотечения возможна консервативными
11]. По нашему опыту, трансартериальный доступ эмболиза-
методами, включающими замену существующего катетера на
ции был эффективным при остановке внутрипеченочного
катетер большего диаметра или установку нового дренажа по
кровотечения в 91% случаев. По литературным данным, эм-
новому каналу.
болизация по транспеченочному каналу может приводить
Хирургическое лечение геморрагических осложнений по-
к образованию больших гематом печени и кровотечению
сле ЧЧРЭБД, как было отмечено выше, сопровождается зна-
в брюшную полость. Это связано с необходимостью удале-
чительным риском и в четверти случаев приводит к леталь-
ния дренажного катетера [8].
ному исходу [6; 17; 23; 25; 26; 29; 32]. Хирургическое
вмешательство при внутрипеченочном кровотечении, огра- При гемобилии, сопровождающейся снижением уровня
ничивающееся наложением билиодигестивных анастомозов гемоглобина, необходимо проведение холангиографиче-
с ушиванием капсулы печени без обработки сосудов, не уст- ского и ангиографического исследований для уточнения
источника кровотечения. Основной причиной образова-
ния артериобилиарных фистул при чрескожной холангио-
стомии является повреждение сегментарных артерий
(77%). При ангиографическом полипозиционном исследо-
вании повреждения печеночных артерий чаще локализу-
ются в местах соприкосновения с холангиостомическим
катетером.
Существует мнение, что при ангиографическом исследо-
вании ложноотрицательные результаты встречаются у 10%
больных [26], однако в нашем исследовании источник кро-
вотечения был выявлен во всех случаях. Ангиографические
A Б
A
и холангиографические признаки внутрипеченочного кро-
Рисунок 2. Холангиограмма и ангиограмма при раке голов- вотечения из артериобилиарной фистулы представлены
ки поджелудочной железы.
в табл. 1. Указанные в таблице симптомы могут присутство-
Больной Г., 57 лет. Выполнена чрескожная чреспеченочная хо-
вать как по отдельности, так и в различных сочетаниях.
лангиостомия с наружным дренированием по поводу механиче-
ской желтухи (длительность желтухи – 4 нед). Через неделю при
Заключение
холангиографии выявлена гемотампонада желчных протоков.
Выполнена экстренная лапаротомия, ушивание капсулы печени
По нашим данным, эмболизация поврежденных в резуль-
и наложение холедохоэнтероанастомоза с межкишечным соус-
тате рентгеноэндобилиарного дренирования внутрипеченоч-
тьем по Брауну. В послеоперационном периоде на 10-е сутки
у больного отмечена мелена. ных артерий с образованием артериобилиарных фистул явля-
А. – Холангиограмма: тампонада желчных протоков кровяными ется высокоэффективным методом остановки кровотечения
сгустками.
с частотой успешных исходов и отсутствием рецидивов в 91%
Б. – Селективная артериограмма печени: крупное внесосуди-
случаев.
стое скопление контрастного вещества в VIII сегменте.

102
15. L'Hermine C., Ernst O., Delemazure O. et al. Arterial complications of
Таблица 1
percutaneous transhepatic biliary drainage // Cardiovasc. Intervent.
Рентгенологические симптомы артериобилиарной Radiol. – 1996. – Vol. 19, N 3. – P. 160–164.
фистулы 16. Mandel S. R., Jacques P. F., Mauro M. A. et al. Nonoperative manage-
ment of peripancreatic arterial aneurysms // Ann. Surg. – 1987. –
Ангиографические Холангиографические Vol. 205. – P. 126–128.
признаки кровотечения признаки кровотечения 17. McGehee R. N., Townsend C. M., Thompson J. C. et al. Traumatic
Одновременная визуализация внутрипеченочных артерий hemobilia // Ann. Surg. – 1974. – Vol. 179. – P. 311–315.
и желчных протоков при введении контрастного вещества 18. Mitchell S. E., Shuman L. S., Kaufman S. L. Biliary catheter drainage
в сосуд или желчный проток (рис. 1) complicated by hemobilia: treated by balloon embolotherapy //
Внесосудистое скопление Дефекты контрастирования Radiology. – 1985. – Vol. 157. – P. 645–652.
контрастного вещества при (кровяные сгустки) в желчных 19. Monden M., Okamura J., Kobayashi N., et al. Hemobilia after percuta-
артериографии (рис. 2. Б) протоках (рис. 2. А) neous transhepatic biliary drainage // Arch. Surg. – 1980. – Vol. 115. –
Дефекты артерий в местах P. 161–164.
контакта с чреспеченочным 20. Mueller P. R., van Sonnenberg E., Ferrucci J. T. Jr. Percutaneous biliary
катетером drainage. Technical and catheter related problems in 200 procedures //
AJR. – 1982. – Vol. 138. – P. 17–23.
21. Nakagawa N., Nakajima Y. et al. Immediate transbiliary embolization
ЛИТЕРАТУРА of a biliary-hepatic artery fistula encountered during access for percuta-
neous biliary drainage // Cardiovasc. Interv. Radiol. – 1994. – Vol. 17,
1. Ившин В. Г., Якунин А. Ю., Лукичев О. Д. Чрескожные диагностиче-
N 5. – P. 295–297.
ские и желчеотводящие вмешательства у больных механической
22. Nakayama T., Ikeda A., Okuda К. Percutaneous transhepatic drainage
желтухой. – Тула, 2000. – 312 с.
of the biliary tract // Gastroenterology. – 1978. – Vol. 74. – P. 554–559.
2. Berquist T. H., May G. R., Johnson C. M. et al. Percutaneous biliary
23. Niechajev I., Clodius L. Histologic investigations of vascular malforma-
decompression: internal and external drainage in 50 patients // AJR. –
tions of the face after transarterial embolization with ethibloc and other
1981. – Vol. 136. – P. 901–906.
agents // Plast. Reconstruct. Surg. – 1990. – Vol. 86. – P. 664–671.
3. Chen J. H., Ho Y. J., Shen W. C. Asymptomatic arterio-biliary fistula
24. Sandblom P. Iatrogenic hemobilia // Am. J. Surg. – 1986. – Vol. 151,
after transarterial chemoembolization of metastatic liver tumors //
N 6. – P. 754–758.
Hepatogastroenterology. – 2001. – Vol. 48, N 39. – P. 842–843.
25. Savader S. J., Trerotola S. O., Merine D. S. et al. Hemobilia after per-
4. Dowsett J. F., Russell R. C. G., Hatfield A. R. W. et al. Malignant obstruc-
cutaneous transhepatic biliary drainage: treatment with transcatheter
tive jaundice: what is the best management? A retrospective randomized
embolotherapy // JVIR. – 1992. – Vol. 3. – P. 345–352.
trial of surgery versus endoscopic stenting // Gut. – 1988. – Vol. 29. –
26. Schwartz R. A., Teitelbaum G. P., Katz M. D. et al. Effectiveness of tran-
P. 1493.
scatheter embolization in the control of hepatic vascular injuries // J.
5. Funaki B., Zaleski G. X., Straus C. A. et al. Percutaneous biliary drainage
Vasc. Interv. Radiol. – 1993. – Vol. 4. – P. 359–365.
in patients with nondilated intrahepatic bile ducts // AJR. – 1999. –
27. Sokiranski R., Rilinger N., Brado M. et al. Interventionelle Behandlung
Vol. 173, N 6. – P. 1541–1544.
der Hamobilie // Rof. Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen. Bildgeb.
6. Goodnight J. E. Jr., Blaisdell F. W. Hemobilia // Surg. Clin. North Am. –
Verfahr. – 1997. – Vol. 166, N 5. – P. 417–420.
1981. – Vol. 61. – P. 973–979.
28. Speer A. G., Cotton P. B., Russell R. C. G. et al. Randomized trial of
7. Goodwin S. C., Bansal V., Greaser L. E. et al. Prevention of hemobilia
endoscopic versus percutaneous stent insertion in malignant obstructive
during percutaneous biliary drainage: long-term follow-up // J. Vasc.
jaundice // Lancet. – 1987. – Vol. 57. – P. 629.
Interv. Radiol. – 1997. – Vol. 8, N 5. – P. 881–883.
29. Stack B. H. R., Rankin J. T., Bentley R. J. Hepatic artery aneurysm
8. Gorich J., Rilinger N., Brado M. et al. Non-operative management of
after staphylococcal endocarditis // B. M. J. – 1968. – Vol. 3. –
arterial liver hemorrhages // Europ. Radiol. – 1999. – Vol. 9, N 1. –
P. 659–660.
P. 85–88.
30. Stain S. C., Woodburn D. A., Stephens A. L. et al. Spontaneous hepatic
9. Hidalgo F., Narvaez J. A., Rene M. et al. Treatment of hemobilia with
hemorrhage associated with pregnancy: treatment by hepatic arterial
selective hepatic artery embolization // J. Vasc. Interv. Radiol. – 1995. –
interruption // Ann. Surg. – 1996. – Vol. 244. – P. 72–78.
Vol. 6. – P. 793–798.
31. Terasaki K. K., Quinn M. F., Lundell C. J. et al. Spontaneous hepatic
10. Hoevels J., Nilsson U. Intrahepatic vascular lesions following nonsurgi-
hemorrhage in preeclampsia: treatment with hepatic arterial emboliza-
cal percutaneous transhepatic bile duct intubation // Gastrointest.
tion // Radiology. – 1990. – Vol. 174. – P. 1039–1041.
Radiol. – 1980. – Vol. 5. – P. 127–135.
32. Vallidis E., Paplexandris N. Traumatic haemobilia // Br. J. Surg. –
11. Hsu K. L., Ko S. F., Chou F. F. et al. Massive hemobilia //
1975. – Vol. 62. – P. 234–235.
Hepatogastroenterology. – 2002. – Vol. 49, N 44. – P. 306–310.
33. Washburn W. K., Lewis W. D., Jenkins R. L. Aggressive surgical resection
12. Hubloue I., Keymeulen В., Delvaux G. et al. Hepatic artery aneurysm //
for cholangiocarcinoma // Arch. Surg. – 1995. – Vol. 130. – P. 270–276.
Acta. Clin. Beig. – 1993. – Vol. 48. – P. 246–253.
34. Winde G., Kautz G., Fischer R. et al. Vergleich der chirurgischen mit der
13. Keighley M. R. B., Lister D. M., Jacobs S. I. et al. Hazards of surgical
endoskopischen Therapie bei Gallenwegskarzinomen // Tumordiagn.
treatment due to microorganisms in the bile // Surgery. – 1974. –
Ther. – 1992. – Vol. 13. – P. 136–144.
Vol. 75. – P. 578–583.
35. Yee A. C. N., Ho C. S. Complications of percutaneous biliary drainage:
14. Kihira T., Konishi T., Shiraishi T. et al. Fatal bile pulmonary embolism
benign vs. malignant diseases // AJR. – 1987. – Vol. 148. – P. 1207–1209.
following percutaneous transhepatic cholangiodrainage: case report and
Поступила 27.05.03
literature review // Angiology. – 1993. – Vol. 44, N 9. – P. 725–730.




