<<

стр. 3
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

1 Р. Rambaud, L'assistence publique a Poitiers jusqu'a l'an V,
t. II, p. 200.
2 Guillaume, Proces-verbaux du Comite d'lnstruction publique de la
Convention, t. IV, p. 878--879.
109

их упрекали за ошибки1. Практикуя в гражданской среде без
иерархизированного контроля, такие врачи допускают непростительные ошибки:
так, упоминался военный медик в Крезе, который убивал своих больных, давая
им мышьяк в качестве слабительного2. Со всех сторон требуют создания
контрольных инстанций и нового законодательства: "Сколько невежественных
убийц наводнило бы Францию, если бы вы разрешили врачам, хирургам и
фармацевтам второго и третьего класса... практиковать в соответствующих
профессиях без нового экзамена... особенно в этом обществе человекоубийц,
где всегда можно найти наиболее известных, наиболее опасных шарлатанов, тех,
за кем закон должен надзирать"3.
Против такого положения вещей органы защиты рождаются спонтанно. Одни
-- очень непрочные, народного происхождения. Если одни парижские районы,
более или менее обеспеченные, остаются верными аксиоме Монтаньяров: "чем
больше бедняков, тем больше больниц" и продолжают требовать распределения
индивидуальной помощи в пользу больных, лечащихся в домашних условиях4, то
другие, наиболее бедные -- принуждены скудостью средств и трудностями
получения ухода провозгласить создание больниц, где неимущие больные были бы
приняты, накормлены и размещены. В них надеялись вернуться к принципу
хосписов для бедных5. Подобные дома были созданы явно вне всех
правительствен-
___________
1 Babaillon, Rapport au Conseil des Cinq-Cents (6 germinal an
VI), p. 6, пo поводу скандала с ампутациями.
2 Ibid.
3 Opinion de Porcher au Conseil des Anciens (seance du 16
vendemiaire an VI), p. 14--15.
4 Par la section des Lombards, cf. Soboul, loc. cit. p. 495.
5 Adresse de la section de 1'Homme arme des Invalides et Lepeletier a
la Convention (ibid.).
110

ных инициатив с помощью фондов и народных собраний1. После Термидора,
напротив, движение началось сверху. Просвещенные классы, кружки
интеллектуалов, вернувшись к власти, которой они наконец добились,
предполагали вернуть знанию привилегии, которые были бы в состоянии защитить
одновременно и социальный порядок, и индивидуальное существование. Во многих
крупных городах администрация, "ужаснувшись болезням, свидетелями которых
они были" и "удрученная молчанием закона , решает сама установить контроль
за теми, кто желает практиковать в медицине. Она создает комиссии,
образованные из врачей старого режима, которые должны оценивать звания,
знания и опыт новичков2. Более того, некоторые упраздненные Факультеты
продолжали полуподпольное функционирование: старые профессора собирали тех,
кто хотел обучаться и окружали себя ими во время своих визитов. Если они
были заняты на службе в больнице, то там у постели больного они давали свои
уроки и могли оценить способности своих учеников. В результате этих частных
уроков, для того чтобы одновременно дать им обоснование и отметить различия
между учениками, стали выдавать нечто вроде официальных дипломов,
удостоверяющих, что ученики стали настоящими врачами. Это происходило во
многих провинциях, особенно в умеренных: в Каене или в Дуэ.
Монпелье предоставляет, без сомнения, достаточно редкий пример
соединения этих различных подходов: в нем можно увидеть необходимость
обучения медиков для армии, и ис-
_____________
1 Хоспис для нуждающихся женщин, организованный Сектором общественного
договора.
2 Е. Pastoret, Rapport fait au пот de la Commilion d'Instruction
publique sur un mode provisoir d'examen pour les officiers de same (16
thermidor anV),p.2.
111

пользование медицинской компетенции, признанной старым режимом, и
вмешательство народных ассамблеи, в особенности их администрации, и
спонтанный вариант использования клинического опыта. Бом, бывший профессор
Университета, был назначен, по причине как своего опыта, так и
республиканских убеждений, практиковать в военном госпитале Сент-Элуа. В
этом звании он должен был выбирать кандидатов на должность военного медика,
но поскольку образование не было организовано, ученики-медики состояли при
народных обществах, которые разрешали администрации района на основании
прошения организовать клиническое обучение в больнице Сент-Элуа, поручив его
Бому. На следующий год, в 1794 году Бом публикует результаты своих
наблюдений и своего обучения: "Метод лечения болезней в соответствии с их
представлением в годовом курсе медицинского обучения"1.
Это, без сомнения, особый случай, но от этого он не становится менее
доказательным. Благодаря случайности и взаимодействию потребностей
социальных классов, институциональных структур, технических или научных
проблем, очень различающихся друг от друга, начал формироваться опыт.
Несомненно, это было ничем иным, как оживлением, в качестве единственно
возможного пути спасения, клинических традиций, выработанных XVIII веком. В
действительности это было уже нечто совсем другое. В этом автономном и
квазиподпольном движении, вызвавшем и сохранявшем его, возвращение клиники
было первой, одновременно и смешанной и фундаментальной организацией
медицинской области. Смешанной, так как больничный опыт в его ежедневной
практике соединился в ней с общей формой обучения; фундаментальной, потому
что, в отличие от
_________________
1 A. Girbal, Essai sur I'espris de la medicale de Montpellier
(Montpellier, 1858), p. 7--11.
112

