<<

стр. 4
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

большинстве случаев наблюдается нормализация уровня печеночных
ферментов [101]. Такие эпизоды связанного с иммунными реакциями ге
патита чрезвычайно редки [102]. С другой стороны, более генерализован
ные аллергические реакции могут развиваться через короткий промежу
ток времени после начала применения невирапина, абакавира или ампре
навира, сопровождаясь повышением уровня печеночных ферментов
[100]. При этом показано, что наличие хронического гепатита С не играет
роли в развитии этого феномена [99].
Гепатотоксичность может также наблюдаться вследствие повреждения
митохондрий у пациентов, получающих нуклеозидные аналоги, в частно
сти ставудин и диданозин. В этих случаях часто наблюдаются гистологи
ческие признаки печеночного стеатоза, которые в большей степени рас
пространены среди женщин и пациентов, страдающих ожирением
[77,103 105].
Рекомендации комитета
Повышение уровня печеночных ферментов после начала антиретро
вирусной терапии встречается чаще у пациентов с сопутствующим хрони
ческим гепатитом В или C. Следовательно, у пациентов с коинфекцией
препараты с более выраженной гепатотоксичностью (например, невира
пин, ритонавир) необходимо использовать с осторожностью. У пациен
тов с симптомами или повышением уровня аминотрансфераз 4 й степени
лечение необходимо прервать. В некоторых случаях феномен восстанов
ления функции иммунной системы может приводить к повышению уров
ней трансаминаз после начала применения эффективных схем терапии
ВИЧ инфекции. Тщательное наблюдение за такими пациентами в тече
ние первых недель после начала лечения даст возможность продолжать
лечение, поскольку у таких пациентов наблюдается прогрессивное разре
шение нарушений со стороны печени без прекращения терапии.
КАТЕГОРИЯ: A.II




103
Винсент Сорианоа, Массимо Пьоти, Марк Сулковски, Стефан Маусс,
Патрик Какуб, Антонетта Карнел, Дуглас Дитрих, Анхелос Хацакис, Юрген Рокстрох


Трансплантация печени у пациентов с коинфекцией ВИЧ

Обоснование
У ВИЧ инфицированных пациентов с конечной стадией заболевания
печени развиваются классические осложнения декомпенсированного
цирроза, включая асцит, желтуху, желудочно кишечные кровотечения,
спонтанный перитонит и энцефалопатию. Единственный метод лечения,
который можно использовать на этой стадии, это ортотопическая транс
плантация печени (ОТП). До внедрения высокоактивной противоретро
вирусной терапии (ВААРТ) попытки использовать этот метод давали
очень плохие результаты [106]. Было показано, что только у очень неболь
шого процента ВИЧ положительных реципиентов пересаженные органы
хорошо функционировали, но при этом у большинства пациентов наблю
далось ускоренное течение СПИДа. После внедрения ВААРТ показатели
кратковременной выживаемости и выживаемости средней продолжи
тельности у реципиентов печени улучшились. В настоящее время ВИЧ
инфекция не может скомпрометировать результаты трансплантации, по
скольку после пересадки она контролируется с помощью ВААРТ.
В таблице 5 суммированы данные, касающиеся ОТП у ВИЧ инфици
рованных пациентов в эру ВААРТ [106 116]. Хотя информация об этих
случаях поступала из разных медицинских учреждений, критерии, кото
рые использовались для проведения трансплантации печени, были оди
наковыми. Как правило, в анамнезе у кандидатов на трансплантацию не
было оппортунистических инфекций, на фоне ВААРТ уровень клеток
CD4 был выше 100 на мкл, а РНК ВИЧ в плазме не обнаруживалась. В
других случаях, если у пациентов определялась виремия, у них имелся до
ступ к эффективному лечению в период после трансплантации. По край
ней мере у 17 пациентов, которым была произведена ОТП, диагностиро
вана конечная стадия заболевания печени, обусловленная хроническим
гепатитом С, и 12 (70%) из них оставались живы, причем некоторые из
них в течение двух лет. В одной из самых крупных серий исследований,
проведенных Roland et al. [114], в 18 случаях ОТП у ВИЧ положительных
пациентов уровень выживаемости до одного года был сходен с данными
Объединенного банка органов (United Network for Organ Sharing, UNOS),
92% и 87,9% соответственно. Сходный уровень был обнаружен и для вы
живаемости трансплантата, 83% и 81,4%. Совсем недавно эти данные бы
ли подтверждены (выживаемость до трех лет) [116].




104
Оказание медицинской помощи пациентам с гепатитом С и сопутствующей ВИЧ инфекцией



Таблица 5
Трансплантация печени у коинфицированных ВИЧ и ВГС пациентов в
эру высокоэффективной противоретровирусной терапии

Автор Год Число Последующее Состояние
случаев наблюдение,
мес
Ragni et al. [107] 1999 1 5 Живы
Gow and Mutimer [108] 2001 1 12 Живы
Praschalias et al. [109] and 2001 4 3–25 Все умерли
Boyd et al. [110] (диапазон)
Bonham et al. [111] 2001 5 18 (среднее) 2 умерли, 3 живы
Didier et al. [112] 2002 7 12,8 (среднее) 1 умер, 6 живы
Neff et al. [106] 2002 3 12; 19; 20 Все живы
Radecke et al [113] 2002 3 15,6 (среднее) 1 умер, 4 живы
Roland et al. [114] 2002 18 10,5 (среднее) 4 умерли, 14 живы
Rafecas et al. [115] 2002 5 1; 3; 4; 5; 11 1 умер, 4 живы
Ragni et al. [116] 2003 23 36 5 умерли, 18 живы

Medscape® www.medscape.com
Источник AIDS, 2004
Имеющуюся информацию можно суммировать по следующим пунк
там: (а) Риск оппортунистических инфекций в период после трансплан
тации очень низкий, если уровень репликации ВИЧ эффективно контро
лируется с помощью ВААРТ, позволяющей добиться в большинстве слу
чаев неопределяемого уровня вирусной нагрузки. Более того, число кле
ток CD4 остается стабильным или даже увеличивается на фоне ВААРТ.
Следовательно, использование стандартной иммуносупрессивной тера
пии у пациентов с хорошо контролируемой ВИЧ инфекцией не повыша
ет их чувствительность к оппортунистическим инфекциям или злокачес
твенным заболеваниям. (б) Циклоспорин и такролимус могут подавлять
репликацию ВИЧ in vitro, а микофенолат моветил может потенциировать
антивирусную активность абакавира. Преимущества этих взаимоотноше
ний в настоящее время изучаются. (в) Существуют важные фармакокине
тические взаимодействия между некоторыми антиретровирусными пре
паратами ингибиторами протеазы (ИП) и ненуклеозидными ингибито
рами обратной транскриптазы, а также иммунодепрессантами, главным
образом цефалоспорином и такролимусом. ИП могут повышать уровни
цефалоспорина и такролимуса, в то время как ненуклеозидные ингибито


105
Винсент Сорианоа, Массимо Пьоти, Марк Сулковски, Стефан Маусс,
Патрик Какуб, Антонетта Карнел, Дуглас Дитрих, Анхелос Хацакис, Юрген Рокстрох


ры обратной транскриптазы могут снижать их уровень путем противопо
ложного эффекта в отношении цитохрома p450. Эти взаимодействия мо
гут в ряде случаев вызывать острое отторжение у пациентов, которые пре
кратили принимать ИП, но продолжали принимать ингибиторы кальци
неврина. Контроль терапевтического действия иммунодепрессантов обя
зателен при приеме антиретровирусных препаратов. (г) Гепатотоксич
ность, ассоциированная с ВААРТ, может также наблюдаться у реципиен
тов печени, поэтому функция печени должна строго контролироваться.
(д) Рецидив ВГС инфекции наблюдается очень часто после ОТП и при
водит к циррозу приблизительно в 20% случаев в течение пяти лет. Быст
рое прогрессирование связанного с ВГС заболевания печени у ВИЧ ин
фицированных реципиентов остается главной проблемой и основной
причиной сокращения ожидаемой продолжительности жизни у таких па
циентов. Стандартная терапия ВГС инфекции должна назначаться по
возможности как можно раньше (через 1–3 месяца после ОТП) в соответ
ствии с рекомендациями, представленными в пункте 3. Кроме того, необ
ходимо использовать и другие подходы, такие как лечение до хирургиче
ского вмешательства (например, использование короткого курса ИНФ
при живом доноре); и (е) Поскольку выживаемость пациентов с коинфек
цией ВИЧ, внесенных в лист ожидания, ниже, чем у пациентов с моноин
фекцией ВГС, в основе стратегии должно лежать более быстрое проведе
ние трансплантации печени у таких пациентов.
Рекомендации комитета
Все ВИЧ инфицированные пациенты с конечной стадией заболева
ния печени в результате ВГС инфекции должны считаться кандидатами
на трансплантацию печени до тех пор, пока у них не развивается продви
нутая стадия ВИЧ инфекции. У пациентов с тяжелым иммунодефицитом
(<100 клеток CD4 на мкл) первостепенной задачей является контроль
репликации ВИЧ и восстановление функции иммунной системы. Оцен
ка до и послеоперационной тактики у ВИЧ положительных кандидатов
на ОТП должна проводиться междисциплинарной командой, включаю
щей гепатолога, инфекциониста, хирурга, психолога, социальных работ
ников и специалистов по детоксикации при алкогольной, героиновой и
кокаиновой зависимости. Число клеток CD4 у ВИЧ положительных кан
дидатов должно быть выше 100 клеток на мкл, а уровни ВИЧ РНК в плаз
ме ниже 200 копий на мл или достигать неопределяемого уровня при ис
пользовании оптимальных эффективных схем лечения после трансплан
тации. Кроме того, они должны воздерживаться от употребления алкого
ля и незаконных наркотиков по крайней мере в течение шести месяцев.
Пациенты с хорошим иммунологическим ответом на ВААРТ, но с обус
ловленными СПИДом оппортунистическими инфекциями или новооб
разованиями (включая саркому Капоши, цервикальную карциному и
анальную плоскоклеточную карциному) в анамнезе требуют особого вни
мания в связи с повышенным риском рецидивов этих заболеваний при
использовании иммунодепрессантов. КАТЕГОРИЯ: B.II.