103
Б. И. Долгушин, М. И. Давыдов, Ю. И. Патютко, В. Н. Шолохов,
Ю. В. Буйденок, В. Ю. Косырев, Д. Л Ротин

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ В ПЕЧЕНЬ
МЕТОДОМ РАДИОЧАСТОТНОЙ ТЕРМОАБЛАЦИИ
НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва



Метод радиочастотной термоаблации в настоящее время широко применяется в ведущих кли-
никах мира для лечения онкологических больных с очаговыми поражениями печени. В РОНЦ
им. Н. Н. Блохина РАМН лечение методом радиочастотной термоаблации с использованием сис-
темы «Cool-tip®RF System» получили 13 пациентов с метастазами в печень. Радиочастотному воз-
действию подвергался 21 узел, средний диаметр узлов 3,0±0,37 см. Всего проведено 49 процедур.
Предварительные результаты свидетельствуют об удовлетворительной переносимости процедуры
и о реальном деструктивном воздействии радиочастотной термоаблации на опухоль.
Ключевые слова: метастазы в печень, радиочастотная термоаблация, малоинвазивность, мест-
ная и внутривенная анестезия, контроль УЗКТ, РКТ, МРТ.

Radiofrequency ablation is increasingly used in leading medical centers worldwide for the treatment of
patients with hepatic metastases. A total of 13 patients with hepatic metastases received radiofreaquency
ablation using a «Cool-tip®RF System» at the N. N. Blokhin RCRC. Radiofrequency ablation was given to
21 lesions with a mean diameter 3,0±0,37 cm. A total of 49 procedures were performed. Preliminary results
suggest that radiofrequency ablation is tolerated rather well and produces destructive effect on the tumor.
Key words: hepatic metastases, radiofrequency ablation, low invasiveness, local and intravenous anes-
thesia, USCT, RCT, MRT-control.


боры, и сегодня они в ряде случаев используются как само-
Основным методом лечения опухолей печени в настоящее
стоятельный метод лечения онкологических больных. Сре-
время является хирургическое вмешательство, которое поз-
ди различных способов аблации (деструкции) опухолей пе-
воляет помочь не более чем 20% пациентов [3; 8; 10]. Скром-
чени ведущее место занимает именно радиочастотная
ные результаты системной химиотерапии при опухолях пече-
термоаблация (РЧА). Клиническое применение РЧА нача-
ни являются стимулом для поиска новых, эффективных
лось с середины 90-х гг. ХХ в., и сегодня это активно разви-
способов лечения [4]. Определенные надежды связаны
вающееся направление современной медицины, получив-
с применением малоинвазивных технологий, таких, как вну-
шее широкий позитивный резонанс во многих клиниках
триартериальная регионарная химиотерапия, венозная и ар-
мира [5; 7; 9; 11].
териальная химиоэмболизация [2]. Однако непосредствен-
Целью данного исследования являлась оценка непосред-
ное деструктивное воздействие на опухолевые клетки
ственных результатов лечения методом РЧА больных с мета-
представляется более эффективным, и такую возможность
статическими опухолями печени.
дает радиочастотная аблация, которую можно проводить да-
же без лапаротомии.
Материалы и методы
Прошло более 100 лет после того, как M. d`Arsonval впер-
вые опубликовал данные о воздействии радиочастотного то- В период с ноября 2002 г. по апрель 2003 г. в РОНЦ им.
ка при прохождении его через ткань [6]. Это открытие по- Н. Н. Блохина РАМН лечение методом РЧА получили 13
служило мощным импульсом к созданию целого ряда больных (7 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 7 до 73 лет
приборов для электрокоагуляции в медицинской практике. с вторичными опухолями печени (табл. 1).
Новые технологии позволили усовершенствовать эти при- Как видно из табл. 1, более половины (6) пациентов имели
метастазы колоректального рака в печень. Все больные были
радикально оперированы и получили несколько курсов адъ-
Долгушин Б. И., Давыдов М. И., Патютко Ю. И., Шолохов В. Н.,
ювантной химиотерапии. Исключение составил один паци-
Буйденок Ю. В., Косырев В. Ю., Ротин Д. Л., 2004
ент со злокачественной тимомой средостения, у которого
УДК 616-006.04-033.2:616.36-089.819

104
Таблица 1
Распределение больных в зависимости
от первичной локализации опухоли

Число больных
Первичный диагноз
с метастазами в печень
Рак толстой кишки 6
Рак молочной железы 2
Карциноид тонкой кишки 1
Тимома средостения
(злокачественная) 1
Рак желудка 1
Рак фатерова соска 1
Нефробластома 1
Всего 13


риск операции был крайне высок. Ему провели неоадъю-
вантную химиотерапию, после чего со стороны первичной
Рисунок 1. Иглы-электроды «Radionics» 17G.
опухоли был отмечен стойкий полный эффект. У всех паци-
ентов показанием для РЧА явилось отсутствие дальнейшего в два этапа. На первом этапе выполнена РЧА интраопера-
эффекта от проведенной химиотерапии. ционно с ограничением кровотока по воротной вене и пе-
При отборе больных для проведения РЧА мы руководст- ченочной артерии на 4 мин. Воздействие было оказано на
вовались следующими показаниями: наличие в печени не 60% объема узла. Через 30 сут тот же метастаз снова был
более 4–5 опухолевых узлов, диаметр одного узла – не более подвергнут радиочастотному воздействию, но уже чрес-
5 см, расположение узлов – не ближе 1 см от воротной либо кожно.
печеночных вен. Всем пациентам накануне лечения выполняли ультразву-
Противопоказаниями для РЧА были наличие внепеченоч- ковую компьютерную томографию (УЗКТ) и рентгеновскую
ных проявлений заболевания, некорригируемая коагулопа- компьютерную томографию (РКТ) или магнитно-резонанс-
тия, выраженная астения, сепсис. ную томографию (МРТ) с внутривенным контрастировани-
В табл. 2 представлены данные о числе и размере узлов, ем (Омнипак/Омнискан соответственно).
Для проведения РЧА использовали аппарат «Cool-tip®RF
а также о числе проведенных процедур. Всего радиочастот-
ному воздействию подверглась 21 опухоль, для чего прове- System» («Radionics», США) с набором игл-электродов диа-
дено 49 процедур РЧА. Среднее время одного воздействия метром 17G (рис. 1).
составило 13 мин. Число аппликаций зависело от размеров
Результаты и обсуждение
очага. На очаг диаметром 3 см в среднем проведено 3 воз-
действия. У 1 (7,7%) из 13 больных процедура осложнилась внутри-
Следует обратить внимание на пациента Н., 72 года, брюшным кровотечением, потребовавшим лапаротомии.
с солитарным метастазом рака толстой кишки. Мы сочли Этой пациентке за 30 мин до РЧА была выполнена трехкрат-
возможным произвести ему РЧА, несмотря на то что диа- ная чрескожная аспирационная биопсия, что, по-видимому,
метр метастаза составлял 6,5 см, тогда как показаниями и явилось основной причиной кровотечения. Других случаев
к применению процедуры максимальный размер опухоли тяжелых осложнений не было.
определялся в 5 см. Лечение этому пациенту проведено Переносимость РЧА в целом хорошая. Клиническая кар-
тина после РЧА во многом определяется исходным числом,
Таблица 2 размером и локализацией (по сегментам) опухолевых узлов.
Половина больных отмечают легкую и умеренную болезнен-
Характеристика узлов в печени и количество
процедур РЧА ность в течение 1-х суток. При аблации субкапсулярных уз-
лов болевой синдром сохраняется до 2–3 сут. У больных пос-
Первичный диагноз Число
Число узлов ле деструкции узлов, расположенных под диафрагмой, как
(диаметр узлов, см)1 процедур
правило, развивается реактивный плеврит. У пациентов с ме-
Рак толстой кишки (0,7–6,5) 11 24
тастазами более 3,5 см на 1–2-е сутки после РЧА отмечалась
Рак молочной железы (1,0–3,0) 4 7
лихорадка до фебрильных значений, продолжавшаяся 4–
Карциноид тонкой кишки (3,5) 1 3
5 сут. При этом сдвиг лейкоцитарной формулы не отмечался.
Тимома средостения (2,5) 1 2
Прием нестероидных противовоспалительных препаратов
Рак желудка (2,2) 1 3
давал положительный эффект, что может указывать на резор-
Рак фатерова соска (3,8–4,2) 2 7
бтивный генез лихорадки.
Нефробластома (2,5) 1 3
Для проведения РЧА в 10 случаях мы использовали чрес-
Всего 21 49
кожный доступ. Вид анестезии определялся индивидуаль-
но, в зависимости от расположения узлов (субкапсулярно
1
Средний диаметр узлов – 3,0±0,37 см.


