<<

стр. 7
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ

дукты с повышенным содержанием соли, сахара или жира – такие, как
сыр, маринады, фаст фуд и полуфабрикаты – могут повышать нагрузку
на печень (так же, как моллюски и плохо приготовленная рыба). На
сколько возможно, избегай контакта с такими химикатами, как моющие
средства, краски, растворители, распылители, аэрозоли, в том числе аэ
розоли против насекомых. Когда ты вдыхаешь токсины, содержащиеся в
этих веществах, или они проникают через кожу, твоя печень должна их
разрушить, что создает для нее дополнительную нагрузку.
Многие люди употребляют разные травы и пищевые добавки для
очищения печени. В отношении некоторых из них, которые применяют
ся наиболее широко, собрана научная информация. К ним относятся:
молочный чертополох (силимарин), астрагал, одуванчик, володушка,
чеснок, корень лакрицы, витамин Е, артишок, липоевая кислота и гинк
го. Конечно, эти и другие альтернативные субстанции могут иногда вы
зывать опасные побочные эффекты, особенно если их принимать в вы
соких дозах. Например, витамин Е в дозе более 800 мг в день может быть
токсичен для твоей печени. Другие добавки, такие как мята, омела, сас
сафрас, дубровник, чапараль и витамины А, Д и К, могут серьезно повре
дить твою печень.
Если у тебя нет проблем с печенью, посещай своего врача каждые
шесть месяцев для сдачи анализов крови. Старайся получить максимум
информации, проявляй готовность и активно участвуй в заботе о соб
ственном здоровье. Не бойся задавать вопросы. Чем больше ты знаешь о
ВГС, тем более правильное решение ты примешь относительно терапии
сейчас и в будущем.
Источник: Harm Reduction Communication, Summer 2002 No .14




200
Стратегия снижения вреда как инструмент профилактики вирусных гепатитов и
оказания помощи потребителям наркотиков, инфицированных вирусами гепатита


Библиография
1. Simonsen L., Kane A., Lloyd J., et al. Unsafe injections in the developing
world and transmission of blood borne pathogens: a review. Bull World Health
Organ 1999;77:789 800.
2. Rosen H.R. A primer on hepatitis C for hospital epidemiologists. Infection
Control & Hospital Epidemiology 2000;21(3):229 233.
3. Hagan H., Thiede H., Weiss N., et al. Sharing of drug preparation equip
ment as a risk factor for hepatitis C. Am J Public Health 2001;91:42–46.
4. Jaeckel E., Cornberg M., Wedemeyer H., Santantonio T., Mayer J., Zankel
M., Pastore G., Dietrich M., Trautwein C., Manns M. , the German Acute
Hepatitis C Therapy Group. Treatment of Acute Hepatitis C with Interferon
Alfa 2b. N Engl J Med 2001 Nov;345(15):1452 1457.
5. MacDonald M., Law M., Kaldor J., et al. Effectiveness of needle and
syringe programmes for preventing HIV transmission. Int J Drug Policy
2003;14(5 6):353 357.
6. Hagan H., Jarlais D., Friedman S., et al. Reduced risk of hepatitis B and
hepatitis C among injection drug users in the Tacoma syringe exchange program.
Am J Public Health 1995 Nov;85(11):1531 1537.
7. Taylor A., Goldberg D., Hutchinson S., et al. Prevalence of hepatitis C
virus infection among injecting drug users in Glasgow 1990 1996: are current
harm reduction strategies working? J Infect Dis 2000 Mar;40(2):176 183.
8. Ryan J., Voon D. Report on the national consultations in Service System
Review. Discussion Paper No 9. Needle and Syringe Programs. Madonna
Devaney, Alison Ritter & Lynda Berends. Turning Point Alcohol and Drug
Center. State of Victoria. Australia, 2002.
9. Murray J.M., Law M.G., Gao Z., Kaldor J.M. The impact of behavioural
changes on the prevalence of human immunodeficiency virus and hepatitis C
among injecting drug users. Int J Epidemiol 2003 Oct;32(5):708 714.
10. Kwiatkowski C.F., Fortuin Corsi K., Booth R.E. The association between
knowledge of hepatitis C virus status and risk behaviors in injection drug users.
Addiction 2002 Oct;97(10):1289 1294.
11. Des Jarlais D.C., Fisher D.G., Clark Newman J., et al. Providing
Hepatitis B Vaccination to Injection Drug Users: Referral to Health Clinics vs
On Site Vaccination at a Syringe Exchange Program. Am J Public Health 2001
Nov;91(11):1791 1792.
12. Van Steenbergen J.E., Working Group Vaccination High risk Groups
Hepatitis B for the Netherlands. Results of an enhanced outreach programme of
hepatitis B vaccination in the Netherlands (1998 2000) among men who have
sex with men, hard drug users, sex workers and heterosexual persons with multi
ple partners. J Hepatol 2002 Oct;37(4):507 513.
13. Quaglio G., Talamini G., Lugoboni F., Lechi A., Venturini L., Jarlais
D.C., Mezzelani P., Gruppo Intersert di Collaborazione Scientifica.