106
Оказание медицинской помощи пациентам с гепатитом С и сопутствующей ВИЧ инфекцией



Библиография
1. Sulkowski M, Thomas D. Hepatitis C in the HIV infected person. Ann
Intern Med 2003, 138:197 207.
2. Soriano V, Garcia Samaniego J, Rodriguez Rosado R, Gonzalez J,
Pedreira J. Hepatitis C and HIV infection: biological. Clinical, and therapeutic
implications. J Hepatol 1999, 31 (Suppl. 1):119 123.
3. National Institutes of Health. NIH Consensus Development Conference
Statement: management of hepatitis C. Gastroenterology 2002, 123:2082 2099.
4. Soriano V, Sulkowski M, Bergin C, Hatzakis A, Cacoub P, Katlama C, et
al. Care of patients with chronic hepatitis C and HIV co infection: recommen
dations from the HIV HCV International Panel. AIDS 2002, 16:813 828.
5. Yeni P, Hammer S, Carpenter C, Cooper D, Fischl M, Gatell J, et al.
Antiretroviral treatment for adult HIV infection in 2002: updated recommenda
tions of the IAS USA Panel. JAMA 2002, 288:222 235.
6. Kish M. Guide to development of practice guidelines. Clin Infect Dis 2001,
32:851 854.
7. Daar E, Lynn H, Donfield S. HCV load is associated with HIV 1 disease
progression in hemophiliacs. J Infect Dis 2001, 183: 589 595.
8. Di Campli C. Evaluation of recent thymic emigrants (TRECs) in patients
affected by HCV chronic hepatitis. J Hepatol 2002, 36 (Suppl 1):222.
9. Laskus T, Radkowski M, Piasek A, Nowicki M, Horban A, Cianciara J, et
al. HCV in lymphoid cells of patients coinfected with HIV 1: evidence of active
replication in monocytes/macrophages and lymphocytes. J Infect Dis 2000,
181:442 448.
10. Llibre JM, Garcia E, Aloy A, Valls J. HCV infection and progression of
infection due to HIV. Clin Infect Dis 1993, 16:182.
11. Quan C, Krajden M, Grigoriew G, Salit I. HCV infection in patients with
HIV. Clin Infect Dis 1993, 17:117 119.
12. Wright TL, Hollender H, Puo X. Hepatitis C in HIV infected patients
with and without AIDS, prevalence and relation ship to patients survival.
Hepatology 1994, 20:1152 1158.
13. Dorrucci M, Pezzotti P, Phillips A, Cozzi Lepri A, Rezza G. Coinfection
of HCV with HIV and progression to AIDS. J Infect Dis 1995, 172:1503 1508.
14. Sabin C, Telfer P, Phillips A, Bhagani S, Lee C. The association between
HCV genotype and HIV disease progression in a cohort of hemophiliacs. J Infect
Dis 1997, 175:164 168.
15. Piroth L, Duong M, Quantin C. Does HCV co infection accelerate
clinical and immunological evolution of HIV infected patients? AIDS 1998,
12:381 388.
16. Lesens O, Deschenes M, Steben M, Belanger G, Tsouks C. Hepatitis C
virus is related to progressive liver disease in HIV positive hemophiliacs and
should be treated as an opportunistic infection. J Infect Dis 1999, 179:1254 1258.


107
Винсент Сорианоа, Массимо Пьоти, Марк Сулковски, Стефан Маусс,
Патрик Какуб, Антонетта Карнел, Дуглас Дитрих, Анхелос Хацакис, Юрген Рокстрох


17. Piroth L, Grappin M, Cuzin L. HCV coinfection is a negative prognostic
factor for clinical evolution in HIV positive patients. J Viral Hepatitis 2000,
7:302 308.
18. Haydon G, Flegg P, Blair C, Brettle R, Burns S, Hayes P. The impact of
chronic hepatitis C virus infection on HIV disease and progression in intra
venous drug users. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998, 10:485 489.
19. Staples C, Rimland D, Dudas D. Hepatitis C in the HAVACS: the effect
of coinfection on survival. Clin Infect Dis 1999, 29: 150 154.
20. Greub G, Ledergerber B, Battegay M, Grob P, Perrin L, Furrer H, et al.
Clinical progression, survival, and immune recovery during antiretroviral thera
py in patients with HIV 1 and HCV coinfections. Lancet 2000, 356:1800 1805.
21. Soriano V, Martin JC, Gonzalez Lahoz J. HIV 1 progression in hepati
tis C infected drug users. Lancet 2001, 357:1361 1362.
22. Chung R, Evans S, Yang Y, Theodore D, Valdez H, Clark R, et al.
Immune recovery is associated with persistent rise in HCV RNA, infrequent liver
test flares, and is not impaired by HCV in co infected subjects. AIDS 2002,
16:1915 1923.
23. Moreno S, Moreno A, Dronda F. Immune recovery during antiretroviral
therapy in patients infected with HIV 1 and HCV coinfection: a cohort study. In:
9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Seattle, February
2002 [Abstract 638 M].
24. Sulkowski M, Moore R, Mehta S, Chaisson R, Thomas D. Hepatitis C
and progression of HIV disease. JAMA 2002, 288:199 206.
25. De Luca A, Bugarini R, Lepri A. Coinfection with hepatitis viruses and
outcome of initial antiretroviral regimens in previously naive HIV infected sub
jects. Arch Intern Med 2002, 162:2125 2132.
26. Macias J, Melguizo I, Fernandez Rivera F. Mortality due to liver failure
and impact on survival of hepatitis virus infections in HIV infected patients
receiving potent antiretroviral therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002,
21:775 781.
27. Tedaldi E, Baker R, Moorman A, Alzola C, Furher J, McCabe R, et al.
Influence of coinfection with HCV on morbidity and mortality due to HIV
infection in the era of HAART. Clin Infect Dis 2003, 36:363 367.
28. Darby S, Ewart D, Giangrande P. Mortality form liver cancer and liver
disease in hemophiliac men and boys in UK given blood products contaminated
with hepatitis C. Lancet 1997, 350:1425 1431.
29. Soriano V, Kirk O, Antunes F, Ludgren J. The influence of hepatitis C on
the prognosis of HIV: the EuroSIDA study. In: XIIIth International AIDS
Conference. Durban, 2000 [Abstract ThOrB655].
30. Klein C, Lalonde R, Suissa S. HCV coinfection is associated with increas
ing morbidity and mortality among HIV infected patients. In: 8th Conference on
Retroviruses and Opportunistic Infections. Chicago, 2001 [Abstract 569].



108
Оказание медицинской помощи пациентам с гепатитом С и сопутствующей ВИЧ инфекцией



31. Melvin E, Elsey E, Arnold J, Murphy R. The impact of co infection with
hepatitis C virus and HIV on tolerability of antiretroviral therapy. AIDS 2000,
14:463 465.
32. Beld M, Penning M, van Putten M, van den Hoek A, Damen M, Klein
M, et al. Low levels of HCV RNA in serum, plasma, and PBMCs of IDUs dur
ing long antibody undetectble periods before seroconversion. Blood 1999,
94:1183 1191.
33. Cribier B, Rey D, Schmitt C, Lang J, Kirn A, Stoll Keller F. High
hepatitis C viremia and impaired antibody response in patients coinfected with
HIV. AIDS 1995, 9:1131 1136.
34. George S, Gebhardt J, Klinzman D, Foster M, Patrick K, Schmidt W, et
al. Hepatitis C viremia in HIV infected individuals with negative HCV antibody
tests. J Acquired Immune Defic Syndr 2002, 31:154 162.
35. Soriano V, Garcia Samaniego J, Bravo R, Gonzalez J, Castro A, Castilla
J, et al. Interferon alpha for te treatment of chronic hepatitis C in patients
infected with HIV. Hepatitis HIV Spanish Study Group. Clin Infect Dis 1996,
23:585 591.
36. Mauss S, Klinker H, Ulmer A, Willers R, Weissbrich B, Albrecht H, et al.
Response to treatment of chronic hepatitis C with interferon alpha in patients
infected with HIV 1 is associated with higher CD4+ cell count. Infection 1998,
26:16 19.
37. Vento S, Di Perri G, Cruciani M, Garofano T, Concia E, Bassetti D.
Rapid decline of CD4+ cells after interferon treatment in HIV 1 infection.
Lancet 1993, 341:958 959.
38. Pesce A, Taillan B, Rosenthal E. Opportunistic infections and CD4 lym
phocytopenia with interferon treatment in HIV 1 infected patients. Lancet 1993,
341:1597.
39. Sylvestre D. Treating hepatitis C in methadone maintenance patients: an
interim analysis. Drug Alcohol Depend 2002, 67:117 123.
40. Backmund M, Meyer K, von Zielonka V, Eichenlaub D. Treatment of
hepatitis C infection in injection drug users. Hepatology 2001, 34:188 193.
41. Edlin B. Prevention and treatment of hepatitis C in injecting drug users.
Hepatology 2002, 36 (Suppl.):210 219.
42. Wong J, Bennett W, Koff R, Pauker S. Pre treatment evaluation of chron
ic hepatitis C. Risks, benefits, and costs. JAMA 1998, 280:2088 2093.
43. Spinzi G, Minoli G. To biopsy or not to biopsy. Hepatology 2001,
34:438 439.
44. Andriulli A, Mangia A, Niro G, Caturelli E. To biopsy or not to biopsy.
Hepatology 2001, 34:438.
45. Dienstag J. The role of liver biopsy in chronic hepatitis C. Hepatology
2002, 36 (Suppl.):152 160.
46. Berenguer J, Miralles P, Di Martino B. Liver fibrosis in HIV HIV patients
candidates for anti HCV therapy. In: 42nd Interscience Conference on

109
Винсент Сорианоа, Массимо Пьоти, Марк Сулковски, Стефан Маусс,
Патрик Какуб, Антонетта Карнел, Дуглас Дитрих, Анхелос Хацакис, Юрген Рокстрох