105
морфологическая картина соответствует выраженному ле-
чебному патоморфозу II–III степени.
Следует отметить, что этот пациент был пролечен первым.
Наличие в узле жизнеспособных опухолевых клеток можно
объяснить в первую очередь недостатком у нас методическо-
го опыта. У последующих пациентов зона воздействия была
несколько расширена и увеличено число аппликаций.
Все манипуляции проводились под контролем УЗКТ в ре-
альном времени.
Динамический контроль за размерами и структурой оча-
гов в печени мы осуществляли по данным УЗКТ и РКТ либо
МРТ с внутривенным контрастированием на 7–8-е сутки по-
сле РЧА, далее через 1 и 2 мес после процедуры.
На сонограммах опухоль в печени сразу после радиочас-
тотного воздействия выглядит как округлая гиперэхогенная
диффузно неоднородная зона с нечеткими контурами боль-
шего размера, чем опухоль. На РКТ и МРТ метастаз в печени
Рисунок 2. Интраоперационная РЧА.
на 7–8-е сутки после РЧА выглядел как образование пони-
женной плотности с четкими контурами, превосходящее по
либо внутрипаренхиматозно), размеров и общего числа уз-
размеру опухоль.
лов (от этих параметров зависит расчетное время процеду-
В тех случаях, когда при повторном исследовании выявля-
ры). Двум больным РЧА проведена только под местной ане-
лась зона, подозрительная на остаточную опухоль (3; 23,1%),
стезией, остальным – под внутривенной, эпидуральной
выполняли дополнительную процедуру РЧА.
или спинномозговой. Мы считаем оптимальным способом
Сроки наблюдения после РЧА составляют от 10 сут до
обезболивания при РЧА сочетание местной анестезии об-
4 мес (в среднем 1,3 мес). У одной больной с метастазами рака
ласти установки электрода с внутривенной инфузией про-
молочной железы в печень через месяц выявлено прогресси-
пофола с включением небольших доз фентанила. Это поз-
рование заболевания в виде множественного метастатическо-
воляет на различных этапах процедуры быстро менять
го поражения печени, что, вероятно, связано с реализацией
уровень обезболивания в широком диапазоне – от сохране-
ранее не определявшихся метастазов. У пациента с солитар-
ния самостоятельного дыхания и поверхностного уровня
ным узлом диаметром 6,5 см через 1 мес после 60% интраопе-
сознания до глубокой тотальной внутривенной анестезии
рационной аблации при МРТ выявлены два сателлитных ме-
[1]. Несмотря на значительную продолжительность некото-
тастаза по 0,5 см каждый, располагавшиеся по периферии
рых процедур РЧА и пожилой возраст отдельных больных,
основного узла. В ходе последующей чрескожной РЧА воз-
использование этой схемы обеспечивало быстрый выход из
действие было оказано на все подозрительные на опухоль
анестезии, ясное сознание, удовлетворительные показатели
участки в пределах здоровой ткани печени.
дыхания и кровообращения и отсутствие болевого синдро-
Непосредственные результаты проведенного исследова-
ма у всех больных.
ния, несмотря на небольшой накопленный опыт, свиде-
Как уже отмечалось, одному больному с солитарным ме-
тельствуют о том, что метод РЧА оказывает реальное дест-
тастазом рака толстой кишки РЧА проводили интраопераци-
онно (рис. 2), а через 1,5 мес – чрескожно.
Двум пациентам с билобарным поражением РЧА прово-
дили интраоперационно сразу после резекции печени, при-
чем у одного был также резецирован и очаг диаметром 3 см,
на который оказывали радиочастотное воздействие чре-
скожно из 2 позиций по 13 мин за 1 мес до операции. По
данным морфологического исследования удаленного препа-
рата в правой доли печени обнаружено четыре метастатиче-
ских узла, три из которых имели типичный вид, а четвертый,
большего размера (3 см), имел менее выраженную структуру
с резко дряблой консистенцией.
При гистологическом исследовании препаратов печеноч-
ных узлов морфологическая картина во всех случаях соот-
ветствовала метастазам аденокарциномы. В большем узле,
который подвергся радиочастотному воздействию, на зна-
чительном протяжении видны обширные поля полного нек-
роза опухолевой ткани (рис. 3). По периферии определяют-
ся участки сохранившейся опухолевой ткани в виде малых
Рисунок 3. Макроскопический вид резецированной пра-
островков, однако клетки в них имеют резко выраженные вой доли печени с метастазом через 1 мес после чрескож-
дистрофические и некробиотические изменения. Данная ной РЧА.

106
3. Colombo M. Hepatocellular carcinoma: screening and treatment //
руктивное воздействие на узловые опухолевые образования
McDonald J., Feagan B., Burroughs A. (eds.). Evidence-Based Gastro-
в печени. При этом переносимость процедуры хорошая, что
enterology and Hepatology. – London: BMJ, 1999. – P. 456–67.
во многом обусловлено малой инвазивностью вмешательст- 4. Consensus conference: prevention, diagnosis and treatment of colon
ва. Принимая во внимание достаточно большой междуна- cancer // Gastroenterol. Clin. Biol. – 1998. – Vol. 22. – P. 205–226.
родный опыт наших коллег из ведущих мировых клиник, 5. Curley S. A., Izzo F., Delrio P. et al. Radiofrequency ablation of unre-
sectable primary and metastatic hepatic malignancies: results in 123
мы убеждены в необходимости дальнейших исследований,
patients // Ann. Surg. – 1999. – Vol. 230. – P. 1–8.
более детальной разработки показаний, противопоказаний,
6. d'Arsonval M. A. Action physiologique des courants alternatifs // C. R.
методических аспектов, тактики последующего ведения
Soc. Biol. – 1891. – Vol. 43. – P. 283–286.
больных и определения роли РЧА в комплексе других про- 7. Dodd G., Soulen M., Kane R. et al. Minimally invasive treatment of
тивоопухолевых воздействий. Кроме того, учитывая высо- malignant hepatic tumors: at the threshold of a major breakthrough //
кую стоимость расходных материалов (иглы-электроды Radiographics. – 2000. – Vol. 20. – P. 9–27.
8. Harmon K., Ryan J., Biehl T. et al. Benefits and safety of hepatic resec-
рассчитаны на однократное применение и имеют малый ре-
tion for colorectal metastases // Am. J. Surg. – 1999. – Vol. 177. –
сурс прочности), хотелось бы иметь отечественный анало-
P. 402-404.
гичный аппарат.
9. Jiao L. R., Hansen P. D., Havlik R. et al. Clinical short-term results of
radiofrequency ablation in primary and secondary liver tumors // Am. J.
ЛИТЕРАТУРА Surg. – 1999. – Vol. 177. – P. 303–306.
10. Lee C. S., Sheu J. C., Wang M. et al. Long-term outcome after surgery
1. Буйденок Ю. В., Долгушин Б. И. Обезболивание при интервенцион- for asymptomatic small hepatocellular carcinoma // Br. J. Surg. –
ных рентгенологических чреcкожных чреcпеченочных эндобили- 1996. – Vol. 83. – P. 330–333.
арных вмешательствах у онкологических больных // Вестн. ин- 11. Scudamore C., Lee S., Patterson E. et al. Radiofrequency ablation fol-
тенс. тер. – 2002. – № 4. – С. 78–83. lowed by resection of malignant liver tumors // Am. J. Surg. – 1999. –
2. Гранов Д. А., Таразов П. Г. Рентгеноваскулярные вмешательства Vol. 177. – P. 411–417.
в лечении злокачественных опухолей печени. – СПб.: ИКФ Фо-
Поступила 24.06.03
лиант, 2002. – С. 64–75, 115–119, 151.




107
А. В. Кукушкин, М. И. Давыдов, Б. И. Долгушин, Э. Р. Виршке,
В. А. Черкасов, В. Ю. Косырев

ОСЛОЖНЕНИЯ ЧРЕСКОЖНЫХ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНЫХ
РЕНТГЕНОЭНДОБИЛИАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ
С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ
НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва



Чрескожные чреспеченочные рентгеноэндобилиарные вмешательства являются эффективны-
ми методами исследования и лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза. Они
сопровождаются меньшим числом осложнений и летальных исходов в сравнении с хирургиче-
ским методом устранения желтухи. Несмотря на малую степень инвазивности, чрескожные чрес-
печеночные рентгеноэндобилиарные вмешательства могут сопровождаться как опасными для
жизни осложнениями, так и осложнениями, снижающими качество жизни пациентов. В обзоре
представлен современный взгляд на причины развития осложнений, их лечение и профилактику
при различных видах чрескожных чреспеченочных рентгеноэндобилиарных вмешательств.
Ключевые слова: интервенционная радиология, осложнения.

