<<

стр. 7
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

strictures: dilatation with fluoroscopic guidance // Radiology. – 1987. –
69. Rieber A., Brambs H. J. Metallic stents in malignant biliary obstruc-
Vol. 163. – P. 629–634.
tion // Cardiovasc. Intervent. Radiol. – 1997. – Vol. 20. – P. 43–49.
91. Winde G., Kautz G., Fischer R. et al. Vergleich der chirurgischen mit der
70. Ring E. J., Oleaga J. A., Freiman D. B. et al. Therapeutic applications
endoskopischen Therapie bei Gallenwegskarzinomen // Tumordiagn.
of catheter cholangiography // Radiology. – 1978. – Vol. 128. –
Ther. – 1992. – Bd. 13. – P. 136–144.
P. 333–338.
92. Yee A. C. N., Ho Ch. S. Complications of percutaneous biliary
71. Rosermurgy A. S., Burnett C. M., Wasselle J. A. A comparison of chole-
drainage: benign vs. malignant diseases // A. J. R. – 1987. – Vol. 148. –
dochoenteric bypass and cholecystoenteric bypass in patients with
P. 1207–1209.
biliary obstraction due to pancreatic cancer // Am. Surg. – 1989. –
93. Yoshimura H., Ohishi H., Tamada T. et al. Role of brachytherapy in
Vol. 55. – P. 55–60.
treatment of bile duct cancer // International Brachytherapy: 8th
72. Rossi P., Bezzi M., Rossi M. et al. Metallic stents in malignant biliary
International Brachytherapy Conference, Nice, 1995. – P. 225–226.
obstruction: results of a multicenter European study of 240 patients //
Поступила 04.11.03.
J. V. I. R. – 1994. – Vol. 5, N 2. – P. 279–285.

114
П. Г. Таразов

АРТЕРИАЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ И ЭМБОЛИЗАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ
НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ

Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт МЗ РФ,
Санкт-Петербург



Статья посвящена клиническому применению рентгеноэндоваскулярных вмешательств при
первичном и метастатическом раке печени. Лечебные ангиографические процедуры можно раз-
делить на две группы: артериальные – химиоинфузия в печеночную артерию, эмболизация и хи-
миоэмболизация печеночной артерии; внутрипортальные – химиоинфузия, химиоэмболизация
и механическая эмболизация воротной вены.
В статье рассмотрены механизмы, методика и результаты регионарной терапии. На основании
обзора литературы и собственных данных сделаны выводы о том, что методы интервенционной
радиологии все шире используются в клинической практике. Артериальная инфузия является ос-
новным способом терапии нерезектабельных метастазов колоректального рака в печень, а также
метастазов некоторых других опухолей (желудка, молочной железы). Масляная химиоэмболиза-
ция – эффективный способ лечения нерезектабельного гепатоцеллюлярного рака и метастазов
нейроэндокринных опухолей в печень.
Ключевые слова: злокачественные опухоли печени, ангиография, химиоинфузия, химиоэмбо-
лизация.

The paper summarizes clinical experience in radioendovascular interventions in primary and metastatic
cancer of the liver. Therapeutic angiography procedures may be divided into two types such as arterial
angiography: hepatic artery chemoinfusion, hepatic artery embolization and chemoembolization; and
intraportal angiography: portal vein chemoinfusion, chemoembolization and mechanical embolization.
Mechanisms, methods and results of regional therapy are considered. Basing on published data and the
author's own results the conclusion is made that interventional radiology has become a recognized
approach in clinical practice. Intraarterial infusion is the principal treatment of non-resectable liver metas-
tases of colorectal cancer and some other sites (stomach, breast). Oil chemoembolization is an effective
treatment of non-resectable hepatocellular carcinoma and liver metastases of endocrine tumors.
Key words: hepatic cancer, angiography, chemoinfusion, chemoembolization.


печеночной артерии (ХЭПА); внутрипортальные – химио-
В настоящее время наблюдается бурное развитие интервен-
инфузия, химиоэмболизация и механическая эмболизация
ционной радиологии и минимально инвазивной хирургии. По
воротной вены.
данным зарубежных исследований, число выполняемых диаг-
ностических и лечебных интервенционных радиологических
Механизмы регионарной терапии
процедур возрастает более чем на 10% в год, особенно в лече-
нии рака различной локализации. Дальнейший прогресс в со- Рациональность артериальной терапии основана на том
временной клинической онкологии помимо создания новых факте, что питание новообразований печени на 90–95% осу-
эффективных химиопрепаратов связывают именно с исполь- ществляется за счет артериальной крови, в то время как нор-
зованием локорегионарных методов воздействия. мальная паренхима имеет двойное кровоснабжение: 70% из
воротной вены и лишь 30% из печеночной артерии. В этих ус-
Лечебные рентгеноэндоваскулярные вмешательства при
ловиях как регионарная химиотерапия, так и окклюзирова-
злокачественных опухолях печени можно условно разделить
ние артерии оказывают значительное воздействие на опухоль
на две группы: артериальные – химиоинфузия в печеночную
при относительно небольшом повреждении здоровой ткани
артерию (ХИПА), эмболизация (ЭПА) и химиоэмболизация
печени. Чем селективнее (ближе к опухоли) установлен кате-
тер, тем сильнее противоопухолевый эффект и меньше отри-
© Таразов П. Г., 2004
цательное действие на нормальную паренхиму органа.
УДК 616.36-006.04-089-035.2:611.13.032 (042.3)