клиники XVIII века, речь идет не о встрече уже заранее сформированного
опыта и невежества, требующего обучения, а о новом расположении объектов
знания, об области, где истина сама себя обучает так же, как опытный
наблюдатель обучает еще наивного подмастерья. Для того и другого есть лишь
один язык -- больница, где серия обследованных больных сама по себе является
школой. Двойное упразднение -- старых больничных структур и университетов --
позволило также осуществить непосредственное соединение обучения с
конкретной областью опыта, более того, оно упразднило догматическое
рассуждение в качестве непременного момента передачи истины. Умолкшая
университетская речь, закрытие кафедр позволили в тени несколько
слепой и, благодаря обстоятельствам, поспешной практики, сформироваться
рассуждению, правила которого были совсем новыми. Оно должно было
согласовываться с взглядом, который более не довольствовался констатацией,
но открывал. В этом поспешном обращении к клинике рождалась совсем другая
клиника -- клиника скорого XIX века.
Не стоит удивляться тому, сколь внезапно в конце Конвента тема медицины
полностью связывается с клиникой, совершенно вытесняя доминировавшую вплоть
до 1793 года тему восстановления свободной медицины. По правде говоря, речь
не идет ни о реакции (хотя социальные последствия были в основном
"реакционными"), ни о прогрессе (хотя медицина и как практика, и как наука
заняла от этого более выгодное положение). Речь идет о переструктурировании
в точном историческом контексте темы "освобожденной медицины": в свободной
области насущность истины принуждает определить свойственные ей
институциональные и научные структуры. Это происходит не только из
политического оппортунизма, но, без
113

сомнения, из неосознанной верности связям, которые никакое отклонение
элементов не может смягчить, так что тот же самый Фуркруа, в году II
выступавший против всех проектов восстановления "готических университетов и
аристократических академий"1, и предполагавший в III году, что временное
закрытие Факультетов позволит провести в них "реформы и улучшения"2,
считает, что не следовало бы, чтобы смертоносное знахарство и амбициозное
невежество расставляли со всех сторон сети для легковерного страдания"3:
все, что до сих пор приводило к ошибкам, "сама практика искусства наблюдения
у кровати больного", должно стать основной частью новой медицины.
Термидор и Директория восприняли клинику как главную тему
институциональной реорганизации медицины: это было для них средством
установить предел гибельному опыту тотальной свободы, способом придать ей
позитивный смысл, а также, в соответствии с мнением многих, найти путь для
восстановления некоторых структур старого режима.

1. Меры от 14 фримера III года
Фуркруа отвечал за представление Конвенту отчета об учреждении Школы
здоровья в Париже. Основания, которые он привел, достойны отдельного
замечания, тем более, что они будут почти дословно повторены в мотивировке
успешно принятого декрета, хотя он не один раз отклонится от буквы и
_____________
1 Fourcroy, Rapport et projet de decret sur l'enseignement libre des
sciences et des arts (an II), p. 2.
2 Fourcroy, Rapport a la Convention all nom des Comite de Salit
Public et d'Instruction publique (7 frimaire an III), p. 3.
3 Ibid, p. 3.
114

духа проекта. Речь идет прежде всего о создании, по модели центральной
Школы общественных работ, единственной для всей Франции школы, где будут
выпускать офицеров здравоохранения, необходимых для больниц, и прежде всего
для военных госпиталей: не было ли 600 медиков убито в армии менее чем за
восемнадцать месяцев? Кроме этого обоснования срочности и необходимости
установить предел преступлениям шарлатанов, следовало устранить некоторые
важные возражения против этой меры, могущей возродить старые корпорации и их
привилегии. Медицина есть практическая наука, успехи которой важны для всего
народа. Создавая школу, покровительствуют не горстке людей, но позволяют
народу через квалифицированных посредников ощутить благодеяние истины. "Это
оживление, -- говорит докладчик не без стилистических и смысловых
затруднений, -- многочисленных каналов, заставляющих циркулировать
изобретательную активность искусств и наук во всех разветвлениях социального
тела"1. Итак, то, что гарантирует столь ожидаемой медицине стать знанием,
полезным для всех граждан -- это ее непосредственная связь с природой.
Вместо того, чтобы быть, как прежде Факультет, местом эзотерического и
книжного знания, новая школа станет "храмом природы". В нем совсем не будут
учить тому, во что верили стародавние учителя, но это будет формой истины,
открытой всему, что проявляет ежедневный опыт: "Практика, манипулирование
будут соединены с теоретическими наставлениями. Ученики будут практиковаться
в химических опытах, анатомических вскрытиях, хирургических операциях,
работе с приборами, немного читать, много видеть и много делать".
Упражняться в самой практике и у постели больного -- вот
______________
1 Rapport de Fourcroy a la Conventuon, au nom des Comites de Salut
public et d'lnstruction publique (7 frimaire an III), p. 6.
115

чему будет обучать вместо бесполезной физиологии истинное искусство
врачевания "1.
Клиника, таким образом, становится основным элементом как научной
связности, так и социальной полезности и политической чистоты новой
организации медицины. Она является их истиной в условиях гарантированной
свободы. Фуркруа предлагает, чтобы в трех госпиталях (хоспис де л'Юманите,
хоспис де л'Юните и Учебный госпиталь) клиническое обучение обеспечивалось
профессорами, хорошо оплачиваемыми, чтобы они могли себя этому полностью
посвятить2. Публика будет широко допущена в новую Школу здоровья: так,
предполагалось, что все, кто практикует без достаточного образования, сами
придут пополнить свой опыт. В любом случае, в каждом районе будут выбраны
ученики, "отличающиеся хорошим поведением, чистыми нравами, любовью к
Республике и ненавистью к тиранам, достаточно развитой культурой и знанием
некоторых наук, которые послужат предварительным условием искусства
врачевания", их соберут в центральной Школе медицины, чтобы через три года
они стали офицерами здравоохранения3.
Для провинции Фуркруа предусмотрел лишь специальные школы. Депутаты Юга
препятствуют этому и требуют, что Монпелье также стал центральной школой.
Наконец, этого же потребовал для Страсбурга Эрман, тем более что декрет от
14 фримера предполагал создание трех медицинских Школ. Было предусмотрено
трехлетнее обучение. В Париже "класс начинающих" изучает в течение первого
семестра анатомию, физиологию, медицинскую химию, во втором -- медицину,
_________________
1 Ibid., p. 9.
2 Ibid., p. 10.
3 Ibid., р. 12--13.
116

