<<

стр. 5
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>


136
Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков



которые продолжают употреблять инъекционные наркотики после ус
пешного лечения гепатита С, могут избежать повторного заражения, ис
пользуя стерильные шприцы для каждой инъекции и не используя при
способления для инъекций, которые уже использовались другими лица
ми. Лечащие врачи должны направлять пациентов, употребляющих
инъекционные наркотики, в программы обмена шприцев или, если необ
ходимо, выписывать рецепты на их приобретение [69–71]. В настоящий
момент в США существует более 200 программ обмена шприцев более
чем в 150 городах 36 штатов, и каждый год их число увеличивается. По
крайней мере в 46 штатах врачи имеют узаконенное право выписывать ре
цепты на шприцы тем пациентам, которые не имеют доступа к програм
мам обмена шприцев, для предупреждения заражения инфекциями, пе
редающимися с кровью [70]. Несколько исследований показали, что
ПИН способны освоить безопасные инъекционные техники [72–74].
При получении доступа к стерильным шприцам ПИН охотно их исполь
зуют, изменяя таким образом свои привычки, сопровождающиеся высо
ким риском заражения, и снижая возможность передачи инфекции
[72–77]. К сожалению, вероятность передачи ВГС выше, чем ВИЧ, при
совместном использовании не только шприцев, но и других приспособле
ний для введения и приготовления наркотика (крышки от бутылок, лож
ки и другие емкости, использующиеся для разведения, или фильтры, ис
пользующиеся при втягивании наркотика в шприц) [6, 7], а также в очень
небольшом числе случаев при контакте с кровью, если один человек дела
ет инъекцию другому [78]. Во время эпидемии ВИЧ инфекции потреби
тели инъекционных наркотиков быстро осознали риск совместного ис
пользования шприцев и изменили свои привычки, в результате чего час
тота совместного использования шприцев резко сократилась [65–67]. Со
вместное использование других приспособлений для инъекций, к сожа
лению, сравнительно широко распространено до сих пор [80]. Поэтому
очень важно, чтобы лечащие врачи занимались активным просвещением
пациентов, разъясняя необходимость избегать совместного использова
ния не только шприцев, но и любых других приспособлений для инъек
ций и любого контакта с кровью других людей (таблица 4) [67, 68].
Таблица 4
Медицинские советы для потребителей незаконных инъекционных
наркотиков

• Не употребляйте незаконные наркотики
• Пройдите лечение от наркозависимости
• Никогда не используйте шприцы, которыми до вас уже
пользовались другие лица
• Никогда не используйте другие приспособления для инъекций,
которые ранее уже использовали другие
• Используйте новый стерильный шприц для приготовления и
введения наркотика

137
Брайан Р. Эдлин



• Используйте новую или продезинфицированную емкость для
приготовления наркотика и новый фильтр
• Перед тем как сделать инъекцию, вымойте руки и убедитесь, что
место инъекции чистое
• Вымойте руки до и после проведения инъекции, если вы делаете ее
другим лицам
• После одноразового использования выбросите шприц, соблюдая
соответствующие меры предосторожности
ПРИМЕЧАНИЕ. Мытье рук добавлено автором. Адаптировано из U.S.
Public Health Service Medical Advice for Persons Who Inject Illicit Drugs [68]

Профилактика гепатита С среди потребителей инъекционных
наркотиков
Для предупреждения заболеваемости гепатитом С и смертности от не
го среди ПИН необходимо: 1) снижение уровня воздействия ВГС, 2) сни
жение уровня заражения у тех, кто подвергался воздействию ВГС, и 3)
снижение уровня заболеваемости среди инфицированных [8]. Уровень
потребления инъекционных наркотиков можно значительно снизить, ес
ли предоставить всем нуждающимся в лечении наркозависимости воз
можность получить его (предупреждение воздействия ВГС). Распростра
нение ВГС можно предупредить, обеспечив потребителям наркотиков
доступ к стерильным шприцам и предоставив им информацию о том, как
можно избежать заражения и передачи вируса (предупреждение инфици
рования). И, наконец, необходимо уничтожить барьеры, препятствую
щие лечению, чтобы инфицированные потребители наркотиков могли
воспользоваться достижениями в области лечения ВГС инфекции
(предупреждение заболеваемости) [9]. Кроме того, лечение ВГС инфек
ции может уменьшить уровень распространения ВГС (предупреждение
инфицирования), так как инфицированные ВГС потребители наркоти
ков являются основным источником распространения ВГС в Соединен
ных Штатах (таблица 5).
Таблица 5
Стратегии профилактики и контроля ВГС инфекции у потребителей
инъекционных наркотиков
• Уменьшение уровня потребления инъекционных наркотиков
(предупреждение воздействия ВГС)
• Основанные на доказательствах стратегии предупреждения
развития наркозависимости
• Увеличение объема услуг по лечению наркозависимости
• Снижение частоты передачи ВГС среди потребителей
инъекционных наркотиков (профилактика заражения)
• Обеспечение доступа к стерильным шприцам и другим
приспособлениям для проведения инъекций

138
Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков



• Отмена законов, запрещающих распространять приспособления
для инъекционного введения наркотиков и выписывать рецепты на
шприцы
• Организация программ по обмену и раздаче шприцев
• Проведение просветительской работы среди врачей и провизоров
для того, чтобы они могли обеспечить ПИН доступ к стерильному
оборудованию для инъекций
• Аутрич работа с ПИН в сообществах
• Обучение безопасным инъекционным техникам
• Консультирование и тестирование на ВГС с учетом потребностей
клиента
• Снижение уровня заболеваний печени у инфицированных ПИН
(профилактика заболеваемости)
• Интеграция мероприятий по профилактике и лечению
• Лечение ВГС инфекции
• Интеграция медицинских, психиатрических, наркологических и
социальных служб
• Предоставление услуг заключенным


Для реализации перечисленных мероприятий по предупреждению
распространения гепатита С среди потребителей наркотиков необходимо
изменение государственной политики, а также учреждение новых или из
менение существующих программ по охране здоровья. Однако врачи и
другие медицинские работники могут добиться положительных результа
тов, не дожидаясь этих изменений. Доступ к стерильным шприцам дол
жен быть расширен путем распространения программ обмена шприцев и
отмены законов, ограничивающих доступ к ним [75, 76]. Кроме того, ра
ботники здравоохранения могут сыграть решающую роль, направляя па
циентов в программы обмена шприцев, обучая их безопасным инъекци
онным техникам, а также выписывая и выдавая шприцы. Необходимо
проведение просветительской работы среди врачей и фармацевтов, цель
которой – убедить их в том, что помощь ПИН в получении доступа к сте
рильным шприцам и обучение их безопасной технике инъекций являют
ся вмешательствами, которые могут сохранить им жизнь [81–84]; к тому
же для осуществления таких вмешательств требуются небольшие затраты
или не требуются вообще. Всех пациентов с гепатитом С необходимо
предупредить о том, что их кровь может быть источником заражения да
же при незначительном контакте, и проинструктировать, как избежать
передачи инфекции другим людям. Пациентов, применяющих инъекци
онные наркотики, необходимо обеспечить контейнерами для биологиче
ски опасных острых предметов или проинструктировать, как безопасно
удалять приспособления для инъекций в прочных контейнерах, которые
не прокалываются иглами [85, 86].

139
Брайан Р. Эдлин



Необходимо увеличение возможностей для предоставления нарколо
гического лечения [56, 57], которым на сегодняшний день в Соединенных
Штатах могут воспользоваться лишь 15–20% потребителей наркотиков.
Наряду с недостаточным финансированием программ обмена игл и огра
ниченным доступом к стерильным шприцам такой низкий уровень до
ступности лечения может быть наиболее важной причиной широкого
распространения заболеваний, передающихся с кровью. Дефицит лечеб
ных возможностей можно до некоторой степени восполнить назначени
ем заместительной терапии в клинических условиях или назначая недав
но одобренный к применению агонист опиатов бупренорфин, который
можно использовать для лечения наркозависимости в амбулаторных ус
ловиях. Изменения государственной политики, касающиеся использова
ния агонистов опиатов, должны сопровождаться изменением отношения
врачей к этой проблеме. Врачам необходимо пройти обучение и приобре
сти опыт использования новых лечебных возможностей. Незамедлитель
ное, масштабное расширение возможностей для лечения от наркозависи
мости с помощью различных методик должно стать краеугольным кам
нем любого подхода к уменьшению опасных для здоровья последствий
потребления наркотиков и алкоголя. Необходимы программы по профи
лактике гепатита С, которые будут осуществляться на уровне сообществ,
включающие аутрич работу, тестирование на ВГС, консультирование и
просвещение по безопасным инъекционным техникам, а также установ
ление контактов с пациентами, которые настроены положительно в отно
шении медицинской помощи. Лица из групп высокого риска заражения
ВГС инфекцией, такие как ПИН и заключенные, должны регулярно про
ходить тестирование на ВГС. Особенно важны мероприятия по выявле
нию новых случаев ВГС инфекции, так как лечение может быть более
эффективным во время острой стадии, чем в более поздние сроки, а так
же по выявлению больных с фиброзом печени, у которых лечение может
снизить риск развития гепатоклеточной карциномы и увеличить шансы
на выживание.
Наконец, в исправительных учреждениях имеются огромные возмож
ности безопасно и эффективно лечить большое количество пациентов с
гепатитом С и предоставлять услуги по профилактике людям, входящим в
группу риска заражения этой инфекцией [87]. В США примерно четверть
из почти двух миллионов заключенных, находящихся в федеральных ис
правительных учреждениях и в исправительных учреждениях штатов, ин
фицированы ВГС. Необходимы усилия по обеспечению возможности ле
чения и просвещения по вопросам профилактики гепатита С для заклю
ченных. Медицинские аспекты лечения гепатита С у заключенных ничем
не отличаются от лечения любых других пациентов с этим заболеванием,
а организация лечения (например, соблюдение режима, интеграция лече
ния с работой и повседневной деятельностью) менее проблематична [87].
Практика отказа в профилактических мероприятиях и в лечении гепати
та С заключенным противоречит этическим принципам, хотя и имеет
широкое распространение [88]. Исправительные учреждения федераль