115
холи более 70% объема органа, рак на фоне тяжелого сопут-
ХИПА позволяет создать высокую концентрацию препа-
ствующего цирроза, тромбоз основных ветвей воротной ве-
рата в ограниченной анатомической области. Так называе-
ны, гипербилирубинемия более 50 мкмоль/л.
мый «эффект первого прохождения» обеспечивает высокую
экстракцию цитостатика в опухолевых сосудах. Уровень экс-
Доступы
тракции флоксуридина составляет 80%, 5-фторурацила –
30%, доксорубицина – 45%, митомицина – 20%. При введе- Чрескожная катетеризация. Используют чрескожную
нии в печеночную артерию достигнутая концентрация флок- пункцию бедренной, подмышечной или плечевой артерии.
суридина в печени в 100–400 раз, а пирарубицина в 7 раз Однако, несмотря на меньшую травматичность по сравнению
выше, чем при внутривенном введении. Одновременно с оперативной катетеризацией, метод имеет существенные
в 2–4 раза снижается концентрация химиопрепарата в плазме, недостатки. Во-первых, такая ХИПА требует частичной или
что приводит к заметному уменьшению системной токсично- полной иммобилизации больного, вследствие чего курс хи-
сти. Эффективность лечения зависит от морфологического миотерапии ограничивается 3–5 сут. Во-вторых, селективная
типа и васкуляризации новообразования, механизма действия катетеризация собственной печеночной артерии не всегда
и времени контакта препарата с опухолевыми клетками. технически осуществима. В-третьих, катетер, не фиксирован-
ный в сосуде лигатурой, имеет тенденцию к смещению. Кро-
Эффект ЭПА основан на ишемическом повреждении опу-
ме того, даже при селективной установке катетера в собствен-
холи путем окклюзирования печеночной артерии. В качестве
ной печеночной артерии цитостатик неизбежно попадает
эмболизатов используют аутогемосгустки, кусочки нарезан-
в пузырную и правую желудочную артерии, что может приве-
ной гемостатической губки (Gelfoam, Spongostan, Angiostat),
сти к химическому холециститу и образованию язвы желудка.
частицы поливинилалкоголя (Ivalon), металлические спира-
ли, клеевые композиции, разволокненный велюр, гидрогель Первым этапом рентгеноэндоваскулярного вмешательст-
и другие материалы. В настоящее время ЭПА в изолирован- ва является тщательно выполненная ангиография. Один из
ном виде практически не применяется, а используется как наиболее важных моментов – определение анатомического
составная часть ХЭПА. варианта печеночной артерии. При типичной анатомии ка-
тетер проводят дистальней гастродуоденальной артерии
ХЭПА сочетает в себе два указанных выше метода. Наибо-
и в таком положении оставляют для инфузии. Необходимо
лее современной является масляная химиоэмболизация
определить оптимальную скорость введения химиопрепарата
(МХЭПА), при которой в печеночную артерию вводят смесь
пробной инъекцией контрастного вещества: в идеале он дол-
водного раствора химиопрепарата с масляным контрастным
жен равномерно поступать во все ветви печеночной артерии
препаратом (МКП) (Lipiodol, Франция; Ethiodol, США), пос-
без рефлюкса во внеорганные сосуды.
ле чего выполняют окклюзирование печеночной артерии.
Масляная химиосуспензия попадает как в опухолевую, так С появлением современных помп и атромбогенных ангио-
и в здоровую ткань печени. Нормальные артерии за счет своей графических инструментов с молекулярным гепариновым по-
перистальтики проталкивают суспензию в клетки, из которых крытием возрос интерес к ангиографическому доступу как ма-
она относительно быстро выводится макрофагами и купфе- лотравматичной альтернативе хирургической катетеризации.
ровскими клетками. Патологические опухолевые сосуды не В 1992 г. была разработана методика длительной чрескожной
имеют мышечной стенки, что приводит к длительной задерж- катетеризации, включающая пункцию a. subclavia, a. axillaris
ке в них МКП. Таким образом при однократном введении до- или a. femoralis и селективную катетеризацию печеночной ар-
стигается эффект пролонгированной химиотерапии, посколь- терии с последующим соединением наружного конца коакси-
ку цитостатик медленно диффундирует в опухоль. Окклюзия ально проведенного микрокатетера с подкожной помпой со-
печеночной артерии еще более способствует удлинению кон- ответственно в подключичной, подмышечной области или на
такта препарата с клетками опухоли и усиливает его действие. бедре. При этом выполняют эмболизацию добавочных пече-
ночных артерий, а для предупреждения рефлюкса в соседние
Внутрипортальная терапия новообразований печени но-
органы – эмболизацию гастродуоденальной, нижней диа-
сит, как правило, вспомогательный характер и проводится
фрагмальной, нередко правой желудочной артерий – мини-
для усиления эффекта артериального воздействия или ис-
спиралями. Однако из-за высокой стоимости ангиографиче-
пользуется как метод адъювантной терапии.
ских инструментов этот высокотехнологичный метод пока не
Химиоинфузия в печеночную артерию нашел широкого практического применения.
Показания и противопоказания Хирургическая катетеризация в настоящее время является
Основным показанием к ХИПА является лечение нерезе- основным доступом. Как правило, катетер вводят в гастроду-
ктабельного рака печени без поражения других органов. Не- оденальную артерию по направлению к печени, после чего
эффективность предшествующей системной химиотерапии указанную артерию перевязывают для предупреждения реф-
является неблагоприятным прогностическим признаком, люкса химиопрепарата в органы желудочно-кишечного тра-
однако и в этом случае ХИПА эффективна у 40–45% боль- кта. Кровоток по печеночной артерии при этом сохранен.
ных. Целесообразность неоадъювантной и адъювантной Для предупреждения химического холецистита производят
ХИПА при резектабельных опухолях еще изучается. Проти- холецистэктомию. С целью профилактики рефлюкса химио-
вопоказания к ХИПА носят относительный характер и вклю- препарата в органы желудочно-кишечного тракта лигируют
чают: отсутствие гистологического подтверждения пораже- правую желудочную артерию.
ния печени, внепеченочное распространение опухоли, Однако хирургический метод также имеет существенные не-
недостаточные функциональные резервы печени, объем опу- достатки. Во-первых, для его осуществления требуются лапаро-

116
собой небольшую емкость, которая используется для еже-
томия и наркоз. Во-вторых, типичная анатомия сосудов печени
дневных введений цитостатика. Помпа является более слож-
наблюдается лишь в 55–70% случаев, а в остальных имеют мес-
ным устройством. Как правило, она заполняется 1 раз в 2 нед
то многочисленные варианты печеночной артерии. Как прави-
и позволяет обеспечить многодневное введение дозы химио-
ло, осуществляют перевязку добавочных печеночных артерий,
препарата (обычно около 3 мл/сут) в амбулаторном режиме.
оставляя для ХИПА единственный крупный сосуд, кровоснаб-
После заживления раны начинают проведение курсов
жающий основную часть печени, однако частота нестандарт-
ХИПА. Осуществив дезинфекцию кожи, порт или помпу
ных операций достигает 40%. Кроме того, варианты катетери-
пунктируют специальной иглой – например, «Surecan-3»
зации сопровождаются нарушениями перфузии цитостатика
(«B. Braun», Германия) – и заполняют водным раствором ци-
и техническими ошибками имплантации катетера. В целом,
тостатика, который вводят с необходимой скоростью с помо-
интраоперационная установка катетера для ХИПА является
щью дозатора. Процедура завершается созданием гепарино-
сложным хирургическим вмешательством, требующим деталь-
вой заглушки и удалением иглы до следующего курса.
ного знания анатомии артерий печени, достаточного опыта и,
Наиболее популярными являются помпы «INFUSAID-400»
как правило, выполнения предоперационной артериографии
и «PIPS-200» («Cook», США), которые пригодны для введе-
печени. Естественно, что как при хирургической, так и при чре-
ния химиопрепаратов в течение 9–28 мес.
скожной установке катетера необходим ангиографический
контроль его проходимости каждые 2 нед. Профилактика тром-
Методика ХИПА
бирования также осуществляется один раз в 2–4 нед введением
в катетер 2000 ед гепарина и 6000 ед урокиназы. При разных морфологических формах поражения печени
для ХИПА использовали 5-фторурацил, флоксуридин, док-
Дозаторы для регионарной химиотерапии сорубицин и его производные, митомицин, препараты пла-
тины, кармустин, винкристин. Как правило, доза препарата
Выведенный наружу конец катетера подключают к доза-
на курс такая же или больше, чем при внутривенном введе-
тору. В начале 80-х гг. были изобретены и к настоящему вре-
нии, при этом проявления системной токсичности обычно
мени усовершенствованы химиотерапевтические порты
менее выражены. Большинство протоколов заключается
и помпы, которые во время операции погружают под кожу
в проведении одно-двухнедельных курсов ХИПА с переры-
и фиксируют к фасции, как правило, в правом подреберье,
вами между ними 3–6 нед (табл. 1). В процессе ХИПА важ-
а затем заполняют раствором гепарина. Порт представляет