Percutaneous transhepatic radio-endoscopic interventions are effective techniques to study and manage
patients with tumor-induced obstructive jaundice. They are associated with lower morbidity and mortality
as compared to surgical treatment of jaundice. Although low invasive, the percutaneous transhepatic radio-
endoscopic interventions may result in complications that are life-threatening or reduce considerably qual-
ity of life. This review reflects the today knowledge of the complication causes, treatment and prevention
for various types of percutaneous transhepatic radio-endoscopic interventions.
Key words: interventional radiology, complications.


Роль чрескожных чреспеченочных ку предполагаемый срок средней продолжительности жизни
рентгеноэндобилиарных вмешательств у неоперабельных больных составляет около 12 мес, то ос-
новной целью является улучшение качества жизни пациен-
Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) час-
тов путем ликвидации механической желтухи и последую-
то осложняются развитием механической желтухи. Послед-
щей симптоматической терапии.
няя наблюдается в 75–95% случаев в зависимости от локали-
зации поражения [71]. Желчная декомпрессия может осуществляться хирургиче-
Длительная механическая желтуха приводит к печеночно- ски, эндоскопически либо посредством чрескожных чреспе-
почечной недостаточности, нарушениям в системе коагуляции ченочных рентгеноэндобилиарных вмешательств (ЧЧРЭБВ).
крови, снижению иммунологического статуса больного вслед- Необходимо, чтобы способ желчеотведения был относитель-
ствие угнетения функции гепатоцитов. Кроме того, создаются но простым, малоинвазивным, сопровождался минимальным
предпосылки для развития инфекции в желчных протоках. количеством осложнений. Наиболее полно сегодня этим тре-
бованиям соответствуют ЧЧРЭБВ – комплекс самостоятель-
Хирургические вмешательства на высоте механической
ных методик, позволяющий решить ряд важных лечебно-ди-
желтухи увеличивают число послеоперационных осложне-
агностических задач: определить уровень блока,
ний и летальность, которая достигает 50%. Между тем у па-
протяженность поражения и произвести адекватное дрениро-
циентов, подвергшихся радикальной операции после купи-
вание с целью подготовки к радикальной операции или с пал-
рования желтухи, осложнения наблюдаются значительно
лиативной целью. В онкологической практике применяют
реже. Операбельность при раке ГПДЗ, несмотря на успехи
следующие виды ЧЧРЭБВ: чрескожная пункционная холан-
хирургии последних лет, остается невысокой и составляет, по
гиография (ЧПХ), чрескожное чреспеченочное рентгеноэн-
данным разных авторов, от 5 до 23% [10; 38; 39; 80]. Посколь-
добилиарное дренирование (ЧЧРЭБД), чрескатетерная био-
псия из протоков, бужирование и реканализация желчных
© Кукушкин А. В., Давыдов М. И., Долгушин Б. И.,
протоков, внутрипротоковая контактная лучевая терапия,
Виршке Э. Р., Черкасов В. А., Косырев В. Ю., 2004
протезирование желчных протоков и компрессионные рент-
УДК 616.36-085.5:616-085.849:611.136.41 (048.8)

108
становительного периода – на 8–21-е сутки; поздние – на
геноэндоскопические билиодигестивные анастомозы с ис-
22–30-е сутки; отдаленного периода – более 30 сут [4].
пользованием магнитных элементов, пункционные билиар-
Количественная оценка осложнений производится двумя
но-желудочные анастомозы.
способами: в зависимости от числа выполненных вмеша-
Интервенционный радиологический метод отличается от
тельств либо от количества больных [65; 66; 76; 92]. При со-
хирургического и эндоскопического меньшим количеством
четанных осложнениях также используют два способа анали-
осложнений (в 6 и 1,5 раза соответственно), более коротким
за: осложнения, развившиеся одновременно, принимают как
сроком пребывания в стационаре и низким уровнем после-
их совокупность [4]; осложнения разделяют на виды и рас-
операционной летальности [27; 80; 88; 91]. Чрескожное дре-
считывают частоту в зависимости от числа больных [92].
нирование желчных протоков позволяет добиться улучше-
ния состояния почти у 90% пациентов [13; 58] с желтухой В зависимости от числа и тяжести осложнений все эндоби-
опухолевой этиологии. лиарные интервенционные процедуры можно разделить на две
большие группы. К первой группе относятся ЧПХ и ЧЧРЭБД,
Причины, профилактика и лечение ко второй – все остальные эндобилиарные процедуры.
осложнений при ЧЧРЭБВ Использование ригидных игл большого диаметра при
Первые ЧЧРЭБВ сопровождались большим числом серьез- ЧПХ сопровождается высокой частотой осложнений, дости-
ных осложнений и высокой летальностью, поэтому данные вме- гающей 8,8–23%. Осложнения ЧПХ включают желчеистече-
шательства относили к разряду весьма опасных [80]. Появление ние в брюшную полость (2–16,6%), кровотечение (1,5–3,7%),
нового инструментария и усовершенствование методик значи- холангит (3,7%). Тяжелые осложнения отмечены у 1,5% боль-
тельно снизили уровень осложнений и больничной смертности ных. Применение иглы «CHIBA» (0,7 мм наружный и 0,5 мм
(табл. 1), но избежать их полностью все еще не удается. внутренний диаметры) позволяет сократить количество ос-
ложнений до 1,5–2%, а дополнительное использование ульт-
Развитие осложнений зависит от двух взаимосвязанных
развукового наведения во время пункции желчных протоков
групп факторов: общих (длительность механической желту-
снижает их до 1%. Летальные исходы вследствие осложнений
хи, состояние свертывающей системы крови, распростра-
ЧПХ встречаются крайне редко [8; 50].
ненность опухолевого процесса, холангит до дренирования)
и методических (отсутствие предоперационной подготовки, Осложнения ЧЧРЭБД составляют большую часть всех ос-
антибиотикопрофилактика, нарушение техники дренирова- ложнений при интервенционной работе на желчных путях: по
ния, неадекватное обезболивание, несоблюдение правил литературным данным, они встречаются у 5,4–74% больных.
асептики и антисептики). Основная их часть (до 77%) развивается в первую неделю пос-
В настоящее время отсутствует единая классификация ос- ле выполнения ЧЧРЭБД, причем до 50% приходится на тяже-
ложнений ЧЧРЭБВ. Большинство авторов подразделяют их лые осложнения. Осложнения достигают тяжелой степени
на тяжелые и менее тяжелые [31; 61; 66]. Тяжелым считается у 5–10% пациентов, летальность достигает 0,8–15,5%. Причем
осложнение, приводящее к значительному ухудшению со- летальность, обусловленная всеми причинами, включая про-
стояния или требующее выполнения экстренного хирурги- грессирующую печеночно-почечную недостаточность, может
ческого вмешательства (кровотечение и желчеистечение достигать 31% [4; 13; 18; 57; 58; 61; 65; 80; 92]. Тяжелые ослож-
в брюшную полость, сепсис). К менее тяжелым осложнени- нения при ЧЧРЭБД включают геморрагические осложнения,
ям относят гемобилию, лихорадку, холангит, нарушение про- желчеистечение с развитием перитонита, гнойный холангит,
ходимости катетера. В зависимости от времени возникнове- сепсис и септический шок [13; 31; 70]. Частота менее тяжелых
ния осложнения бывают острые, ранние и отсроченные. осложнений (гемобилия, лихорадка, холангит, нарушение
Кроме того, представляется оправданным выделение госпи- проходимости и миграция катетера) составляет 6,1–66%.
тальных и постгоспитальных осложнений [58]. Госпитальные Геморрагические осложнения при дренировании развива-
осложнения подразделяют по стадиям послеоперационного ются в 0,5–9% случаев. Экстренных мероприятий требуют
периода на острые, возникшие во время вмешательства; бли- 4–10% кровотечений, при этом летальность составляет
жайшего послеоперационного периода – в первые сутки; 1,5–3%. К геморрагическим осложнениям ЧЧРЭБД отно-
раннего послеоперационного периода – на 2–7-е сутки; вос- сятся внутрибрюшное кровотечение, кровотечение по кате-
теру, гемобилия [13; 55; 58; 61; 80; 92]. Желчеистечение
Таблица 1 в брюшную полость и желчный перитонит при ЧЧРБЭД
встречаются в 0,6–4,5% [13; 58; 61; 80; 92].
Общая больничная смертность
Общими причинами развития геморрагических ослож-
Число Смертность, нений и желчеистечения в брюшную полость при ЧПХ
Автор
наблюдений %
и ЧЧРЭБД являются нарушение функции свертывающей си-
Passariello R. et al. [65] 750 31%
стемы крови при механической желтухе, которое отмечено
Carrasco C. H. et al. [18] 161 33%
у 40% больных, и высокое давление в желчных протоках.
Bonnel D. et al. [15] 186 27%
К методическим причинам относят применение игл большо-
Gobien R. P. et al. [35] 50 30%
го диаметра, многократные поисковые пункции, поврежде-
Speer A. G. et al. [80] 36 24% ние межреберной артерии, артерий и вен печени, пункцию
Колядин С. Г. и др. [6] 87 11% метастаза или опухоли печени, пункцию поверхностно рас-
Долгушин Б. И. и др. [3] 172 6,7% положенных и внепеченочных желчных протоков или желч-
Ившин В. Г. и др. [4] 865 4,3% ного пузыря, неадекватное желчеотведение (окклюзия или