Antimicrobial Agents and Chemotherapy. San Diego, October 2002 [Abstract H
1276].
47. Quereda C, Moreno S, Navas E. Features and biochemical markers of
histological severity in HIV HCV coinfected patients. In: 42nd Interscience
Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. San Diego, September
2002 [Abstract H 1722].
48. Martin Carbonero L, Soriano V, Benhamou Y, Puoti M, Rockstroh J,
Garcia Samaniego J. Histological damage in liver biopsy specimens from 492
HIV HCV co infected patients: a European collaborative study. In: 10th
Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Boston, 10 14 February
2003 [Abstract 830].
49. Forns X, Ampurdanes X, Llovet J, Aponte J, Quinto L, Martinez Bauer
E, et al. Identification of chronic hepatitis C patients without hepatic fibrosis by
a simple predictive model. Hepatology 2002, 36:986 992.
50. Soriano V, Martin Carbonero L, Garcia Samaniego J. Treatment of
chronic hepatitis C virus infection: we must target the virus or liver fibrosis?
AIDS 2003, 17:751 753.
51. Gebo K, Fleishman J, Moore R. Recent trends in HIV related hospital
izations by selected diagnoses: a 12 state study. In: 10th Conference on Retroviruses
and Opportunistic Infections. Boston, 10 14 February 2003 [Abstract 827].
52. Fultz S, Justice A, Chang C, Butt A, Skanderson M, Rimland D, et al.
Impact of hepatitis C, HIV, or both on survival in veterans in care before and
after the introduction of HAART (1996). In: 10th Conference on Retroviruses and
Opportunistic Infections. Boston, 10 14 February 2003 [Abstract 828].
53. Benhamou Y, Bochet M, Di Martino V, Charlotte F, Azria F, Coutellier
A, et al. Liver fibrosis progression in HIV and hepatitis C virus coinfected
patients. Hepatology 1999, 30:1054 1058.
54. Martinez Sierra C, Arizcorreta A, Diaz F, Roldan R, Martin Herrera L,
Perez Guzman E, et al. Progression of chronic hepatitis C to liver fibrosis and cir
rhosis in patients coinfected with HCV and HIV. Clin Infect Dis 2003, 36:491 498.
55. Kuehne F, Bethe U, Freedberg K, Goldie S. Treatment for hepatitis C
virus in HIV infected patients: clinical benefits and cost effectiveness. Arch
Intern Med 2002, 162:2545 2556.
56. Goelz J, Klausen G, Moll A. Efficacy and tolerance of therapy with IFN
alpha/RBV and pegIFN alpha/RBV in HIV /HCV coinfected IVDUs. In:
XIVth World AIDS Conference. Barcelona, Spain, 7 12 July 2002 [Abstract
MoPeB3258].
57. Perez Olmeda M, Nunez M, Romero M, Gonzalez J, Arribas J, Soriano
V. Pegylated interferon alpha 2b plus ribavirin as therapy for chronic hepatitis C
in HIV infected patients. AIDS 2003, 17:1023 1028.
58. Rockstroh J, Schulz C, Mauss S, Klausen G, Voigt E, Golz J. Pegylated
interferon alpha and ribavirin therapy for hepatitis C in HIV coinfected



110
Оказание медицинской помощи пациентам с гепатитом С и сопутствующей ВИЧ инфекцией



patients: 24 weeks results. In: XIVth World AIDS Conference. Barcelona, Spain,
7 12 July 2002 [Abstract WePeB6025].
59. Perronne C, Carrat F, Bani S. RIBAVIC trial (ANRS HC02): a con
trolled randomized trial of pegylated interferon alfa 2b plus ribavirin versus
interferon alfa2b plus ribavirin for the initial treatment of chronic hepatitis C in
HIV co infected patients: preliminary results. In: XIVth World AIDS Conference.
Barcelona, Spain, 7 12 July 2002 [Abstract LbOr16].
60. Hopkins S, Lyons F, Brannigan E, Mulcahy F, Bergin C. Tolerability of
pegylated interferon and ribavirin in the HIV/HCV co infected population. In:
XIVth World AIDS Conference. Barcelona, Spain, 7 12 July 2002 [Abstract
ThPeC7531].
61. Chung R, Andersen J, Alston B. A randomized, controlled trial of pegy
lated interferon alpha 2a with RBV vs interferon alpha 2a with RBV for the treat
ment of chronic hepatitis C in HIV coinfection. In: 9th Conference on
Retroviruses and Opportunistic Infections. Seattle, February 2002 [Abstract
LB15].
62. Cargnel A, Casella A, Angeli E, Gubertini G, Orlando G, De Luca P.
Pegylated interferon alfa 2b (PEG IFN) plus ribavirin versus PEG IFN for the
treatment of HIV/HCV co infected patients: an open, multicentre, randomized
trial. In: Digestive Disease Week. San Francisco, 2002 [Abstract 115].
63. Manns M, McHutchison J, Gordon S. Peginterferon alfa 2b plus rib
avirin compared with interferon alfa 2b plus ribavirin for initial treatment of
chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet 2001, 358:958 965.
64. Fried M, Shiffman M, Reddy R. Peginterferon alfa 2a plus ribavirin for
chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002, 347:975 982.
65. Torriani F, Ribeiro R, Gilbert T. Early HCV viral dynamics in HIV/HCV
infected patients on HCV treatment. In: 9th Conference on Retroviruses and
Opportunistic Infections. Seattle, February 2002 [Abstract 121].
66. Perez Olmeda M, Martin Carbonero L, Rios P, Nunez M, Gonzalez
Lahoz J, Soriano V. Predictive value of early virological response (12 weeks) to
pegylated interferon plus ribavirin in HIV HCV coinfected patients. In: 10th
Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Boston, February 2003
[Abstract 842].
67. Buti M, Valdes A, Sanchez Avila F, Esteban R, Lurie Y. Extending com
bination therapy with peginterferon alfa 2b plus ribavirin for genotype 1 chronic
hepatitis C late responders: a report of 9 cases. Hepatology 2003, 37:1226 1227.
68. Neumann A, Lam N, Dahari H, Gretch D, Wiley T, Layden T, et al.
Hepatitis C viral dynamics in vivo and the antiviral efficacy of interferon alpha
therapy. Science 1998, 282:103 107.
69. Pawlotsky JM. Use and interpretation of virological tests for hepatitis C.
Hepatology 2002, 36 (Suppl.):65 73.
70. Alri L, Duffaut M, Selves J. Maintenance therapy with gradual reduction
of the interferon dose over one year improves histological response in patients


111
Винсент Сорианоа, Массимо Пьоти, Марк Сулковски, Стефан Маусс,
Патрик Какуб, Антонетта Карнел, Дуглас Дитрих, Анхелос Хацакис, Юрген Рокстрох


with chronic hepatitis C with biochemical response: results of a randomized
trial. J Hepatol 2001, 35:272 278.
71. Camma C, Giunta M, Andreone P, Craxi A. Interferon and prevention of
hepatocellular carcinoma in viral cirrhosis: an evidence based approach. J
Hepatol 2001, 34:593 602.
72. Yoshida H, Arakawa Y, Sata M, Nishiguchi S, Yano M, Fujiyama S, et al.
Interferon therapy prolongs life expectancy among chronic hepatitis C patients.
Gastroenterology 2002, 123:483 491.
73. Fried M. Side effects of therapy of hepatitis C and their management.
Hepatology 2002, 36 (Suppl.):237 244.
74. Dieterich D. Treatment of hepatitis C and anemia in HIV infected
patients. J Infect Dis 2002, 185 (Suppl. 2):128 137.
75. Soriano V, Bravo R, Garcia Samaniego J, Gonzalez J, Odriozola P,
Arroyo E, et al. CD4+ T lymphocytopenia in HIV infected patients receiving
interferon therapy for chronic hepatitis C. AIDS 1994, 8:1621 1622.
76. Brinkman K, Smeitink J, Romijn J, Reiss P. Mitochondrial toxicity
induced by nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors is a key factor in
the pathogenesis of antiretroviral therapy related lipodystrophy. Lancet 1999,
354:1112 1115.
77. Moyle G. Hyperlactatemia and lactic acidosis during antiretroviral ther
apy: causes, management and possible etiologies. AIDS Rev 2001, 3:150 156.
78. Lafeuillade A, Hittinger G, Chapadaud S. Increased mitochondrial toxi
city with ribavirin in HIV/HCV coinfection. Lancet 2001, 357:280 281.
79. Kakuda T, Brinkman K. Mitochondrial toxic effects of ribavirin. Lancet
2001, 357:1803.
80. Salmon Ceron D, Chauvelot Moachon L, Abad S, Silbermann B, Sogni
P. Mitochondrial toxic effects of ribavirin. Lancet 2001, 357:1803.
81. Mauss S, Larrey D, Valenti W. Risk factors for hepatic decompensation
in cirrhotic patients with HIV HCV coinfection treated with PEG interferon or
interferon and ribavirin or placebo. In: Sixth International Congress on Drug
Therapy in HIV Infection. Glasgow, November 2002 [Abstract PL12.4].
82. Perrone C, Carrat F, Banisadr F, Morand P, Lunel F, Rosenthal E, et al.
ANRS HC02 RIBAVIC: a randomised controlled trial of pegylated interferon
alfa 2b plus ribavirin versus interferon alfa 2b plus ribavirin as primary treatment
of chronic hepatitis C in HIV coinfected patients. Hepatology 2002, 36: 283A.
83. Garcia Benayas T, Blanco F, Soriano V. Weight loss in HIV infected
patients. N Engl J Med 2002, 347:1287 1288.
84. Bonnet F, Lawson Ayayi S, Thiebaut R. A cohort study of nevirapine tol
erance in clinical practice: French Aquitaine Cohort, 1997 1999. Clin Infect Dis
2002, 35:1231 1237.
85. Rodriguez Rosado R, Garcia Samaniego J, Soriano V. Hepatotoxicity
after introduction of highly active antiretroviral therapy. AIDS 1998, 12:1256.



112
Оказание медицинской помощи пациентам с гепатитом С и сопутствующей ВИЧ инфекцией



86. Saves M, Vandentorren S, Daucourt V. Severe hepatic cytolysis: inci
dence and risk factors in patients treated by antiretroviral combinations.
Aquitaine Cohort, France, 1996 1998. AIDS 1999, 13:F115 F121.
87. Sulkowski M, Thomas D, Chaisson R, Moore R. Hepatotoxicity associ
ated with antiretroviral therapy in adults infected with HIV and the role of
hepatitis C or B virus infection. JAMA 2000, 283:74 80.
88. Den Brinker M, Wit F, Wertheim van Dillen P. Hepatitis B and C virus
co infection and the risk for hepatotoxicity of highly active antiretroviral thera
py in HIV 1 infection. AIDS 2000, 14: 2895 2902.
89. Saves M, Raffi F, Clevenbergh P, Marchou B, Waldner Combernoux A,
Morlat P, et al. Hepatitis B or hepatitis C virus infection is a risk factor for severe
hepatic cytolysis after initiation of a protease inhibitor contained antiretroviral
regimen in HIV infected patients. Antimicrob Agents Chemother 2000, 44: 3451
3455.
90. Nunez M, Lana R, Mendoza JL, Martin Carbonero L, Soriano V. Risk
factors for severe liver toxicity following the introduction of HAART. J Acquired
Immune Defic Syndr 2001, 27:426 431.
91. Bonfanti P, Landonio S, Ricci E. Risk factors for hepatotoxicity in
patients treated with highly active antiretroviral therapy. J Acquired Immune Defic
Syndr 2001, 27:316 318.
92. D’Arminio Monforte A, Bugarini R, Pezzotti P. Low frequency of severe
hepatotoxicity and association with HCV coinfection in HIV positive patients
treated with HAART. J Acquired Immune Defic Syndr 2001, 28:114 23.
93. Aceti A, Pasquazzi C, Zechini B, De Bac C, and the LIVERHAART
Group. Hepatotoxicity development during antiretroviral therapy containing
protease inhibitors in patients with HIV. The role of hepatitis B and C virus
infection. J Acquired Immune Defic Syndr 2002, 29:41 48.
94. Wit F, Weverling G, Weel J, Jurrians S, Lange J. Incidence and risk fac
tors for severe hepatotoxicity associated with antiretroviral combination therapy.
J Infect Dis 2002, 186:23 31.
95. Martinez E, Blanco J, Arnaiz J, Gatell J. Hepatotoxicity in HIV infect
ed patients receiving nevirapine containing antiretroviral therapy. AIDS 2001,
15:1261 1268.
96. Palmon R, Koo B, Shoultz D, Dieterich D. Lack of hepatotoxicity asso
ciated with nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors. J Acquired Immune
Defic Syndr 2002, 29:340 345.
97. Sulkowski M, Thomas D, Mehta S, Chaisson R, Moore R.
Hepatotoxicity associated with nevirapine or efavirenz containing antiretroviral
therapy: role of hepatitis C and B infections. Hepatology 2002, 35:182 189.
98. Martin Carbonero L, Nunez M, Gonzalez Lahoz J, Soriano V.
Incidence of liver injury after beginning antiretroviral therapy with efavirenz or
nevirapine. HIV Clin Trials 2003, 4:115 120.