201
Compliance with hepatitis B vaccination in 1175 heroin users and risk factors
associated with lack of vaccine response. Addiction 2002 Aug;97(8):985 992.
14. Mucollari G. Vaccination campaign against hepatitis in harm reduction
center. 14th International Conference on the Reduction of Drug Related Harm.
6 10 April 2003, Chiangmai, Thailand.
15. Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС. Заместительная
поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимос
тью и в профилактике ВИЧ инфекции и СПИДа. Всемирная организа
ция здравоохранения (ВОЗ), Управление Организации Объединенных
Наций по наркотикам и преступности (УООННП), Объединенная про
грамма Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу
(ЮНЭЙДС), 2004.
16. Broers B., Junet C., Bourquin M., et al. Prevalence and incidence rate of
HIV, hepatitis B and C among drug users on methadone maintenance treatment
in Geneva between 1988 and 1995. AIDS 1998;12(15):2059 2066.
17. Strauss S.M., Falkin G.P., Vassilev Z., et al. A nationwide survey of
hepatitis C services provided by drug treatment programs. J Subst Abuse Treat
2002 Mar;22(2):55 62.
18. HIV/viral hepatitis: a guide to primary care. Australian Society for HIV
Medicine Inc., 2001.




202
Справедливо ли отказывать в лечении потребителям
незаконных наркотиков, больным вирусным
гепатитом С?
Брайан Р. Эдлин, Карен Х. Сил, Дженнифер Лорвик, Алекс Х. Крал,
Даниэль Х. Чиккароне, Лиза Д. Мур, Бернард Ло
Калифорнийский университет, Сан Франциско, Калифорния
Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток Запад»
(AIDS Foundation East West – AFEW)
‘Is It Justifiable to Withhold Treatment for Hepatitis C from Illicit Drug Users?’

Brian R. Edlin MD, Karen H. Seal, MD, MPH, Jennifer Lorvick, Alex H. Kral, PhD, Daniel H. Ciccarone, MD, MPH,
Lisa D. Moore, DrPH, and Bernard Lo, MD

University of California, San Francisco, CA 94143

Источник: The New England Journal of Medicine, 345(3):211 214, July 2001,
available at http://content.nejm.org/cgi/reprint/345/3/211.pdf.
Около 3 млн американцев предположительно инфицированы вирусом
гепатита С (ВГС) [1]. Гепатит С переходит в хроническую форму у 85% ин
фицированных. У 20% тех, кто уже имеет хроническое заболевание, мо
жет развиться цирроз печени [2]. Ежегодно от гепатита С умирают от 8000
до 10 000 человек. В США эта болезнь является основным показанием для
операции по пересадке печени. Заболеваемость и смертность от гепатита
С с каждым годом возрастают, и ожидается, что в ближайшие десятилетия
эта тенденция сохранится [1]. Лечение интерфероном, с рибавирином
или без него, в течение 6–12 месяцев помогает излечить до 40% больных.
При этом, по некоторым данным, у несколько большего числа больных
улучшается гистологическая картина [3]. Однако среди побочных эффек
тов следует отметить депрессию, эмоциональную неуравновешенность и
гемолитическую анемию.
В США среди инфицированных ВГС самую обширную группу состав
ляют потребители инъекционных наркотиков. Они также являются «лег
кой добычей» для других вирусов [1]. Из 15 млн американцев, которые
употребляют незаконные наркотики, приблизительно 1–1,5 млн человек
вводят наркотики инъекционно [4], и 80–95% людей этой группы инфи
цированы ВГС [5, 6]. В 1997 году Национальные институты здоровья
(National Institutes of Health) в своем совместном заявлении о мерах по
предотвращению распространения ВГС рекомендовали предлагать лече
ние от гепатита С только тем бывшим потребителям незаконных нарко
тиков, которые воздерживались от употребления наркотиков в течение
как минимум 6 месяцев [7]. В других государственных и международных
руководствах такой подход поддерживался [8, 9].



203
Брайан Р. Эдлин, Карен Х. Сил, Дженнифер Лорвик, Алекс Х. Крал, Даниэль Х. Чиккароне, Лиза Д. Мур, Бернард Ло