109
В случае выявления блока и повышенного давления в желч-
миграция катетера), эндопротезирование без этапа предва-
ном дереве при пункционной холангиографии целесообраз-
рительного дренирования [45; 58; 64; 92].
но произвести профилактическое ЧЧРЭБД.
Основными источниками кровотечений являются пункци-
онный канал, распадающаяся опухоль, артериобилиарная фис- Холангит, сепсис и септический шок – этапы одного про-
тула, повреждение межреберных сосудов или сосудов передней цесса, связанного с инфицированием желчи при длительно су-
брюшной стенки. Внутрибрюшное кровотечение развивается ществующей механической желтухе [19]. Наиболее часто (до
в течение первых суток после ЧЧРЭБД. Замена ранее установ- 78% случаев) в желчи обнаруживаются бактерии кишечной
ленного катетера на катетер большего (на 1 F) диаметра и ак- группы [79]. При проксимальном блоке частота возникновения
тивная системная гемостатическая терапия позволяют остано- холангита и бактериобилии более высока, чем при дистальном
вить кровотечение [90]. При безуспешности такой тактики [16]. Больные с опухолями проксимальных внепеченочных
выполняются лапаротомия и ушивание капсулы печени. желчных протоков и длительной механической желтухой в 40%
наблюдений имеют признаки холангита [9]. При проксималь-
Наружное кровотечение через катетер происходит при
ном блоке некоторые авторы отказываются от дренирования,
распаде опухоли, образовании артериобилиарного соустья
оценивая опасность развития инфекционных осложнений вы-
и миграции катетера. Объем кровотечения из распадаю-
ше существования стойкой желтухи [16]. На риск инфицирова-
щейся опухоли варьирует от гемобилии до профузного кро-
ния желчи влияют: возраст старше 60 лет, механическая желту-
вотечения. При обильной кровопотере эффективна тактика,
ха, холедохолитиаз, хирургическая операция на желчных
направленная на обеспечение наружного дренирования и за-
протоках в анамнезе, неопухолевая стриктура желчных прото-
крытие катетера для образования тампонирующего сгустка.
ков, высокий уровень билирубина в сыворотке [32; 67].
Через сутки катетер открывают, желчь размывает сгусток
и восстанавливает проходимость катетера. На этом этапе До 55% пациентов с механической желтухой имеют иден-
опасно активное промывание катетера в связи с возможным тичные микроорганизмы в желчи и крови [16; 43]. Манипу-
рецидивом кровотечения [7]. ляции инструментами и тугое контрастирование желчных
Образование артериобилиарного соустья – достаточно протоков при дренировании способствуют попаданию ин-
редкое явление, которое встречается у пациентов с нерасши- фицированной желчи в кровеносное русло, приводя в ряде
ренными желчными протоками [74]. Повреждения артерий случаев к развитию септического шока. Своевременные экс-
после ЧЧРЭБД обнаруживаются у 33% пациентов и требуют тренные реанимационные мероприятия практически всегда
специальных мероприятий у 19% [41]. При повреждении позволяют купировать его проявления.
мелких артериальных сосудов бывает достаточной замена ка- Холангит при ЧЧРЭБД наблюдается у 0,7–24,3% больных
тетера на катетер большего диаметра. Остановка кровотече- [13; 58; 61; 80; 92]. Время, прошедшее после дренирования,
ния при повреждении крупных артериальных сосудов воз- прямо пропорционально частоте возникновения холангита
можна при выполнении суперселективной эмболизации. [62]. К развитию холангита приводят длительная механиче-
Миграция катетера может быть причиной образования ская желтуха, неадекватное дренирование, рефлюкс кишечно-
свища между боковыми отверстиями катетера и сосудистым го содержимого при наружно-внутреннем дренировании или
руслом. В первые сутки после катетеризации кровотечение через билиодигестивный анастомоз. Обеспечение адекватного
может быть устранено продвижением катетера в проток. дренирования в большинстве случаев купирует явления начи-
В отсроченном периоде кровотечение происходит из-за уве- нающегося холангита [7]. Холангит при наружно-внутреннем
личения диаметра транспеченочного канала; в этом случае дренировании – следствие рефлюкса дуоденального содержи-
требуется замена на катетер большего диаметра. мого, что является показанием для возвращения к наружному
дренированию или переустановке катетера над фатеровым
Внутрибрюшное истечение желчи и желчный перитонит
соском. Необходимо назначение антибиотиков с учетом
проявляются в первые часы после дренирования, локализуются
чувствительности флоры и ежедневное промывание транспе-
в правом верхнем квадранте брюшной полости и сопровожда-
ченочного катетера 1% раствором диоксидина. Длительное
ются болью и лихорадкой. В таких случаях ультразвуковое ис-
неадекватное дренирование и холангит – причины возникно-
следование может помочь обнаружить наличие жидкости в пра-
вения холангиогенных абсцессов [7; 42].
вом латеральном канале. При состоявшемся истечении желчи
в брюшную полость чрескожное дренирование желчного затека Эндоскопическое предоперационное стентирование или
с последующим орошением брюшной полости растворами ан- переход на наружно-внутреннее дренирование при про-
тибиотиков и антисептиков является наименее травматичным ксимальном блоке сопровождается большим количеством
способом лечения. Одновременно производится повторное послеоперационных инфекционных осложнений. Для паци-
дренирование желчных протоков в другом межреберье. ентов существует больший риск бактериобилии и инфекци-
онных осложнений. При развитии у них послеоперационных
Профилактика геморрагических осложнений и желче-
инфекционных осложнений в 59% случаев возбудитель
истечения в брюшную полость состоит в выполнении дрени-
идентичен ранее выделенному из желчи [40].
рования при небольшой продолжительности механической
желтухи, коррекции нарушений свертывающей системы Меры профилактики развития инфекционных осложнений
крови и обеспечении адекватного дренирования [28]. В ходе должны быть направлены на выполнение ЧЧРЭБД в ранние
манипуляции необходимы ультразвуковое наведение, ис- сроки существования механической желтухи, соблюдение
пользование игл «CHIBA», пункция в строго горизонтальной правил асептики и антисептики, обеспечение адекватного
плоскости глубоко расположенного протока, аспирация дренирования, минимизацию объема вводимого контрастно-
желчи перед введением контрастного вещества [5; 50; 76; 92]. го вещества и щадящее манипулирование инструментами