Таблица 1
Схемы и результаты ХИПА при метастазах колоректального рака в печень

Результаты
Авторы Схема ХИПА Объективный эффект Средняя продолжитель-
(полный + частичный),% ность жизни, мес
Arai et al. (1992, 1997) 5-FU 1000 мг/м2 в течение 5 ч, раз в неделю 78 25,8
Cortesi et al. (1994) DDP 24 мг/м2/сут х 5 сут и 5-FU х 5 сут; 6 циклов
46 16,5
с увеличением дозы 5-FU с 250 до 500 мг/м2/сут
Davidson et al. (1996) FUDR 0,1 мг/кг/сут х 7 сут, затем 5-FU 15 мг/кг
54 12–19
раз в неделю
Hanazaki et al. (1998) 5-FU 1000 мг/м2 раз в неделю 57 15,5
Hidalgo et al. (1993) DDP 55 мг/м2 в течение 4 ч х 5 сут + 5-FU
52 23,51
900 мг/м2 в течение 20 ч х 5 сут, каждые 5 нед
Howell et al. (1999) 5-FU 1500 мг/м2 в течение 24 ч раз в неделю х
х 6 нед, затем раз в 3 нед, или 5-FU 400 мг/м2
51 211
в течение 15 мин + 1600 мг/м2 в течение 22 ч х
х 2 сут; одновременно лейковорин в/в,
перерыв 2 нед
FUDR 0,3 мг/кг/сут + лейковорин 15 мг/м2/сут х
Kemeny et al. (1994)
56 24,2
х 14 сут, перерыв 2 нед
Link et al. (1999) 5-FU 600 мг/м2 в течение 2 ч х 5 сут,
45 201
перерыв 1 мес
Lorenz et al. (2001) 5-FU 2200-2600 мг/м2 + фолиниевая кислота
56 22,31
500 мг/м2 в течение 24 ч раз в неделю х 6 нед,
перерыв 2 нед
Mori et al. (2001) 5-FU 200 мг/м2 в течение 24 ч раз в 2 нед 45 131
Stagg et al. (1991) FUDR 0,1 мг/кг/сут х 8 сут, 5-FU 15 мг/кг
50 22,4
болюсно 15, 22 и 29-е сут, каждые 35 сут
Sugihara (1995) 5-FU 360 мг/м2/сут х 7 сут, затем 180 мг/м2/сут х
51 11
х 7 сут, интервал 1 нед

DDP – производные платины; 5-FU – 5-фторурацил; FUDR – флоксуридин.
Медиана выживаемости.
1




117
ния необходимости их своевременной замены. Однако ос-
ным моментом является контроль адекватности перфузии
новным критерием эффективности лечения следует считать
химиопрепарата. Для этого через тот же катетер вводят ра-
показатели выживаемости больных.
диоизотопы, выполняют контрольную ангиографию или КТ
с контрастированием. При нарушении перфузии или значи-
Результаты
тельном внепеченочном шунтировании необходима коррек-
По данным, представленным в табл. 1, средняя продол-
ция установки катетера и/или режима введения растворов.
жительность жизни больных с метастазами колоректально-
В процессе ХИПА пациенты требуют повышенного внима-
го рака в печень составляет от 11 до 26 мес, а медиана выжи-
ния и проведения следующих мероприятий: весь период
ваемости – от 14 до 22 мес. Прогрессирование метастазов
чрескожной инфузии больной находится на постельном ре-
в печени удается остановить более чем у половины больных,
жиме в лежачем или полусидячем положении; после оконча-
которые, однако, погибают от генерализации опухоли и ме-
ния каждой инфузии катетер заполняют раствором гепарина;
тастазов в другие органы (как правило, в легкие и кости).
ангиографический контроль положения катетера осуществ-
Публикаций, посвященных применению ХИПА при не-
ляют каждые 1-2 сут; при возникновении болей в животе
колоректальных метастазах в печень, немного. Относитель-
и других острых симптомов инфузию прекращают до выяс-
но удовлетворительные результаты получены при лечении
нения причин жалоб; лабораторные исследования показате-
метастазов в печень меланомы, рака желудка и молочной же-
лей крови и печеночных проб повторяют не реже одного раза
лезы. По мнению большинства авторов, ХИПА малоэффек-
в 2 сут; после извлечения катетера осуществляют тщатель-
тивна при ГЦР и других первичных опухолях печени и желч-
ный гемостаз с наложением давящей повязки и последую-
ных путей.
щим постельным режимом не менее 12 ч. Для определения
эффективности лечения проводят обследование больного до
Масляная химиоэмболизация печеночной артерии
и после каждого курса рентгеноэндоваскулярной терапии.
Методика
Контрольные обследования осуществляют, как правило, че-
рез 1 мес после лечения. Технические приемы, используемые при МХЭПА, под-
Для оценки результатов ХИПА используют разные пока- робно описаны в литературе. Большинство исследователей
затели. К субъективным относится оценка динамики жалоб, применяют двухэтапную (подолевую) артериальную химио-
статуса больного по критериям Karnofsky. При осмотре опре- эмболизацию с перерывом в 1–2 нед. После установки кате-
деляют изменение размеров печени, а также других симпто- тера в положение для химиоэмболизации вводят суспензию
мов, связанных с опухолью: нарушение эвакуаторной функ- цитостатика с масляным контрастным веществом, после че-
ции желудка и двенадцатиперстной кишки при их сдавлении го выполняют механическое окклюзирование артериальных
или оттеснении опухолью, наличие или отсутствие желтухи, ветвей, как правило, кусочками гемостатической губки.
асцита, приливов, отдаленных метастазов и др. В процессе эмболизации для уменьшения болей целесооб-
К объективным критериям относят показатели клиниче- разно периодически вводить в печеночную артерию 1–2 мл
ских и биохимических анализов крови. При гепатоцеллюляр- 1% лидокаина. Показания и противопоказания к МХЭПА
ном раке (ГЦР) определяют динамику уровня ?-фетопротеи- такие же, как к ХИПА. Опухолевый тромбоз ветвей воротной
вены является относительным противопоказанием, т. к.
на, при метастазах – карциноэмбрионального антигена до
в этом случае могут быть выполнены суперселективная
и после лечения. В оценке размеров, а также васкуляризации
МХЭПА или инъекция масляной химиосуспензии без ок-
печени и опухоли помогают радиоизотопное исследование
клюзирования печеночной артерии. В зависимости от объе-
и УЗИ. Для диагностики отдаленных метастазов выполняют
ма МХЭПА используют от 5 до 15 мл липиодола. При ис-
рентгенографию легких, костей скелета и т. д.
пользовании водорастворимого цитостатика важным
Следует помнить, что, согласно рекомендациям ВОЗ,
моментом является приготовление его смеси с МКП. Клас-
наиболее объективную информацию позволяет получить
сическим препаратом является доксорубицин, доза которого
повторная компьютерная или магнитно-резонансная томо-
обычно составляет 40–60 мг на процедуру. Стандартное пра-
графия, выполненная через 28–30 сут после окончания те-
вило для получения равномерной суспензии основано на
рапии. Этот метод следует использовать в процессе наблю-
учете плотности ее ингредиентов. Путем несложных подсче-
дения больных как после ХИПА, так и после любого другого
тов можно определить, что отношение 60% урографина и во-
вида рентгеноэндоваскулярного лечения. Мы используем
ды должно быть 2:1. Затем раствор цитостатика смешивают
следующую схему оценки: полный ответ – исчезновение
с МКП в любых соотношениях. Как правило, суспензию го-
признаков опухоли в течение 1 мес или более; частичный от-
товят непосредственно перед введением ручным встряхива-
вет – уменьшение размера опухоли более чем на 50% перво-
нием шприца в течение 3–5 мин.
начального объема; стабилизация – менее выраженное
уменьшение или отсутствие увеличения; прогрессирова-
Побочные эффекты и осложнения
ние – увеличение размеров опухоли либо появление новых
МХЭПА, как и ЭПА, сопровождается постэмболизацион-
злокачественных узлов в печени или в других органах (при
ным синдромом. Его тяжесть зависит от плотности и объема
любой динамике размеров опухоли).
выполненной окклюзии. Лечение симптоматическое. При
Данные контрольных обследований играют важную роль
длительных болях, сопровождающихся лихорадкой, следует
в выборе техники выполнения повторного вмешательства.
подумать о возможном осложнении МХЭПА. Наиболее час-
Кроме того, эти данные необходимы для оценки эффектив-
тыми из них являются печеночная или мультиорганная недо-
ности выбранных для химиотерапии препаратов и определе-