140
Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков



ного уровня, штатов и на местах должны быть обеспечены ресурсами для
предоставления оптимальной медицинской помощи и средств профилак
тики гепатита С заключенным.
Заключение
Разумная политика контроля гепатита С потребует внедрения профи
лактических и лечебных программ, разработанных специально для ПИН,
среди которых эта инфекция распространена особенно широко [8, 9].
Контроль гепатита С в Соединенных Штатах потребует дальнейших ис
следований для разработки и оценки эффективности стратегий по про
филактике и лечению гепатита С среди ПИН. При правильном использо
вании имеющихся знаний и ресурсов сегодня в борьбе с гепатитом С мо
жет быть достигнут значительный прогресс.
Исследования, которые необходимы в будущем
Необходимы исследования для лучшего понимания эпидемиологии и
естественного течения гепатита С у ПИН. Число инфицированных ВГС
ПИН в США неизвестно, как и число тех, кто каждый год заражается
гепатитом С, у кого развивается цирроз и кто ежегодно умирает от гепа
тита С. По приблизительным оценкам, в США каждый год 35 тыс. чело
век заражаются ВГС инфекцией и около 60% инфицированных являют
ся ПИН [44]. Однако эти данные получены из систем надзора четырех
округов США [89], где расчет производился на основе того, что один из
шести новых случаев инфекции в этих округах проявляется как острый
гепатит и что о 42% этих случаев сообщается в систему надзора [90].
Однако ВГС инфекция у потребителей наркотиков редко сопровождает
ся симптомами, которые могут потребовать обращения за медицинской
помощью, и клинические случаи острого гепатита у потребителей нарко
тиков часто не регистрируются [91]. В связи с этим существующие под
счеты могут недооценивать действительное количество потребителей
наркотиков, которые инфицированы ВГС в Соединенных Штатах. Для
определения масштаба проблемы и эффективности вмешательств необ
ходимы постоянно действующие программы по оценке существующего
уровня заболеваемости, а также изменений заболеваемости ВГС инфек
цией среди ПИН в будущем.
Необходимы более глубокие исследования естественного течения ге
патита С у ПИН. Проведено несколько продольных исследований гепа
тита С в репрезентативных группах ПИН [92]. Течение и исход гепатита С
у ПИН могут отличаться от течения и исхода заболевания в других попу
ляциях из за различий в объеме инфекционного материала, частоты по
вторяющегося воздействия вируса, состояния питания, наличия коин
фекций, вызванных известными и неизвестными инфекционными аген
тами, ассоциированных с наркозависимостью заболеваний и других фак
торов, которые влияют на естественное течение заболевания. Необходи
мы исследования на уровне сообществ, поскольку исследования, которые
проводятся в клинических популяциях, часто переоценивают частоту

141
Брайан Р. Эдлин



клинически выраженных случаев заболевания [93]. Очевидно, что реше
ние о начале терапии должно быть основано на точной оценке риска раз
вития у пациентов серьезного заболевания, если лечение не будет прово
диться.
Необходимо изучение стратегий лечения гепатита С у больных с нар
козависимостью. Необходимы исследования по определению оптималь
ной тактики лечения пациентов, употребляющих различные наркотичес
кие вещества (опиаты, психостимуляторы) и находящихся на различных
стадиях выздоровления или возвращения к приему наркотиков. Необхо
димо определить, когда лучше всего лечить наркозависимость: до, одно
временно или после окончания лечения гепатита С. Очень важно изуче
ние методов диагностики и лечения психических заболеваний у потреби
телей наркотиков с гепатитом С, способов повышения готовности к лече
нию и частоты обращения за лечением, оптимизации соблюдения режи
ма лечения и терапии побочных эффектов, особенно психологических
побочных эффектов интерферона. Необходимы исследования безопасно
сти и эффективности различных стратегий лечения, достижимых уровней
соблюдения режима, риска побочных эффектов и повторного инфициро
вания. Фармакокинетические взаимодействия между препаратами, ис
пользующимися для лечения гепатита С, агонистами опиатов и самими
наркотиками должны быть тщательно изучены. Необходимо разработать
стратегии лечения гепатита С в исправительных учреждениях при сохра
нении конфиденциальности и обеспечении максимальной возможности
продолжить лечение после освобождения, а также по профилактике по
вторного заражения в тюрьме и после освобождения. Пожалуй, наиболее
важными являются исследования стратегий профилактики гепатита С у
ПИН. И среди них разработка методов, которые дадут возможность вы
явить тех, кто только начинает употреблять инъекционные наркотики и
еще не инфицирован ВГС, и, используя эффективные стратегии, помочь
им отказаться от употребления наркотиков или избежать применения
инъекционных техник высокого риска.
Благодарности
Автор с удовольствием выражает признательность всем, кто внес свой
вклад в создание этого доклада. Это Скотт А. Аллен (Scott A. Allen),
Фредерик Л. Элтайс (Frederick L. Altice), Томас Арагон (Tomas Aragon),
Маркус Бекмунд (Markus Backmund), Джошуа Д. Бамбергер (Joshua D.
Bamberger), Дэвид Р. Бенгсберг (David R. Bangsberg), Роберт Э. Бут (Robert
E. Booth), Скотт Буррис (Scott Burris), Чарльз К. Дж. Карпентер (Charles
C. J. Carpenter), Маргарет А. Чесни (Margaret A. Chesney), Аллан Клиар
(Allan Clear), Ник Крофт (Nick Crofts), Джеймс В. Карен (James W.
Curran), Дон К. Де Джерле (Don C. Des Jarlais), (Мария Л. Экстранд
(Maria L. Ekstrand), Нил М. Флинн (Neil M. Flynn), Джеральд Х.
Фридланд (Gerald H. Friedland), Самуэль Р. Фридман (Samuel R.
Friedman), Синтия А. Гомес (Cynthia A. Gomez), Лоренс О. Гостин
(Lawrence O. Gostin), Марк Н. Гуревич (Marc N. Gourevitch), Мерилин


142
Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков



Холлинкест (Marilyn Hollinquest), Питер Хаусер (Peter Hauser), Роберт
Хеймер (Robert Heimer), Джеймс Г. Канн (James G. Kahn), Митчелл Х.
Кац (Mitchell H. Katz), Сюзан М. Кегелес (Susan M. Kegeles), Роберт С.
Клейн (Robert S. Klein), Стюарт Левит (Stewart Leavitt), Бернард Ло
(Bernard Lo), Дэвид С. Мецгер (David S. Metzger), Стефан Ф. Морин
(Stephen F. Morin), Нэнси Мосс (Nancy Moss), Филлип И. Нейбург (Phillip
I. Nieburg), Томас Р. О’Брайен (Thomas R.O’Brien), Ким Пейдж Шафер
(Kim Page Shafer), Аллан Розенфилд (Allan Rosenfield), Джошуа Д. Рич
(Josiah D. Rich), Элли Е. Шонбаум (Ellie E. Schoenbaum), Питер А. Велвин
(Peter A. Selwyn), Джеймс Л. Соренсен (James L. Sorensen), Шарон Л.
Стенклиф (Sharon L. Stancliff), Стефании А. Стратди (Steffanie A.
Strathdee), Диана Л. Сильвестре (Diana L. Sylvestre), Дэвид Л. Томас (David
L. Thomas), Дэвид Влахов (David Vlahov), Пауль А. Вольбердинг (Paul A.
Volberding), Роберт М. Вейнрье (Robert M. Weinrieb), Ян Т. Вильямс (Ian T.
Williams), Алекс Д. Водак (Alex D. Wodak), Тереса Л. Райт (Teresa L. Wright)
и Барри Зевин (Barry Zevin).
Исследование проведено: AIDS Research Institute, University of California,
San Francisco, CA. При поддержке грантов Национальных институтов
здоровья (National Institutes of Health) R01 DA 11860, R01 DA 12109, and
R01 DA 13245.
Библиография
1. Thomas DL, Vlahov D, Solomon L, Cohn S, Taylor E, Garfein R, Nelson
KE. Correlates of hepatitis C virus infections among injection drug users.
Medicine (Baltimore) 1995;74:212 220.
2. Lorvick J, Kral AH, Seal KH, Gee L, Edlin BR. Prevalence and duration
of hepatitisCamong injection drug users in San Francisco, Calif. Am J Public
Health 2001;91:46 47.
3. Hagan H, McGough JP, Thiede H, Weiss NS, Hopkins S, Alexander ER.
Syringe exchange and risk of infection with hepatitis B and C viruses. Am J
Epidemiol 1999;149:203 213.
4. Garfein RS, Doherty MC, Monterroso ER, Thomas DL, Nelson KE,
Vlahov D. Prevalence and incidence of hepatitis C virus infection among young
adult injection drug users. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol
1998;18(Suppl 1):S11 S19.
5. Hahn JA, Page Shafer K, Lum PJ, Ochoa K, Moss AR. Hepatitis C virus
infection and needle exchange use among young injection drug users in San
Francisco. Hepatology 2001;34:180 187.
6. Hagan H, Thiede H, Weiss NS, Hopkins SG, Duchin JS, Alexander ER.
Sharing of drug preparation equipment as a risk factor for hepatitis C. Am J
Public Health 2001;91:42 46.
7. Thorpe LE, Ouellet LJ, Hershow R, Bailey SL, Williams IT, Williamson J,
Monterroso ER, et al. Risk of hepatitis C virus infection among young adult
injection drug users who share injection equipment. Am J Epidemiol
2002;155:645 653.