Потребители незаконных наркотиков – это зачастую отверженные об
ществом люди с гораздо более высоким, чем у других, уровнем различных
заболеваний [10]. Рекомендация об отказе им в лечении заставляет заду
маться о несправедливости и дискриминации [11]. Организации, дающие
такие рекомендации в своих публикациях, должны обосновывать их убе
дительным изложением причин, по которым они были приняты. Подоб
ные рекомендации должны быть также обоснованы сравнительным ана
лизом в отношении других, сходных заболеваний, чтобы убедиться в том,
что отличные от предлагаемых (менее запретительные) методы не дадут
необходимого эффекта. В данной статье авторы показывают, что, к сожа
лению, рекомендации по лечению ВГС инфицированных не отвечают ни
одному из этих требований. Они не содержат удовлетворительных объяс
нений необходимости такого подхода [7–9]. Нам неизвестны исследова
ния, в которых бы приводились результаты лечения больных гепатитом С
из числа активных потребителей наркотиков. После изучения обоснова
ний исключения потребителей наркотиков из числа тех, кого нужно ле
чить от ВГС инфекции, с учетом имеющейся у нас информации о клини
ческих исследованиях, этических принципах и общепринятой медицин
ской практики и традиций здравоохранения, мы хотим предложить аль
тернативный, более щадящий подход.
Аргументы в пользу отказа в лечении потребителям незаконных
наркотиков
В настоящей статье мы рассмотрим четыре наиболее распространен
ные причины для отказа в лечении от вирусного гепатита С потребителям
наркотиков: несоблюдение режима лечения, побочные эффекты, риск
повторного заражения ВГС и случаи, когда лечение ВГС инфицирован
ных больных может быть отложено.
Соблюдение режима лечения
Режим лечения при ВГС инфекции достаточно строгий и требует се
рьезного подхода со стороны самого пациента. Принято считать, что по
требители наркотиков склонны нарушать режим лечения. Именно поэто
му многие считают лечение ВГС инфицированных потребителей нарко
тиков бесполезным.
Однако данные, собранные в клинических условиях, доказывают об
ратное. По данным одних исследований, потребители наркотиков чаще
допускали нарушение режима, чем другие пациенты [12–14], тогда как,
по другим данным, соблюдение режима лечения обычными пациентами
мало чем отличалось от соблюдения режима потребителями наркотиков
[15–17]. Достаточно сложно сделать какие либо общие выводы относи
тельно потребителей наркотиков, потому что ситуация в каждом случае
разная – это зависит от того, какие именно наркотики принимает чело
век, в каких количествах и как часто, насколько он зависим от наркоти
ков, какой образ жизни ведет, а также от многих других факторов. Напри
мер, организм людей, постоянно употребляющих наркотики, может быть

204
Справедливо ли отказывать в лечении потребителям незаконных наркотиков, больным вирусным гепатитом С?



ослаблен сильнее, чем у тех, кто употребляет их эпизодически, а люди,
которые принимают стимулирующие наркотики или алкоголь, ведут бо
лее беспорядочную жизнь и им труднее соблюдать режим, чем тем, кто
принимал опиаты в течение многих лет [18]. Исследования показали, что
40–80% потребителей наркотиков (в зависимости от вида лечения, изуча
емого сообщества и обстановки) соблюдают необходимый режим лечения
[12–21]. Эти цифры сопоставимы с данными, полученными для лиц с
другими заболеваниями (30–70%) [22, 23].
Употребление наркотиков – только одна из характеристик пациентов,
склонных нарушать режим лечения. Среди других факторов можно отме
тить депрессию, психологические стрессы, отсутствие постоянного места
жительства и социальной поддержки [22, 23]. К дополнительным прогно
стическим факторам соблюдения пациентом режима лечения относятся
личные качества медицинского персонала, особенности отношений меж
ду врачами и пациентами, особенности конкретного режима лечения и
собственно условия стационара; многие из них могут быть изменены [23,
24]. Данные медицинской практики свидетельствуют о том, что эффек
тивной тактикой повышения доли больных, соблюдающих режим, явля
ется установление прочных доверительных отношений с пациентами,
предоставление им четкой информации относительно того, что потребу
ется от них в процессе лечения для достижения определенного эффекта,
информирование их о возможных побочных эффектах и очень внима
тельное наблюдение в случае появления таковых. Можно использовать
электронные системы напоминания, непосредственное наблюдение за
пациентом, материальные стимулы [20–25]. Соблюдать режим также мо
гут помочь его упрощение, отдельное лечение депрессии или помощь без
домным пациентам в поисках жилья. Например, гораздо легче приучить
больного к приему пегинтерферона альфа 2a, если давать его один раз в
неделю [26], чем если назначать препарат чаще. Если при планировании
лечения для потребителей наркотиков учитывать обстоятельства их жиз
ни, то соблюдение ими режима лечения значительно превысит 80%
[12–21].
Данные о прогностических факторах соблюдения режима лечения бо
лее эффективно использовались для разработки стратегий, направленных
на улучшение показателей соблюдения режима, а не на выявление под
групп пациентов, которым следует отказать в лечении [21–25]. Отказы
вать в медицинской помощи потребителям наркотиков, нарушающим ре
жим лечения, не только несправедливо, но и неэффективно. Это неспра
ведливо, поскольку больные лишены возможности избавиться от заболе
вания. Это неэффективно, поскольку невозможно точно определить зара
нее, кто из больных будет, а кто не будет нарушать режим лечения [18, 23].
Побочные эффекты лечения
Интерферон может вызвать тяжелые психические побочные эффекты
[27] как у пациентов с ранее существовавшими психическими расстрой
ствами, так и у здоровых людей [28, 29]. Сильная депрессия обычно явля


205
Брайан Р. Эдлин, Карен Х. Сил, Дженнифер Лорвик, Алекс Х. Крал, Даниэль Х. Чиккароне, Лиза Д. Мур, Бернард Ло