113
Винсент Сорианоа, Массимо Пьоти, Марк Сулковски, Стефан Маусс,
Патрик Какуб, Антонетта Карнел, Дуглас Дитрих, Анхелос Хацакис, Юрген Рокстрох


99. Gonzalez de Requena D, Nunez M, Jimenez Nacher I, Soriano V. Liver
toxicity caused by nevirapine. AIDS 2002, 16:290 291.
100. Kontorinis N, Dieterich D. Hepatotoxicity of antiretroviral drugs. AIDS
Rev 2003, 5:36 43.
101. Diaz B, Martin Carbonero L, Perez Olmeda M, Soriano V.
Normalization of liver enzymes in an HIV HCV coinfected patient after potent
antiretroviral therapy. AIDS 2002, 16:1193.
102. Martin Carbonero L, Nunez M, Rios P, Perez Olmeda M, Soriano V.
Liver injury after beginning antiretroviral therapy in HIV/HCV co infected
patients is not related to immune reconstitution. AIDS 2002, 16:1423 1425.
103. Lonergan J, Behling C, Pfander H, Hassanein T, Mathews W.
Hyperlactatemia and hepatic abnormalities in 10 HIV infected patients receiving
nucleoside analogue combination regimens. Clin Infect Dis 2000, 31:162 166.
104. Batisse D, van Huyen J, Piketty C, Gonzalez G, Karmochkine M, Weiss
L, et al. Severe liver mitocondriopathy with normal liver histology and normal
lactate levels in patients receiving nucleoside analogs. AIDS 2002, 16:2370 2371.
105. Sutinen J, Kakkinen A, Westerbacka J, Seppala Lindroos A, Vehkavaara
S, Halavaara J, et al. Increased fat accumulation in the liver in HIV infected
patients with antiretroviral therapy associated lipodystrophy. AIDS 2002,
16:2183 2193.
106. Neff G, Jayaweera D, Tzakis A. Liver transplantation for HIV infected
patients with end stage liver disease. Curr Opin Organ Transplant 2002, 7:114 123.
107. Ragni M, Dodson S, Hunt S, Bontempo F, Fung J. Liver transplanta
tion in a hemophilia patient with acquired immunodeficiency syndrome. Blood
1999, 93:1113.
108. Gow P, Mutimer D. Liver transplantation for an HIV positive patient in
the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2001, 15:291 292.
109. Praschalias A, Pozniak A, Taylor C. Liver transplantation in adults coin
fected with HIV. Transplantation 2001, 72:1684 1688.
110. Boyd A, Taylor C, Norris S. Liver transplantation and HIV A case series
of 7 patients. In: 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections.
Chicago, 4 8 February 2001 [Abstract 577].
111. Bonham C, Dodson S, Ragni M, Costa G, Fung J. Liver transplantation
of HIV positive patients in the era of HAART. In: American Society of
Transplantation. Chicago 2001 [Abstract 1029].
112. Didier S, Vittecoq D, Duclos Vallee JC. Liver transplantation for HCV
cirrhosis in HIV HCV coinfected patients. Evaluation of antiretroviral toxicity
and of HCV recurrence. Hepatology 2002, 36:231A.
113. Radecke K, Miller M, Ross B, Treichel U, Gerken G. Short term out
come in five HIV infected patients with terminal liver disease after orthotopic
liver transplantation. Hepatology 2002, 36:190 195.




114
Оказание медицинской помощи пациентам с гепатитом С и сопутствующей ВИЧ инфекцией



114. Roland M, Carlson L, Ragni M. Solid organ transplantation in HIV
infected recipients: 47 cases in the HAART era. In: XIVth International AIDS
Conference. Barcelona, Spain, 7 12 July 2002 [Abstract MoOrB1060].
115. Rafecas A, Rufi G, Fabregat J, Xiol X. Liver transplantation in a patient
infected with HIV. Med Clin (Barc) 2002, 119:596.
116. Ragni M, Belle S, Im K, Neff G, Roland M, Stock P, et al. Survival in
HIV infected liver transplant recipients. In: 10th Conference on Retroviruses and
Opportunistic Infections. Boston, 10 14 February 2003 [Abstract 155].
Информация о финансировании
Это исследование частично было проведено за счет гранта,
полученного от AIES, Schering Plough и RIS (Red project 173).




115
116
Повышает ли инфекция, вызванная вирусом гепатита С,
риск прогрессирования ВИЧ инфекции?
Стивен Дж. Росси, Пол А. Волбердинг, Тереза Л. Райт
Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток Запад»
(AIDS Foundation East West — AFEW)
‘Does Hepatitis C Virus Infection Increase the Risk of HIV Disease Progression?’

Stephen J. Rossi, DPharm, Paul A. Volberding, MD, and Teresa L. Wright, MD

Источник: The Journal of the American Medical Association, 288(2):241 243,
July 2002.
Заболевания печени все чаще становятся причиной смерти пациентов,
инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [1]. Переда
ча вируса гепатита С (ВГС) может произойти при использовании зара
женного инструментария для инъекций или при гемотрансфузиях; поло
вой путь передачи для ВГС не характерен. [2, 3]. ВИЧ ускоряет прогрес
сирование заболеваний печени, связанных с ВГС [4], поэтому исследова
ния и разработка методов лечения гепатита С у пациентов с коинфекци
ей ВИЧ и ВГС являются первоочередной задачей. В настоящее время
опыт комбинированного лечения пациентов с сопутствующей инфекци
ей интерфероном и рибавирином ограничен, так как возникают опасения
относительно лекарственного взаимодействия между этими препаратами
и препаратами для лечения ВИЧ инфекции (особенно взаимодействие
рибавирина c зидовудином, рибавирина с диданозином) [5]. Недавно по
лученные данные указывают на более быстрое развитие цирроза у коин
фицированных ВИЧ и ВГС пациентов, не получавших терапию ингиби
торами протеазы, злоупотреблявших алкоголем и имевших низкий уро
вень клеток СD4 [6]. Эти наблюдения позволяют предположить, что эф
фективное лечение ВИЧ инфекции может замедлить прогрессирование
заболеваний печени, связанных с ВГС.
В настоящий момент остается малоизученным вопрос о том, влияет ли
ВГС инфекция на течение ВИЧ инфекции, и если да, то каким образом.
Согласно результатам исследований, которые проводились до появления
высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), скорость разви
тия СПИДа и выживаемость были одинаковыми как у пациентов с коин
фекцией ВИЧ и ВГС, так и у пациентов, инфицированных только ВИЧ
[7]. ВГС как таковой не привлекал особого внимания, поскольку угрозу
для жизни представлял ВИЧ. Однако с момента появления ВААРТ мно
гое изменилось. На фоне ожидаемого увеличения продолжительности
жизни ВИЧ инфицированных пациентов возникла проблема ВГС ин
фекции. Более того, оказывается, что гепатотоксичность антиретровирус
ных препаратов, особенно ритонавира, ненуклеозидных ингибиторов об
ратной транскриптазы, диданозина и ставудина, сильнее выражена у па


117
Стивен Дж. Росси, Пол А. Волбердинг, Тереза Л. Райт



циентов, инфицированных ВГС, по сравнению с теми, кто этим вирусом
не инфицирован [8–10]. Таким образом, ВГС способен вызвать прогрес
сирующее поражение печени, что, в свою очередь, может помешать на
значению таким пациентам эффективных схем антиретровирусной тера
пии.
Данные, касающиеся влияния ВГС на естественное течение ВИЧ ин
фекции, противоречивы. Согласно результатам исследования, проведен
ного Greub и соавторами [11] среди большой когорты ВИЧ инфициро
ванных в Швейцарии, наличие ВГС инфекции повышало вероятность
развития связанных со СПИДом дополнительных осложнений и риск
смерти при средней длительности наблюдения 28 месяцев. Это относи
лось в основном к пациентам, активно употребляющим инъекционные
наркотики [9]. Однако оказалось, что такое сокращение продолжитель
ности жизни среди пациентов с коинфекцией не связано со сниженным
ответом на ВААРТ, поскольку зависимости между серопозитивностью к
ВГС и возможностью достижения уровня РНК ВИЧ ниже 400 копий/мл
обнаружено не было [11]. Действительно, у пациентов с коинфекцией
ВГС увеличение числа клеток CD4 в результате антиретровирусной тера
пии было менее выраженным, чем у пациентов только с ВИЧ инфекци
ей. Авторы выдвинули гипотезу, согласно которой ВГС может оказывать
прямое патогенное влияние на лимфоциты, нарушая процесс восстанов
ления функции иммунной системы в результате антиретровирусного ле
чения, чем объясняется как прогрессирование ВИЧ инфекции до стадии
СПИДа, так и задержка восстановления числа клеток CD4 у пациентов с
коинфекцией ВГС. Другие исследователи также сообщают о сходном на
рушении пролиферации клеток CD4 у пациентов, инфицированных ВИЧ
и ВГС, несмотря на подавление репликации РНК ВИЧ [12].
Эти результаты не соответствуют опубликованным в этом же выпуске
журнала данным Sulkowski и соавторами [13]. В их работе не было обна
ружено различий между риском развития заболеваний, ассоциированных
со СПИДом, или смерти у пациентов с ВГС инфекцией и без нее [13].
Продолжительность жизни пациентов, инфицированных ВГС, с исход
ным числом клеток СD4 50–200 в мкл была снижена, однако при исполь
зовании многофакторной модели, в которой учитывалась ВААРТ, это
снижение не подтвердилось. У пациентов с ВГС отмечалась повышенная
(но статистически незначимая) вероятность снижения числа клеток CD4
менее 200 в мкл; эта связь между числом CD4 клеток и ВГС не была вы
явлена при проведении многофакторного регрессионного анализа [13].
Таким образом, сообщение Sulkowski и соавторов позволяет предполо
жить, что ВГС не играет прямой роли в прогрессировании ВИЧ инфек
ции. Скорее всего, процесс лечения ВИЧ инфицированных пациентов
осложняется из за коинфекции ВГС. ВААРТ реже назначалась пациен
там, инфицированным ВГС (ВААРТ получали 54% ВГС инфицирован
ных и 67% пациентов без ВГС инфекции), а продолжительность ВААРТ
у ВГС инфицированных была меньше, чем у пациентов без ВГС, за ис
ключением подгруппы пациентов с исходным числом CD4 клеток менее


118
Повышает ли инфекция, вызванная вирусом гепатита С, риск прогрессирования ВИЧ инфекции?