143
Брайан Р. Эдлин



8. Edlin BR. Hepatitis C prevention and treatment for substance users in the
United States: acknowledging the elephant in the living room. Int J Drug Policy
(in press).
9. Edlin BR, Seal KH, Lorvick J, Kral AH, Ciccarone DH, Moore LD, Lo
B. Is it justifiable to withhold treatment for hepatitis C from illicit drug users? N
Engl J Med 2001;345:211 214.
10. Tulsky JP, Pilote L, Hahn JA, Zolopa AJ, Burke M, Chesney M, Moss
AR. Adherence to isoniazid prophylaxis in the homeless: a randomized con
trolled trial. Arch Intern Med 2000;160:697 702.
11. Pablos Mendez A, Knirsch CA, Barr RG, Lerner BH, Frieden TR.
Nonadherence in tuberculosis treatment: predictors and consequences in New
York City. Am J Med 1997;102:164 170.
12. Singh N, Squier C, Sivek C, Wagener M, Nguyen MH, Yu VL.
Determinants of compliance with antiretroviral therapy in patients with human
immunodeficiency virus: prospective assessment with implications for enhanc
ing compliance. AIDS Care 1996;8:261 269.
13. Ferrando SJ, Wall TL, Batki SL, Sorensen JL. Psychiatric morbidity,
illicit drug use and adherence to zidovudine among injection drug users with
HIV disease. Am J Drug Alcohol Abuse 1996;22:475 487.
14. Haubrich RH, Little SJ, Currier JS, Forthal DN, Kemper CA, Beall GN,
Johnson D, et al. The value of patient reported adherence to antiretroviral ther
apy in predicting virologic and immunologic response. California Collaborative
Treatment Group. AIDS 1999;13:1099 1107.
15. Pilote L, Tulsky JP, Zolopa AR, Hahn JA, Schecter GF, Moss AR.
Tuberculosis prophylaxis in the homeless. A trial to improve adherence to refer
ral. Arch Intern Med 1996;156:161 165.
16. Eldred LJ, Wu AW, Chaisson RE, Moore RD. Adherence to antiretrovi
ral and pneumocystis prophylaxis in HIV disease. J Acquir Immune Defic Syndr
Hum Retrovirol 1998;18:117 125.
17. Moatti JP, Carrieri MP, Spire B, Gastaut JA, Cassuto JP, Moreau J.
Adherence to HAART in French HIV infected infecting drug users: the contri
bution of buprenorphine drug maintenance treatment. The Manif 2000 Study
Group. AIDS 2000;14:151 155.
18. Lucas GM, Cheever LW, Chaisson RE, Moore RD. Detrimental effects
of continued illicit drug use on the treatment of HIV 1 infection. J Acquir
Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 2001;27:251 259.
19. Bangsberg DR, Hecht FM, Charlebois ED, Zolopa AR, Holodniy M,
Sheiner L, Bamberger JD, et al. Adherence to protease inhibitors, HIV 1 viral
load, and development of drug resistance in an indigent population. AIDS
2000;14:357 366.
20. Singh N, Berman SM, Swindells S, Justis JC, Mohr JA, Squier C,
Wagener MM. Adherence of human immunodeficiency virus infected patients
to antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 1999;29:824 830.


144
Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков



21. Bamberger JD, Unick J, Klein P, Fraser M, Chesney M, Katz MH.
Helping the urban poor stay with antiretroviral HIV drug therapy. Am J Public
Health 2000;90:699 701.
22. Chaisson RE, Barnes GL, Hackman J, Watkinson L, Kimbrough L,
Metha S, Cavalcante S, et al. A randomized, controlled trial of interventions to
improve adherence to isoniazid therapy to prevent tuberculosis in injection drug
users. Am J Med 2001;110:610 615.
23. Broers B, Morabia A, Hirschel B. A cohort study of drug users’ compli
ance with zidovudine treatment. Arch Intern Med 1994;154:1121 1127.
24. Samet JH, Libman H, Steger KA, Dhawan RK, Chen J, Shevitz AH,
Dewees Dunk R, et al. Compliance with zidovudine therapy in patients infect
ed with human immunodeficiency virus, type 1: a cross sectional study in a
municipal hospital clinic. Am J Med 1992;92:495 502.
25. Mezzelani P, Venturini L, Turrina G, Lugoboni F, Des Jarlais DC. High
compliance with a hepatitis B virus vaccination program among intravenous
drug users. J Infect Dis 1991;163:923.
26. Marco A, Cayla JA, Serra M, Pedro R, Sanrama C, Guerrero R, Ribot
N. Predictors of adherence to tuberculosis treatment in a supervised therapy
programme for prisoners before and after release. Study Group of Adherence to
Tuberculosis Treatment of Prisoners. Eur Respir J 1998;12:967 971.
27. Lorvick J, Thompson S, Edlin BR, Kral AH, Lifson AR, Watters JK.
Incentives and accessibility: a pilot study to promote adherence to TB prophy
laxis in a high risk community. J Urban Health 1999;76:461 467.
28. Harrison K, Vlahov D, Jones K, Charron K, Clements ML. Medical eli
gibility, comprehension of the consent process, and retention of injection drug
users recruited for an HIV vaccine trial. J Acquir Immune Defic Syndr Hum
Retrovirol 1995;10:386 390.
29. Sackett DL, Snow JC: The magnitude of compliance and noncompli
ance. In: Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL, eds. Compliance in Health Care.
Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1979;11 22.
30. Miller NH. Compliance with treatment regimens in chronic asympto
matic diseases. Am J Med 1997;102:43 49.
31. Cochrane MG, Bala MV, Downs KE, Mauskopf J, Ben Joseph RH.
Inhaled corticosteroids for asthma therapy: patient compliance, devices, and
inhalation technique. Chest 2000;117:542 550. Hepatology, Vol. 36, No. 5,
Suppl. 1, 2002 EDLIN S217
32. Paterson DL, Swindells S, Mohr J, Brester M, Vergis EN, Squier C,
Wagener MM, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in
patients with HIV infection. Ann Intern Med 2000;133:21 30.
33. Bangsberg DR, Hecht FM, Clague H, Charlebois ED, Ciccarone D,
Chesney M, Moss A. Provider assessment of adherence to HIV antiretroviral
therapy. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 2001;26 435 442.



145
Брайан Р. Эдлин



34. Mushlin AI, Appel FA. Diagnosing potential noncompliance.
Physicians’ ability in a behavioral dimension of medical care. Arch Intern Med
1977;137:318 321.
35. Roth HP, Caron HS. Accuracy of doctors’ estimates and patients’ state
ments on adherence to a drug regimen. Clin Pharmacol Ther 1978;23:361 370.
36. Gilbert JR, Evans CE, Haynes RB, Tugwell P. Predicting compliance
with a regimen of digoxin therapy in family practice. Can Med Assoc J
1980;123:119 122.
37. Bosley CM, Fosbury JA, Cochrane GM. The psychological factors asso
ciated with poor compliance with treatment in asthma. Eur Respir J 1995; 8:899
904.
38. Blowey DL, Hebert D, Arbus GS, Pool R, Korus M, Koren G.
Compliance with cyclosporine in adolescent renal transplant recipients. Pediatr
Nephrol 1997;11:547 551.
39. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for using anti
retroviral agents among HIV infected adults and adolescents.
Recommendations of the Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51(RR 7):1 55.
40. Backmund M, Meyer K, Von Zielonka M, Eichenlaub D. Treatment of
hepatitis C infection in injection drug users. Hepatology 2001;34:188 193.
41. Sylvestre DL. Treating hepatitis C in methadone maintenance patients:
an interim analysis. Drug Alcohol Depend 2002;67:117 123.
42. Sylvestre DL: Treatment of HCV in the methadone patient. In: Co
Morbid Conditions Associated With Hepatitis C. Hepatitis Single Topic
Conference, Chicago, Illinois, 26 28 April 2002. Alexandria, VA: American
Association for the Study of Liver Diseases, 2002;103 107.
43. Dalgard O, Bjoro K, Hellum K, Myrvang B, Skaug K, Gutigard B, Bell
H. Treatment of chronic hepatitis C in injecting drug users: 5 years’ followup.
Eur Addict Res 2002;8:45 49.
44. National Institutes of Health. Management of hepatitis C [On line].
(Available: http://odp.od.nih.gov/consensus/cons/105/105_intro.htm). NIH
Consens Statement 1997;15:1 41.
45. O’Connor PG, Selwyn PA, Schottenfeld RS. Medical care for injection
drug users with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med
1994;331:450 459.
46. Batki S, Sorensen JL: Care of injection drug users with HIV. In: Cohen
PT, Sande MS, Volderding PA, eds. The AIDS Knowledge Base: A Textbook on
HIV Disease. The University of California, San Francisco and San Francisco
General Hospital. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 1999.
47. Wartenberg AA. HIV disease in the intravenous drug user: role of the pri
mary care physician. J Gen Intern Med 1991;6(Suppl 1):S35 S40.
48. Selwyn PA, O’Connor PG. Diagnosis and treatment of substance users
with HIV infection. Prim Care 1992;19:119 156.


146
Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков



49. Des Jarlais DC, Friedman SR, Ward TP. Harm reduction: a public health
response to the AIDS epidemic among injecting drug users. Annu Rev Public
Health 1993;14:413 450.
50. Marlatt GA, ed. Harm reduction: pragmatic strategies for managing
highrisk behaviors. New York: Guilford Press, 1998.
51. Riley D, Sawka E, Conley P, Hewitt D, Mitic W, Poulin C, Room R, et
al. Harm reduction: concepts and practice. A policy discussion paper. Subst Use
Misuse 1999;34:9 24.
52. Gostin L. Waging a war on drug users: an alternative public health vision.
Law Med Health Care 1990;18:385 394.
53. Robertson R, ed. Management of drug users in the community: a practi
cal handbook. London: Arnold, 1998.
54. Lowinson JH. Substance abuse: a comprehensive textbook. 3rd ed.
Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.
55. Strain EC, Stitzer ML, eds. Methadone treatment for opioid depen
dence. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1999.
56. Gerstein DR, Lewin LS. Treating drug problems. NEngl J Med 1990;323:
844 848.
57. National Institutes of Health. Effective medical treatment of opiate
addiction NIH Consens Statement 1997;15:1 38. [On line]. (Available:
http://odp.od.nih.gov/consensus/cons/108/108_intro.htm.)
58. Ball JC, Lange WR, Myers CP, Friedman SR. Reducing the risk of AIDS
through methadone maintenance treatment. J Health Soc Behav 1988;29:214.
59. Metzger DS, Navaline H, Woody GE. Drug abuse treatment as AIDS
prevention. Public Health Rep 1998;113(Suppl 1):97 106.
60. Hartel DM, Schoenbaum EE. Methadone treatment protects against
HIV infection: two decades of experience in the Bronx, New York City. Public
Health Rep 1998;113(Suppl 1):107 115.
61. Sorensen JL, Copeland AL. Drug abuse treatment as an HIV prevention
strategy: a review. Drug Alcohol Depend 2000;59:17 31.
62. Weisner C, Mertens J, Parthasarathy S, Moore C, Lu Y. Integrating pri
mary medical care with addiction treatment: a randomized controlled trial.
JAMA 2001;286:1715 1723.
63. Friedland GH, Williams A. Attaining higher goals in HIV treatment: the
central importance of adherence. AIDS 1999;13(Suppl 1):S61 S72.
64. Reiter GS, Stewart KE, Wojtusik L, Hewitt R, Segal Maurer S, Johnson
M, Fisher A, et al. Elements of success in HIV clinical care: multiple interven
tions that promote adherence [On line]. (Available: http://hivinsite.
ucsf.edu/InSite.jsp?doc_3098.0093). Top HIV Med 2000;8:21 30.
65. Dieperink E, Willenbring M, Ho SB. Neuropsychiatric symptoms associ
ated with hepatitis C and interferon alpha: a review. Am J Psychiatry
2000;157:867 876.