110
в протоках. Профилактический прием антибиотиков, способ- ходимости катетера являются окклюзия просвета кристалла-
ных проникать в желчь и прилежащую к желчным протокам ми желчи (инкрустация) или сгустками крови, врастание
паренхиму, а после катетеризации – назначение антибактери- опухоли через боковые отверстия катетера [30]. В этих случа-
альных препаратов в зависимости от чувствительности желч- ях проходимость можно восстановить при помощи провод-
ной флоры значительно снижают частоту развития инфекци- ника или же заменить катетер.
онных осложнений [7; 28; 59; 89]. Эффективной является Баллонная дилатация желчных стриктур – относительно
комбинация цефалоспоринов с метронидазолом [26]. безопасная процедура и выполнима в 40–100% случаев. Час-
Попадание желчи в плевральную полость – редкое, но тя- тота менее тяжелых осложнений после этой процедуры соста-
желое осложнение, возникающее в результате повреждения вляет 29–39%; они представлены умеренной гемобилией
плевры при ЧЧРЭБД. Эмпиема и гемоторакс часто являются и гипертермией, проходящими в течение первых суток, а так-
фатальными осложнениями [19; 24]. При повреждении плев- же развитием холангита из-за ретроградного поступления ду-
ры помимо развития гемо- или пиопневмоторакса возможно оденального содержимого по катетеру. Тяжелые осложнения
развитие поддиафрагмального абсцесса. Эти осложнения встречаются в среднем у 10% больных и представлены крово-
требуют дренирования плевральной полости и поддиафраг- течением в протоки вследствие повреждения опухоли [21; 33;
мального пространства. Если повреждение плевры произош- 54; 59; 90]. Лечение кровотечения при реканализации желч-
ло в ходе катетеризации, то катетер должен быть извлечен ных протоков аналогично лечению кровотечения из распада-
и повторно установлен в нижележащем межреберье. Избе- ющейся опухоли. Смертность при них достигает 4% [73].
жать этих осложнений позволяет тщательная разметка опе- Меры профилактики осложнений включают проведение ре-
рационного поля под флюороскопическим контролем. канализации, бужирования и баллонной дилатации протоков
отсроченно, после предварительного наружного дренирова-
Миграция катетера может произойти практически в любое
ния и коррекции нарушений свертывающей системы крови;
время. На этапе наружного дренирования миграция катетера
исключение грубых манипуляций при бужировании.
возникает в 8,5–16% наблюдений [7; 37]. Как отсроченное ос-
Внутрипротоковая лучевая терапия сопровождается разви-
ложнение миграция катетера встречается у 3–22% больных [3;
тием в зоне облучения постлучевого фиброза и рецидива жел-
6; 68]. При наружном дренировании миграция катетера явля-
тухи. По данным литературы известно, что при высокой дозе
ется самостоятельным осложнением, но может быть косвен-
облучения (50 иГр и более) контактным методом в 100% слу-
ной причиной тяжелых осложнений. Причины миграции –
чаев развивается рубцовая стриктура. Рассматривать рубцева-
отсутствие внутренней фиксации катетера и уменьшение пе-
ние как осложнение не совсем корректно, т. к. рубцовый фи-
чени в объеме при быстрой декомпрессии, беспокойное пове-
броз стенки протока является естественным ответом на
дение больного. Предрасполагающим фактором для миграции
облучение и разрушение опухолевой ткани. Методами про-
является блок на уровне конфлюэнса желчных протоков [7].
филактики рубцовых стриктур являются эндопротезирование
Миграция катетера в первую неделю после выполнения
протока либо постоянное транспеченочное дренирование.
ЧЧРЭБВ чревата желчеистечением в брюшную полость из-за
Общие лучевые реакции при проведении внутрипротоковой
слабой адгезии между капсулой печени и париетальной брю-
лучевой терапии не встречаются [7; 29; 93].
шиной. В этом случае катетер остается в брюшной полости для
выполнения дренажной функции и ирригации ее растворами Эндопротезирование желчных протоков применяется при
антибиотиков и антисептиков. Далее следует выполнить по- неоперабельных опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны,
вторное дренирование желчных протоков для декомпрессии после внутрипротоковой лучевой брахитерапии и при воспали-
и прекращения поступления желчи в брюшную полость. Ми- тельных стриктурах желчных протоков. Во многих клиниках до
грация более чем через неделю после ЧЧРЭБД менее опасна, 90% ЧЧРЭБД выполняется с перспективой эндопротезирова-
т. к. спайки между париетальной брюшиной и диафрагмальной ния, хотя и не исключается одномоментная эндоскопическая
поверхностью печени предотвращают попадание желчи в сво- установка протезов без предварительного дренирования [48; 84].
бодную брюшную полость, канал не закрывается до 2 сут. В по- В настоящее время используются пластмассовые и сетча-
добных случаях повторная установка катетера в старый канал тые металлические стенты (СМС). Главные недостатки пла-
не вызывает технических затруднений [6; 22; 30; 36]. стмассовых стентов – высокая частота миграции и окклюзий
Профилактика миграции катетера при наружном дрени- и, соответственно, повторных вмешательств по сравнению
ровании должна быть направлена на надежную фиксацию с СМС [56; 87]. Использование пластмассовых эндопротезов
катетера на коже, дозированную декомпрессию билиарной ограничивает диаметр (12–14 F), не позволяющий безопасно
системы, регулярный рентгенологический контроль и по воз- провести их через паренхиму печени. Металлические стенты
можности ранний переход на наружно-внутреннее дрениро- устанавливают через зонд 7F, с последующей баллонной ди-
вание. К. Tamada et al. [83] предложили методику прицельной латацией до 30F [25; 78].
пункции желчных протоков и использование внешнего кожу- Установка стентов в желчные протоки возможна в 94,4–
ха для дренажного катетера. Миграция происходит реже при 100% случаев [69; 72]. Частота осложнений при эндопротези-
катетеризации главной ветви нижнего бокового сегмента ровании составляет от 7 до 42% [17; 25; 29; 51; 57]. Тяжелые
и заднего нижнего сегментов. При использовании катетера осложнения при эндопротезировании происходят в 1,1–
с наружным кожухом смещение происходило в 1% случаев. 9,5% случаев в основном при коротком предварительном
дренировании и неадекватной коррекции биохимических
Клинические проявления нарушения проходимости кате-
нарушений. Частота менее тяжелых осложнений при эндо-
тера выражаются в некупируемой желтухе и холангите либо
протезировании желчных протоков составляет 9–22% [13;
в вытекании желчи на кожу вне катетера. Причинами непро-

111
стание опухолью зоны соустья – 4,3%, непроходимость две-
58; 61; 80; 92]. Геморрагические осложнения и желчеистече-
надцатиперстной кишки – 4,3%.
ние в брюшную полость встречаются в 0,9–5,3% и 0,9–2,6%
При прорастании опухолью зоны соустья и/или непрохо-
случаев соответственно [58; 68].
димости двенадцатиперстной кишки больным через лапаро-
Основным осложнением при эндопротезировании желч-
томный доступ накладывают обходные билиодигестивные
ных протоков является рецидив желтухи вследствие инкру-
анастомозы.
стации просвета или врастания опухоли через ячейки стента.
Окклюзия СМС происходит обычно в период от 8 до 12 мес. Наиболее слабыми в отношении окклюзии (из-за продол-
Мнения авторов о влиянии гистологического типа опухоли жающегося роста опухоли) являются холедоходуоденоанасто-
на длительность проходимости стента противоречивы [63; 72; мозы. Прорастание анастомоза опухолью возможно, когда раз-
77; 82]. Распространенность опухоли, лекарственная или лу- мер опухоли составляет более 4 см и уровень соустья отстоит от
чевая терапия не влияют на сроки функционирования стента проксимальной границы окклюзии менее чем на 15–20 мм.
[63]. Врастание опухоли через ячейки или концы стента на- Операция наложения анастомоза не сопровождается проведе-
блюдается в 58–78% случаев, отложение кристаллов желчных нием адъювантного лекарственного и лучевого лечения, на-
кислот при сохранении просвета – в 22–42% случаев [14; 47; правленного на ограничение опухолевого роста первичного
49; 63]. С целью профилактики врастания следует максималь- и метастатических очагов [1; 2; 11; 75]. Больничная летальность
но перекрывать стентом пораженную часть протока и исполь- после формирования анастомозов составляет 4,3%.
зовать стенты с полимерным покрытием [43; 53]. Последнее,
Заключение
в свою очередь, повышает склонность стентов к миграции
[86]. Стенты с гидрофильным покрытием внутренней поверх- ЧЧРЭБВ в настоящее время является наиболее эффектив-
ности (тефлон) менее подвержены инкрустации, что почти в 2 ным методом исследования и лечения больных с механиче-
раза увеличивает срок их функционирования [22]; его можно ской желтухой опухолевого генеза. Чрескожные чреспече-
увеличить, используя стенты большего диаметра [34; 81]. На- ночные способы билиарной декомпрессии представляются
иболее действенным способом устранения непроходимости более выгодными по сравнению с другими методами (хирур-
ранее установленного стента является повторная установка гическим, эндоскопическим), т. к. позволяют в кратчайшие
катетера или стента через окклюзированный просвет [85]. сроки и с меньшим количеством осложнений выполнить
Смертность при эндопротезировании на госпитальном адекватное дренирование желчных протоков и устранить
этапе составляет 8,8–20,5%. Причина смерти в большинстве желтуху.
случаев – прогрессирование основного заболевания. При ЧЧРЭБВ сопровождается сравнительно невысоким уров-
этом смерть непосредственно от манипуляции является весь- нем опасных для жизни осложнений и летальности. Сущест-
ма редкой. Р. Rossi et al. [72] сообщили о 2 пациентах (0,8%), вует ряд тяжелых осложнений, таких, как кровотечение, жел-
причина смерти которых была связана с установкой стента. чеистечение в брюшную полость, сепсис, но их частота
Формирование билиарно-желудочных анастомозов – ме- значительно меньше, чем при хирургических операциях. Как
тод восстановления пассажа желчи при опухолях конфлюэн- правило, эти осложнения устранимы с помощью минималь-
са долевых протоков. Блок в области слияния желчных про- но инвазивных манипуляций.
токов ухудшает отдаленные результаты проходимости Основными путями снижения частоты осложнений явля-
металлических стентов: окклюзия стентов наступает в 5 раз ются выполнение ЧЧРЭБВ при ранней стадии механической
чаще, чем при локализации блока в общем желчном протоке желтухи, соблюдение методических рекомендаций, адекват-
[12]. Срок проходимости анастомоза составляет от 5 до 8 мес. ная подготовка к процедуре, высокая квалификация операто-
Окклюзия стентов наблюдается в 11–54% вмешательств ра, использование новых высокотехнологичных инструмен-
(в среднем 30%) [14; 25; 46; 52]. Причинами окклюзии би- тов и материалов, совершенствование анестезиологической
лиарно-желудочного анастомоза являются инкрустация помощи.
просвета кристаллами желчных кислот, засорение пищей,
ЛИТЕРАТУРА
гиперплазия слизистой оболочки желудка. Проходимость
анастомоза может быть восстановлена повторным дрениро-
1. Авалиани М. В. Рентген-эндоскопические компрессионные били-
ванием протоков, установкой катетера через окклюзирован-
одигестивные анастомозы с использованием магнитных элемен-
ный стент или баллонной дилатацией.
тов в лечении механической желтухи: Автореф. дис... д-ра мед. на-
Смертность после формирования билиарно-желудочных
ук. – М., 1999. – 43 с.
анастомозов составляет около 10%. Причинами смерти боль- 2. Авалиани М. В., Кузнецова В. Ф., Болдин Б. В. и др. Рентген-эндо-
ных являются кровотечение из стенки желудка при наложе- скопическое лечение механической желтухи методом компресси-
нии анастомоза и холангит с развитием сепсиса. Холангит онного билиодигестивного анастомозирования // Анн. хир. –
в раннем периоде (11%) обусловлен самой манипуляцией, 1998. – № 5. – С. 40–46.
3. Долгушин Б. И., Патютко Ю. И., Гусев Л. И. Рентгенэндобилиарные
в позднем периоде (20%) – нарушением проходимости стен-
вмешательства в диагностике и лечении больных опухолями гепато-
тов [14; 47].
панкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желту-
Магнитные анастомозы – метод восстановления внутрен-
хой // Совр. пробл. хир. гепатол. Анн. хир. гепатол. (прил.): Матер.
него желчеотведения у онкологических больных с высокой
IV конф. хирургов-гепатологов, Тула, 1996. – Т. 1. – С. 84–85.
степенью операционного риска. Осложнения, обусловлен- 4. Ившин В. Г., Якунин А. Ю., Лукичев О. Д. Чрескожные диагностиче-
ные прогрессирующим ростом опухоли (15%), распределя- ские и желчеотводящие вмешательства у больных механической
ются следующим образом: рефлюкс-холангит – 8,7%, прора- желтухой. – Тула, 2000. – 312 с.