118
циноида (абсцедирование опухоли), с предшествующими
статочность, обусловленная некрозом массивной опухоли
операциями на желчных путях, особенно билиодигестив-
и недостаточными функциональными резервами печени,
ными анастомозами (деструктивный холангит), а также
ишемический холецистит, холангит, инфаркт и абсцесс пече-
у имеющих хронический очаг инфекции (абсцесс печени,
ни, сепсис. Диагноз печеночной недостаточности устанавли-
сепсис). Неблагоприятными факторами являются также не-
вается по совокупности клинико-биохимических анализов.
селективная эмболизация, использование более 20 мл липи-
Остальные из перечисленных осложнений можно обнару-
одола, обструкция ветвей воротной вены, окклюзия пече-
жить при ультразвуковом исследовании. При подозрении на
ночной артерии после повторных МХЭПА. Побочные
их наличие показана чрескожная диагностическая пункция.
эффекты и осложнения (включая тяжелые проявления по-
В случае их развития и неэффективности консервативной те-
стэмболизационного синдрома) наблюдаются в 23–45% слу-
рапии необходимо выполнить эхоконтрольное дренирова-
чаев, а летальность составляет не более 1–4%.
ние соответственно желчного пузыря, протоков или полости
абсцесса. Считается, что риск постэмболизационных ослож- Редкими осложнениями являются инфаркт селезенки,
нений выше у больных с метастазами злокачественного кар- ишемическое повреждение желудка и поджелудочной железы,

Таблица 2
Результаты МХЭПА при ГЦР

Выживаемость,%
Авторы Методика МХЭПА 1- 2- 3- 4- 5- 7- Примечание
летняя летняя летняя летняя летняя летняя
Suga et al. (1988) ADM 20–40 мг + Lip + G, 71 54 25 – – – Выживаемость в несколько раз
1–6 курсов лучше, чем при химиоинфузии
и системной химиотерапии;
максимальная выживаемость
при опухолях менее 5 см
Nakamura et al. ADM 100 мг + Lip + G – – – – – – При опухолях 10–21 см выживае-
(1990) мость 4–16 мес (средняя 11 мес);
при большом объеме опухолей
рекомендуется применять
максимальные дозы цитостатика
Ikeda et al. (1991) ADM 10–30 мг или 77 55 41 – – – Выживаемость зависит не
ММС 4–20 мг + Lip + G только от ответа опухоли на
лечение, но и от числа курсов
Urata et al. (1994) ADM 10–50 мг + Lip + G 56 32 16 9 3 – Положительные факторы
прогноза: возраст старше
50 лет, опухоль менее 5 см,
отсутствие тромбоза воротной
вены, менее 10 дочерних узлов,
I стадия по Okuda, уровень
?-фетопротеина ниже
400 нг/мл
Huang et al. (1999) ADM + Lip + G – – – – 34 – 5-летняя выживаемость при
резекции 43%; МХЭПА является
альтернативой резекции при
наличии факторов риска
Yamamoto et al. CDDP (порошок) 90 74 69 – – – Высокоэффективный метод
(2000) 10–20 мг + Lip
Kamada et al. (2000) CDDP (раствор) 81 – 41 – 19 13 МХЭПА с СDDР эффективна
15–70 мг + Lip + G и безопасна
781 462 403
Gattoni et al. (1998) ADM 40–80 мг + Lip + G – – – Прогностические факторы:
каждые 3–4 мес возраст, стадия по Okuda,
размер и число опухолей,
степень накопления Lip
594
Vogl et al. (2000) ADM 50 мг/м2 + CDDP – – – – – Неблагоприятные факторы:
50 мг/м2 + Lip + более 9 дочерних узлов,
+ микросферы диффузная опухоль
945 755 335
Таразов П. Г. и др. ADM 40–80 мг + Lip + G – – – Эффективный метод при
(2000) каждые 2–4 мес нерезектабельном ГЦР

ADM – доксорубицин; CDDP – цисплатин; 5-FU – 5-фторурацил; G – коллагеновая губка; Lip – липиодол; ММС – митомицин.
1
95% при опухолях менее 5 см.
2
71% при опухолях менее 5 см.
3
55% при опухолях менее 5 см.
4
Медиана выживаемости 14 мес, средняя продолжительность жизни 18 мес.
5
Медиана выживаемости 25 мес, средняя продолжительность жизни 27 мес.