ботанику, физику. В течение всего года ученики должны будут часто
посещать больницы "чтобы приобрести там привычку к наблюдению за больными и
научиться общим принципам ухода за ними"1. В "классе начинающих" сначала
изучалась анатомия, физиология, химия, фармация, оперативная медицина, затем
медицинские предметы, внутренняя и внешняя патология. В течение этого
второго года студенты "могут быть использованы для ухода за больными".
Наконец, в течение последнего года повторялись предшествующие курсы, и,
используя уже полученный больничный опыт, начинается клиника в собственном
смысле слова. Ученики, распределенные по трем больницам, где они оставались
в течение четырех месяцев, затем будут меняться. Клиника включает две части:
"У постели каждого больного профессор будет останавливаться на время,
необходимое, чтобы его хорошо расспросить, надлежащим образом осмотреть. Он
обратит внимание учеников на диагностические знаки и важные симптомы
болезни", затем в аудитории профессор напомнит общую историю болезней,
увиденных в больничных палатах, укажет на их причины, "известные, возможные
и скрытые", сформулирует прогноз, определит "витальные", "лечебные" или
"паллиативные" назначения2.
Эту реформу характеризует то, что новое уравновешивание медицины вокруг
клиники коррелирует в ней с теоретически расширенным обучением. В тот
момент, когда формируется практический опыт, приобретенный путем
исследования самого больного, необходимо связать частное знание с общей
системой знаний. Два первых принципа, с помощью которых новая
___________
1 Plan general de I'enseignement dans l'Ecole de Sante de Paris
(Paris, an III), p. 39. 2 Ibid., p. 39.
117

парижская Школа истолковывает декреты от 14 фримера, провозглашают, что
она должна обучать "животной экономии, начиная с элементарной структуры
неодушевленных тел вплоть до наиболее сложных феноменов организмов и их
взаимодействия" и постараться показать, в каких отношениях находятся простые
живые существа со всеми сложными1. С другой стороны, это расширение приводит
медицину в соприкосновение со всей серией проблем и практических требований.
Освещая единство человеческого существа материальными условиями
существования, она покажет как "можно сохранить надолго существование,
настолько свободное от болезни, что позволяет человеку поверить в него"; она
продемонстрирует "точку соприкосновения, из которой искусство врачевания
снова возвращается в гражданские отношения"2. Клиническая медицина, таким
образом -- это не медицина, обращенная к первому уровню эмпиризма и
старающаяся с помощью методического скептицизма свести все свои знания, свою
педагогику к единственной констатации видимого. Медицина в это первое время
не называла себя клиникой без определения себя одновременно как
множественного знания о природе и познании человека в обществе.
2. Реформы и дискуссии V и VI года
Меры, принятые 14 фримера, были далеки от решения всех поставленных
проблем. Открывая Школы здоровья для публики, предполагалось привлечь туда
достаточно образованных офицеров здравоохранения и уничтожить, благодаря
эффекту свободной конкуренции, знахарей и врачей-самоучек. Не уда-
______________
1 Ibid..p.l.
2 Ibid.. p. 1--2.
118

лось ничего: слишком малое число Школ, отсутствие экзаменов
(исключением были ученики-стипендиаты) воспрепятствовали формированию
квалифицированных медицинских кадров;
четыре раза -- 13 мессидора года IV, 22 брюмера и 4 фримера года V и 24
нивоза года VI -- Директория была вынуждена напоминать Собранию о
разрушениях, вызванных свободной медицинской практикой, плохим образованием
практических врачей, отсутствием эффективного законодательства. Итак, нужно
было разом найти систему контроля по отношению к врачам, появившимся после
Революции, усилить строгость и влияние новых Школ, расширить набор в них.
С другой стороны, образование, даваемое Школами, само по себе являлось
поводом для критики. Программа в ее предельной широте была претенциозна,
хотя обучение длилось, как и при старом режиме, лишь три года: "Кто слишком
много требует, не получает ничего"1. Между разнообразными курсами не было
никакой связи: так в парижской Школе, с одной стороны, изучали клиническую
медицину симптомов и знаков, тогда как Дубле в курсе внутренней патологии
преподавал более традиционную типологическую медицину (наиболее общие
причины, затем "общие феномены, природа и характер каждого класса болезней и
их основные группы"; он повторял "все то же самое обсуждение видов и
типов")2. Что касается клиники, она не обладала, без сомнения, созидательной
ценностью, которую ожидали: слишком много студентов, а также слишком много
больных. "Быстро передвигаясь по залу, произносили в конце этой пробежки два
слова, удаляясь затем с поспешностью -- и это то, что называется обучением
клинике
_____________
1 Baraillon, Rapports au Conceil des Cinq-Cents (6 germinal an
VI), p. 2. 2 Plan general de 1'enseignement dans l'Ecole de Sante de
Paris (Paris, an III), p. 31.
119

внутренних болезней. В больших больницах обычно наблюдали много
больных, но слишком мало болезней"1.
Наконец, сопровождаясь всеми этими сетованиями и увеличивая число
недовольных, с большими усилиями была восстановлена медицинская профессия,
определяемая компетентностью и защищенная законом. Медицинские общества,
исчезнувшие вместе с Университетом в августе 1792 года, были восстановлены
вскоре после закона от 14 фримера. Сначала это было Общество здоровья,
основанное 2 жерминаля IV года Деженеттом, Лафиссом, Бернаром Пеллетье и
Лавейлем. В принципе, оно предполагало быть лишь органом свободной и
нейтральной информации: быстрая передача наблюдений и опыта, знание,
способствующее развитию всех, кто занимается искусством врачевания -- нечто
вроде большой клиники в масштабе нации, где будут стоять лишь вопросы
наблюдения и практики:
"медицина" провозглашает первый проспект общества, "основанного на
правилах, единственным основанием которых может быть опыт. Чтобы собрать их,
необходимо содействие наблюдателей. Так, многие области медицины зачахли
после разрушения научных обществ. Но они окрепнут и вновь расцветут под
сенью законного правительства, которое может лишь с удовлетворением взирать,
как образуются общества наблюдателей-практиков"2. В этом духе Общество,
убежденное, "что полная изоляция кого-либо противоречит интересам
человечества"3 публикует Периодический сборник, вскоре дублированный
другим, посвященным зарубежной ме-
___________
1 Мнение de J.-Fr. Baraillon, seance de 1'Assemblee des
Cinq-Sents (17 germinal an VI), p. 4.
2 Проспект, сопровождавший первый выпуск Recueil periodique de la
Societe de Sante de Paris.
3 Recueil periodique, I, p. 3.
120