112
5. Каримов Е. Н., Ахмедов Р. М. Эндобилиарные вмешательства в ди- 27. Dowsett J. F., Russell R. C. G., Hatfield A. R. W. et al Malignant
агностике и лечении больных с механической желтухой. – Таш- obstructive jaundice: what is the best management? A retrospective ran-
кент, 1994. – 239 с. domized trial of surgery versus endoscopic stenting // Gut. – 1988. –
6. Колядин С. Г. Чрескожные чреспеченочные рентгенэндобилиар- Vol. 29. – P. A1493.
28. Dravid V. S., Gupta A., Zegel H. et al. Investigation of antibiotic pro-
ные вмешательства при опухолях гепатопанкреатодуоденальной
зоны, осложненных механической желтухой: Дис... канд. мед. на- phylaxis usage for vascular and nonvascular interventional procedures //
ук. – М., 1991. – 156 с. J. V. I. R. – 1998. – Vol. 9, N 3. – P. 401–406.
7. Макаров Е. С. Внутрипротоковая лучевая терапия при местнорас- 29. Ferrucci J. T. Jr., Mueller P. R. Interventional radiology of the biliary
пространенном раке внепеченочных желчных протоков: Дис... tract // Gastroenterol. – 1982. – Vol. 84. – P. 974–985.
30. Ferrucci J. T., Wittenberg J., Mueller P. R. et al. Interventional radiolo-
канд. мед. наук. – М., 1998. – 143 с.
8. Таточенко К. В. Чреспеченочные эндобилиарные и ангиографиче- gy of the abdomen. – New York, 1985. – P. 484.
31. Ferucci J. T. Jr., Mueller P. R., Harbin W. P. Percutaneous transhepat-
ские вмешательства: Дис... д-ра. мед. наук. – М., 1988. – 257 с.
9. Федоров В. Д., Вишневский В. А., Кубышкин В. А. и др. Хирурги- ic biliary drainage. Technique, results and applications // Radiology. –
ческое лечение рака общего печеночного протока // Кремл. мед. 1980. – Vol. 135. – P. 1–13.
32. Flemma R. J., Flint L. M., Osterhout S. et al. Bacteriologic studies of
Клин. вестн. – 2000. – № 2. – С. 56–59.
10. Ходаков В. В., Желнина Т. Н. Непосредственные результаты хи- biliary tract infection // Ann. Surg. – 1967. – Vol. 166. – P. 563–570.
33. Gallacher D. J., Kadir S., Kaufman S. L. el al. Nonoperative manage-
рургического лечения панкреатодуоденального рака // Хирур-
гия. – 1994. – Т. 11. – С. 14–16. ment of benign postoperative biliary strictures // Radiology. – 1985. –
11. Avaliani M., Dolgushin B. Roentgen-endoscopic compression biliodi- Vol. 156. – P. 625–629.
34. Gilbert D. A., DiMarino A. J., Jensen D. M. et al. Status evalua-
gestive bypass (RECBDB) for palliative treatment of malignant jaun-
dice // 6th World Congress of Endoscopic Surgery, Rome, May 31– tion: biliary stents // Gastrointest. Endosc. – 1992. – Vol. 38. –
June 6, 1998. – P. 371–374. P. 750–752.
12. Becker C. D., Schneider P. A, Mentha G. et al. Long-term results of per- 35. Gobien R. P., Stanley J. H., Vujic I. et al. The value of routine preoper-
cutaneous metallic biliary endoprostheses: hilar versus non-hilar malig- ative biliary drainage in obstructive jaundice // Radiology (in press). –
nant obstruction (abstr.) // Radiology. – 1996. – Vol. 201. – P. 422. 1984.
13. Berquist T. H., May G. R., Johnson C. M. et al. Percutaneous biliary 36. Gordon R. L., Oleaga J. A., Ring E. J. et al. Replacing the «fallen out»
decompression: internal and external drainage in 50 patients // Am. catheter // Radiology. – 1980. – Vol. 134. – P. 537–541.
37. Gunther R. W., Schild H., Thelen M. Percutaneous transhepatic biliary
J. Roentgenol. – 1981. – Vol. 136. – P. 901–906.
14. Boguth L., Tatalovic S., Antonucci F. et al. Malignant biliary obstruc- drainage: experience with 311 procedures // Cardiovasc. Intervent.
tion: clinical and histopathologic correlation after treatment with Radiol. – 1988. – Vol. 11 (2). – P. 65–71.
38. Henne-Bruns D., Vogel L. Diagnostik und therapie des pankreaskarzi-
self-expanding metal prostheses // Radiology. – 1994. – Vol. 192. –
P. 669–674. noms // Dtsch. med. Wschr. – 1994. – Bd. 119. – P. 109–112.
15. Bonnel D., Ferrucci J. T. Jr., Mueller P. R. et al. Comparison of surgical 39. Henson D. E., Albores-Saavedra J., Corle D. Carcinoma of the extra-
and radiological decompression in malignant biliary obstruction: a study hepatic bile ducts: histologic types, stage of disease, grade, and survival
using multivariate risk factor analysis // Radiology (in press). – 1984. rates // Cancer. – 1992. – Vol. 70. – P. 1498–1501.
16. Brody L. A., Brown K. T., Getrajdman G. I. et al. Clinical factors associ- 40. Hochwald S., Burke E., Jarnagin W. et al. Association of preoperative
ated with positive bile cultures during primary percutaneous biliary biliary stenting with increased postoperative infectious complications in
drainage // J. V. I. R. – 1998. – Vol. 9, N 4. – P. 572–578. proximal cholangiocarcinoma // J. V. I. R. – 1999. – Vol. 10, N 9. –
17. Burhenne H. J., Morris D. C. Biliary stricture dilatation: use of the P. 1291.
41. Hoevels J., Nilsson U. Intrahepatic vascular lesions following nonsurgi-
gruntzig balloon catheter // Can. Assoc. Radial. – 1980. – Vol. 31. –
P. 196–197. cal percutaneous transhepatic bile duct intubation // Gastrointest.
18. Carrasco C. H., Zomoza J., Bechtel W. J. Complications of percuta- Radiol. – 1980. – Vol. 5. – P. 127–135.
42. Huang C., Pitt H., Lipsett P. et al. Pyogenic hepatic abscess changing
neous biliary drainage in patients with malignant biliary obstruction //
Radiology (in press). – 1984. trends over 42 years // Ann. Surg. – 1996. – Vol. 223, N 5. –
19. Carrasco C. H., Zomoza J., Bechtel W. J. Malignant biliary obstruction: P. 765–766.
43. Kanasaki S., Furukawa A., Kane T. et al. Polyurethane-covered nitinol
complications of percutaneous biliary drainage // Radiology. – 1984. –
Vol. 152. – P. 343–346. strecker stents as primary palliative treatment of malignant biliary
20. Chetlin S. H., Elliott D. W. Biliary bacteremia // Arch. Surg. – 1971. – obstruction // Cardiovasc. Intervent. Radiol. – 2000. – Vol. 23. –
Vol. 102. – P. 303–307. P. 114–120.
21. Citron S., Martin L. G. Benign biliary strictures: treatment with percuta- 44. Keighley M. R. B., Flinn R., Alexander-Williams J. Multivariate analysis
neous cholangioplasty // Radiology. – 1991. – Vol. 178. – P. 339–341. of clinical and operative findings associated with biliary sepsis // Br. J.
22. Соре С. Endoscopic replacement of drain catheters // A. J. R. – Surg. – 1976. – Vol. 63. – P. 528–531.
45. Keighley M. R. B., Lister D. M., Jacobs S. I. et al. Hazards of surgical
1981. – Vol. 137. – P. 426–427.
23. Costamagna G., Mutignani M., Rotondano G. et al. Hydrophilic treatment due to microorganisms in the bile // Surgery. – 1974. – Vol.
hydromer-coated polyurethane stents vs. uncoated stents in malignant 75. – P. 578–583.
46. Lameris J. S., Stoker J., Nijs H. G. T. et al. Malignant biliary obstruc-
biliary obstruction: a randomized trial // Gastrointest. Endosc. – 2000.
– Vol. 51. – P. 8–11. tion: percutaneous use of self-expandable stents // Radiology. – 1991. –
24. Dawson S. L., Neff C. C., Mueller P. R. et al. Fatal hemothorax after Vol. 179. – P. 703–-707.
47. Lammer J., Hausegger K. A., Fluckiger F. et al. Common bile duct
inadvertent transpleural biliary drainage // A. J. R. – 1983. – Vol. 141. –
P. 33–34. obstruction due to malignancy: treatment with plastic versus metal
25. Dick R., Gillams A., Dooley J. S. et al. Self-expandable stainless steel stents // Radiology. – 1996. – Vol. 201. – P. 167–172.
48. Lee M. J., Dawson S. L., Mueller P. R. et al. Palliation of malignant bile
braided endoprosthesis for biliary strictures // Radiology. – 1990. –
Vol. 174. – P. 137–140. duct obstruction with metallic biliary endoprostheses: technique, results,
26. Dooley J. S., Hamilton-Miller J. M. T., Brumfitt W. et al. Antibiotics in and complications // J. V. I. R. – 1992. – Vol. 3, N 4. – P. 665–671.
49. Libby E. D., Leung J. W. Prevention of biliary stent clogging: a clinical
the treatment of biliary infection // Gut. – 1984. – Vol. 25. –
P. 988–998. review // Am. J. Gastroenterol. – 1996. – Vol. 91. – P. 1301–1308.