119
ных, МХЭПА является наиболее эффективным методом
связанные с попаданием частиц химиоэмболизата в нецеле-
паллиативного лечения нерезектабельного ГЦР. Результаты
вые артерии. Перед выполнением МХЭПА рекомендуют про-
МХЭПА превышают таковые при использовании ХИПА,
водить прегидратацию в объеме 500 мл и затем (если пациент
ЭПА и ХЭПА. Показатели 1- и 3-летней выживаемости со-
не пьет) продолжать ее в течение суток в объеме 100 мл/ч.
ставляют 50–90% и 15–40%, а некоторым авторам удалось
Вопрос о профилактической антибиотикотерапии остает-
добиться и 5-летней выживаемости больных.
ся открытым. При МХЭПА используются небольшие дозы
химиопрепаратов, поэтому системные токсические проявле- МХЭПА весьма эффективна при метастазах злокачествен-
ния наблюдаются редко. Гораздо чаще после множественных ного карциноида и других нейроэндокринных опухолей в пе-
МХЭПА наблюдаются явления химического холецистита, чень. В результате МХЭПА явления карциноидного синдро-
холангита, гепатита. При этом для последующих курсов при- ма регрессируют у 70%, а значительное уменьшение объема
ходится использовать редуцированную дозу цитостатика или опухоли наблюдается у 30–60% больных. Продолжительность
прекращать лечение. При повторных МХЭПА, как правило, жизни пациентов, по данным разных авторов, составляет бо-
возникают стенозы и окклюзии ветвей печеночной артерии. лее 2 лет, а 5-летняя выживаемость – около 40%.
Имеется лишь небольшое число публикаций, посвящен-
Результаты ных МХЭПА при метастазах в печень колоректального рака
Как правило, после МХЭПА наблюдается некроз очагов и опухолей другой локализации. При этом оценки эффек-
первичного рака печени, степень которого варьирует от 50 тивности лечения у разных авторов противоречивы, а иногда
до 95%. Полный некроз опухоли достигается к сожалению, и противоположны.
лишь в единичных случаях. Кроме того, почти всегда оста-
Заключение
ются жизнеспособные клетки в капсуле опухоли и дочер-
них узлах. После МХЭПА при метастатическом поражении Методы интервенционной радиологии все шире исполь-
(исключая метастазы карциноида) обнаруживаются, как зуются в лечении нерезектабельных злокачественных опу-
правило, менее выраженные дегенеративные изменения холей печени. Артериальная инфузия является основным
опухоли. способом терапии нерезектабельных метастазов колорек-
тального рака в печень, а также метастатических опухолей
Нерезектабельный ГЦР – основной объект для МХЭПА.
некоторых других опухолей (желудка, молочной железы).
У большинства пациентов после МХЭПА наблюдаются
Масляная химиоэмболизация – эффективный способ лече-
субъективное улучшение, нормализация показателей лабо-
ния нерезектабельного ГЦР и метастазов нейроэндокрин-
раторных анализов, снижение уровня альфа-фетопротеина.
ных опухолей в печень.
Уменьшение размеров опухоли, по данным компьютерной
томографии, наблюдается у 34–50% больных. Данные о вы-
живаемости приведены в табл. 2. Как следует из этих дан- Поступила 27.05.03




120
О. Д. Лукичев, В. Г. Ившин, Ю. И. Макаров, Г. А. Старченко, И. В. Малафеев

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК ЧРЕСКОЖНЫХ
ЖЕЛЧЕОТВОДЯЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ
ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ
Тульская областная больница, Тульский центр хирургии печени, желчных путей
и поджелудочной железы, Тула



У 811 больных с механической желтухой опухолевой этиологии в качестве первого этапа
лечения выполнили декомпрессию билиарного тракта при помощи чрескожной чреспече-
ночной холецисто- или холангиостомии под рентгеноскопическим и ультразвуковым конт-
ролем: 259 вмешательств выполняли по традиционным методикам Сельдингера и стилет-ка-
тетером, 652 – по разработанной методике. При использовании традиционных методик
чрескожного дренирования закончились неудачей катетеризация желчных протоков 14
(6,3%) раз у 12 больных, желчного пузыря у 1 (2,8%) больного. После вмешательств возникли
50 (21,4%) осложнений, в том числе 27 (11,6%) тяжелых. В связи с развившимися осложнени-
ями 25 (10,7%) больных были прооперированы. В результате осложнений умерли 27 (12,1%)
больных. При применении разработанной методики катетеризировать желчевыводящие пу-
ти не удалось у 12 (2,2%) больных. После желчеотводящих вмешательств, выполненных по
разработанной методике, возникло 51 (7,8%) осложнение, в том числе 21 (3,2%) тяжелое.
В связи с осложнениями прооперировано 14 (2,3%) больных. В результате развившихся ос-
ложнений умерли 12 (1,7%) человек.
Ключевые слова: механическая желтуха, интервенционная радиология, осложнения, опухоли.

811 patients with tumor-induced obstructuve jaundice underwent biliary decompression by percuta-
neous transhepatic cholecysto- or cholangiostomy under x-ray and ultrasonic guidance: 259 interventions
were performed using traditional Seldinger or stylet-catheter techniques and 652 were made by a technique
developed by the authors. The traditional percutaneous drainage procedures resulted in 14 (6,3%) failures
of biliary duct catheterization in 12 patients and in 1 (2,8%) failure of gallbladder catheterization. There
were 50 (21,4%) postoperative events including 27 (11,6%) severe conditions. 25 (10,7%) patients under-
went surgery due to these complications. The postoperative morbidity resulted in 27 (12,1%) deaths. The
authors' technique resulted in 12 (2,2%) failures of biliary catheterizations. There were 51 (7,8%) postop-
erative events including 21 (3,2%) severe conditions. 14 (2,3%) patients underwent surgery due to these
complications. The postoperative morbidity resulted in 12 (1,7%) deaths.
Key words: obstructive jaundice, interventional radiology, complications, tumors.


Лечение больных с механической желтухой опухолевой За последние десятилетия в клинической практике
этиологии остается актуальной проблемой онкологии. В ус- с целью предоперационного или паллиативного желчеот-
ловиях обтурации желчных путей, холангита и печеночной ведения стали широко использоваться методы чрескож-
недостаточности оперативное лечение является весьма рис- ных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств под
кованным и сопровождается высокой летальностью. После- контролем ультразвука и рентгенотелевидения [4; 6; 9; 16].
операционная смертность среди больных с опухолевой жел- Однако применяемые в настоящее время методики чрес-
тухой составляет 10,6–25,7% [2; 10; 12; 17], причем из-за кожного дренирования характеризуются большим чис-
тяжести состояния больных летальность после паллиативных лом неудач, частота которых составляет 1,7–24% [8; 15],
операций может быть выше, чем после радикальных [12]. частота осложнений – 5,4–74% (в том числе тяжелых
2,7–11%) [3; 4; 16], и летальность от осложнений –
0,8–15,5% [3; 8; 13], что сдерживает распространение ме-
© Лукичев О. Д., Ившин В. Г., Макаров Ю. И.,
тода. В связи с этим представляется актуальной проблема
Старченко Г. А., Малафеев И. В., 2004
усовершенствования инструментария и методики катете-
УДК 616.36-008.5-089:616-006

121
ризации желчевыводящих путей, повышения надежности
и безопасности.