50 в мкл. Разная продолжительность жизни среди инфицированных и не
инфицированных ВГС пациентов, обнаруженная в европейском исследо
вании, вряд ли была связана с различиями в антиретровирусной терапии,
поскольку неблагоприятное влияние ВГС наблюдалось даже у тех ВИЧ
инфицированных пациентов, лечение которых можно было считать ус
пешным [11]. Различия в результатах могут быть просто следствием раз
броса в демографических показателях изучаемой популяции. Тем не ме
нее в других когортах было показано, что развитие болезни с момента вы
явления ВИЧ инфекции до стадии СПИДа происходило одинаково как у
пациентов с моноинфекцией ВИЧ, так и у пациентов с сопутствующим
гепатитом С, что подтверждает гипотезу об отсутствии прямого влияния
ВГС на течение ВИЧ инфекции [14].
Каким образом эти исследования могут помочь клиницистам в лече
нии пациентов с коинфекцией ВГС и ВИЧ? Согласно сообщению
Sulkowski и соавторов [13], низкая смертность (2,9%) среди пациентов, у
которых благодаря ВААРТ удалось добиться контроля над репликацией
ВИЧ, подтверждает необходимость лечения даже тех пациентов с сопут
ствующим гепатитом С, которые активно употребляют инъекционные
наркотики. Однако выбор специфической антиретровирусной терапии
представляет собой проблему. Применение схем лечения с использовани
ем ингибиторов протеазы, особенно ритонавира, было связано с более ча
стым развитием гепатотоксичности III–IV степени у пациентов с коин
фекцией ВГС, чем у пациентов без ВГС инфекции [8]. Связь между эти
ми токсическими эффектами и широким использованием схем лечения
низкими дозами ритонавира до конца не определена. У многих пациентов
эти токсические эффекты обратимы, и их роль в развитии тяжелой пече
ночной недостаточности еще предстоит выяснить [15]. Невирапин также
вызывает реакцию гиперчувствительности, которая может привести к тя
желому поражению печени [9]. Еще одной проблемой является молочно
кислый ацидоз, возникающий при приеме нуклеозидных ингибиторов
обратной транскриптазы (зальцитабин, диданозин и ставудин) [10]. Не
которые лекарственные средства (такие, как диданозин или ставудин) не
следует применять при наличии тяжелого заболевания печени или при
использовании рибавирина для терапии ВГС инфекции.
Несмотря на то что гепатотоксические эффекты чаще развиваются у
пациентов, коинфицированных ВГС и ВИЧ, чем у тех, кто инфицирован
только ВИЧ [8], многие из этих эффектов поддаются коррекции путем
тщательного контроля, подбора дозы или перехода на альтернативные
схемы лечения в случае проявления токсических эффектов. Как было по
казано, более важно то, что недостаточное подавление репликации ВИЧ
отрицательно влияет на развитие ВИЧ инфекции и на прогрессирование
вирусного гепатита С [6]. Таким образом, при любых сомнениях, связан
ных с гепатотоксическими эффектами, на первом месте должен быть вы
бор оптимальной схемы антиретровирусной терапии. К сожалению, в не
скольких исследованиях показано, что клиницисты, опасаясь возможно



119
Стивен Дж. Росси, Пол А. Волбердинг, Тереза Л. Райт



го развития гепатотоксических эффектов, зачастую откладывают начало
антиретровирусной терапии у инфицированных ВГС пациентов [16].
В этих исследованиях также сделаны выводы относительно времени
начала лечения ВГС инфекции и ВИЧ инфекции. Если колебание уров
ней печеночных ферментов может служить поводом для отсрочки начала
антиретровирусной терапии или сокращения продолжительности
антиретровирусной терапии, то сопутствующая ВГС инфекция может
поставить под угрозу лечение ВИЧ инфекции. Следовательно, пациенту,
находящемуся на ранней стадии ВИЧ инфекции, необходимо начинать
лечение гепатита С до начала лечения ВИЧ инфекции, даже при наличии
легкой формы болезни печени. Если благодаря терапии удалось добиться
длительного снижения уровня РНК ВГС до такого предела, который
обычно ассоциируется с устойчивой нормализацией уровней
сывороточной аланинаминотрансферазы, то антиретровирусную
терапию можно начинать и эффективно проводить, не опасаясь
проявления гепатотоксических эффектов.
Насколько велика вероятность очищения организма от ВГС с помо
щью комбинированного применения интерферона и рибавирина? Мето
дики лечения вирусного гепатита С улучшаются. Во время клинических
испытаний 48 недельного курса пегилированного интерферона и рибави
рина удалось добиться устойчивого очищения организма от вируса у
54–56% пациентов [17, 18]. Однако ответ на лечение у пациентов, инфи
цированных ВГС генотипа 1, отмечается лишь в 40% случаев [17, 18], хо
тя, к сожалению, этот генотип встречается у 76–97% пациентов с ВИЧ
инфекцией [3]. Более того, вероятно, что у пациентов с коинфекцией бу
дут наблюдаться относительные противопоказания для терапии ВГС ин
фекции (например, неконтролируемая депрессия), и многие из них не
смогут начать лечение интерфероном. Кроме того, повышенная токсич
ность рибавирина, особенно в отношении кроветворения, ограничивает
применение современных схем лечения ВГС инфекции у пациентов с уг
нетенной в результате использования антиретровирусных препаратов
функцией костного мозга [17, 18].
Таким образом, вероятно, что для многих пациентов, коинфицирован
ных ВИЧ и ВГС, эффективное лечение ВГС инфекции с помощью совре
менных схем невозможно. Лечение вирусного гепатита С у тех пациентов,
которые смогут его перенести, необходимо проводить либо до начала те
рапии ВИЧ инфекции (если ее можно отсрочить), либо во время терапии
ВИЧ инфекции, чтобы замедлить прогрессирование заболевания пече
ни. Тем не менее необходимо также рассматривать и другие подходы.
Можно применять схемы лечения препаратами, обладающими мини
мальной гепатотоксичностью, или продолжать лечение при незначитель
ном повышении уровня печеночных ферментов вместо того, чтобы часто
переходить от одной схемы лечения ВИЧ инфекции к другой. Для осу
ществления оптимальной тактики контроля коинфекции ВГС и ВИЧ не
обходимо также информировать врачей о взаимодействии современных
препаратов, использующихся для лечения ВИЧ инфекции и ВГС инфек


120
Повышает ли инфекция, вызванная вирусом гепатита С, риск прогрессирования ВИЧ инфекции?



ции, постоянно напоминать пациентам о важности соблюдения назна
ченного режима лечения; кроме того, и врачи и пациенты должны знать о
необходимости отказа от употребления алкоголя. Очевидно, что для тера
пии пациентов с коинфекцией требуется создание более совершенных
методов лечения вирусного гепатита С, которые позволили бы избежать
токсичности, присущей современным схемам, основанным на примене
нии интерферона.
Сведения об авторах и статье
Организации и учреждения, к которым принадлежит автор: Медицин
ская служба, Медицинский центр Департамента по делам ветеранов, Ка
лифорнийский университет, Сан Франциско.
Автор, ответственный за переписку и рассылку оттисков
Teresa L. Wright, MD, Gastroenterology Section 111B, Veterans
Administration Medical Center, 4150 Clement St, San Francisco, CA 94121
(электронный адрес: twright@itsa.ucsf.edu).
Публикуемые статьи отражают точку зрения авторов и журнала, кото
рая может не совпадать с точкой зрения Американской медицинской ас
социации.
Финансирование
Научные исследования д ра Росси финансируются из средств, предос
тавляемых в форме грантов, а также средств, выплачиваемых ему в качес
тве спонсорской помощи в виде гонораров за сотрудничество, чтение
лекций и оказание консультационных услуг следующими организациями:
Akros, CTI, Eli Lilly, Gilead Sciences, ICN Pharmaceuticals, Rigel, Roche
Laboratories и Schering Plough. Д ру Волбердингу выплачиваются гонора
ры за сотрудничество и консультационные услуги следующими организа
циями: Abbott, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Gilead,
GlaxoSmithKline, Merck и NIAID (Научно исследовательский центр по
проблемам СПИДа). Д ру Райт выделялись средства в форме грантов и
финансовой поддержки научных исследований, а также вознаграждения
за консультационные и прочие услуги и за представление интересов сле
дующих организаций: Eli Lilly and Company, Gilead Sciences,
GlaxoSmithKline, Hoffman La Roche, Intermune, Ortho Biotech, Roche и
Schering Plough.
Библиография
1. Bica I, McGovern B, Dhar R, et al. Increasing mortality due to end stage
liver disease in patients with human immunodeficiency virus infection. Clin
Infect Dis.2001;32:492 497.
2. Alter M, Kruszon Moran D, Nainan O, et al. The prevalence of hepatitis
C virus infection in the United States, 1988 through 1994. N Engl J Med.
1999;341:556 562.