дицинской литературе. Но очень скоро этот источник универсальной
информации объявил о том, что и было без сомнения его истинной заботой:
снова объединить тех врачей, чья компетенция была подтверждена обычным
обучением и бороться за то, чтобы снова были определены границы свободной
медицинской практики, "чтобы не было позволительным скрыть в истории
воспоминания о тех губительных моментах, когда нечестивая и варварская рука
разбила во Франции алтари, посвященные культу медицины. Они исчезли, эти
сословия, о древней славе которых свидетельствовали долгие успехи"1.
Движение, имевшее в большей степени значение отбора, нежели информирования,
охватывает провинцию: Общества создаются в Лионе, Нанси, Брюсселе, Бордо,
Гренобле. В том же году, 5 мессидора, другое Общество проводит свое
учредительное собрание в Париже с участием Алибера, Биша, Бретонно,
Кабаниса, Деженетта, Дюпюитрена, Фуркруа, Ларрея и Пинеля. Лучше, чем
Общества здоровья, оно представляет проявления новой медицины: нужно закрыть
двери в храм для тех, кто вошел туда незаслуженно, воспользовавшись тем, что
"с первым сигналом Революции святилище медицины, как Храм Януса2, открылось
нараспашку, и толпа ворвалась в него"3. Но столь же важно реформировать
метод обучения, который применялся в школах в году III: скороспелое и
разношерстное образование, не позволявшее врачу овладеть никаким методом
точного наблюдения и диагностики, где нужно "заменить на философское,
рациональное методическое рассуждение случайный и лег-
____________
1 Recueil periodique. II, р. 234.
2 Храм Януса открывался во время воины и должен был быть закрытым в
мирное время (Примеч. перев.).
3 Memoires de la Societe medicate d'emulation, t.1, (an V), p.
II.
121

комысленный путь иррефлексии"1. Перед общественным мнением, независимо
от Директории и Собрания и не без их молчаливого одобрения, при постоянной
поддержке представителей просвещенной буржуазии и близких к правительству
идеологов2, эти общества начинают вести беспрерывную кампанию. И в этом
движении идея клиники быстро приобретает значение, столь отличное от того,
что было введено законодательством от III года.
Статья 356 Конституции Директории гласила, что "закон надзирает за
профессиями, связанными со здоровьем граждан". Именно благодаря этой статье,
которая, казалось бы, обещала контроль, границы и гарантии, и была
развернута вся полемика. Невозможно раскрыть все ее детали; скажем лишь, что
существо спора было связано с моментом знания: то ли было необходимо сначала
реорганизовать обучение, установив затем условия медицинской практики, то
ли, напротив, провести сначала чистку медицинского сословия, определить
стандарты практики, а затем зафиксировать курс обязательного обучения. Между
этими двумя положениями было очевидное политическое расхождение: те, кто был
наименее далек от принятой традиции, как, например. Дону, Приор из Кот д'0р,
хотели реинтегрировать офицеров здравоохранения и всех вольных стрелков от
медицины благодаря максимально открытому образованию; другие же,
группировавшиеся вокруг Кабаниса и Пасторе, желали бы ускорить воссоздание
закрытого медицинского сословия. В начале Директории первые были в большем
почете.
Первый план реформы был сформулирован Дону, одним из авторов
Конституции III года, снискавшим в Конвенте симпа-
_____________
1 Ibid.. p. IV.
2 Начиная с марта 1798 Кабанис заседает в Собрании пятисот, в качестве
"Института".
122

тию Жирондистов. Он не хочет менять по существу декреты Фримера, но
желает, чтобы были организованы "дополнительные курсы по медицине" в 23
провинциальных больницах1: там практические врачи смогли бы
усовершенствовать свои знания и было бы возможным потребовать у местных
авторитетов доказательств способности к занятиям медициной. "Вы не будете
назначать глав профессиональных гильдий, но вы потребуете доказательств
умения; можно будет стать врачом, не посещая какой-либо школы, но вы
потребуете торжественного поручательства за знания каждого кандидата -- и вы
примирите таким образом права личности на свободу с безопасностью
общества"2. Здесь еще яснее, чем раньше, клиника появляется в качестве
конкретного решения проблемы врачебного образования и определения
медицинской компетенции.
Проект Дону в своей реформаторской умеренности и верности принципам III
года единодушно раскритикован: "Настоящее организованное убийство" --
говорит Барайон3. Несколькими неделями позже Комиссия народного образования
представляет другой доклад, на этот раз принадлежащий Кале. Скрытый смысл
его проекта, содержащего протест против различия, которое сохранялось для
городских врачей, хирургов, "делавших все, что требуется в деревнях", и
аптекарей, посвящавшихся в профессию с детства, состоял в том, чтобы
заставить принять восстановление профессионального медицинского сословия4.
____________
1 P.-C.-F. Dannou, Rapport a I 'Assemblee des Cinq-Cents sur
l'Organisation des ecoles speciales (25 floreal an V), p. 26. 2
Ibid.
3 Baraillon, Rapport au Conceit des Anciens (6 germinal an VI),
p. 2. 4 Rapport de J. -M. Cales sur les Ecoles speciales de Sante (12
prairial an V),
p. 11.
123