ется противопоказанием к лечению интерфероном, хотя больных с пси
хическими расстройствами все же можно им лечить, если за ними органи
зовано постоянное наблюдение [30, 31]. 16–30% людей, употребляющих
опиаты инъекционно, могут испытывать выраженную депрессию [32].
Однако, насколько нам известно, нет четких данных о риске развития по
бочных эффектов, связанных с психическими расстройствами, у ВГС ин
фицированных потребителей наркотиков. Более того, 24–30% больных
вирусным гепатитом С, не употребляющих незаконные наркотики, также
подвержены депрессиям в ходе лечения [33]. Таким образом, необходимо
определить психическое здоровье всех пациентов до начала лечения ин
терфероном. Исследование, посвященное лечению интерфероном и ри
бавирином пациентов, которые при этом проходили курс терапии мета
доном и у значительной доли которых до лечения имелись серьезные пси
хические расстройства, показало, что безопасность и переносимость, а
также соблюдение режима лечения были такими же, как и у других групп
ВГС инфицированных [34].
Повторное инфицирование ВГС
Потребители незаконных наркотиков, которые не делают инъекции
наркотиков, практически не рискуют повторно инфицироваться ВГС, и
поэтому риск не является причиной отказа таким больным в лечении. Те
же ВГС инфицированные, кто вводит наркотики инъекционно во время
лечения, могут избежать повторного заражения, используя стерильные
новые шприцы для каждой инъекции и не используя инъекционное обо
рудование совместно с другими потребителями. В США действуют 174
программы (в 120 городах 34 штатов) по обмену игл, и количество этих
программ постоянно увеличивается, хотя, конечно, очень много потреби
телей инъекционных наркотиков еще не охвачены ими. Большинство по
требителей наркотиков, которые принимали участие в этих программах,
перестали одалживать кому либо свои иглы [4, 35]. Тем, кто не имеет до
ступа к таким программам, терапевты по крайней мере в 46 штатах имеют
право выписывать рецепты для покупки шприцев, чтобы эти люди не
могли заразиться инфекциями, передающимися гематогенным путем, и
передавать их другим [36]. При наличии доступа к стерильным шприцам
потребители инъекционных наркотиков охотно пользуются ими, тем са
мым снижая высокую степень риска в своем поведении [35, 37]; в резуль
тате снижается частота передачи заболевания [4, 38]. ВГС передается лег
че, чем вирус иммунодефицита человека (ВИЧ); им можно заразиться не
только через шприц, но и через «кукерсы» (ложки, крышечки от бутылок
и другие контейнеры для приготовления наркотиков) и «метелки» (филь
тры для закачивания раствора в шприц) [39]. Таким образом, для врачей
очень важно объяснить своим пациентам необходимость индивидуально
го использования этих инструментов [40, 41].




206
Справедливо ли отказывать в лечении потребителям незаконных наркотиков, больным вирусным гепатитом С?



Время начала лечения
У пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, но без прогресси
рующего фиброза печени отсрочка лечения ВГС инфекции на время из
бавления от наркотической зависимости не должна пагубно отразиться
на здоровье. Если пациенты хотят избавиться от наркотической зависи
мости, лечение ВГС инфекции лучше проводить после успешного завер
шения курса лечения от наркотической зависимости, поскольку в этом
случае оно даст гораздо лучшие результаты [18] (хотя нам неизвестны ис
следования, в которых бы приводились сравнительные данные о лечении
гепатита до, во время и после лечения наркозависимости).
Тем не менее отсрочка лечения ВГС инфекции имеет смысл только
тогда, когда имеется четкий план лечения наркозависимости. При отсут
ствии же его решение об отсрочке равносильно решению об отмене лече
ния, поскольку многие потребители незаконных наркотиков не желают
расставаться со своей привычкой. Для тех же, кто хочет вылечиться, су
ществующие возможности очень ограничены. В США, например, под
держивающая терапия метадоном может быть применена только к
15–20% потребителей наркотиков, принимающих героин [10]. Политика
отсрочки на неопределенное время лечения гепатита С у тех, у кого нет
возможности избавиться от наркозависимости, означает лишение воз
можности лечиться для целой категории людей, среди которых больше
всего страдающих от эпидемии гепатита С.
Важно отметить, что существуют две группы больных, для которых от
срочка лечения может, в силу определенных причин, привести к пагуб
ным последствиям. Первая группа – это люди с острой формой заболева
ния, лечение которых следует начинать незамедлительно, поскольку на
более поздней стадии лечение заболевания гораздо менее эффективно [7,
9, 42]. Другая группа – больные фиброзом печени в достаточно запущен
ной форме, который неминуемо перейдет в цирроз [2, 43].
Медицина и здравоохранение
Лишение потребителей наркотиков возможности излечения от вирус
ного гепатита С идет вразрез с общепринятой практикой в области меди
цины и здравоохранения, включая соблюдение режима лечения, распро
странение инфекции и повторное инфицирование. Введение в широкую
практику прекращения лечения по причине нарушения больным режима
лечения означало бы полный отказ от лечения большинства заболеваний
[22, 23]. Низкий уровень соблюдения режима свойствен, к примеру, лю
дям с повышенным давлением, бронхиальной астмой и сахарным диабе
том. Не отказывают в лечении и в других случаях – например, пациентам,
чье поведение может вызвать рецидив болезни. Курильщикам не отказы
вают в операциях коронарного шунтирования или лечении эмфиземы.
Людям, страдающим заболеванием печени вследствие злоупотребления
алкоголем, не отказывают в лечении желудочно кишечных кровотечений
и асцитов. Лицам, оказывающим услуги сексуального характера на ком