121
Стивен Дж. Росси, Пол А. Волбердинг, Тереза Л. Райт



3. Sulkowski MS, Brinkley Laughton S, Thomas DL. HCV and HIV co
infection: prevalence, genotype distribution and severity of liver disease.
Hepatology. 2000;32:212A.
4. Benhamou Y, Bochet M, Di Martino V, et al. Liver fibrosis progression in
human immunodeficiency virus and hepatitis C virus coinfected patients.
Hepatology. 1999;30:1054 1058.
5. Lafeuillade A, Hittinger G, Chadapaud S. Increased mitochondrial toxic
ity with ribavirin in HIV/HCV co infection. Lancet. 2001;357:280 281.
6. Benhamou Y, Di Martino V, Bochel M, et al. Factors affecting liver fibro
sis in human immunodeficiency virus and hepatitis C coinfected patients.
Hepatology. 2001;34:283 287.
7. Wright T, Hollander H, Pu X, et al. Hepatitis C in HIV infected patients
with and without AIDS. Hepatology. 1994;20:1152 1155.
8. Sulkowski M, Thomas D, Chaisson R, Moore R. Hepatotoxicity associat
ed with antiretroviral therapy in adults infected with human immunodeficiency
virus and the role of hepatitis C or B virus infection. JAMA. 2000;283:74 80.
9. Aceti A, Pasquazzi C, Zechini B, De Bac C. Hepatotoxicity development
during antiretroviral therapy containing protease inhibitors in patients with HIV.
J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;29:41 48.
10. Bartlett JG, et al. Severe liver toxicity in patients receiving two nucleoside
analogues and a non nucleoside reverse transcriptase inhibitor. In: Program and
abstracts of the 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections;
February 4 8, 2001; Chicago, Ill. Abstract 19.
11. Greub G, Ledergerber B, Battegay M, et al. Clinical progression, sur
vival, and immune recovery during antiretroviral therapy in patients with HIV 1
and hepatitis C virus coinfection. Lancet. 2000;356:1800 1805.
12. Rimland D, Guest JL, Anderson KB. The effect of hepatitis C co infec
tion on survival in the HIV Atlanta VA Cohort Study (HAVACS) in the post
HAART Era. In: Program and Abstracts of the 9th Conference on Retroviruses
and Opportunistic Infections; February 24 28, 2002; Seattle, Wash. Abstract #
658 M.
13. Sulkowski MS, Moore RD, Mehta SH, et al. Hepatitis C and progression
of HIV disease. JAMA. 2002;288:199 206.
14. Law P, Duncombe C, Dore G, et al. Impact of viral hepatitis co infection
on response to antiretroviral therapy among a cohort of Thai HIV infected
patients enrolled in HIV NAT Trials. In: Program and Abstracts of the 9th
Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 24 28,
2002; Seattle, Wash. Abstract # 661 M.
15. Der Brinker M, et al. Hepatitis B and C virus co infection and the risk for
hepatotoxicity of HAART in HIV 1 infection. AIDS. 2000;14:2895 2902.
16. Hare CB, Peters MG, Watson JJ, et al. Viral hepatitis, liver damage, and
antiretroviral prescribing patterns in an HIV community network. In: Program



122
Повышает ли инфекция, вызванная вирусом гепатита С, риск прогрессирования ВИЧ инфекции?



and Abstracts of the 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic
Infections; February 24 28, 2002; Seattle, Wash. Abstract # 662 M.
17. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, et al. Peginterferon alfa 2b in
combination with ribavirin compared with interferon alfa 2b plus ribavirin for ini
tial treatment of chronic hepatitis C: results of a trial. Lancet. 2001;358:958 965.
18. Fried MW, Shiffman ML, Reddy RK, et al. Pegylated (40kDa)
(PEGASYS) interferon alfa 2a in combination with ribavirin. Gastroenterology.
2001;120:A55.




123
124
Профилактика и лечение гепатита С у потребителей
инъекционных наркотиков
Брайан Р. Эдлин
Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток Запад»
(AIDS Foundation East West — AFEW)
‘Prevention and Treatment of Hepatitis C in Injection Drug Users’

Brian R. Edlin

Источник: Hepatology, 36(5, Supp. 1):S210 S219, 2002.
Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) составляют в Соеди
ненных Штатах самую большую группу лиц, инфицированных вирусом
гепатита С (ВГС), и больше всего новых случаев регистрируется среди по
требителей наркотиков. Следовательно, контроль гепатита С в США по
требует разработки, изучения и внедрения эффективных стратегий для
ПИН. К настоящему времени имеется достаточно данных научных иссле
дований и клинических наблюдений по профилактике и лечению хрони
ческих вирусных заболеваний среди ПИН. Необходимость вмешательств,
направленных на предупреждение дальнейшего распространения ВГС
среди ПИН, достигла критической точки. Объем лечебных программ для
потребителей наркотиков должен быть увеличен, чтобы привлечь всех,
кто хочет получить лечение и нуждается в нем. Врачи и провизоры долж
ны знать, как обеспечить доступ к стерильным шприцам для тех, кто в них
нуждается, и владеть навыками обучения потребителей наркотиков без
опасной инъекционной технике; оба эти вмешательства позволят сохра
нить жизнь многим ПИН. Лечение гепатита С у ПИН требует междис
циплинарного подхода, объединяющего знания о лечении гепатита и о
предоставлении помощи ПИН. Решение о проведении лечения должно
приниматься индивидуально для каждого пациента с участием его леча
щего врача и основываться на сбалансированной оценке рисков и пре
имуществ, а также на личных характеристиках пациента. Врачи должны
тщательно оценивать, контролировать и поддерживать соблюдение режи
ма лечения и состояние психического здоровья всех пациентов, вне зави
симости от того, принимают ли они наркотики или подозреваются в этом.
Необходимы исследования, которые помогут понять, как наилучшим об
разом предупреждать и лечить гепатит С у лиц, страдающих наркотичес
кой зависимостью. Если будут использованы существующие знания и ре
сурсы, сегодня в этой области может быть достигнут значительный про
гресс.
Потребители инъекционных наркотиков составляют в США самую
большую группу лиц, инфицированных вирусом гепатита С , и большин
ство новых случаев наблюдается среди потребителей наркотиков. В зна
чительной части исследований с участием ПИН распространенность ан
тител к ВГС в этой группе составила от 80 до 90% [1–3], а частота новых

125
Брайан Р. Эдлин



случаев – от 10 до 20% ежегодно [3–7]. Контроль гепатита С среди
населения США потребует разработки, изучения и внедрения эф
фективных стратегий профилактики и лечения для ПИН [8]. К счастью,
имеется достаточно данных научных исследований и клинических на
блюдений по профилактике и лечению хронических вирусных заболева
ний среди ПИН. В обзоре обсуждаются вопросы профилактики и лечения
гепатита С у ПИН; особое внимание уделяется специальным вопросам,
сформулированным Согласительным комитетом.
Лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков
Решение о проведении лечения от гепатита С у пациентов, употребля
ющих незаконные наркотики, должно приниматься так же, как у других
пациентов. В нем должны принимать участие сам пациент и его лечащие
врачи. Необходимо учитывать все обстоятельства, связанные с наркоза
висимостью, а также обстоятельства, которые обычно рассматриваются
при назначении лечения пациентам, не принимающим наркотики. Это
ограниченная возможность достижения устойчивого вирусологического
ответа, особенно у пациентов, которые инфицированы ВГС генотипа 1, и
у пациентов афроамериканцев; серьезные побочные эффекты; и, если за
болевание не прогрессирует, отсрочка лечения до момента, пока не будут
разработаны более приемлемые схемы лечения.
Более того, хотя степень вероятности достижения устойчивого вирусо
логического ответа хорошо известна для некоторых групп пациентов, мы
мало знаем о том, каков риск развития различных исходов гепатита С –
цирроза, рака печени, конечной стадии заболевания печени или смерти.
И еще меньше известно, в какой степени и будет ли вообще лечение сни
жать этот риск. Следовательно, прежде чем согласиться на лечение, паци
енты должны понять, что можно оценить вероятность того, позволит ли
лечение добиться эрадикации ВГС из организма (или улучшить гистоло
гические показатели), однако неизвестно, уменьшит ли лечение шансы
развития симптоматического заболевания или смерти от гепатита С. У па
циентов должен быть доступ к лечению, но они должны принимать реше
ние самостоятельно, имея сбалансированное представление об известных
рисках и преимуществах такого лечения. Для пациентов с продвинутой
стадией фиброза, у которых опасность клинического прогрессирования
болезни более реальна, лечение может быть показано в большей степени,
хотя в отношении таких пациентов необходимы дополнительные данные
о влиянии лечения на такие клинические исходы заболевания, как деком
пенсированный цирроз и смерть. Биопсия печени может помочь в приня
тии решения о лечении, так как позволяет выявить пациентов с продви
нутой стадией фиброза и, кроме того, обеспечивает всех пациентов ин
формацией о стадии болезни и прогнозе. Пациентам, которые находятся
в состоянии стабильного длительного воздержания от употребления нар
котиков, включая тех, кто получает заместительную терапию метадоном,
нет причин отказывать в лечении по причине использования ими неза
конных наркотиков в прошлом. У активных потребителей наркотиков


126
Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков



эффективность лечения может зависеть от выполнения режима лечения,
психологических побочных эффектов и вероятности реинфицирования.
Все эти моменты требуют внимания, однако ни один из них не может слу
жить причиной категорического отказа в лечении активным и бывшим
потребителям наркотиков [9]. Конечно, эти вопросы должны рассматри
ваться индивидуально для каждого пациента, основываясь на его кон
кретном случае. Пациентам, которые считают, что они в состоянии вы
полнять все лечебные назначения, необходимо дать возможность попро
бовать. Мы будем иметь меньше потерь, если начнем лечить пациента,
который, возможно, не будет соблюдать режим лечения, чем если
позволим болезни прогрессировать до стадии цирроза и стать причиной
смерти, не сделав попытку лечить пациента, только исходя из
предположения, что он не будет соблюдать режим.
Соблюдение режима лечения
Имеется большое число доказательств в отношении других заболева
ний, что потребители наркотиков могут соблюдать режим лечения
[10–28]. По сравнению с пациентами, не страдающими наркозависимос
тью, в обычных клинических условиях у потребителей наркотиков на
блюдается (хотя и не всегда) более низкая частота соблюдения режима ле
чения (таблица 1). Однако уровень соблюдения режима лечения среди
потребителей наркотиков варьирует в диапазоне от 30% до почти 100%, и
этот диапазон сходен с тем, который наблюдается у больных, получаю
щих лечение от гипертонии, диабета или астмы [29–31]. Кроме того, ког
да программы разработаны специально для потребителей наркотиков
специалистами, имеющими опыт работы с этими группами пациентов,
уровень соблюдения режима лечения часто превышает 80% [23–28].
Многочисленные исследования также показали, что большинство врачей
не могут дать точный прогноз, будет ли пациент соблюдать режим лече
ния [32–38]. Таким образом, несмотря на то что существует множество
эффективных стратегий по повышению расположенности пациента к ле
чению, попытки выявить пациентов, которые, возможно, не будут со
блюдать режим лечения, неэффективны. Многочисленные, постоянно
увеличивающиеся данные по соблюдению режима лечения были сумми
рованы в последней версии руководства по лечению инфекции, вызывае
мой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [39]. Это руководство ре
комендует перед началом лечения оценивать готовность к выполнению
назначений у всех пациентов, чтобы ни один пациент не был автоматиче
ски исключен из кандидатов на лечение.
Переносимость и эффективность
Существует мало данных о результатах лечения гепатита С у тех актив
ных ПИН, которые не получают лечения от наркозависимости. Однако в
проведенных недавно исследованиях показана безопасность и эффектив
ность лечения гепатита С у пациентов, получающих лечение от наркоза
висимости, даже если они не полностью воздерживались от потребления