147
Брайан Р. Эдлин



66. Hauser P, Khosla J, Aurora H, Laurin J, Kling MA, Hill JA, Gulati M, et
al. A prospective study of the incidence and open label treatment of interferon
induced major depressive disorder in patients with hepatitis C. Mol Psychiatry
2002;7:942 947.
67. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive
Services. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996;591.
68. U.S. Public Health Service. HIV prevention bulletin: medical advice for
persons who inject illicit drugs [On line]. (Available:
http://www.cdc.gov/hiv/pubs/hiv_prev.pdf.) Rockville, MD: U.S. Public
Health Service, 1997.
69. Rich JD, Macalino GE, McKenzie M, Taylor LE, Burris S. Syringe pre
scription to prevent HIV infection in Rhode Island: a case study. Am J Public
Health 2001;91:699 700.
70. Burris S, Lurie P, Abrahamson D, Rich JD. Physician prescribing of ster
ile injection equipment to prevent HIV infection: time for action. Ann Intern
Med 2000;133:218 226.
71. Centers for Disease Control. Fact sheet: physician prescription of sterile
syringes to injection drug users [On line]. (Available:
http://www.cdc.gov/idu/facts/physician.htm). Atlanta, GA: Academy of
Educational Development, 2002.
72. Watters JK, Estilo MJ, Clark GL, Lorvick J. Syringe and needle exchange
as HIV/AIDS prevention for injection drug users. JAMA 1994;271:115 120.
73) Bluthenthal RN, Kral AH, Erringer EA, Edlin BR. Use of an illegal
syringe exchange and injection related risk behaviors among street recruited
injection drug users in Oakland, California, 1992 1995. J Acquir Immune Defic
Syndr Hum Retrovirol 1998;18:505 511.
74. Bluthenthal RN, Kral AH, Gee L, Erringer EA, Edlin BR. The effect of
syringe exchange use on high risk injection drug users: a cohort study. AIDS
2000;14:605 611.
75. Normand J, Vlahov D, Moses L, eds. Preventing HIV transmission: the
role of sterile needles and bleach. National Research Council. Institute of
Medicine. Washington: National Academy Press, 1995.
76. National Institutes of Health. Interventions to prevent HIV risk behav
iors. (Available: http://odp.od.nih.gov/consensus/cons/104/104_intro.htm.) NIH
Consens Statement 1997;15:1 41.
77. Edlin BR, Gee L, Kral AH, Seal KH, Lorvick L, Tobler LH, Andrews
AA, et al. Decline of hepatitis C virus transmission among injection drug users,
San Francisco, 1977 1998 [Abstract 615]. American Association for the S218
EDLIN HEPATOLOGY, November 2002 Study of Liver Diseases 51st Annual
Meeting, Dallas, TX, October 27 31, 2000 (oral presentation). Hepatology
2000;23:313A.




148
Профилактика и лечение гепатита С у потребителей инъекционных наркотиков



78. Flynn NM, Anderson R, Clancy L, Britton J. Seeing is believing: video
taped high risk injection behaviour. In: 7th International Conference on the
Reduction of Drug Related Harm, Hobart, Australia, March 3 7,n 1996.
79. McCoy CB, Metsch LR, Chitwood DD, Shapshak P, Comerford ST.
Parenteral transmission of HIV among injection drug users: assessing the fre
quency of multiperson use of needles, syringes, cookers, cotton, and water. J
Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;18(Suppl 1):25 29.
80. Kral AH, Bluthenthal RH, Erringer EA, Lorvick J, Edlin BR. Risk fac
tors among IDUs who give injections to or receive injections from other drug
users. Addiction 1999;94:675 683.
81. Gostin LO, Lazzarini Z, Jones TS, Flaherty K. Prevention of HIV/AIDS
and other blood borne diseases among injection drug users: a national survey on
the regulation of syringes and needles. JAMA 1997;277:53 62.
82. Holtgrave DR, Pinkerton SD, Jones TS, Lurie P, Vlahov D. Cost and
cost effectiveness of increasing access to sterile syringes and needles as an HIV
prevention intervention in the United States. J Acquir Immune Defic Syndr Hum
Retrovirol 1998;18(Suppl 1):S133 S138.
83. Centers for Disease Control. Fact sheet: Policy efforts to increase IDUs’
access to sterile syringes. (Available: http://www.cdc.gov/idu/facts/aed_idu_pol.htm.)
Atlanta, GA: Academy of Educational Development, 2002.
84. Gleghorn AA, Gee G, Vlahov D. Pharmacists’ attitudes about pharmacy
sale of needles/syringes and needle exchange programs in a city without nee
dle/syringe prescription laws. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol
1998;18 (Suppl 1):S89 S93.
85. Macalino GE, Springer KW, Rahman ZS, Vlahov D, Jones TS.
Community based programs for safe disposal of used needles and syringes. J
Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;18(Suppl 1):S111 S119.
86. Centers for Disease Control. Fact sheet: Syringe disposal [On line].
(Available: http://www.cdc.gov/idu/facts/aed_idu_pol.htm.) Atlanta, GA:
Academy of Educational Development, 2002.
87. Allen SA, Spaulding AC, Osei AM, Taylor LE, Cabral AM, Rich JD.
Treatment of chronic hepatitis C in a state correctional facility. Ann Intern Med
(in press).
88. United Nations General Assembly Resolution 37/194. Principles of
Medical Ethics relevant to the Role of Health Personnel, Particularly
Physicians, in the Protection of Prisoners and Detainees Against Torture and
Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment. Adopted
December 18, 1982.
89. Alter MJ, Margolis HS, Krawczynski K, Judson FN, Mares A,
Alexander WJ, Hu PY, et al. The natural history of community acquired hepati
tis C in the United States. The Sentinel Counties Chronic non A, non B
Hepatitis Study Team. N Engl J Med 1992;327:1899 1905.




149
90. CDC. Hepatitis C disease burden: estimation method. (Available from:
URL: http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/resource/dz_burden02.
htm). Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2002.
91. Hagan H, Snyder N, Hough E, Yu T, McKiernan S, Boase J, Duchin J.
Case reporting of acute hepatitis B and C among injection drug users. J Urban
Health 2002;79(4):579 585.
92. Thomas DL, Astemborski J, Rai RM, Anania FA, Schaeffer M, Galai N,
Nolt K, et al. The natural history of hepatitis C virus infection: host, viral, and
environmental factors. JAMA 2000;284:450 456.
93. Freeman AJ, Dore GJ, Law MG, Thorpe M, Von Overbeck J, Lloyd AR,
Marinos G, et al. Estimating progression to cirrhosis in chronic hepatitis C virus
infection. Hepatology 2001;34:809 816.




150
Профилактика ВИЧ инфекции и гепатитов в рамках
программ лечения наркозависимости: руководство,
основанное на исследованиях
Джеймс Л. Соренсен1, Кармен Л. Массон1, Дэвид К. Перлман2
Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток Запад»
(AIDS Foundation East West — AFEW)
‘HIV/Hepatitis Prevention in Drug Abuse Treatment Programs: Guidance From Research’

James L. Sorensen, Carmen L. Masson, PhD, and David C. Perlman MD

Источник: Science & Practice Perspectives, (July 2002), 5 12, available at
http://www.drugabuse.gov/PDF/Perspectives/vol1no1/02Perspectives
HIVHep.pdf

Краткое содержание
Большое количество исследований посвящено изучению взаимосвязи
между ВИЧ инфекцией и наркотической зависимостью, однако связи
наркозависимости с вирусными гепатитами уделяется гораздо меньше
внимания. В статье приводится обзор исследований, дающих рекоменда
ции по вопросам профилактики ВИЧ инфекции и вирусных гепатитов
среди пациентов, находящихся на лечении наркозависимости, и умень
шения негативных последствий для тех, кто уже инфицирован. Програм
мы лечения наркозависимости могут играть ключевую роль в профилак
тике, диагностике и лечении ВИЧ инфекции и гепатитов. Для выполне
ния некоторых мероприятий достаточно простого понимания проблемы;
в других же случаях требуются значительная психологическая, финансо
вая поддержка и обучение.
Эпидемия ВИЧ/СПИДа серьезно затронула потребителей наркотиков
в США. Это позволило специалистам в области наркологии собрать боль
шое количество информации относительно профилактики ВИЧ инфек
ции и создать системы, помогающие улучшить ведение инфицированных
больных. Однако нынешний уровень знаний наркологов о гепатитах, осо
бенно гепатите С, напоминает уровень знаний о ВИЧ/СПИДе десятилет
ней давности. Хотя уровень знаний специалистов непрерывно повышает
ся, врачи не имеют достаточной информации о путях заражения вирус
ным гепатитом С, острых клинических проявлениях и течении хроничес
кой инфекции. Существуют методы лечения хронического гепатита С.
Несмотря на то что эффективность лечения может быть невысокой, необ
ходимость ранней диагностики инфекции, особенно в острой стадии за
болевания, была недавно подтверждена тем, что начало лечения в остром
периоде может предотвратить переход инфекции в хроническую форму
[Jaeckel et al., 2001].
1 University of California, San Francisco, San Francisco General Hospital, San Francisco, California.
2 Beth Israel Medical Center, New York.