113
73. Russell E., Yrizarry J. M., Huber J. S. et al. Percutaneous transjejunal
50. Makuuchi M., Yamazaki S., Hasewaga H. et al. Ultrasonically guided
biliary dilatation: alternate management for benign strictures //
chlangiography and bile drainage // Ultrasound Med. Biol. – 1984. –
Radiology. – 1986. – Vol. 159. – P. 209–214.
Vol. 10, N 5. – P. 617–623.
74. Savader S. J., Trerotola S. O., Merine D. S. et al. Hemobilia after per-
51. Alden M. E., Mohiuddin M. High dose radiation in combination exter-
cutaneous transhepatic biliary drainage: treatment with transcatheter
nal beam & intralumenal Ir-192 radiotherapy for bile duct cancer // Int.
embolotherapy // J. V. I. R. – 1992. – Vol. , N 3. – P. 345–352.
J. Rad. Onc., Biol., Phys. 1994. – Vol. 28, N 4. – P. 945–948.
75. Saveliev V., Avaliani M., Chigogidze N. et al. Hepatico-jejunal com-
52. Mathieson J. R., McLoughlin R. F., Cooperberg P. L. et al. Malignant
pression bypass for palliative treatment of malignant jaundice.
obstruction of the common bile duct: long-term results of Gianturco-
Combined approach // 7th World Congress of Endoscopic Surgery,
Rosch metal stents used as initial treatment // Radiology. – 1994. –
Singapore, 1–4 June, 2000. – P. 221.
Vol. 192. – P. 663–667.
76. Schild H. Ergebnisse und Komplikationen von 616 perkutanen tran-
53. Miyayama S., Matsui O., Terayama N. et al. Covered gianturco stents
shepatischen Gallenwegsdrainagen // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr.
for malignant biliary obstruction: preliminary clinical evaluation // J. V.
Neuen. Bildgeb. Verfahr. – 1989. – Bd. 151 (3). – P. 289–293.
I. R. – 1997. – Vol. 8, N 4. – P. 641–648.
77. Schima W., Prokesch R., Osterreicher C. et al. Biliary Wallstent endo-
54. Molnar W., Stockhum A. E. Transhepatic dilatation of choledochoen-
prosthesis in malignant hilar obstruction: long-term results with
terostomy strictures // Radiology. – 1978. – Vol. 129. – P. 59–64.
regard to the type of obstruction // Clin. Radiol. – 1997. – Vol. 52. –
55. Monden M., Okamura J., Kobayashi N. et al. Hemobilia after percuta-
P. 213–219.
neous transhepatic biliary drainage // Arch. Surg. – 1980. – Vol. 115. –
78. Schmassmann A., von Gunten E., Knuchel J. et al. Wallstents versus plas-
P. 161–164.
tic stents in malignant biliary obstruction: effects of stent patency of the
56. Mueller P. R., Ferrucci J. T. Jr., Teplick S. K. et al. Biliary stent endo-
first and second stent on patient compliance and survival // Am.
prosthesis: Analysis of complications in 113 patients // Radiology. –
J. Gastroent. – 1996. – Vol. 91. – P. 654–659.
1985. – Vol. 156. – P. 637–639.
79. Simon D., Trenholme G. Antibiotic selection for patient with septic
57. Mueller P. R., Ferrucci J. T. Jr. Percutaneous biliary drainage. Current
shock // Crit. Care Clinics. – 2000. – Vol. 16, N 2. – P. 356–358.
techniques // Appl. Radiol. – 1983. – Vol. 12, N 3. – P. 53–64.
80. Speer A. G., Cotton P. B., Russell R. C. G. et al. Randomized trial of
58. Mueller P. R., van Sonnenberg E., Ferrucci J. T. Jr. Percutaneous biliary
endoscopic versus percutaneous stent insertion in malignant obstructive
drainage. Technical and catheter related problems in 200 procedures //
jaundice // Lancet. – 1987. – Vol. 13. – P. 57–62.
A. J. R. – 1982. – Vol. 138. – P. 17–23. 81. Speer A. G., Cotton P. B., MacRae K. D. Endoscopic management of
59. Mueller P. R., van Sonnenberg E., Ferrucci J. T. Jr. et al. Biliary malignant biliary obstruction: stents of 10 French gauge are preferrable
stricture dilatation: multicenter review of clinical management in to stents of 8 French gauge // Gastrointest. Endosc. – 1988. – Vol. 34. –
73 patients // Radiology. – 1986. – Vol. 160. – P. 17–22. P. 412–417.
60. Nagar H., Berger S. A. The excretion of antibiotics by the biliary 82. Stoker J., Lameris J. S. Complications of percutaneously inserted bil-
tract // Surg. Gynec. Obstet. – 1984. – Vol. 158. – P. 601–607. iary Wallstents // J. V. I. R. – 1993. – N 4. – P. 767–772.
61. Nakayama T., Ikeda A., Okuda К. Percutaneous transhepatic drainage 83. Tamada K., Tomiyama T., Wada S. et al. Catheter dislodgement of per-
of the biliary tract // Gastroenterol. – 1978. – Vol. 74, N 3. – cutaneous transhepatic biliary drainage: identification of role of punc-
P. 554–559. ture sites and catheter sheath // Abdom. Imag. – 2000. – Vol. 25, N 6. –
62. Nomura T., Shirai Y., Hatakeyama K. Bacteribilia and cholangitis after P. 587–591.
percutaneous transhepatic biliary drainage for malignant biliary obstruc- 84. Tesdal K., Adamus R., Poeckler C. et al. Therapy for biliary stenoses and
tion // Dig. Dis. Sci. – 1999. – Vol. 44, N 3. – P. 542–546. occlusions with use of three different metallic stents: single-center expe-
63. Oikarinen H., Leinonen S., Karttunen A. et al. Patency and complica- rience // J. V. I. R. – 1997. – Vol. 8, N 5. – P. 869–879.
tions of percutaneously inserted metallic stents in malignant biliary 85. Tham T. C., Carr-Locke D. L., Vandervoort J. et al. Management of
obstruction // J. V. I. R. – 1999. – Vol. 10, N 10. – P. 1387–1393. occluded Wallstents // Gut. – 1998. – Vol. 42. – P. 703–707.
64. Okuda K., Tanikawa K., Emura T. et al. Nonsurgical percutaneous 86. Thurner S. A., Lammer J., Thurnher M. M. et al. Covered self-expand-
ing transhepatic biliary stents: clinical pilot study // Cardiovasc.
transhepatic cholangiography. Diagnostic significance in medical prob-
Intervent. Radiol. – 1996. – Vol. 19. – P. 10–14.
lems of the liver // Am. J. Digest. Dis. – 1974. – Vol. 19. – P. 21–36.
87. Wagner H. J., Knyrim K., Vakil N. et al. Plastic endoprostheses versus
65. Passariello R., Rossi P., Simonetti G. et al. Cooperative study of percuta-
metal stents in the palliative treatment of malignant hilar biliary obstruc-
neous biliary drainage: statistical data on 731 patients // Radiology (in
tion: a prospective and randomized trial // Endoscopy. – 1993. –
press). – 1984.
Vol. 25. – P. 213–218.
66. Passariello R., Pavone P., Rossi P. et al. Percutaneous biliary drainage
88. Washburn W. K., Lewis W. D., Jenkins R. L. Aggressive surgical resec-
in neoplastic jaundice. Statistical data from a computerized multicentric
tion for cholangiocarcinoma // Arch. Surg. – 1995. – Vol. 130. –
study // Acta Radiol. – 1985. – Vol. 26. – P. 681–689.
P. 270–276.
67. Pitt Н. А., Postier R. G., Cameron J. L. Biliary bacteria // Arch. Surg. –
89. Westphal J. F., Blickle J. F., Brogard J. M. Management of biliary
1982. – Vol. 117. – P. 445–449.
tract infections: Potential role of the quinolones // J. Antimicrob.
68. Reimann J. F. Complications of percutaneous bile drainage // Classen
Chemother. – 1991. – Vol. 28. – P. 48–49.
M., Geenen J., Kawai K. Non surgical biliary drainage. – Berlin:
90. Williams H. J., Bender C. E., May G. R. Benign postoperative biliary
Springier. – 1984. – P. 29–35.

<<

стр. 6
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>