Материалы и методы
С 1984 по 2001 г. в Тульской областной больнице и Туль-
ском центре хирургии печени, желчных путей и поджелудоч-
ной железы у 811 больных с механической желтухой опухоле-
вой этиологии в качестве первого этапа лечения выполняли
декомпрессию билиарного тракта при помощи чрескожной
чреспеченочной холецисто- или холангиостомии под рентге-
носкопическим и ультразвуковым контролем. Для анализа
результатов чрескожных желчеотводящих вмешательств мы
разделили больных на две группы.
У 223 больных, составивших 1-ю группу, дренирова-
ние желчевыводящих путей выполняли по традиционным
методикам Сельдингера и стилет-катетером. Всего вы-
полнили 259 вмешательств: 223 холангиостомии (212 по
методике Сельдингера и 11 стилет-катетером) и 36 холеци-
стостомий (28 по методике Сельдингера и 8 стилет-катете-
ром) (табл. 1).
У 588 больных, составивших 2-ю группу, холецистосто-
мию и холангиостомию выполняли с помощью специально
разработанного устройства для дренирования полостных об-
разований (рис. 1; 2), описанного нами ранее [7]. По данной
методике выполнили 652 вмешательства (544 холангиосто-
мии и 108 холецистостомий).
Верификацию диагноза производили на основании дан-
A
Г
В
A
ных ультразвукового исследования, фиброгастродуодено-
скопии, ретроградной панкреатохолангиографии, лапаро- Рисунок 2. Дренирование желчного пузыря с помощью уст-
скопии, чрескожной чреспеченочной холангиографии, ройства для дренирования полостных образований.
рентгеновской компьютерной томографии, щипчиковой А–Г. – Этапы дренирования.
внутрипротоковой биопсии, чрескожной аспирационноре-
ставляла от 2 до 141 сут, причем у 728 (60,3%) больных –
жущей биопсии, а также операционных данных. Наиболее
более 2 нед. Средняя продолжительность желтухи до дре-
частой причиной желтухи в обеих группах больных были
нирования составила 28,1±21,4 сут в 1-й и 21,9±19,1 сут во
опухоли поджелудочной железы и большого дуоденально-
2-й группе (p > 0,05). Концентрация общего билирубина
го соска (табл. 2). Средний возраст больных составил
сыворотки варьировала от 48,0 до 819,0 мкмоль/л и соста-
61,1±11,8 года в 1-й группе и 64,4±11,0 года (p > 0,05) во 2-й
вила в среднем 229,3±14,5 мкмоль/л у больных 1-й группы
группе. Длительность желтухи на момент поступления со-
и 223±12,5 мкмоль/л (p > 0,05) у больных 2-й группы. Кли-
ническая картина гнойного холангита отмечена у 62 боль-
Таблица 1
Частота применения различных методик чрескожного
Таблица 2
дренирования
Причины механической желтухи
Число вмешательств
Методика Число больных
ЧЧХС ХС Всего Число больных
Традиционные 223 223 36 259 Причина желтухи Традиционные Разработанная
Разработанная 588 544 108 652 методики методика
Опухоли ворот печени
ЧЧХС – чрескожная чреспеченочная холангиостомия
(первичные 35 55
ХС – холецистостомия.
или метастатические)
Опухоли желчного пузыря 8 15
Опухоли гепатикохоледоха 30 37
Опухоли поджелудочной 129 413
железы
Опухоли большого
18 54
дуоденального соска
Опухоли двенадцати-
3 14
перстной кишки и желудка
Рисунок 1. Устройство для дренирования полостных обра-
Всего 223 588
зований.