Необходимо, чтобы пять школ, которые будут основаны в Париже, Монпелье,
Нанси, Брюсселе и Анжере, были общими для врачей, хирургов и аптекарей.
Обучение будет подтверждаться шестью экзаменами, на которых ученики
представят свои успехи (чтобы стать хирургом, достаточно будет трех
экзаменов). Наконец, в каждом департаменте жюри по здравоохранению,
выбранное среди врачей и фармацевтов, "будет консультировать по всем
проблемам, связанным с искусством врачевания и общественным
здравоохранением"1. Под предлогом более рационального обучения, даваемого
более многочисленными Факультетами и единообразно распределяемого среди тех,
кто занимается общественным здоровьем, проект Кале в качестве основной цели
имел восстановление, с помощью системы обучения и нормированных экзаменов,
сословия врачей.
В свою очередь, проект Кале, поддерживаемый такими врачами, как
Барайон, яростно атакуется со стороны школы Монпелье, объявляющей
достаточными меры, принятые Конвентом на самом Собрании всеми теми, кто
остался верен духу III года. Дело затягивается. Используя волну арестов
контрреволюционеров от 18 фруктидора. Приор из Кот д'0ра, бывший член
Комитета общественного спасения, добивается отзыва проекта Кале из Комиссии
народного просвещения. Он упрекает его в ничтожности места, которое получает
в нем клиника, и возвращении к педагогике старых Факультетов: "недостаточно,
чтобы ученик слушал и читал, нужно, чтобы он еще и видел, чтобы трогал и, в
особенности, упражнялся в действиях, приобретая к ним привычку"2. Благодаря
этой аргументации. Приор по-
___________
1 Ibid., articles 43-46.
2 Motion d'ordre de С. A.Prieur relative au projet sur les Ecoles de
Sante (seance des Cinque Cents du 12 brumaire an V), p. 4.
124

лучает двойное тактическое преимущество: он валидизирует таким образом
на научном уровне опыт, приобретенный теми, кто, начиная с 1792 года, стал в
большей или меньшей степени врачом-самоучкой; с другой стороны сам,
подчеркивая, насколько клиническое образование дорогостояще, склоняется к
тому, чтобы поддержать лишь Школу в Париже, вместо того, чтобы увеличивать
их количество, принося в жертву качество. Это был просто возврат к тому, что
составляло проект Фуркруа в его первой редакции. Но тем временем Пасторе,
накануне переворота, который вскоре произойдет (после чего, объявив одним из
руководителей роялистского заговора, его отправят в ссылку), заставил Совет
пятисот принять декрет по поводу медицинской практики. Жюри, состоящее из
двух врачей, двух хирургов и одного фармацевта при трех Школах здоровья,
должно было контролировать тех, кто хотел бы практиковать по их ведомству;
более того, "все те, кто в настоящий момент практикует искусство врачевания,
не будучи законно посвященным в это в формах, предписанных старыми законами,
обязан предстать перед жюри в течение трех месяцев"1. Все медицинские
нововведения последних пяти лет должны быть подвергнуты, таким образом,
ревизии, причем последняя происходит с помощью жюри, образованного старой
Школой. Врачи начинают снова контролировать пополнение своих рядов; они
восстанавливаются в качестве сословия, способного определить критерии своей
компетенции.
Принцип согласован, но малое количество Школ здоровья делает трудным
его применение. Требуя, чтобы их еще уменьшили, Приор предполагает, что это
сделает применение декрета
__________
1 Rapport fait par Pastret sur un mode provisoire d'examen pour les
officiers de Sante (16 thermidor an V), p. 5.
125

Пасторе невозможным. В любом случае, этот декрет оставался мертвой
буквой и прошло едва ли четыре месяца после того, как он был принят, когда
Директория была вынуждена снова привлечь внимание законодателей к опасности,
к которой может привести граждан неконтролируемая медицина: "Неоспоримый
закон требует длительного обучения, экзамена, строгого жюри для того, кто
претендует на одну из профессий, относящихся к искусству врачевания; наука и
умение должны приветствоваться, но неумение и неблагоразумие продолжаются;
публичные наказания устрашают корыстолюбие и обуздывают преступления,
имеющие известное сходство с убийством"1. 17 вентоза VI года Вите вновь
ставит на обсуждение Совета пятисот основные направления проекта Кале: пять
медицинских школ; в каждом департаменте совет по здравоохранению,
занимающийся эпидемиями и "средствами сохранения здоровья обитателей и
принимающий участие в выборах профессоров; серия из четырех экзаменов,
проходящих в фиксированную дату". Единственная реальная новация -- это
создание клинического испытания: "Кандидат во врачи излагает у постели
больного характер данного вида болезни и ее лечение". Таким образом, впервые
в рамках институционального единства оказываются объединенными критерии
теоретического и практического знания, которые могут быть связаны лишь в
опыте и навыке. Проект Вите не допускает интеграции или успешной ассимиляции
официальной медициной опыта самодеятельных врачей, практиковавших с 1793
года, но он признает ценность практики, полученной в больницах. Это не
признание медицины "самоучек", но признание ценности опыта, как такового,
для медицины.
__________________
1 Message du Directiore a I'Asemblee des Cinq-Cents (24 nivose an VI).
126


План Кале в году V казался слишком строгим, план Вите, поддержанный, в
свою очередь. Кале и Барайоном, породил такую же оппозицию. Он с ясностью
показал, что никакая реформа образования невозможна, пока не будет решена
проблема, которую она заслоняет: проблема медицинской практики. После
отклонения проекта Кале, Барайон предлагает Совету пятисот резолюцию,
которая проясняет то, что составляло его скрытый смысл: никто не сможет
практиковать в искусстве врачевания, не имея звания, присвоенного либо
новыми Школами, либо прежними Факультетами1. Порше на Совете старейшин
поддерживает этот же тезис2. Именно в таком политическом и концептуальном
тупике находилась эта проблема. По крайней мере все эти дискуссии позволили
осветить то, что было на самом деле проблематичным: не просто количество
Школ здоровья или их программа, но сам смысл медицинской профессии и
привилегированный характер определяемого ею опыта.
3. Вмешательство Кабаниса и реорганизация от IX года
В хронологическом порядке Кабанис предложил свой проект по поводу
медицинской полиции в промежутке между проектом Барайона и дискуссией
Вандемьера со старейшинами от 4 мессидора VI года. На самом деле, этот текст
принадлежал уже другой эпохе. Он отмечает момент, когда Идеология начинает
занимать активное и зачастую определяющее место в политическом и социальном
переустройстве. В этой мере текст
___________
1 Baraillon, Rapport a I 'Assamblee des Cinq-Cents sur la partie de
la police qui tient a la medecine (6 germinal an VI).
2 Porcher, Opinion sur le mode provisoire d'examen pour les officier
de Sante (Assemblee des Anciens) (16 vendemiaire an VI).
127