151
Джеймс Л. Соренсен, Кармен Л. Массон, Дэвид К. Перлман



В программах лечения наркозависимости, где основная цель – умень
шить потребление наркотиков пациентами, решение сопутствующих ме
дицинских проблем, таких как инфекционные заболевания, может зани
мать далеко не первое место. Сотрудники программ не уделяют им долж
ного внимания, особенно в ситуациях, когда, по их мнению, они мало
чем могут помочь своим пациентам в плане профилактики или лечения.
Однако не стоит забывать, что лечение наркотической зависимости и, как
следствие, снижение потребления наркотиков ведет к уменьшению фак
торов риска заражения ВИЧ, что наряду с информированием пациентов
о ВИЧ инфекции становится одним из основных способов профилакти
ки СПИДа. При адекватном финансировании и поддержке со стороны
органов здравоохранения программы лечения наркозависимости могут
также играть ключевую роль в осуществлении профилактики и диагнос
тики гепатитов.
У специалистов наркологов имеются огромные возможности распро
странения профилактической информации и программ профилактики
среди потребителей наркотиков. В этой статье дается ряд предложений,
основанных на научных исследованиях, относительно того, что можно
сделать в рамках программы для профилактики распространения ВИЧ
инфекции и вирусных гепатитов. Дается обзор распространенности этих
инфекций среди потребителей наркотиков. Затем обсуждаются техники
применения научных методов оценки и диагностики. И, наконец, пред
лагаются возможные мероприятия по первичной и вторичной профилак
тике, которые могут быть осуществлены в программе для ограничения
распространения инфекций и последствий этого распространения.
Распространенность ВИЧ инфекции и гепатитов среди потребителей
наркотиков
Распространенность ВИЧ инфекции среди потребителей наркотиков,
поступающих на лечение, различна и варьирует в пределах от 0 до 35% в
зависимости от характера программ. Постоянно регистрируются новые
случаи инфицирования ВИЧ, особенно среди молодых потребителей
инъекционных наркотиков (ПИН) [Murrill et al., 2001]. У ПИН имеется
высокий риск заражения ВИЧ/СПИДом и вирусными гепатитами А, В и
С при нестерильном введении наркотиков и рискованном сексуальном
поведении. Потребление инъекционных наркотиков является причиной
трети всех случаев заражения ВИЧ инфекцией в США, более половины
новых случаев инфицирования ВИЧ и половины новых случаев гепати
та С. В группе ПИН очень высок уровень заболеваемости вирусными ге
патитами: приблизительно у 40–70% за время употребления наркотиков
развивается гепатит А, а распространенность гепатитов В и С составляет
50–90%. В ряде случаев у потребителей незаконных, не инъекционных
наркотиков (например, у нюхающих крэк кокаин) также существует риск
заражения вирусными гепатитами.
Гепатит – воспалительное заболевание печени, причиной которого в
большинстве случаев является алкоголь или вирусы. Раньше большин


152
Профилактика ВИЧ инфекции и гепатитов в рамках программ лечения наркозависимости: руководство, основанное на исследованиях



ство врачей полагали, что почти все потребители наркотиков к моменту
начала лечебной программы инфицированы вирусами гепатитов А и В,
однако в настоящее время значительное число потребителей наркотиков
не являются носителями этих вирусов. Таким образом, вакцинация про
тив гепатитов А и В поможет многим пациентам, которые начинают по
лучать лечение от наркозависимости, избежать заражения этими инфек
циями. Хотя многие или даже большинство ПИН инфицируются вирусом
гепатита С в течение первого года после начала инъекционного введения
наркотиков, некоторые из пациентов, поступающих на лечение, еще не
инфицированы и чувствительны к заражению.
Передача ВИЧ и вирусов гепатита
ВИЧ передается при совместном использовании нестерильных шпри
цев или при незащищенных сексуальных контактах. Вирус также может
передаваться от матери ребенку во время родов или в перинатальный пе
риод (несколько недель до и после родов). Новые данные показывают, что
среди ПИН сексуальный путь передачи ВИЧ также играет важную роль:
мужчины ПИН, состоящие в половой связи с другими мужчинами, и
женщины ПИН, которые вступают в сексуальные отношения за деньги,
заражаются намного чаще, чем ПИН, не практикующие такие типы сек
суального поведения [Kral et al., 2001].
Поскольку ВИЧ инфекция и гепатиты А, В и С передаются в основ
ном одними и теми же путями, методы снижения риска, использующие
ся для профилактики заражения ВИЧ инфекцией, также снижают и рас
пространение вирусных гепатитов. Однако у гепатита больше способов
передачи. Гепатиты А и В могут передаваться бытовым путем или через
другие близкие контакты несексуального характера.
Основные причины распространения гепатита А – антисанитарные
условия жизни, несоблюдение правил личной гигиены, а также прямые и
непрямые анально оральные контакты, включая сексуальные. В основ
ном вирус передается с фекалиями, хотя заражение может происходить
при использовании нестерильного инъекционного инструментария, че
рез контаминированную вирусом воду для приготовления наркотика, а
также при инфицировании самого наркотика, «спрятанного» в прямой
кишке. Гепатит А вызывает острое, не переходящее в хроническую стадию
воспаление печени.
Вирус гепатита В обнаруживается в сперме, крови и слюне инфициро
ванных и обычно передается через загрязненные шприцы и при незащи
щенном сексе. У 1–10% пациентов заболевание переходит в хроническую
форму, которая может завершиться циррозом или раком печени.
Вирус гепатита С передается через зараженную кровь (например, при
совместном использовании шприца), при случайном ранении иглой и
при незащищенном сексуальном контакте. Кроме того, последние иссле
дования показывают, что передача вируса гепатита С происходит и при
совместном использовании вспомогательного инъекционного инстру


153
Джеймс Л. Соренсен, Кармен Л. Массон, Дэвид К. Перлман



ментария (ватные тампоны/фильтры, контейнеры для приготовления
наркотика и вода для промывки) [NIDA, 2000]. Оказалось, что вирус гепа
тита С распространяется среди ПИН быстрее, чем ВИЧ, поскольку он ча
ще встречается среди партнеров по инъекционному употреблению нар
котиков и обладает большей инфекционностью при попадании в кровь
[Garfein et al.,1996; Hagan and Des Jarlais, 2000]. У 10–60% инфицирован
ных гепатит С переходит в хроническую форму.
Лечение наркозависимости и такие вмешательства, как обмен шпри
цев и аутрич работа, направленные на снижение частоты использования
контаминированных шприцев, уменьшают распространение ВИЧ ин
фекции, но почти не оказывают влияния на инфицирование вирусом ге
патита С. Для предупреждения передачи вируса гепатита С необходимы
вмешательства, касающиеся не только предупреждения использования
контаминированных шприцев, но и других инъекционных принадлеж
ностей (фильтры/ватные тампоны, контейнеры для приготовления нар
котика и вода для промывки), а также рискованного сексуального пове
дения.
Оценка факторов риска у пациентов

Доступные средства
Программы по лечению наркозависимости могут включить оценку
риска и просвещение относительно риска заражения ВИЧ инфекцией в
протоколы, которые используются при проведении консультирования и
других мероприятий. Оценка должна проводиться с использованием на
дежных методов, позволяющих определить рискованные типы поведе
ния, связанные с употреблением наркотиков и незащищенным сексом.
Было разработано несколько методов оценки уровня потребления нарко
тиков, инъекционных практик и сексуального поведения, связанных с
риском инфицирования ВИЧ. Три широко используемых методики дока
зали свою высокую надежность и достоверность: «Опросник для оценки
рискованного поведения» (Risk Behavior Assessment Questionnaire, NIDA,
1991), «Опросник для всесторонней оценки риска» (Risk Assessment
Battery Questionnaire, Treatment Research Institute) и «Оценка риска зара
жения СПИДом Техасского христианского университета» (Texas Christian
University AIDS Risk Assessment – Camacho et al., 1997).
Эти опросники («Опросник для всесторонней оценки риска» и «Оцен
ка риска заражения СПИДом ТХУ») особенно удобно использовать в ус
ловиях клиники, поскольку для их заполнения достаточно 15 минут или
меньше, а подготовка персонала минимальна. Электронная версия «Оп
росника для всесторонней оценки риска» ничем не отличается от печат
ной [Navaline et al., 1994]. Для получения максимально достоверной ин
формации консультанты имеют возможность создать для пациентов не
принужденную атмосферу. Они должны твердо гарантировать сохранение
анонимности и конфиденциальности, объяснять смысл тех или иных во
просов (если цель вопроса непонятна пациенту), учитывать возможное

154
Профилактика ВИЧ инфекции и гепатитов в рамках программ лечения наркозависимости: руководство, основанное на исследованиях



влияние на оценку рискованного поведения сопутствующих проблем (на
пример, психических расстройств или проблем с законом) и в тех случа
ях, когда это возможно, предложить пациентам самостоятельно ответить
на вопросы или воспользоваться компьютеризированной версией для то
го, чтобы им не приходилось отвечать на интимные вопросы публично.
Лабораторные исследования и консультирование
Клиническая значимость медицинских, психологических и социаль
ных вмешательств для лечения и профилактики ВИЧ инфекции доказа
на, поэтому в рамках программ лечения наркозависимости пациентам не
обходимо предлагать тестирование на ВИЧ и консультирование. Един
ственное исключение составляют программы, в которых срок пребыва
ния пациентов меньше, чем требуется для получения результатов теста и
информирования их о полученных результатах. В целом ПИН, которые
знают, что они инфицированы, реже практикуют поведение высокого ри
ска, чем те, кто не инфицирован или не знает о своем статусе. Только в пе
риод, непосредственно следующий за постановкой диагноза, некоторые
пациенты в состоянии стресса прибегают к более частому потреблению
наркотиков, но постепенно эта зависимость ослабевает. До и послетесто
вое консультирование, во время которого у пациента может проявляться
такая реакция, требующая моральной поддержки, является неотъемле
мой частью процедуры тестирования.
Ложноположительные результаты исследования на ВИЧ при исполь
зовании ИФА (ELISA) и вестерн блоттинга наблюдаются очень редко,
поэтому любой подтвержденный положительный результат можно счи
тать доказательством инфицирования ВИЧ. Только в редких случаях, ко
гда результаты вестерн блоттинга сомнительные, клиента необходимо
направить в соответствующие службы для проведения экспертной
оценки.
Исследование крови может показать, чувствителен ли пациент к зара
жению гепатитом А и/или В (и, следовательно, нуждается в вакцинации)
либо у него имеются антитела, указывающие на предыдущий контакт с
инфекцией и сформированный иммунитет (в этом случае вакцинация не
нужна). Тесты также могут показать, имеется ли у пациента активный ге
патит В или инфекционный процесс завершился. При гепатите С резуль
таты теста на антитела могут свидетельствовать только о контакте с виру
сом, но не давать ответа на вопрос, является ли инфекция вновь приобре
тенной (острой), хронической (длительной) или уже завершившейся.
При выявлении активного гепатита В или маркеров контакта с вирусом
гепатита С необходимо провести клиническое обследование и назначить
терапию. Скрининг на гепатит В рекомендуется в качестве стандартной
медицинской процедуры для пациентов, участвующих в программах ле
чения наркозависимости; одновременно можно провести тестирование
на вирусы гепатитов А и С [Center for Substance Abuse Treatment, 1995;
www.health.org/govpubs/bkd131/].