122
стрировано 4 (все тяжелые) и после холецистостомии – 2
ных в 1-й и у 129 больных во 2-й группе (p > 0,05). Таким
(1 тяжелое и 1 легкое) осложнения.
образом, по возрасту, этиологии и длительности желтухи,
Основными причинами 50 осложнений, развившихся по-
уровню билирубинемии и характеру сопутствующих забо-
сле чрескожного дренирования желчевыводящих путей с по-
леваний между изучаемыми группами больных не было до-
мощью традиционных методик, явились несовершенство
стоверного различия, что позволило провести сравнение
применяемых методик и инструментов (выполнение вмеша-
полученных результатов.
тельства под рентгеноскопическим контролем, бужирование
При оценке эффективности чрескожных чреспеченочных
пункционного канала) – 21; (42,0%); технические трудности
желчеотводящих вмешательств мы учитывали частоту удач-
при проведении дренирования (выраженная извитость внут-
ного и неудачного дренирования, частоту и тяжесть ослож-
рипеченочных желчных протоков, уплотнение их стенок, уп-
нений, летальность, связанную с осложнениями.
лотнение паренхимы печени, неглубокое введение дренажа
Результаты в желчные протоки, беспокойное поведение больного) – 10;
(20%); миграция дренажа в послеоперационном периоде –
При использовании традиционных методик чрескожного
14; (28%); другие факторы – 5; (10%). В связи с развившими-
дренирования успешно катетеризировать внутрипеченочные
ся осложнениями у 25 (10,7%) больных проведены операции,
желчные протоки удалось в 244 (94,2%) случаях из 259. Хо-
в основном с целью ушивания повреждений различных орга-
лангиостомия была успешной в 126 (91,9%) из 137 наблюде-
нов и дренирования желчевыводящих путей. В результате
ний под рентгеноскопическим контролем и в 103 (96,3%) из
развившихся осложнений умерли 27 человек (12,1%), в том
107 вмешательств под ультразвуковым и рентгеноскопиче-
числе 22 больных умерли после операций, выполненных по
ским контролем. Успешно катетеризировать желчный пу-
поводу осложнений. Причинами летальных исходов были
зырь удалось в 35 (97,2%) из 36 вмешательств.
перитонит (5), кровотечение (6), прогрессирование печеноч-
Катетеризировать желчные протоки не удалось 14 раз у 12
но-почечной недостаточности (13), 5 пациентов умерли без
больных. В 8 (57,1%) наблюдениях не удалось провести буж
операции в результате массивного кровотечения.
и катетер по проводнику через уплотненные стенки внутри-
При применении разработанной методики дренирования
печеночных желчных протоков. Выраженная извитость вну-
катетеризировать внутрипеченочные желчные протоки уда-
трипеченочных протоков послужила причиной неудач в 3
лось в 98,5% вмешательств, а желчный пузырь – при всех 108
и беспокойное поведение больного (вследствие тяжелого об-
(100%) вмешательствах. Применение разработанных мето-
щего состояния и неадекватной аналгезии) в 2 случаях,
дик и инструментов значительно снизило число неудовле-
1 больной категорически потребовал прекратить вмешатель-
творительных результатов, однако катетеризировать желче-
ство сразу после прокола капсулы печени. Катетеризировать
выводящие пути не удалось у 12 (2,2%) больных. Все неудачи
желчный пузырь не удалось у 1 больной. Вмешательство вы-
отмечены при выполнении холангиостомии, 7 неудач катете-
полняли по методике Сельдингера под ультразвуковым
ризации билиарной системы мы относим к недостатку опыта
и рентгеноскопическим контролем. По причине беспокой-
и инструментального оснащения. Выраженная извитость
ного поведения пациентки была перфорирована противопо-
внутрипеченочных протоков или уплотнение их стенок по-
ложная стенка желчного пузыря. Больной проведена хирур-
служили причиной неудач у 4 больных, беспокойное поведе-
гическая операция.
ние (вследствие тяжелого общего состояния и неадекватной
После желчеотводящих вмешательств, выполненных по
аналгезии) – у 1 больного.
традиционным методикам дренирования, зарегистрировано
После 652 желчеотводящих вмешательств, выполненных
50 (21,4%) осложнений у 45 больных. После холангиостомии
по разработанной методике, возникло 51 (7,8%) осложнение,
отмечено 42 (18,8%) и после холецистостомии 8 (22,2%) ос-
при холангиостомии – 49 (7,5%) и при холецистостомии – 9
ложнений. Наиболее частыми осложнениями были желче-
(1,3%) осложнений. Легких осложнений было 37 (5,7%), тя-
истечение в брюшную полость (8,5%), дислокация дренажа
желых – 21 (3,2%). При холангиостомии частота тяжелых ос-
(7,4%), кровотечение (5,4%), перитонит (3,8%). Зарегистри-
ложнений составила 9,0%, при холецистостомии – 8,3%.
ровано 7 (3,0%) легких осложнений, которые не привели
В связи с осложнениями, развившимися после выполнения
к значительному ухудшению состояния и не потребовали вы-
чрескожных вмешательств по разработанным методикам,
полнения оперативного вмешательства или проведения ин-
были оперированы 14 (2,3%) больных. В результате развив-
тенсивной терапии, и 27 (11,6%) тяжелых осложнений, при-
шихся осложнений умерли 12 пациентов (1,7%), в том числе
ведших к значительному ухудшению состояния больного,
9 после операций, выполненных по поводу осложнений.
потребовавших выполнения оперативного вмешательства
Причинами летальных исходов были перитонит (4), кровоте-
или проведения интенсивной терапии.
чение (3), прогрессирование печеночно-почечной недоста-
После желчеотводящих вмешательств, выполненных по
точности (2), 2 больных умерли после рентгенохирургиче-
методике Сельдингера, отмечено 44 (17,9%) осложнения, из
ских вмешательств, выполненных по поводу желчного
них 27 (11,0%) тяжелых. После холангиостомии зарегистри-
плеврита и абсцесса брюшной полости, 1 пациент умер без
ровано 42 (24 тяжелых и 18 легких) осложнения, после холе-
операции в результате внутрибрюшного кровотечения.
цистостомии – 5 (3 тяжелых и 2 легких) осложнений. При
выполнении чрескожных вмешательств стилет-катетером
Обсуждение
отмечено 6 (23,5%) осложнений, из них 5 (18,5%) тяжелых.
Частота осложнений была достоверно выше, чем при мето- Для временной декомпрессии желчеотводящих путей или
дике Сельдингера (p < 0,05). После холангиостомии зареги- в качестве окончательного лечебного вмешательства у боль-

123
затруднить введение проводника в дистальном направлении.
ных с длительной и интенсивной механической желтухой ча-
Разработанная игла теряла колющую способность после уда-
сто проводят чрескожное желчеотведение. Дренирование би-
ления мандрена из ее просвета. В результате мы не наблюда-
лиарного тракта выполняют двухмоментно по методике
ли случайных проколов противоположной стенки желчного
Сельдингера или одномоментно стилет-катетером.
пузыря и желчных протоков. Введение дренажа по жесткой
Оба метода имеют как свои достоинства, так и сущест-
игле позволяло избегать боковых изгибов, а ограничитель-
венные недостатки. Недостатком дренирования по методи-
ный тросик давал представление о положении дистального
ке Сельдингера прежде всего является необходимость вы-
конца дренажа даже без применения рентгеноскопического
полнения как минимум двух пункций желчных протоков
контроля. В итоге частота неудач по сравнению с холангио-
(иглой «CHIBA» и затем более толстой иглой), что увели-
стомией, выполненной по методике Сельдингера (6,3%),
чивает риск кровотечения и желчеистечения в брюшную
снизилась в 2 раза (p < 0,05). По сравнению с дренированием
полость. Во время манипуляции неоднократно возникает
стилет-катетером (30,7%) снижение было более выражен-
угроза подтекания желчи в брюшную полость из-за несоот-
ным (в 9,8 раза), однако недостоверным (p > 0,05) из-за не-
ветствия диаметра пункционного канала и находящегося
большого числа наблюдений.
в нем проводника (меньшего диаметра). Угроза желчеисте-
чения возрастает при бужировании пункционного канала. Основными причинами осложнений при применении тра-
При гнойном холангите возвратно-поступательные движе- диционных методик дренирования были бужирование пунк-
ния иглы и бужей приводят к инфицированию пункционно- ционного канала и дислокация дренажа, создающие условия
го канала. Кроме того, выполнение двухмоментного дрени- для истечения крови и желчи в брюшную полость (рис. 3).
рования требует множества дорогостоящих инструментов Разработанное устройство позволяло вводить дренаж
(иглы «CHIBA» и «LUNDERQUIST», J- и L-проводники, большого диаметра без предварительного бужирования пунк-
набор дилататоров и др.) и сопровождается большой луче- ционного канала, что позволяло сохранить его герметич-
вой нагрузкой на пациента и медперсонал. ность. В результате мы отметили снижение общей частоты ос-
Другая методика – одноэтапное дренирование с помо- ложнений более чем в 1,8 раза (p < 0,05), а тяжелых
щью полиэтиленовых игл или стилет-катетера – упрощает осложнений – в 3,5 раза (p < 0,001).
процедуру и снижает риск разрыва печени за счет замены ри- По сравнению с традиционными методиками дрениро-
гидной иглы на гибкий тонкостенный катетер-оболочку. Од- вания билиарного тракта достоверные различия в частоте
нако катетер-оболочка с просветом небольшого диаметра тяжелых осложнений были отмечены между холангиосто-
мало пригоден для наружного желчеотведения, поэтому тре- мией по разработанной методике и по методике Сельдинге-
буется его замена на катетер большего диаметра, что приво- ра как под сочетанным (10,7%, p < 0,05), так и под рентгено-
дит к необходимости бужирования пункционного канала, скопическим контролем (13,3%, p < 0,001), а также между
выполнению большого количества возвратно-поступа- холецистостомией по разработанной методике и по мето-
тельных движений и повышению риска инфицирования дике Сельдингера под рентгеноскопическим контролем
и подтекания желчи в брюшную полость. При использова- (13,8%, p < 0,001). При применении разработанной методи-
нии стилет-катетера большего диаметра снижается точность ки дренирования по сравнению с традиционными метода-
выполнения манипуляции и возможность коррекции напра- ми отмечена более низкая частота (p < 0,05) кровотечений
вления пункции в процессе манипуляции, увеличивается (соответственно 1,1 и 5,4%) и желчеистечений в брюшную
травматичность. полость (2,9 и 8,5%), перитонита (1,4 и 3,8%). Число опера-
Частота неудач катетеризации билиарного тракта (5,8%) ций, выполненных в связи с развившимися осложнениями,
и тяжелых осложнений (11,6%), отмеченных нами при при- по сравнению с традиционными методиками снизилось
менении традиционных методик, согласуется с данными ли- в 3,5 раза (p < 0,05).
тературы. Наиболее частой причиной неудач (57,1%) явля- Таким образом, анализ результатов использования пред-
лись недостатки применяемых методик и инструментария: ложенного инструмента и методики катетеризации жел-
недостаточная ультразвуковая визуализация игл не позволя- чевыводящих путей позволил нам выявить следующие
ла выполнить пункцию желчных протоков в оптимальном преимущества: простота выполнения процедуры, хорошая
месте, а плотные стенки желчных протоков затрудняли про-
ведение бужей и катетера, служили причиной их боковых из-
гибов, что увеличивало травматичность вмешательства.
При выполнении чрескожных пункций разработанным
устройством мы отметили хорошую ультразвуковую визуали-
зацию иглы во время пункции, обусловленную поперечным
срезом дистального конца иглы, лазерными метками и на-
резками на мандрене (рис. 1). Кроме того, применение иглы
с перпендикулярным срезом дистального конца значительно
облегчало введение проводника во внутрипеченочные желч-
A
ные протоки. Это можно объяснить тем, что ориентация иг- Б
A
лы с поперечным срезом дистального конца не влияет на Рисунок 3. Положение дренажа в паренхиме печени.
введение проводника в протоки, тогда как определенная А. – После бужирования пункционного канала.
ориентация дистального конца иглы с косым срезом может Б. – Без бужирования пункционного канала.