127
Брайан Р. Эдлин



незаконных наркотиков [40–43]. В исследовании с участием 50 потреби
телей инъекционного героина, поступивших на детоксикацию (Мюнхен,
Германия), 34 пациента получали монотерапию интерфероном альфа, а 16
– комбинированную терапию интерфероном и рибавирином в течение
24–48 недель в зависимости от генотипа ВГС [40]. Общий уровень устой
чивого вирусологического ответа составил 36% (рис. 1), что сравнимо с
уровнем в других популяциях, получающих лечение от гепатита С. И это
несмотря на то, что 80% пациентов во время исследования снова начали
употреблять наркотики. Уровень вирусологического ответа был на
10–20% выше рекомендованного Конференцией по достижению консен
суса 1997 года [44] для монотерапии интерфероном альфа и сходен с уров
нями вирусологического ответа, которых удалось достичь при комбини
рованной терапии у пациентов, не употребляющих наркотики. В этом ис
следовании наблюдение за всеми пациентами осуществляли врачи, спе
циализирующиеся в области гепатологии и наркологии.
Таблица 1
Соблюдение режима потребителями инъекционных наркотиков
Исследование Число Соблю Режим Частота соблю
боль дение лечения дения режима
ных режима лечения потре
лечения бителями нарко
тиков ниже, чем
в других группах
(да или нет)
Tulsky, 2000 [10] 118 33% ПЛТБ Нет
Pablos Mendez, 1997 [11] 184 35% ЛТБ Да
Singh, 1996 [12] 46 38% АРТ Д/Н*
Ferrando, 1996 [13] 57 47% ЗВД Нет
Haubrich, 1999 [14] 173 51% ВААРТ Д/Н*
Pilote, 1996 [15] 244 53% ТБ Д/Н*
(посещения)
Eldred, 1998 [16] 244 60% ЛВИЧ Нет
Moatti, 2000 [17] 164 65% ВААРТ Не оценивали
Lucas, 2001 [18] 764 66% ВААРТ Д/Н*
Bangsberg, 2000 [19] 34 67% ВААРТ Не оценивали
Singh, 1999 [20] 123 76% АРТ Нет
Bamberger, 2000 [21] 68 76% ВААРТ Не оценивали
Chaisson, 2001 [22] 300 79% ПЛТБ Не оценивали
Broers, 1994 [23] 313 81% ЗВД Д/Н*


128
Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков



Исследование Число Соблю Режим Частота соблю
боль дение лечения дения режима
ных режима лечения потре
лечения бителями нарко
тиков ниже, чем
в других группах
(да или нет)
Samet, 1992 [24] 83 83% ЗВД Д/Н*
Mezzelani, 1991 [25] 79 85% Вакцинация Не оценивали
против ВГВ
Marco, 1998 [26] 62 86% ЛТБ Нет
Lorvick, 1999 [27] 27 96% ПЛТБ Не оценивали
Harrison, 1995 [28] 71 97%Вакцинация Нет
против ВИЧ
ПЛТБ – профилактическое лечение туберкулеза; ЛТБ – лечение
туберкулеза; АРТ – антиретровирусная терапия; ЗВД – зидовудин;
ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия; ВГВ – вирус
гепатита B.
* «Да» в некоторых исследованиях и «нет» – в других (например, в неко
торых работах более низкая частота соблюдения режима лечения была
выявлена у всех потребителей незаконных наркотиков, кроме ПИН, или
у тех, кто был активным потребителем наркотиков в настоящее время и
не употреблял их в прошлом, или при использовании одномерного, а не
многофакторного анализа). Методы оценки соблюдения режима лечения
отличались в различных исследованиях.

Пациентам, которые вновь начали употреблять наркотики, была пред
ложена поддерживающая терапия метадоном, но разрешено продолжить
лечение ВГС инфекции, даже если они не отказывались от употребления
незаконных инъекционных наркотиков. У значительного числа пациен
тов выявлен устойчивый вирусологический ответ, независимо от возврата
к потреблению наркотиков и получения метадона (рис. 1). Фактически
уровни устойчивого ответа не были значимо связаны ни с возвращением
к потреблению наркотиков, ни с получением поддерживающей терапии
метадоном. Важнейшим определяющим фактором устойчивого вирусо
логического ответа являлось строгое еженедельное посещение клиники.
Из тех, кто явился хотя бы на две трети запланированных визитов, у 45%
наблюдался устойчивый вирусологический ответ по сравнению с 8% в
группе пациентов, которые посещали клинику реже. Это исследование
показало, что лечение гепатита С может быть успешным у потребителей
наркотиков, получающих наркологическую помощь, даже если они про
должают принимать наркотики во время лечения. Кроме того, исследова
ние показало важность совместной работы гепатологов и наркологов, а


129
Брайан Р. Эдлин



также тесных доверительных контактов с пациентами, даже если они
вновь начинают принимать наркотики.
В другом исследовании, которое продолжает проводиться в Окленде,
Калифорния, уровень устойчивого вирусологического ответа составил
29% среди 66 пациентов, получающих метадон вместе с комбинирован
ным лечением интерфероном альфа и рибавирином [41]. Такой уровень
вирусологического ответа был достигнут, несмотря на сравнительно более
старший возраст пациентов, большую продолжительность инфекции, бо
лее продвинутые стадии заболевания печени и преобладание ВГС геноти
па 1, т. е. всех тех факторов, которые ассоциируются с пониженным уров
нем вирусологического ответа. Пациенты, участвующие в этом исследо
вании, были тщательно отобраны с учетом высокого уровня мотивации в
отношении лечения гепатита С и аккуратного посещения в клинике еже
недельных образовательных встреч, предшествовавших лечению. При
этом среди получавших лечение пациентов частота сопутствующих пси
хических заболеваний, употребления наркотиков и алкоголя была значи
тельной: примерно двум третям пациентов до начала лечения был постав
лен диагноз психического заболевания, в основном депрессии; более 80%
до начала лечения получали антидепрессанты; 20% продолжали употреб
лять во время лечения алкоголь, в основном в умеренных количествах;
одна треть – наркотики. Пациенты обсуждали свой опыт лечения во вре
мя еженедельных встреч группы поддержки. Особое внимание уделялось
контролю побочных эффектов лечения; серьезные психические побоч
ные эффекты не наблюдались. Более трети пациентов попросили повы
сить дозу метадона. Уровни вирусологического ответа значимо не ассоци
ировались с уровнем воздержания от употребления незаконных наркоти
ков перед началом лечения, с употреблением алкоголя или незаконных
наркотиков (кроме марихуаны) во время лечения или наличием психиат
рического диагноза до начала лечения. Интересно, что у пациентов, ку
ривших марихуану, вероятность ответа на антивирусную терапию была
значительно больше, чем у не употреблявших этот наркотик. Исследова
ние показало, что лечение гепатита С у потребителей наркотиков,
получающих наркологическую помощь, может быть успешным, несмотря
на продолжающееся потребление наркотиков, умеренное потребление
алкоголя и выраженный уровень сопутствующих психических
заболеваний [42]. Была отмечена важность разграничения разных
способов потребления незаконных наркотиков и возможность
существенно уменьшить психические побочные эффекты интерферона у
потребителей наркотиков, уделяя особое внимание контролю за
побочными эффектами (включая оценку и контроль психического
состояния, терапию имеющейся до начала лечения или связанной с
приемом назначенных препаратов депрессии, регулирование дозы
метадона).




130
Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков



Реинфекция
Проведено несколько исследований, посвященных риску реинфици
рования среди потребителей наркотиков, успешно пролеченных от гепа
тита С. Полученные данные показывают, что если предпринимать усилия
по минимизации риска, то в этой группе пациентов повторное инфици
рование происходит редко, даже если они продолжают принимать нарко
тики. Наркотическая зависимость – хроническое, рецидивирующее со
стояние. С учетом этого, в исследовании, проведенном в Мюнхене, все
пациенты получили инструкции по безопасным инъекционным техникам
с целью избежать заражения и не заразить других инфекциями, передаю
щимися через кровь, если они вновь начнут употреблять наркотики [40].
Из пациентов, у которых наблюдался вирусологический ответ к моменту
окончания лечения, 12 употребляли инъекционные наркотики в течение
24 недель после окончания терапии, но только у двух пациентов в период
последующего наблюдения была вновь обнаружена РНК ВГС. Этот уро
вень реинфицирования не превышает ожидаемый уровень повторной ин
фекции у пациентов, не принимающих наркотики. У этих двух пациен
тов, положительных на РНК ВГС, был выделен тот же генотип вируса
(3а), что и до лечения. В другом исследовании, проведенном в странах
Скандинавии, представлены результаты пятилетнего наблюдения за 27
ПИН, у которых после лечения интерфероном РНК ВГС не обнаружива
лась. Девять пациентов (33%) вернулись к потреблению наркотиков, но
только один был повторно инфицирован, несмотря на совокупную про
должительность наблюдения 45 человек лет [43].
Рисунок 1
Уровень устойчивого вирусологического ответа на лечение гепатита С
интерфероном у потребителей инъекционных наркотиков,
проходивших детоксикацию от опиатов (N = 50)




131
Брайан Р. Эдлин



Пятьдесят пациентов (Мюнхен, Германия), являющихся потребителями
инъекционного героина и поступивших на детоксикацию от опиатов, од
новременно получали лечение от хронического гепатита С (либо моноте
рапия интерфероном альфа [n = 34], либо комбинированная терапия ин
терфероном альфа и рибавирином) в течение 24–48 недель в зависимости
от генотипа вируса. Уровень устойчивого вирусологического ответа соста
вил в общем 36% (уровень, сравнимый с уровнем вирусологического от
вета в других популяциях, пролеченных от гепатита С), даже несмотря на
то, что 80% пациентов вернулись к употреблению наркотиков во время
лечения. У значительной части пациентов наблюдался устойчивый виру
сологический ответ, независимо от того, вернулись ли они к употребле
нию наркотиков или получали поддерживающую терапию метадоном.
Главным прогностическим фактором вирусологического ответа оказалось
еженедельное посещение пациентами клиники. Границы отклонений по
казывают 95% ные доверительные интервалы. Рец. – пациенты, которые
вновь начали употреблять наркотики; Рец. + ЛМ – пациенты, которые
вновь начали употреблять наркотики и затем получали поддерживающую
терапию метадоном. Данные из Backmund et al. [40].
Эти данные свидетельствуют о том, что, если помочь пациентам избе
жать использования инъекционных техник высокого риска, повторное
инфицирование после успешной терапии может стать исключением, а не
правилом.
Обобщая вышесказанное, нужно отметить, что о результатах лечения
хронического гепатита С у активных потребителей наркотиков сообщает
ся в небольшом количестве исследований, и для определения оптималь
ных стратегий лечения этих данных недостаточно. Доказательства, имею
щиеся на сегодняшний день, не подтверждают положение о том, что у по
требителей незаконных наркотиков лечение не может быть успешным.
Хотя у некоторых потребителей наркотиков несоблюдение режима лече
ния, психические побочные эффекты и возможность повторного инфи
цирования могут ограничивать эффективность лечения гепатита С, у дру
гих лечение может быть успешным, несмотря на продолжение приема
наркотиков во время лечения, умеренное потребление алкоголя и выра
женные сопутствующие психические заболевания. В связи с этим реше
ние о лечении должно приниматься пациентами и их лечащими врачами
индивидуально, в зависимости от каждого конкретного случая.
Контроль и лечение гепатита С у потребителей инъекционных
наркотиков
Лечение потребителей наркотиков является сложной задачей для ко
манды медицинских работников, требующей от них упорства, опыта и
терпимости. Благоприятным фактором является то, что проведено много
исследований и накоплен большой опыт по профилактике и лечению
хронических вирусных инфекций у ПИН, особенно это касается ВИЧ
инфекции. Кроме того, разработаны принципы общения с потребителя
ми наркотиков, которые способствуют установлению и поддержанию эф