155
Джеймс Л. Соренсен, Кармен Л. Массон, Дэвид К. Перлман



Как интерпретировать результаты исследований на гепатит

Гепатит В
• Отсутствие любых маркеров гепатита В указывает на восприимчи
вость к заражению; показана вакцинация.
• Наличие поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg, «ав
стралийский» антиген) указывает на активность инфекционного
процесса, который может принять хроническую форму. Ложнополо
жительные результаты крайне редки.
• Наличие антител к поверхностному антигену вируса гепатита В
(HBsAg) указывает или на иммунитет к инфекции, сформированный
в результате предыдущей вакцинации (тогда тесты на антитела к
ядерному антигену – HBcAg – будут отрицательными), или на пере
несенную, но излеченную инфекцию (тогда тесты на антитела к
ядерному антигену будут положительными).
• У некоторых пациентов обнаруживаются изолированные IgG анти
тела к ядерному антигену вируса гепатита В. Это может быть связано
либо с вялотекущей инфекцией (в этом случае тест на ДНК вируса
будет положительным), либо с перенесенной в далеком прошлом ин
фекцией (произошла утрата антител к поверхностному антигену, что
может быть подтверждено их появлением в ответ на введение дозы
вакцины), либо с ложноположительным тестом на антитела к ядер
ному антигену. В последнем случае показана вакцинация.
Гепатит С
• Наличие антител к вирусу гепатита С указывает на вероятность ин
фекции. Показано направление на клиническое обследование для
подтверждения активного гепатита С путем определения вирусной
нагрузки, оценки функционального состояния печени (печеночные
тесты) и, возможно, проведения биопсии печени с целью решения
вопроса о назначении терапии.
Первичная профилактика инфекции
Мы используем понятие «первичная профилактика» для описания
стратегий, направленных на ограничение контакта пациента с инфекци
онным агентом и уменьшение последствий такого контакта. Меропри
ятия по первичной профилактике включают в себя обучение и консульти
рование, вакцинацию и аутрич работу для привлечения ПИН в програм
мы лечения.
Обучение способам снижения риска
Для решения проблемы ВИЧ/СПИДа среди пациентов, получающих
лечение от наркозависимости, и их партнеров в руководства по проведе
нию консультирования было включено описание обучения снижению ча


156
Профилактика ВИЧ инфекции и гепатитов в рамках программ лечения наркозависимости: руководство, основанное на исследованиях



стоты рискованного поведения. Gibson и соавторы [1998; также
http://hivinsite.ucsf.edu/InSite.jsp?page kb 07&doc=kb 07 04 01 01] сдела
ли обзор контролируемых исследований различных методик консульти
рования, нацеленных на то, чтобы оградить ПИН от заражения ВИЧ ин
фекцией. Они выяснили, что, чем интенсивнее воздействие (т.е. глубже
контакт с пациентом), тем меньше человек склонен к риску в сексуаль
ном поведении и при употреблении инъекционных наркотиков. В ус
пешные программы обычно входят индивидуальные и групповые кон
сультации, сфокусированные на формировании необходимых навыков,
профилактике рецидивов, консультирование и тестирование на ВИЧ.
Программы лечения наркозависимости и обмена шприцев могут быть
усовершенствованы путем интеграции просветительских вопросов и
практических вмешательств, направленных на профилактику гепатита С.
Как показало исследование, недавно проведенное в рамках двух про
грамм обмена шприцев в Нью Йорке, значительная часть ПИН раньше
проходила лечение в различных наркологических программах. И хотя
большинство из них были обеспокоены проблемой гепатитов, они не бы
ли протестированы на вирус гепатита С и не знали, что существуют про
филактические вакцины против гепатитов А и В, а также терапия гепати
та С [Perlman et al., 2001].
Пока идут споры об оптимальном подходе к лечению гепатита С [Edlin
et al., 2001], мало кто из активных потребителей наркотиков сомневается,
что в рамках консультирования необходимо проводить обучение тому, как
снизить риск заражения гепатитами. Тем, кто поступает на лечение, необ
ходимо предложить обучение и тестирование на гепатиты. Консультиро
вание может предотвратить новые случаи инфицирования и помочь уже
инфицированным потребителям наркотиков не заразить окружающих.
Информационная составляющая процедуры консультирования должна
отражать современные сведения о том, что совместное использование
фильтров и контейнеров для приготовления наркотика (ложки, тарелки,
пробки и т.д.) способствует передаче вируса гепатита С, что стратегии
снижения риска, применяемые для профилактики ВИЧ, также могут
предупредить распространение вирусных гепатитов и что вакцинация
против гепатитов А и В актуальна у пациентов из групп риска.
Пациентов с хроническим гепатитом В, острым или хроническим ге
патитом С необходимо информировать о том, что существуют методы ле
чения, которые могут помочь затормозить развитие болезни, после чего
направить их на медицинское обследование. Хронический гепатит В
можно лечить ламивудином, который улучшает функцию печени более
чем у 50% пациентов. Лечение гепатита С интерфероном (альфа интер
фероном или ПЭГ альфа интерфероном) или комбинацией интерферона
с рибавирином может затормозить прогрессирование болезни и даже
обратить ее вспять. В целом при лечении интерфероном и рибавирином
примерно у 30–40% пациентов можно ожидать полной эрадикации
вируса из организма. Как показало недавно проведенное исследование,
лечение острого гепатита С может предотвратить развитие хронического
процесса [Jaeckel et al., 2001].

157
Джеймс Л. Соренсен, Кармен Л. Массон, Дэвид К. Перлман



Вакцины
Хотя пока нет вакцины против гепатита С, вакцинация может предох
ранить от заражения гепатитами А и В. Тем, кто инфицирован вирусом ге
патита С и имеет риск заражения гепатитами А и В, необходимо пройти
вакцинацию, поскольку коинфицирование другими вирусами гепатитов
может привести к печеночной недостаточности. Однако показатель вак
цинации среди ПИН чрезвычайно низкий, что указывает на недостаток
профилактических мероприятий. На сегодняшний день наиболее эффек
тивным подходом является проведение вакцинации в рамках программ
лечения наркозависимости или использование различных способов
убеждения и поощрения потребителей наркотиков пройти вакцинацию в
другом месте. При использовании моделей, где просто раздавались вауче
ры для бесплатной вакцинации, показатели оказывались значительно ни
же [Des Jarlais et al., 2001].
В США были одобрены к применению две вакцины против гепатита А
и две вакцины против гепатита В. Противопоказаниями к их применению
является наличие аллергических реакций на какие либо компоненты
вакцин. Вакцины против гепатитов А и В могут назначаться одновремен
но (поскольку эффективность их не снижается и побочные эффекты не
усиливаются), что для пациентов намного удобнее. Одновременная вак
цинация также повышает вероятность того, что пациент пройдет весь
курс. Схема вакцинации против гепатита А – «нулевой месяц» (начало ле
чения гепатита) и через 6 месяцев; против гепатита В – «нулевой месяц»,
затем через месяц и в период с 4 го по 6 й месяц от первой вакцинации.
Для пациентов, которым необходимо провести вакцинацию двумя вакци
нами, чтобы снизить количество инъекций, применяют схему: 0, 1 и 4–6
й месяцы.
Хотя для достижения максимального результата необходимо пройти
полный цикл вакцинации, незавершенные курсы и даже разовая доза
вакцины имеют большое клиническое значение; поэтому перед началом
вакцинации не нужно требовать гарантий, что пациент пройдет весь курс
полностью. Для гарантии того, что восприимчивые к заражению потре
бители наркотиков получат хотя бы одну дозу вакцины, обычно во время
первого визита берут кровь на анализ и вводят первую дозу вакцины.
Когда в округе Пирс, штат Вашингтон, среди ПИН возникла вспышка
гепатита В, процедура вакцинации в пунктах обмена шприцев оказалась
эффективной ответной мерой. В пилотной программе по вакцинации,
проводимой на базе ПОШ в Нью Йорке, показатель числа пациентов,
полностью завершивших курс, составил 83% [Des Jarlais et al., 2001].
Аутрич служба для ПИН
Для профилактики распространения ВИЧ и вирусных гепатитов про
граммы лечения наркозависимости могут объединиться с другими про
граммами, действующими на уровне сообществ. Некоторые ПОШ пред
лагают тестирование на ВИЧ и консультирование, вакцинацию против


158
Профилактика ВИЧ инфекции и гепатитов в рамках программ лечения наркозависимости: руководство, основанное на исследованиях



гриппа, пневмонии и прочие медицинские услуги, которые реализуются
прямо на месте или на базе других учреждений. Во многих ПОШ профи
лактические мероприятия осуществляются в соседних районах, там, где
проживают потребители наркотиков, которые не хотят или не могут поль
зоваться обычными службами. ПОШ также могут способствовать профи
лактике путем привлечения ПИН в программы лечения наркозависимос
ти, включая тех, с кем вошли в контакт аутрич работники, посещая их до
ма или притоны. В одном исследовании Heimer (1998) обнаружил, что
многие (не только постоянные клиенты ПОШ) использовали пункты об
мена шприцев для получения направления на лечение, и 60% его начали.
Более того, по сравнению с клиентами, получившими направления из
других служб, у потребителей наркотиков, пришедших из ПОШ, кратко
срочные результаты лечения оказались лучше.
Центры консультирования и тестирования, где потребители наркоти
ков анонимно сдают анализ на ВИЧ, могут служить местом для направле
ния клиентов в программы лечения наркозависимости, медицинские уч
реждения и в другие профилактические службы. У этого подхода есть свое
преимущество: первичный контакт дает возможность консультантам за
интересовать клиентов в том, чтобы постоянно участвовать в программах
профилактики и лечения.
Аутрич работа, в процессе которой представители сообщества помога
ют выявить потребителей наркотиков, не получающих лечение, и кон
сультируют их по вопросам снижения риска, может также использовать
ся для профилактических мероприятий. В число основных мер по сниже
нию вреда обычно входит повышение уровня знаний о ВИЧ/СПИДе и
других заболеваниях, передающихся через кровь; обучение навыкам ме
нее рискованного потребления наркотиков и сексуального поведения;
обеспечение защитными средствами (например, презервативами и хлор
содержащими растворами для дезинфекции), консультирование и тести
рование на ВИЧ. Исследования показывают, что аутрич работа эффек
тивно способствует уменьшению рискованного инъекционного употреб
ления наркотиков и повышению частоты охранительных типов поведе
ния, включая лечение, дезинфицирование шприцев и использование
презервативов [Coyle et. al., 1998]. Сотрудники программ лечения нарко
зависимости, познакомившись с руководством Национального институ
та наркологии [NIDA, 2000], могут получить сведения о том, как эффек
тивно проводить аутрич работу в сообществе.
Сотрудничество между программами лечения наркозависимости и
программами профилактики, действующими в сообществе (такими, как
пункты обмена шприцев, консультирование и тестирование на ВИЧ и
пр.), способствует снижению риска заражения ВИЧ инфекцией и гепати
тами. Установление связи между программами лечения наркозависимос
ти и другими службами может помочь потребителям наркотиков полу
чить доступ к наркологическому лечению, профилактике и медицинской
помощи.