207
Брайан Р. Эдлин, Карен Х. Сил, Дженнифер Лорвик, Алекс Х. Крал, Даниэль Х. Чиккароне, Лиза Д. Мур, Бернард Ло



мерческой основе, а также другим лицам, практикующим сексуальное
поведение, связанное с высокой степенью риска, не отказывают в лече
нии инфекций, передаваемых половым путем, из за вероятности повтор
ного заражения; напротив, они специально направляются на лечение,
чтобы предотвратить передачу инфекций. При этом стоимость, слож
ность и предполагаемая продолжительность антиретровирусного лечения
ВИЧ инфекции значительно выше, чем лечения ВГС инфекции. Тем не
менее никогда не рекомендовалось отказывать в лечении ВИЧ инфекции
лицам, употребляющим незаконные наркотики [24, 44, 45].
Альтернативная политика
В принятии решения относительно лечения ВГС инфекции у потре
бителей незаконных наркотиков мы предлагаем исходить только из кон
кретной ситуации, оценивая вероятный риск и пользу для каждого паци
ента. Больной и его лечащий врач должны вместе принять решение отно
сительно лечения после тщательного обсуждения необходимости соблю
дать режим лечения, риска возникновения побочных эффектов и повтор
ного заражения. Должны учитываться факты соблюдения или нарушения
режима лечения данного и предшествующих заболеваний, психическое
здоровье пациента, возможный риск возникновения депрессий. Больной
должен иметь возможность использовать безопасное инъекционное обо
рудование и владеть безопасными методами введения наркотиков.
Во многих случаях такие обсуждения могут и не привести к решению
предоставить потребителям инъекционных наркотиков возможность ле
читься от гепатита. Для некоторых пациентов препятствием могут стать
серьезные нарушения режима лечения, неконтролируемые депрессии,
несоблюдение мер предосторожности при введении наркотиков. Другие
могут сами отказаться от лечения, когда узнают о тяжелых побочных эф
фектах, о том, что быстрого результата, скорее всего, не будет, и о том, что
у многих ВГС инфицированных, не проходивших курс лечения, болезнь
не прогрессирует.
Несмотря на то что эти факторы могут оказаться решающими для не
которых потребителей наркотиков, это не значит, что их нужно лишать
возможности лечиться. Больным, решившимся начать лечение, можно
назначить пробный курс с целью выявления степени толерантности и го
товности соблюдать назначенный режим лечения. Выявление степени тя
жести депрессии и ее лечение можно проводить до начала антивирусной
терапии. Врач может дать пациенту рекомендации относительно соблю
дения режима лечения, предоставить информацию по программам изле
чения от наркотической зависимости, познакомить с безопасными мето
дами введения наркотиков и подсказать, где можно достать стерильное
инъекционное оборудование, выписать рецепт для приобретения шпри
цев (при наличии соответствующего разрешения и необходимости) [36], а
также оказать пациенту другую помощь, которая позволит снизить риск
повторного инфицирования [4, 38]. Для установления прочных довери
тельных отношений между врачом и пациентом требуются терпение, до


208
Справедливо ли отказывать в лечении потребителям незаконных наркотиков, больным вирусным гепатитом С?



верие и поэтапный подход к изменению поведения [46–49]. Практика по
казывает, что, помогая пациенту, употребляющему наркотики, соблюдать
предписанный режим лечения, врач помогает ему поверить в себя и изме
нить отношение к собственному здоровью.
В соответствии с принципами врачебной этики врач рекомендует ле
чение тем людям, которым оно действительно необходимо, предприни
мает любые действия для увеличения шансов больных вылечиться, при
нимает решение относительно лечения с учетом только тех особенностей
больного, которые являются клинически значимыми, и уважает обосно
ванное решение пациента о лечении либо отказе от него [50]. Наверное,
сложно предсказать, как человек будет соблюдать предписанное лечение,
каковы будут побочные эффекты, насколько серьезен риск повторного
заболевания у каждого конкретного пациента, но проведение этих пред
варительных оценок является более логичным и, несомненно, более
этичным подходом, чем безапелляционный отказ в медицинской помощи
всем лицам, принимающим незаконные наркотики, на том основании,
что она все равно не принесет им пользы. В соответствии с установив
шейся медицинской практикой в случаях, когда объективный анализ всех
«за» и «против» лечения зависит от особенностей данного конкретного
больного, необходим индивидуальный подход.
Выводы
В статье о медицинском уходе за ВИЧ инфицированными потребите
лями наркотиков О’Коннор (О’Connor) с соавторами утверждают: «Не
смотря на существующие данные о том, что лечение злоупотребления
наркотиками во многих случаях проходит успешно, многие врачи счита
ют наркозависимых пациентов неизлечимыми и морально ущербными
людьми. Как и в случае с другими “ненавистными” категориями пациен
тов, некоторые врачи склонны считать, что наркозависимые больные не
имеют ни стимула, ни воли к излечению, и вследствие этого не заслужи
вают ухода… Хотя точку зрения врачей можно понять, она приводит к не
обоснованному отказу в лечении и к извращению сути и смысла взаимо
отношений врача и больного, неприемлемого для них обоих» [46]. Нам
хотелось бы, чтобы авторы различных медицинских пособий исходили из
принципа невозможности необоснованного отказа больному в необходи
мом лечении.
Существующие трудности в лечении потребителей наркотиков не
должны недооцениваться [46, 47]. Потребители наркотиков занимаются,
зачастую изо дня в день, тем, что в обществе считается незаконным. Им
трудно вовремя посетить врача или принимать назначенные лекарства.
Ощущая дискомфорт, неодобрение со стороны лечащих их людей, потре
бители наркотиков могут отказаться иметь с ними дело и при этом ока
заться не в состоянии или потерять желание представить себе свое буду
щее и коренным образом пересмотреть свой образ жизни.