Кабаниса по поводу медицинской полиции по своему духу ближе к реформам
Консулата и современной ему полемике. Если он хочет определить условия
практического решения, то пытается, главным образом, дать в основных чертах
теорию медицинской профессии.
Непосредственно и на практическом уровне Кабанис определяет судьбу двух
проблем: проблему офицеров здравоохранения и проблему экзаменов.
Старшие офицеры здравоохранения могут быть допущены к практике без
новых формальностей; другие, напротив, должны сдать специально
предназначенный для них экзамен. Он ограничится "фундаментальными знаниями
искусства врачевания и, в особенности, тем, что касается его практического
применения". Что касается обычного медицинского обучения, оно должно быть
санкционировано экзаменом, состоящим из письменного, устного испытания и
"упражнений по анатомии, хирургии и клинической медицине как внутренних, так
и внешних болезней". Однажды установленные критерии компетенции позволят
выбрать тех, кому можно безопасно доверить жизнь людей. Медицина в таком
случае станет закрытой профессией: "Все лица, которые будут практиковать в
медицине, не сдав экзаменов или не представ перед
специальным жюри, будут оштрафованы, и в случае повторения -- помещены
в тюрьму"1 .
Суть текста касается того, что есть по своей природе медицинская
профессия. Проблема заключается в том, чтобы определить ее как закрытую
область и сохранить без восстановления корпоративных структур старого режима
и не в формах государственного контроля, напоминающего период Конвента.
____________
1 Cabanis, Rapport du Conseil des Cinq-Cents sur un mode provisoire
de police medicale (4 messidor an VI), p. 12--18.
128

Кабанис различает в предпринимательстве, понимаемом в широком смысле
слова, две категории объектов. Некоторые имеют такую природу, что
потребители сами судят об их полезности, то есть общественного сознания
достаточно для определения их ценности. Последняя же, фиксированная во
мнении, является внешней по отношению к объекту: она не содержит тайн,
ошибок, возможных мистификаций, так как коренится в согласии. Мысль
фиксировать ценность с помощью декрета имеет не больше смысла, чем желание
навязать ей внешнюю истину, настоящая цена может быть лишь свободной ценой:
"В социально хорошо урегулированном государстве свобода предпринимательства
не должна встречать никаких преград, она должна быть полной, неограниченной,
и, так как развитие предпринимательства может стать полезным для того, кто
им занимается, лишь в той мере, в какой оно само по себе является полезным
для публики, из этого следует, что общий интерес здесь в подлинном смысле
слова смешивается с частным интересом".
Но существуют такие области предпринимательства, объект которых и его
ценность не зависят от коллективной оценки. Либо эти объекты относятся к
тем, что служат фиксации рыночной стоимости других объектов (например,
драгоценные металлы), либо речь идет о человеческой индивидуальности:
здесь все ошибки становятся роковыми. Так ценность объекта
предпринимательства не может быть зафиксирована консенсусом, когда он
основан на рыночных критериях, или когда его существование касается
кого-либо из членов консенсуса. В этих двух случаях объект
предпринимательства имеет непосредственно невидимую истинную ценность: она
зависит и от ошибки, и от обмана, следовательно, ее нужно измерять. Но как
дать компетентной публике инструмент измерения, который содержал
129

бы точную компетенцию? Необходимо, чтобы она делегировала государству
контроль не за каждым произведенным объектом (что будет противоречить
принципу свободной экономики), но за самим производителем; нужно проверять
его способности, его моральные ценности и время от времени "истинную
ценность и качество объектов, которые он продает". Необходимо таким же
образом надзирать за врачами, как за золотых дел мастерами, то есть как за
участниками вторичного производства, которые не производят ценности, но
лечат тех, кто их производит или измеряет: "Вот почему особенно врачи,
хирурги, фармацевты должны быть весьма тщательно проверены равно в отношении
их знаний, способностей, моральных привычек. Это не есть стеснение
предпринимательства и ни в коем случае не покушение на свободу индивида"1.
Предложение Кабаниса не было принято. Однако оно намечало в основных
направлениях решение, которое будет вскоре принято, предписывающее медицине
статус свободной и пользующейся покровительством профессии, которую она
сохраняла вплоть до XX века. Закон от 19 вентоза XI года по поводу
медицинской практики сходен с идеями Кабаниса и, в более общем виде, -- с
идеями Идеологов. Он предусматривает иерархию двух уровней в медицинском
сословии: степени доктора медицины и хирургии, присвоенной одной из шести
Школ, и степени офицера здравоохранения, которой удостаивались те, кого
Кабанис предлагал объединить в качестве временной категории. После четырех
экзаменов (анатомия и физиология, патология и нозография, медицинское дело,
гигиена и судебная медицина) доктора будут проходить испытание по клинике
внутренних или внешних болезней в зависимости от того,
_____________
1 Ibid.,р.6--7. 130

кем они хотели бы быть: врачами или хирургами. Для офицеров
здравоохранения, которые обеспечивали "самое обычное лечение", требовалось
только трехлетнее обучение в Школе, к тому же и это не было необходимым --
им было достаточно подтвердить пять лет практики в гражданском или военном
госпитале, или шесть лет в качестве ученика или помощника врача. Они будут
экзаменоваться жюри департамента. Все лица, не принадлежащие к этим двум
категориям, в случае занятий медицинской практикой подвергнутся наказанию от
штрафа до тюрьмы.
Все это движение идей, проектов и мер, развернувшееся в период от VI до
XI года, приводит к окончательному решению проблемы.
1. Чтобы установить закрытый характер медицинской профессии, стараются
не заимствовать старую корпоративную модель, и, с другой стороны, избежать
контроля, который противоречил бы экономическому либерализму, над
медицинскими актами как таковыми. Принцип отбора и контроль за ним
устанавливается над самим понятием компетенции, то есть над совокупностью
виртуальностей, которые характеризуют саму личность врача: знание, опыт и
эта "признанная порядочность", о которой говорит Кабанис1. Медицинский акт
должен оцениваться по тому, кто его выполняет, его истинная ценность есть
функция социально признанного качества его исполнителя. Так внутри
экономического либерализма, явно вдохновленного Адамом Смитом, определяется
профессия, одновременно и "свободная" и закрытая.
______________
1 Cabanis, ibid.
131