124
ультразвуковая визуализация кончика иглы, обеспечиваю- стики и лечения заболеваний органов грудной и брюшной полос-
ти под контролем ультразвукового сканирования, г. Пенза, 1997. –
щая надежный контроль пункции на всех этапах, более лег-
С. 25–26.
кое введение проводника в желчные протоки благодаря по-
6. Долгушин Б. И., Патютко Ю. И. Рентгенэндобилиарные вмеша-
перечному срезу иглы, потеря иглой колющей способности
тельства в диагностике и лечении больных с опухолями гепатопан-
после удаления мандрена и, как следствие, отсутствие трав- креатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой //
матизации противоположной стенки желчного протока или Мат. I съезда онкол. СНГ, г. Москва, 1996. – С. 336.
желчного пузыря, введение дренажа по жесткой игле, поз- 7. Ившин В. Г. Устройство для чрескожного дренирования полостных
образований // Хирургия. – 1998. – № 8. – С. 49–50.
воляющее избежать боковых изгибов и излишней травмати-
8. Капранов С. А. Чрескожная чреспеченочная эндобилиарная диаг-
зации печени, отсутствие необходимости бужировать пунк-
ностика и лечение механической желтухи: Дис... д-ра мед. наук. –
ционный канал и сохранность его герметичности.
М., 1993. – 325 с.
Эти преимущества подтверждены результатами сравни- 9. Каримов Ш. И., Ахмедов Р. М. Эндобилиарные вмешательства в ди-
тельного анализа различных способов катетеризации били- агностике и лечении больных с механической желтухой. – Таш-
арного тракта: при использовании разработанной методики кент, 1994. – 239 с.
10. Касумьян С. А., Алибегов Р. А., Бельков А. В. и др. Хирургическое
достоверно снижалось число неудачных попыток катетери-
лечение рака поджелудочной железы и периампулярной зоны //
зации билиарной системы, число осложнений (в том числе
Анн. хир. гепатол. – 2001. – Т. 6, № 1. – С. 81–87.
тяжелых) и операций, выполненных по поводу осложнений,
11. Патютко Ю. И., Котельников А. Г. Рак поджелудочной железы:
а также летальность от осложнений чрескожных чреспече- диагностика и хирургическое лечение на современном этапе //
ночных вмешательств. Анн. хир. гепатол. – 1998. – Т. 3, № 1. – С. 96–111.
12. Федоров В. Д., Вишневский В. А., Кубышкин В. А. и др. Хирургиче-
ЛИТЕРАТУРА ское лечение рака общего печеночного протока // Кремл. мед. –
2000. – № 2. – С. 13–17.
13. Gazzaniga G. M., Faggioni A., Bondanza G. et al. Percutaneous transhepat-
1. Арбер А. Л. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия при ме-
ic biliary drainage – twelve years' experience // Hepatogastroenterology. –
ханической желтухе // Хирургия. – 1988. – № 1. – С. 7–10.
1991 – Vol. 38, N 2. – P. 154–159.
2. Барыков В. Н. Диагностика и хирургическое лечение опухолей
14. Johnson D., Stafford B., Mueller P. R. et al. Percutaneous cholecys-
панкреатодуоденальной зоны // Хирургия. – 2000. – № 10. –
tostomy: a review // Intervent. Radiol. – 1996. – Vol. 11, N 1. – P. 1–8.
C. 20–23.
15. Larssen T. B., Gethlin J. H., Jensen D. et al. Ultrasonically and fluoro-
3. Борисов А. Е., Борисова Н. А., Верховский В. С. Эндобилиарные вме-
scopically guided therapeutic percutaneous catheter drainage of the gall-
шательства в лечении механической желтухи. – СПб: Эскулап. –
bladder // Gastrointest. Radiol. – 1988. – Vol. 13. – P. 37–40.
1997. – 152 с.
16. Sawada S., Hirooka T. Biliary intervention in Japan // Seminars in
4. Борисова Н. А. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лече-
interv. radiology. – 1993. – Vol. 10, N 1. – P. 35–48.
нии механической желтухи: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. –
17. Stipa F., Lucandri G., Cavallini M. et al. Treatment of periampullary
СПб, 1996. – 46 c.
neoplasms: personal experiencs and review of the literature // Анн. хир.
5. Гаврилин А. В., Федоров В. Д., Вишневский В. А. и др. Чрескожные
гепатологии. – 2001. – Vol. 6, N1. – P. 69–80.
вмешательства на желчных путях под контролем УЗИ // Тез. докл.
Поступила 27.08.03
Междунар. науч. -практ. конф. Интервенционные методы диагно-




125

<<

стр. 7
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