209
Брайан Р. Эдлин, Карен Х. Сил, Дженнифер Лорвик, Алекс Х. Крал, Даниэль Х. Чиккароне, Лиза Д. Мур, Бернард Ло



Потребителям наркотиков во многих случаях очень необходимо лече
ние. Более того, больных можно и нужно привлекать к сотрудничеству с
врачом в вопросах охраны его собственного здоровья [12–21,46–49]. Для
проведения успешного курса лечения таких людей необходимо уважи
тельное отношение к ним, понимание всей совокупности медицинских и
социальных последствий наркозависимости и отказ от «чтения морали»
как метода воздействия. Основной причиной распространения ВГС ин
фекции в США является потребление инъекционных наркотиков [1]. Для
того чтобы остановить распространение ВГС инфекции, необходимо
дать потребителям незаконных наркотиков возможность лечиться. Мы
уверены, что, если мы хотим достигнуть поставленной цели, рекоменда
ции по лечению должны быть основаны на терпимости, лояльности и со
страдании.
Благодарности
Авторский коллектив выражает благодарность Дэвиду Р. Бэнгсбергу
(David R. Bangsberg), Чарльзу С. Дж. Карпентеру (Charles C.J. Carpenter),
Джеймсу В. Керрану (James W. Curran), Джеральду Х. Фрайдлэнду (Gerald
H. Friedland), Роберту Хаймеру (Robert Heimer), Митчелу Х. Кацу
(Mitchell H. Katz), Дэвиду Л. Томасу (David L. Thomas), Полу А.
Волбердингу (Paul A. Volberding), Терезе Л. Райт (Teresa L. Wright), а также
другим членам группы по разработке тактики лечения потребителей
незаконных наркотиков, больных гепатитом C (Hepatitis C Illicit Drug
User Treatment Policy Group).
Библиография
1. Williams, I. Epidemiology of hepatitis C in the United States. Am J Med
1999; 107: 2S 9S.
2. Liang, T.J., Rehermann, B., Seeff, L.B., Hoofnagle, J.H. Pathogenesis,
natural history, treatment, and prevention of hepatitis C. Ann Intern Med 2000;
132: 296–305.
3. McHutchison, J.G., Gordon, S.C., Schiff, E.R., et al. Interferon alfa 2b
alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis
C. N. Engl J Med 1998; 339: 1485–1492.
4. Normand, J., Vlahov, D., Moses, L.E., eds. Preventing HIV transmission:
the role of sterile needles and bleach. Washington, D.C.: National Academy
Press, 1995.
5. Thomas, D.L., Vlahov, D., Solomon, L., et al. Correlates of hepatitis C
virus infections among injection drug users. Medicine (Baltimore) 1995; 74:
212–220.
6. Lorvick, J., Kral, A.H., Seal, K., Gee, L., Edlin, B.R. Prevalence and
duration of hepatitis C among injection drug users in San Francisco, Calif. Am
J. Public Health 2001; 91: 46–47.



210
Справедливо ли отказывать в лечении потребителям незаконных наркотиков, больным вирусным гепатитом С?