2. В определение пригодности теперь вводится различие уровней: с одной
стороны -- "доктора", с другой -- "офицеры здравоохранения". В этом
завуалированном и вновь возвращенном разграничении обнаруживается древнее
различие между врачами и хирургами, между интернистами и экстернистами,
теми, кто знает, и теми, кто видит. Речь более не идет о различии в объекте,
или способе его проявления, но о различии уровня опыта субъекта, который
знает. Без сомнения, между врачами и хирургами уже существовала
институционально маркированная иерархия, но она проистекала из первичного
различия в объективном поле их активности. Теперь она сместилась к
качественному показателю этой активности.
3. Это разграничение имеет объективный коррелят: офицеры
здравоохранения будут лечить "людей предприимчивых и активных"1. В XVIII
веке допускалось, что простые люди, особенно в деревне, ведущие жизнь более
естественную, моральную и здоровую, страдают в основном от внешних болезней,
требующих хирурга. Начиная с года XI, это разделение более очевидно
становится социальным: чтобы лечить народ, часто поражаемый "примитивными
несчастными случаями" и "простыми недомоганиями", не требуется быть "ученым
и углубленным в теорию" -- для этого достаточно офицера здравоохранения с
его опытом. "История искусства, как и история человечества, доказывает, что
природа вещей, как и порядок цивилизованного общества, настоятельно требует
этого различения"2. Согласно идеальному порядку экономического либерализма,
пирамида качества соотносится с расположением социальных слоев.
_____________
1 Cite sous reference par J.-C.-F. Caron, Reflexions sur I'exercice
de la medecine (Paris, an XII).
2 Fourcroy, Discours prononce au corps legislatifle 19 ventose
XI, p. 3.
132

4. На чем основывается различие между теми, кто практикует искусство
врачевания? Сущность образования офицера здравоохранения -- годы
практики, число которых можно увеличить до шести. Врач дополняет
полученное им теоретическое образование клиническим опытом. Именно это
различие между практикой и клиникой составляет самую новую часть
законодательства от XI года. Практика, требуемая от офицера здравоохранения,
есть контролируемое знахарство:
уметь после того, как увидишь. Опыт интегрируется на уровне восприятия,
памяти и повторения, то есть на уровне примера. В клинике речь идет о
структуре куда более тонкой и сложной, где интеграция осуществляется во
взгляде, являющемся в то же время знанием; это совершенно новое кодирование
поля вступающих в игру объектов. Практику для фельдшеров -- откроют,
но для врачей посвящение в клинику -- предназначат.
Это новое определение клиники было связано с реорганизацией больничной
сферы. В своем начале Термидор и Директория возвращаются к либеральным
принципам Законодательного собрания. Декруа 11 термидора III года
придерживается их в декрете о национализации, оставляя помощь единственно в
ведении государства, тогда как ее следовало бы поместить "под защиту общего
сострадания и опеку зажиточных людей"1. С плевиоза до жерминаля IV года
правительство отправляет администрациям на местах серию циркуляров,
воспроизводивших по сути моральную и экономическую критику, обращенную
незадолго до Революции, или в самом ее начале против принципа госпитализации
(высокая стоимость
____________
1 Cite par Imbert, Le droit hospitalier sous la Revolution et
I'Empire, p. 93, n. 94.
133

лечения в больнице, привычка к безделью у того, кто получает эту
помощь, финансовая нужда и нравственная убогость семьи, лишенной отца или
матери). Предполагалось, что будет увеличена помощь, оказываемая на дому1.
Тем временем эпоха стала уже не тон, когда верили в ее универсальную
действенность или мечтали об обществе без убежищ и больниц: нищета слишком
распространилась -- в год II в Париже было более 60 000 нищих2, и их число
лишь увеличивалось. Слишком опасались народных волнений, слишком не доверяли
политическим злоупотреблениям при распределении помощи, чтобы возложить на
нее всю систему поддержки. Для поддержки больниц, как и для привилегий
медицины, необходимо найти структуру, совместимую с принципами либерализма и
необходимостью социальной защиты, двусмысленно понимаемой как защиту
бедности богатством и защиту богатых от бедных.
Одной из последних мер термидорианского Конвента было приостановление 2
брюмера года IV закона о национализации больничного имущества. По новому
рапорту Делакруа от 12 вендемьера IV года закон от 23 мессидора II года
окончательно отменяется. Проданное имущество должно быть восполнено из
национального достояния и благодаря этому правительство освобождается от
всех обязательств. Больницам возвращается статус юридического лица, их
организация и управление ими доверяются муниципальной администрации, которая
образует исполнительную комиссию из пяти человек. Эта коммунализация больниц
освободила государство от необходимости помощи, передав узким сообществам
обязанность солидарности с бедняками. Каждая коммуна должна была отвечать за
состояние нищеты и способ, которым она оказывала ей поддержку.
____________
1 Ibid.р.КМ.п.З.
2 Cf. Soboul, Les Sans-Culottes parisiens en 1'an II (Paris, 1958).
134