159
Джеймс Л. Соренсен, Кармен Л. Массон, Дэвид К. Перлман



Вторичная профилактика: ограничение последствий заболевания
Понятие «вторичная профилактика» используется для описания мето
дов, направленных на лечение больных, уже инфицированных ВИЧ или
вирусными гепатитами. Цель вторичной профилактики – уменьшение
медицинских последствий заболевания и предотвращение дальнейшего
распространения инфекции. Существует прекрасно написанное руковод
ство для персонала наркологических программ, в котором предлагается
целый ряд советов и рекомендаций по организации медицинской, психи
атрической и социальной помощи как части программ лечения наркоза
висимости; по установлению сотрудничества с другими службами; спо
собам распространения новой информации об этических и юридических
аспектах лечения ВИЧ инфицированных людей [Center for Substance
Abuse Treatment, 2000].
Сотрудничество с медицинскими учреждениями
Пациенты программ лечения наркозависимости нередко сталкивают
ся с трудностями при получении медицинской помощи. Это может быть
связано с отсутствием медицинской страховки или средств на то, чтобы
добраться до больницы, боязнью негативного отношения со стороны
персонала, неопределенностью социального положения, другой иерар
хией ценностей. Обычно пациенты, находясь на наркологическом лече
нии, получают не так много основных медицинских услуг, однако про
граммы лечения наркозависимости могут играть ключевую роль в вопро
сах терапии, своевременного посещения врачей и соблюдения режима
приема лекарств.
Исследования все чаще доказывают, что предоставление медицинской
и психосоциальной помощи в рамках наркологического лечения способ
ствует увеличению количества обращений за медицинской и психиатри
ческой помощью, соблюдению медицинских назначений; улучшаются
результаты медицинского и наркологического лечения, снижается часто
та попаданий в отделения реанимации [Selwyn et al., 1989]. Более того, в
медицинских программах по лечению ВИЧ инфекции, осуществляемых
в рамках наркологической помощи, отмечаются высокие показатели ис
пользования медицинских услуг и соблюдения режима лекарственной те
рапии, имеются хорошие возможности для проведения профилактики ге
патитов среди потребителей наркотиков [Selwyn et al., 1989].
Модели, в которых медицинскую помощь оказывают непосредствен
но в программах лечения наркозависимости (или территориально рядом
с ними), имеют целый ряд преимуществ (возможность удовлетворить по
требности пациента в различных медицинских услугах во время одно
кратного визита, установить тесные взаимоотношения между нарколога
ми и другими медицинскими специалистами, принять на лечение паци
ентов, пришедших без направления и т.д.). Отмечено, что объединение
наркологического лечения и регулярной медицинской помощи снижает
частоту последующих госпитализаций. Следовательно, сокращение за


160
Профилактика ВИЧ инфекции и гепатитов в рамках программ лечения наркозависимости: руководство, основанное на исследованиях



трат на госпитализацию путем объединения медицинского и наркологи
ческого лечения может стать рентабельной моделью оказания помощи
потребителям наркотиков.
Сотрудничество с другими службами
Существует относительно мало исследований эффективности страте
гий, касающихся связующих механизмов, которые позволяли бы участ
никам программ по лечению наркозависимости получать медицинскую
помощь в большем объеме. Стратегии такого рода, повышающие доступ
потребителей наркотиков к медицинским услугам, включали «ведение
пациента» (история болезни и медицинские назначения) и обеспечение
перевозкой. Результаты использования этих стратегий противоречивы,
хотя успешное ведение пациентов невозможно без адекватного финанси
рования. Несмотря на то что мало исследований посвящено влиянию
транспортировки на показатель использования наркологических служб,
некоторые данные позволяют предположить, что транспортировка может
быть важным связующим механизмом [Friedmann et al, 2000].
Поддержка соблюдения режима
Помогая пациенту вовремя принимать необходимые лекарства, про
граммы лечения наркозависимости могут играть важную роль в профи
лактике и лечении ВИЧ инфекции и вирусных гепатитов. Поскольку
только проведение полного курса вакцинации дает максимальную защи
ту от инфекции, любые программы вакцинации от гепатитов должны ре
шать проблему соблюдения режима. Нет точных сведений о том, какие
именно факторы оказывают влияние на удержание ПИН в программах
профилактики гепатитов, но известно, что отказ пациентов от лечения
наркозависимости, туберкулеза, ВИЧ инфекции и проведения других
медицинских процедур связан с целым рядом наркологических, демогра
фических и поведенческих факторов. Следовательно, программы, на
правленные на профилактику ВИЧ инфекции и гепатитов среди ПИН в
рамках наркологического лечения, должны использовать стратегии, ко
торые могут улучшить соблюдение режима (позитивное подкрепление,
бонусы и др.).
Мероприятия по профилактике ВИЧ инфекции и гепатитов в
программах лечения наркозависимости

Оценка риска и диагностика
• Оценка риска заражения и распространения инфекции
• Анализ медицинской карты (история заболевания и вакцинации)
• Тестирование на ВИЧ и вирусы гепатитов
• Выявление кандидатов для лечения ВИЧ инфекции и проведение
вакцинации против вирусных гепатитов А и В


161
Джеймс Л. Соренсен, Кармен Л. Массон, Дэвид К. Перлман



Профилактика инфекционных заболеваний (первичная профилактика)
• Привлечение пациентов к наркологическому лечению
• До и послетестовое консультирование в процессе тестирования на
ВИЧ инфекцию и гепатиты
• Обучение и консультирование по вопросам рискованного поведения
при использовании шприцев и при сексуальных контактах
• Вакцинация против гепатитов А и В
• Контакты с аутрич службами
программы обмена шприцев
службы консультирования и тестирования на ВИЧ
агентства по аутрич работе в сообществе
• Тем потребителям, которые продолжают употреблять инъекционные
наркотики, необходимо сообщать о надежных местах, где они могут
приобрести стерильный инструментарий.
Ограничение последствий заболевания (вторичная профилактика)
• Контакты пациентов с медицинскими службами или первичная ме
дицинская помощь (стратегии активного направления в соответству
ющие учреждения или помощи на местах)
• Контакты пациентов с социальными службами, помогающими ре
шать их проблемы без отрыва от лечения
• Помощь в соблюдении режима лечения: памятки, социальная под
держка, стратегии поощрения.
Общие вопросы информирования и связей с общественностью
• Быть в курсе всех изменений, связанных с научными исследования
ми, этическими и юридическими аспектами проблемы.
• Информировать персонал и население о медицинских последствиях
наркозависимости и существующих возможностях наркологическо
го лечения.
• Привлекать общественных лидеров и представителей из числа паци
ентов к распространению информации о путях эффективного реше
ния проблемы распространения ВИЧ инфекции и гепатитов.
Заключение
У персонала программ лечения наркозависимости есть хорошие воз
можности для проведения мероприятий по профилактике, диагностике и
ограничению последствий ВИЧ инфекции и вирусных гепатитов А, В и
С. Многие из этих мероприятий (например, повышение уровня знаний
персонала о гепатитах) не требуют дополнительных ресурсов, а какие то
(установление связей с другими службами) вообще важны для любой ор
ганизации. Другие потенциально полезные мероприятия могут быть не


162
Профилактика ВИЧ инфекции и гепатитов в рамках программ лечения наркозависимости: руководство, основанное на исследованиях



пригодными с точки зрения бюджета наркологической программы (на
пример, вакцинация пациентов против гепатитов А и В может не входить
в перечень услуг, предоставляемых программой). Для осуществления
многих подобных мероприятий необходимо участие общественных лиде
ров. Внедрение процедур вакцинации и методик снижения риска в про
граммы лечения наркозависимости может значительно улучшить ситуа
цию в области профилактики гепатитов среди ПИН и их партнеров.
Программы лечения наркозависимости позволяют охватить группу
людей, в чьей среде широко распространены вирусные гепатиты и ВИЧ
инфекция и велика вероятность заражения этими инфекциями. Исследо
ватели и практикующие врачи способны решительно повлиять на ситуа
цию, особенно если они найдут общий язык с чиновниками и добьются
того, чтобы программы лечения наркозависимости могли заниматься
профилактикой ВИЧ инфекции и гепатитов в сообществах, расширять
объем вмешательств, эффективность которых научно доказана, и вне
дрять новые стратегии профилактики ВИЧ инфекции и гепатитов в мест
ных медицинских учреждениях.
Благодарности
Гранты были предоставлены Национальным институтом здравоохра
нения (K01 DA 0 0408, P50 DA 0 9253, R01 DA 1 2221, R01 DA 0 8753,
R01 DA 1 1344), Центром лечения наркозависимости и Национальным
альянсом по исследованиям в области шизофрении и аффективных рас
стройств.
Адрес для переписки
James K. Sorensen, Ph.D., University of California, San Francisco, San
Francisco General Hospital, Building 20, Room 2117 1000 Potrero Avenue, San
Francisco, CA 94110; tel.: (415) 206 3969; fax: (415) 206 5233; e mail:
james@itsa.ucsf.edu
Библиография
1. Camacho, L.M.; Bartholomew, N.G.; Joe, G.W.; and Simpson, D.D.,
1997. Maintenance of HIV risk reduction among injection opioid users: A 12
month post treatment follow up. Drug and Alcohol Dependence 47(1): 11 18
2. Center for Substance Abuse Treatment, 1995. “Screening for Infectious
Diseases Among Substance Abusers. Treatment Improvement Protocol” (TIP).
Series 6. DHHS Publication No. (SMA) 95 3060. Rockville, MD: U.S.
Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental
Health Services Administration.
3. Center for Substance Abuse Treatment, 2000. “Substance Abuse
Treatment for Persons With HIV/AIDS” Treatment Improvement Protocol
(TIP). Series 37. DHHS Publication No. (SMA) 00 3410. Rockville, MD: U.S.
Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental
Health Services Administration.