7. Management of hepatitis C. Vol. 15, No. 3 of NIH consensus statement.
Bethesda, Md.: National Institutes of Health, 1997.
8. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV)
infection and HCV related chronic disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
1998; 47: 1–39.
9. EASL International Consensus Conference on Hepatitis C: Paris, 26 27
February 1999: consensus statement. J Hepatol 1999; 31: Suppl. 1:3 8.
10. Gerstein, D.R., Harwood, H.J., eds. Treating drug problems.
Washington, D.C.: National Academy Press, 1990.
11. Gostin, L.O., Mann, J.M. Toward the development of a human rights
impact assessment for the formulation and evaluation of public health policies:
In: Mann, J.M., Gruskin, S., Grodin, M.A., Annas, G.J., eds. Health and
human rights: a reader. New York: Routledge, 1999:54–71.
12. Broers, B., Morabia, A., Hirschel, B. A cohort study of drug users’ com
pliance with zidovudine treatment. Arch Intern Med 1994; 154: 1121–1127.
13. Salomon, N., Perlman, D.C., Rubenstein, A., Mandelman, D.,
McKinley, F.W., Yancovitz, S.R. Implementation of universal directly observed
therapy at a New York City hospital and evaluation of an out patient directly
observed therapy program. Int J Tuberc Lung Dis. 1997; 1: 397–404.
14. Moatti, J.P., Carrieri, M.P., Spire, B., Gastaut, J.A., Cassuto, J.P.,
Moreau, J. Adherence to HAART in French HIV infected injecting drug users:
the contribution of buprenorphine drug maintenance treatment. AIDS 2000; 14:
151–155.
15. Harrison, K., Vlahov, D., Jones, K., Charron, K., Clements, M.L..
Medical eligibility, comprehension of the consent process, and retention of
injection drug users recruited for an HIV vaccine trial. J. Acquir. Immune Defic
Syndr. Hum Retrovirol 1995; 10: 386–390.
16. Gourevitch, M.N., Wasserman, W., Panero, M.S., Selwyn P.A.
Successful adherence to observed prophylaxis and treatment of tuberculosis
among drug users in a methadone program. J Addict Dis 1996; 15: 93–104.
17. Marco, A., Cayla, J.A., Serra, M., et al. Predictors of adherence to tuber
culosis treatment in a supervised therapy programme for prisoners before and
after release. Eur Respir J 1998; 12: 967–971.
18. Bangsberg, D.R., Moss, A. When should we delay highly active antiretro
viral therapy? J Gen Intern Med. 1999;14: 446–448.
19. Smirnoff, M. Goldberg, R. Indyk, L. Adler, J.J. Directly observed thera
py in an inner city hospital. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 134–139
20. Lorvick, J. Thompson S, Edlin, B.R., Kral, A.H., Lifson, A.R., Watters,
J.K. Incentives and accessibility: a pilot study to promote adherence to TB pro
phylaxis in a high risk community. J. Urban Health 1999; 76: 461–467
21. Bamberger, J.D., Unick, J., Klein, P., Fraser, M., Chesney, M., Katz,
M.H. Helping the urban poor stay with antiretroviral HIV drug therapy. Am. J.
Public Health 2000; 90: 699–701


211
Брайан Р. Эдлин, Карен Х. Сил, Дженнифер Лорвик, Алекс Х. Крал, Даниэль Х. Чиккароне, Лиза Д. Мур, Бернард Ло



22. Haynes, R.B., Taylor, D.W., Sackett, D.L., eds. Compliance in health
care. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1979.
23. Lerner, B.H., Gulick, R.M., Dubler, N.N. Rethinking nonadherence:
historical perspectives on triple drug therapy for HIV disease. Ann Intern Med
1998; 129: 573–578
24. Panel on Clinical Practices for the Treatment of HIV Infection.
Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV infected adults and ado
lescents. Rockville, Md.: HIV/AIDS Treatment Information Service, February
5, 2001. (Accessed June 29, 2001, at http://www.hivatis.org/guidelines/adult/text.)
25. Sorensen, J.L., Mascovich, A., Wall, T.L., DePhilippis, D., Batki, S.L.,
Chesney, M.. Medication adherence strategies for drug abusers with HIV/AIDS.
AIDS Care 1998; 10: 297–312
26. Zeuzem, S. Feinman, S.V., Rasenack, J., et al. Peginterferon alfa 2a in
patients with chronic hepatitis C. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 1666–1672
27. Maddrey, W.C. Safety of combination interferon alfa 2b/ribavirin thera
py in chronic hepatitis C relapsed and treatment naive patients. Semin. Liver
Dis. 1999; 19: Suppl 1: 67–75
28. Renault, P.F., Hoofnagle, J.H., Park Y., et al. Psychiatric complications
of long term interferon alfa therapy. Arch. Intern. Med. 1987; 147: 1577–1580
29. Janssen, H.L., Brouwer, J.T., van der Mast, R.C., Schalm, S.W. Suicide
associated with alfa interferon therapy for chronic viral hepatitis. J. Hepatol.
1994; 21: 241–243
30. Van Thiel, D.H., Friedlander, L., De Maria, N., Molloy, P.J., Kania,
R.J., Colantoni, A. Treatment of chronic hepatitis C in individuals with pre
existing or confounding neuropsychiatric disease. Hepatogastroenterology 1998;
45: 328–330
31. Pariante, C.M., Orru, M.G., Baita, A., Farci, M.G., Carpiniello, B.
Treatment with interferon alpha in patients with chronic hepatitis and mood or
anxiety disorders. Lancet 1999; 354: 131–132.
32. King, V.L., Brooner, R.K. Assessment and treatment of comorbid psy
chiatric disorders. In: Strain, E.C., Stitzer, M.L., eds. Methadone treatment for
opioid dependence. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1999: 41—65.
33. Dieperink, E., Willenbring, M., Ho, S.B. Neuropsychiatric symptoms
associated with hepatitis C and interferon alpha: a review. Am J Psychiatry 2000;
157: 867–876.
34. Sylvestre, D.L., Aron, R., Spencer, L., Sellers, A., Perkins, M.P. Safety,
tolerability, and compliance with Rebetron treatment in recovering substance
abusers on methadone: a preliminary retrospective analysis. In: Eliminating
Health Disparities. Abstracts of the 128th Annual Meeting of the American
Public Health Association, Boston, November 12 16, 2000. Washington, D.C.:
American Public Health Association, 2000: 422.