132
Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков



фективных взаимоотношений с медицинским персоналом (таблица 2)
[45–48]. Изучение этого опыта – решающее условие успешных меропри
ятий по контролю распространения гепатита С. В основе результативных
программ лежит уважительное отношение к потребителям наркотиков,
понимание медицинских и поведенческих последствий наркотической
зависимости и неприятие морализаторства и осуждения.
Таблица 2
Принципы установления отношений между врачом и пациентом, упот
ребляющим наркотики
1. Создайте атмосферу взаимного уважения.
2. Придерживайтесь профессионального подхода, направленного на
улучшение состояния здоровья пациента; избегайте порицания и осуж
дения.
3. Предоставьте пациенту информацию о состоянии его здоровья, пред
лагаемом лечении и побочных эффектах.
4. Привлекайте пациентов к процессу принятия решений.
5. Организуйте, если есть такая возможность, междисциплинарную ко
манду, состоящую из врачей первичной медицинской помощи, специа
листов по ВИЧ инфекции, психиатров, социальных работников и мед
сестер.
6. Назначьте одного из врачей первичной медицинской помощи коор
динатором работы такой команды для достижения максимальной согла
сованности и последовательности действий.
7. Определите и согласуйте роли и ответственность как членов команды,
так и пациента.
8. Установите приемлемые границы отношений и последовательно реа
гируйте на поведение, нарушающее эти ограничения.
9. Сведите к минимуму препятствия, которые могут помешать пациенту
получать лечение (порицание за пропущенные визиты и т.д.)
10. Признайте, что пациент должен сам определять цели, которых он
хочет достичь, изменив свое поведение, и работайте вместе с ним над
выполнением реальных задач достижения более здорового образа
жизни.
11. Признайте, что отказ от приема наркотиков не всегда является
реальной целью; уделяйте особое внимание мерам по снижению риска у
пациентов, продолжающих принимать наркотики.
12. Признайте, что полностью отказаться от приема наркотиков трудно
и что для достижения успеха может потребоваться несколько попыток.
13. Тщательно изучите возможности лечения наркотической
зависимости на местах.

133
Брайан Р. Эдлин



14. Избегайте «ловушек»:
• нереалистические ожидания,
• разочарование,
• злость, раздражение,
• морализаторство,
• порицание, упрек,
• отказ от лечения.

Данные O’Connor et al. [45], Batki and Sorensen [46], Wartenberg [47] and
Selwyn and O’Connor [48].


Снижение вреда – это мероприятия, цель которых – помочь пациентам
изменить поведение высокого риска без предъявления нереалистических
требований кардинального изменения образа жизни [49–51]. В тех случа
ях, когда мало надежды на то, что пациент откажется от приема наркоти
ков, необходимо поставить перед ним более скромные, но практически
выполнимые задачи, которые помогут уменьшить опасные последствия
продолжающегося приема наркотиков. Снижение вреда – это подход, ко
торый признает право человека на собственную программу изменения
образа жизни; придает особое значение постепенным последовательным
изменениям поведения; признает, что у потребителей наркотиков сущес
твует мотивация для улучшения собственного здоровья и благополучия;
подчеркивает важность уничтожения препятствий на пути к более здоро
вому образу жизни и предоставлению помощи в поиске приемлемых для
потребителей наркотиков путей улучшения здоровья [52, 53].
Оказание медицинской помощи потребителям наркотиков с гепати
том С должно начинаться с установления тесных контактов с профилак
тическими службами, включая местные программы по тестированию на
гепатит С и консультирование. Это поможет идентифицировать потреби
телей наркотиков с гепатитом С и облегчит принятие решения о начале
лечения. Для того чтобы успешно лечить гепатит С у потребителей нарко
тиков, необходимо сотрудничество гепатологов и наркологов в создании
специальных программ, предназначенных для этой группы пациентов.
Сотрудничество между специалистами по ВИЧ инфекции и наркологами
поддерживалось с помощью таких федеральных программ, как Ryan
White Care Act. Программы такого рода необходимы и для гепатита С.
Специальные знания и навыки для эффективной работы с потребителя
ми наркотиков можно получить от работников здравоохранения и соци
альных работников, специалистов с опытом работы в области ВИЧ ин
фекции и снижения вреда, врачей, которые лечат ВИЧ инфекцию, вра
чей наркологов, исследователей, занимающихся проблемой наркозави
симости, и, что, возможно, самое главное, – от самих потребителей нар
котиков. Скорее всего, оптимальным подходом будет создание междис
циплинарной команды с участием врачей первичной медицинской помо


134
Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков



щи, гепатологов, медсестер, психиатров, социальных работников, специ
алистов по лечению наркозависимости и психологов. Необходимо при
держиваться гибкой позиции для того, чтобы нереалистические ожида
ния не привели к разочарованиям и обидам. Успех программ должен из
меряться не тем, достигнуты ли заранее поставленные цели, а тем, на
сколько проведенные мероприятия помогли пациентам улучшить свое
здоровье.
Лечение потребителей наркотиков от гепатита С должно сопровож
даться лечением наркозависимости. Существуют виды наркологического
лечения, эффективность которых доказана [54, 55]. Терапия агонистами
опиатов (например, поддерживающая терапия метадоном) приводила к
ограничению, а часто и отказу от употребления опиатов и, кроме того,
снижала передачу многих инфекций, включая ВИЧ инфекцию [56–61].
Всем пациентам с гепатитом С, даже если уже известно, что они употреб
ляют инъекционные наркотики, необходимо задать вопрос об употребле
нии наркотиков и алкоголя в прошлом и в настоящее время. Лечение нар
козависимости должно обсуждаться с потребителями наркотиков и алко
голя, оно должно быть предоставлено тем, кто хочет лечиться, и тем, кто
в нем нуждается. Лечение от алкогольной зависимости имеет особую важ
ность, поскольку злоупотребление алкоголем оказывает значительное
влияние на развитие гепатита С. Лечить гепатит С можно одновременно с
лечением наркотической и алкогольной зависимости [40–42], однако
данных о преимуществах одновременного или последовательного лече
ния этих состояний нет. Также необходимо уделять внимание выявлению
и лечению различных психических заболеваний, которые могут ассоции
роваться как с гепатитом С, так и с наркозависимостью, и могут разви
ваться или обостряться в процессе лечения гепатита С. Медицинская и
психиатрическая помощь должна объединяться с лечением наркозависи
мости [62].
Оптимизация соблюдения режима требует внимания при лечении всех
пациентов, а не только потребителей наркотиков [29–31]. Готовность па
циента соблюдать режим лечения необходимо оценить до начала тера
пии, а соблюдение режима должно проверяться регулярно на протяжении
всего курса лечения [34]. Арсенал эффективных стратегий, способствую
щих соблюдению режима лечения, достаточно широк: от обычно исполь
зующихся в клинической практике (установление прочных доверитель
ных отношений между врачом и пациентом, предоставление пациенту
понятной информации об ожидаемых результатах и побочных эффектах
препаратов и внимательное отношение к возникающим побочным эф
фектам) до использования специальных приспособлений (например,
электронные напоминающие устройства) и приемов (например, непо
средственно контролируемый прием препаратов или материальное поощ
рение) (таблица 3) [63, 64]. Упрощение сложных режимов терапии, лече
ние депрессии или помощь, оказанная бездомному пациенту в поисках
жилья, повышают вероятность соблюдения режима лечения. Консульти
рование также полезно для пациентов, поскольку помогает им совмес


135
Брайан Р. Эдлин



тить соблюдение режима лечения с их повседневной жизнью. Часто па
циенту трудно соблюдать режим лечения гепатита С из за возникновения
побочных эффектов, включая депрессию. Следовательно, выявление и
лечение побочных эффектов является решающим моментом для макси
мальной эффективности терапии гепатита С. Психические побочные эф
фекты интерферона могут развиваться у всех пациентов, а не только у по
требителей наркотиков или у пациентов, которым диагноз психического
заболевания был поставлен до начала лечения. Выраженное побочное
психологическое действие интерферона может наблюдаться у пациентов
без каких либо психических нарушений в анамнезе [65, 66]. Для умень
шения таких побочных эффектов все пациенты до начала лечения гепати
та С должны быть обследованы на наличие депрессии и других психичес
ких состояний, пролечены, если это необходимо, и находиться под на
блюдением в отношении развития психических заболеваний в процессе
лечения гепатита (при необходимости назначается лечение). Антидепрес
санты могут помочь значительному числу пациентов.
Таблица 3
Эффективные стратегии по повышению уровня соблюдения режима
лечения

• Информирование о предполагаемом действии и побочных
эффектах препарата
• Внимательное отношение к появляющимся побочным эффектам
• Консультирование, посвященное факторам, усложняющим и
облегчающим соблюдение режима лечения
• Уважительное и заботливое отношение врача к пациенту
• Лечение депрессии, если необходимо
• Непосредственно контролируемое лечение
• Материальное стимулирование
• Использование различных приспособлений (пейджеры,
специальные контейнеры органайзеры для таблеток и т.п.)
Из Руководства по использованию антиретровирусных препаратов для
лечения инфицированных ВИЧ взрослых и подростков [39] Friedland
and Williams [63] and Reiter et al. [64]


Тактика ведения ПИН должна обязательно включать просвещение и
поддержку использования безопасных методов проведения инъекций
[67, 68]. Просвещение имеет особое значение для потребителей наркоти
ков, получающих лечение от гепатита С, для уменьшения риска повтор
ного заражения. Возможность повторного инфицирования должна об
суждаться с пациентами перед началом лечения гепатита С. Пациенты,

<<

стр. 4
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>