163
4. Coyle, S.L.,; Needle, R.H.; and Normand, J., 1998. Outreach based HIV
prevention for injecting drug users: A review of published outcome data Public
Health Reports 113 (Supp 1): 19 30.
5. Des Jarlais, D.C. et al., 2001. Providing hepatitis B vaccination to inject
ing drug users through refferral to health clinics vs. on site at a syringe exchange
program. American Journal of Public Health 91 (11):1791 1792.
6. Edlin, B.R., et al., 2001. Is it justifiable to withhold treatment for hepati
tis C from illicit drug users. New England Journal of Medicine 345(3):211 215.
7. Friedmann, P.D., D’Aunno, T.A.; Jin, L.; and Alexander, J.A., 2000.
Medical and psychosocial services in drug abuse treatment: Do stronger linkages
promote client utilization? Health Services Research 35(2):655 661.
8. Garfein, R.S., et al., 1996. Viral infections in short term injection drug
users: The prevalence of the hepatitis C, B, human immunodeficiency, and
huma T lymphotropic viruses. American Journal of Public Health 86(5):655 661.
9. Gibson, D.R.; McCusker, J.; and Chesney, M., 1998. Effectiveness of psy
chosocial interventions in preventing HIV risk behavior in injecting drug users.
AIDS 12(8):919 929.
10. Hagan, H., and Des Jarlais, D. C., 2000. HIV and HCV infection among
injection drug users. Mount Sinai Journal of Medicine 67:423 428.
11. Heimer, R., 1998. Can a syringe exchange serve as a conduit to substance
abuse treatment? Journal of Subsstance Abuse Treatment 15(3):183 191.
12. Jaeckel, E., et al., 2001. Treatment of acute hepatitis C with interferon
alfa 2b. New England Journal of Medicine 345(20):1452 1457.
13. Kral, A.H., et al., 2001. Sexual transmission of HIV 1 among injection
drug users in San Francisco, USA: Risk factor analysis. Lancet
357(9266):1397 1401.
14. Murrill, C.D., et al., 2001. Incidence of HIV among injection drug users
entering drug treatment programs in four U.S. cities. Journal of Urabn Health
78(1):152 161.
15. National Institute on Drug Abuse, 1991. Risk Behavior Assessment
Questionnaire. October edition. Rockville, MD: NIDA Community Research
Branch.
16. National Institute on Drug Abuse, 2000. The NIDA Community Based
Outreach Model: A Manual to Reduce the Risk of HIV and Other Blood Borne
Infections in Drug Users. NIH Publication No. 00 482. Rockville, MD: NIDA.
17. Navaline, H.A., et al., 2001. Preparation for AIDS vaccine trials. An
automated version of the Risk Assessment Battery: Enhancing the assessment of
risk behaviors. AIDS Research and Human Retroviruses 10(Supp. 2):S281 S283.
18. Perlman, D.C., et al., 2001. Knowledge of hepatitis among IDUs at NYC
syringe exchange programs (SEPs) (abstract). Drug and Alcohol Dependence
63(Suppl 1):S121.
19. Selwyn, P.A., et al., 1989. Primary care for patients with human immun
odeficiency virus (HIV) infection in a methadone maintenance program. Annals
of Internal Medicine 111(9):761 763.
164
Лечение пациентов с гепатитом С и сопутствующими
расстройствами, вызванными потреблением
наркотиков
Марк Л. Вилленбринг1
Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток Запад»
(AIDS Foundation East West — AFEW)
‘Treating Co Occurring Substance Use Disorders and Hepatitis C’

Mark L. Willenbring, M.D.

Источник: Psychiatric Times, 21(2), February 2004, available at
http://www.psychiatrictimes.com/p040253.html.
Хроническая инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), часто
осложняется при одновременном наличии расстройств, связанных с по
треблением наркотиков (РСПН), и психических заболеваний. У таких па
циентов имеется множество препятствий для обращения в службы, осу
ществляющие диагностику и лечение, а попытки медицинских работни
ков предоставить таким пациентам помощь часто терпят неудачу. Хрони
ческий гепатит С – ведущая причина печеночной недостаточности и по
следующей трансплантации печени. Эта тенденция будет нарастать в сле
дующем десятилетии, поскольку у большой группы пациентов с хрониче
ской ВГС инфекцией будет развиваться цирроз, гепатоклеточная карци
нома и печеночная недостаточность [Alter, 1997]. При этом в настоящее
время антивирусная терапия позволяет достигнуть элиминации ВГС из
организма у значительной части пациентов, а исследования по улучше
нию результатов лечения продолжаются [Saracco et al., 2003].
Потребление алкоголя и ВГС
Потребление алкоголя рассматривается как кофактор при естествен
ном течении гепатита С, хотя некоторые исследователи считают, что важ
ность этого фактора недооценивается. Очевидно, что ежедневное потреб
ление от 8 до 12 порций (и больше) спиртного в течение многих лет уско
ряет прогрессирование хронического гепатита С в стадию цирроза, разви
тие гепатоклеточной карциномы (ГКК) и наступление смерти
[Bhattacharya and Shuhart, 2003]. Риск развития ГКК особенно высок у
привычно пьющих лиц, инфицированных ВГС. Доказательства относи
тельно лиц, не относящихся к категории «серьезно пьющих», не столь од
нозначны, получены только в ретроспективных исследованиях, основан
ных на прошлых данных об употреблении алкоголя в течение нескольких
десятилетий и использовавших для анализа различные способы оценки и
пороговые значения (cutoff). Однако показано, что при ВГС инфекции
1
Д р Вилленбринг является содиректором Исследовательского центра по гепатиту С при Медицинском
центре по делам ветеранов Миннеаполиса и профессором психиатрии медицинского факультета Уни
верситета Миннесоты.

165
Марк Л. Вилленбринг



потребление алкоголя может служить дополнительным фактором разви
тия цирроза при более низких уровнях потребления алкоголя (<3 приемов
в день) и действовать синергически при более высоких (>8 приемов в
день) [Corrao and Arico, 1998]. В некоторых работах сообщалось о связи
между случайным умеренным потреблением алкоголя и развитием цир
роза на фоне ВГС инфекции, хотя в других исследованиях такая связь
была выявлена только в отношении привычно пьющих [Donato et al.,
2002]. Для решения этого вопроса необходимы дальнейшие исследова
ния.
Влияние алкоголя на ответ пациентов при лечении интерфероном так
же остается под вопросом. В нескольких небольших, в основном ретро
спективных, исследованиях обнаружено, что потребление алкоголя на
протяжении всей жизни снижает ответ на интерферон [Okazaki et al.,
1994]. Кроме методологических проблем, о которых уже упоминалось,
необходимо учитывать, что большинство этих работ было проведено с
участием пациентов из Японии, получавших монотерапию интерферо
ном. Методы получения информации о потреблении алкоголя описаны
плохо, и во многих работах отсутствует информация о генотипе вируса
или о соблюдении режима лечения. Однако в недавно проведенном ис
следовании на небольшой выборке мужчин ветеранов, получавших ин
терферон и рибавирин (Virazole, Rebetol) и имевших проблемы с алкого
лем в прошлом (и почти наверняка продолжающих пить), не выявлено
влияния на исход лечения [Dieperink et al., 2003]. Учитывая это, невоз
можно сделать окончательные выводы относительно влияния потребле
ния алкоголя на ответ пациентов с ВГС инфекцией на лечение.
Инъекционное потребление наркотиков и ВГС
Потребление инъекционных наркотиков – основной путь передачи
ВГС. Среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), участвую
щих в программах по лечению наркозависимости, серораспространен
ность ВГС составляет от 30 до >90%, в основном от 65 до 85% [Diaz et al.,
2001]. Сообщалось, что нюханье кокаина или потребление крэка также
относится к факторам риска инфицирования ВГС, хотя, возможно, это
было связано с инъекционным потреблением наркотиков, о котором в
статье не сообщается [Thomas, 2001]. Риск инфицирования ВГС наиболь
ший у ПИН, которые только начинают принимать наркотики, достигая
уровня >60% через пять лет с начала применения [Cook et al., 2001]. ВГС
может также передаваться при совместном использовании таких предме
тов, как емкости для наркотиков и бумажных фильтров. Перенос нарко
тика с одного шприца на другой (специальная техника, которая использу
ется ПИН, чтобы не допустить потери наркотика, известная как «front
loading») является еще одним возможным способом передачи ВГС. Хотя
заболеваемость гепатитом С среди ПИН снижается, имеются данные,
свидетельствующие о том, что просветительские мероприятия по предуп
реждению заражения, аналогичные тем, которые используются для пред
упреждения передачи ВИЧ инфекции, неэффективны [Hernandez


166
Лечение пациентов с гепатитом С и сопутствующими расстройствами, вызванными потреблением наркотиков



Aguado et al., 2001], и необходимо разрабатывать новые методы профи
лактики.
Нет данных о том, что инъекционное потребление наркотиков само по
себе влияет на течение ВГС инфекции, однако оно часто сочетается с
привычным потреблением этанола, повышающего частоту развития фиб
роза. Смешанная инфекция с ВИЧ составляет от 5 до >30% в зависимос
ти от среднего общего уровня распространенности ВИЧ инфекции в дан
ном регионе. Коинфекция с ВИЧ повышает частоту развития фиброза у
инфицированных ВГС [Maier and Wu, 2002]. Одновременное инфициро
вание вирусом гепатита В и другими вирусами, вызывающими гепатит, –
распространенное явление среди ПИН [Estrada, 2002].
РСПН и лечение гепатита С
Скрининг на РСПН необходимо проводить в обязательном порядке и
тщательно, используя тесты, эффективность которых доказана. Скри
нинг потребления алкогольных напитков должен включать оценку коли
чества и частоты приемов, а также наличия алкогольной зависимости.
Идентификационный тест на нарушения, связанные с потреблением ал
коголя (Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT), является хорошо
проверенным инструментом, который позволяет выявить все варианты:
тяжелую степень потребления алкоголя без зависимости, злоупотребле
ние алкоголем и алкогольную зависимость [Bohn et al., 1995]. Эта корот
кая анкета (содержит 10 тем), которую могут заполнить сами участники
исследования, позволяет легко подсчитать баллы. Анкета AUDIT C, со
держащая первые три темы анкеты AUDIT, практически дает возмож
ность выяснить те же вопросы, но за более короткое время [Bush et al.,
1998]. Большинство других тестов (например, CAGE) позволяют выявить
только пациентов с возможным злоупотреблением алкоголем или зависи
мостью, поэтому будут пропущены тяжелые потребители алкоголя, но не

<<

стр. 5
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

>>