212
Справедливо ли отказывать в лечении потребителям незаконных наркотиков, больным вирусным гепатитом С?



35. Watters, J.K., Estilo, M.J., Clark, G.L,. Lorvick, J. Syringe and needle
exchange as HIV/AIDS prevention for injection drug users. JAMA 1994; 271:
115–120.
36. Burris, S., Lurie, P., Abrahamson, D., Rich, J.D. Physician prescribing
of sterile injection equipment to prevent HIV infection: time for action. Ann.
Intern. Med. 2000; 133: 218–226.
37. Bluthenthal, R.N., Kral, A.H., Gee, L., Erringer, E.A., Edlin, B.R. The
effect of syringe exchange use on high risk injection drug users: a cohort study.
AIDS 2000; 14: 605–611.
38. Interventions to prevent HIV risk behaviors. Vol. 15, no. 3 of NIH con
sensus statement. Bethesda, Md.: National Institutes of Health, 1997.
39. Hagan, H., Thiede, H., Weiss, N.S., Hopkins, S.G., Duchin, J.S.,
Alexander, E.R. Sharing of drug preparation equipment as a risk factor for
hepatitis C. Am J Public Health 2001; 91: 42–46.
40. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive ser
vices. 2nd ed. Rockville, Md.: Agency for Healthcare Research and Quality,
1996: 591. (Accessed June 29, 2001, at http://www.ahcpr.gov/clinic/2ndcps/dru
gab.pdf.)
41. HIV prevention bulletin: medical advice for persons who inject illicit
drugs. Rockville, Md.: Public Health Service, May 9, 1997. (Accessed June 29,
2001, at http://www.cdc.gov/hiv/pubs/hiv_prev.pdf.)
42. Quin, J.W. Interferon therapy for acute hepatitis C viral infection – a
review by meta analysis. Aust, N. Z. J. Med. 1997; 27: 611–617.
43. Yano, M., Kumada, H., Kage, M., et al. The long term pathological evo
lution of chronic hepatitis C. Hepatology, 1996; 23: 1334–1340.
44. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV infected adults and
adolescents. MMWR Morb. Mortal Wkly Rep. 1998; 47: 43–82. [Erratum,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47: 619].
45. Carpenter, C.C.J., Cooper, D.A., Fischl, M.A., et al. Antiretroviral ther
apy in adults: updated recommendations of the International AIDS Society
USA Panel. JAMA 2000; 283: 381–390.
46. O’Connor, P.G., Selwyn, P.A., Schottenfeld, R.S. Medical care for injec
tion drug users with human immunodeficiency virus infection. N. Engl. J. Med.
1994; 331: 450–459.
47. Wartenberg, A.A. HIV disease in the intravenous drug user: role of the
primary care physician. J. Gen. Intern. Med. 1991; 6: Suppl. 1: 35–40.
48. Marlatt, G.A., ed. Harm reduction: pragmatic strategies for managing
high risk behaviors. New York: Guilford Press, 1998.
49. Robertson, R., ed. Management of drug users in the community: a prac
tical handbook. London: Arnold, 1998.
50. Beauchamp, T.L., Childress, J.F. Principles of biomedical ethics. 4th ed.
New York: Oxford University Press, 1994.



213
214
Для заметок




215
Для заметок




216
«СПИД Фонд Восток Запад» (AIDS Foundation East West — AFEW) — между
народная неправительственная гуманитарная организация, работающая в
области общественного здравоохранения, миссией которой является сни
жение воздействия ВИЧ/СПИДа в СНГ, Монголии и странах Балтии
посредством:

применения инновационных и передовых подходов в разработке,
?
реализации и продвижении спроектированных специально для
данного региона методов эффективного предупреждения рас
пространения ВИЧ/СПИДа и предоставления медицинской помо
щи, лечения и поддержки людям, живущим с ВИЧ/СПИДом;
работы с молодежью в данном регионе, в частности с людьми,
?
поведение которых связано с риском;
тесного сотрудничества с национальными государственными
?
структурами и неправительственными организациями с целью ак
тивизировать местный потенциал и содействовать проведению
необходимых инициатив;
укрепления взаимодействия между Востоком и Западом путем
?
обмена информацией и специалистами в рамках программ AFEW и
стимулирования активной ответной реакции.
Контактная информация:
«СПИД Фонд Восток Запад» (AIDS Foundation East West — AFEW)
Россия, Москва, 125267, ул. Чаянова, д. 15/5
тел.: +7 095 2506377; факс: +7 095 2506387
E mail: info@afew.org
Веб сайт: http://www.afew.org

© «СПИД Фонд Восток Запад» (AIDS Foundation East West — AFEW), 2004 г.

Распространяется бесплатно

<<

стр. 7
(всего 7)

СОДЕРЖАНИЕ