Система обязательств и компенсаций между бедными и богатыми происходит
теперь не по закону государства, но по своеобразному контракту, меняющемуся
в пространстве, во времени, который, располагаясь на муниципальном уровне,
скорее принадлежал области свободного договора.
Договор такого же рода, но более странный и более скрытый, молчаливо
заключается к этому же моменту между больницей, где лечат бедняков, и
клиникой, где получают образование врачи. Еще в последние годы Революции
здесь воспроизводится, иногда буквально, то, что было сформулировано в
непосредственно предшествовавший период. Наиболее важной этической
проблемой, которую порождала идея клиники, была следующая: на каком
основании можно превратить в объект клинического изучения больного,
принужденного бедностью просить помощи в больнице? Он просит помощи,
абсолютным субъектом которой он был в той мере, в какой она могла им быть
получена. Теперь его просят стать объектом осмотра, и объектом
относительным, ибо его изучение предназначено для того, чтобы лучше узнать
других. Более того, клиника, наблюдая, изучает, и эта ее часть, связанная с
новизной, сопряжена с риском: врач в частной практике, как замечает Экин1,
должен заботиться о своей репутации, его путь будет всегда определяться не
иначе как уверенностью в безопасности. "В больнице он защищен от подобных
пут и его гений может практиковать по-новому. Не противоречит ли сущности
больничной помощи принцип: "Госпитальные больные во многих отношениях
наиболее подходят для экспериментального лечения""2?
В этом, разумеется при определенном равновесии, нет никакого ущерба ни
естественным правам страдания, ни тому, чем
____________
1 J.A.Aikin, Observation sur les hopitaux (Paris, 1777), p. 104.
2 Ibid., p. 103.
135

общество обязано нищим. Больничная область двусмысленна:
теоретически свободная и открытая безразличию экспериментирования,
договорным характеристикам связи, объединяющей врача и больного, она
обрастает обязательствами и моральными преградами в силу молчаливого, но
настоятельного контракта, который связывает человека, обычно бедного, своей
универсальной формой. Даже если в больнице врач не производит, будучи
свободным от всех условностей, теоретических экспериментов, то он
производит, входя в нее, решающий моральный эксперимент, ограничивающий его
беспредельную практику закрытой системой долженствования. "Попадая в приюты,
где изнемогают, объединившись, нищета и болезнь, испытываешь мучительные
чувства. Это активное сострадание, это яростное желание принести утешение и
облегчение, это внутреннее удовольствие,
которое рождают успехи, и которое усиливает зрелище распространяемого
счастья"1.
Но смотреть, чтобы знать, показывать, чтобы учить -- не является ли это
молчаливым насилием, тем более противозаконным, ибо оно молчаливо, над
страдающим телом, жаждущим быть успокоенным, а не демонстрируемым? Может ли
боль быть спектаклем? Она может им быть, она даже должна им быть силой
неуловимого права, заключающегося в том, что никто не есть тот единственный,
и бедняк в еще меньшей степени, чем другие, кто мог бы получить что-то
иначе, чем с помощью богача. У бедняка нет какого-либо шанса найти
излечение, кроме как если другие вмешаются со своими знаниями и ресурсами,
со своей жалостью. Поскольку нет болезней, вылеченных вне общества, верно
то, что болезнь одних должна быть трансформирована в опыт для других, и что
боль таким образом получает возможность
___________
1 Menuret, Essai sur les mayens former de bons medecins (Paris
1791), p. 56--57.
136

проявления: "Страдающий человек не перестает быть гражданином...
История страданий, к которым он сводится, необходима для ему подобных,
поскольку она учит их тому, что представляют собой болезни, которые им
угрожают". Отказываясь от представления себя в качестве объекта обучения,
больной "стал бы неблагодарным, потому что он пользовался бы преимуществом,
даваемым социальностью, не платя дани благодарности"1. И, благодаря
структуре обоюдности, это показывает богатому пользу от помощи, оказываемой
бедным госпитализированным: платя за то, чтобы их лечили, на самом деле он
заплатит за то, чтобы лучше были изучены болезни, которыми он сам может быть
поражен. То, что является благотворительностью с точки зрения бедняка,
трансформируется для богатого в полезное знание: "Благотворительные дары
смягчают страдание бедняка, откуда в результате придут в просвещение для
сохранения богача. Да, благотворители, богачи, щедрые люди, этот больной,
лежащий в постели, которая создана вами, страдает в настоящий момент от
болезни, которая не замедлит атаковать вас самих. Он выздоровеет или
погибнет, но при том или ином событии его участь может просветить вашего
врача и спасти вашу жизнь"2.
Итак, вот слова договора, который заключают богатство и бедность для
организации клинического опыта. Больница здесь находит в условиях
экономической свободы возможность заинтересовать богача; клиника Определит
успешный поворот для другой договаривающейся стороны. Со стороны бедняка она
представляет собой интерес., оплату больничной госпитализации по
соглашению с богачом, интерес, который необходимо
_________________
1 Chambon de Montaux, Moyen de rendre les hopitaux utiles a la
nation (Paris, 1787), p. 171--172. 2 Du Laurens, Moyen de rendre les
hopitaux utiles el de perfectionner la
medicine (Paris, 1787), p. 12.
137

понять в его перегруженной плотности, так как речь идет о компенсации,
имеющей смысл объективного интереса для науки и жизненного
интереса для богача. Больница становится прибыльной для частной
инициативы, начиная с того момента, когда страдание приходящих в нее в
поисках успокоения обращается в спектакль. Благодаря достоинствам
клинического взгляда, помощь сводится к плате.
Эти темы, столь характерные для дореволюционной мысли и много раз
сформулированные, обретают свой смысл при либерализме Директории и получают
в это время непосредственное применение. Объясняя в году VII как
функционирует акушерская клиника в Копенгагене, Деманжон подчеркивает,
невзирая на стыдливые и целомудренные возражения, что в нее принимаются лишь
"незамужние, или объявившие себя таковыми женщины". Кажется, что ничего
нельзя представить лучше, ибо целомудрие этого класса женщин "представляется
наименее деликатным"1. Таким образом, этот класс, морально обедненный и
столь социально опасный, может послужить наибольшей пользе благородных
женщин. Мораль будет вознаграждена теми, кто над ней глумится, ибо эти
женщины "будучи не в состоянии совершать благодеяния, содействуют, по
крайней мере, созданию медицинского блага, с лихвой возвращая его своим
благодетелям"2.
Взгляд врача есть накопление, точно вписанное в товарный обмен
либерального мира...
______________
1 J.-B. Demangeon, Tableau historique d'un triple etablissement
reuni en un seui hospice a Copenhague (Paris, an VII), p. 34--35. 2
Ibid., p. 35--36.



Глава VI Знаки и случаи
И вот очертания клинической области, лежащие вне границ любого
измерения. "Разобраться в принципах и причинах болезни, пройдя через эту
спутанность и сумерки симптомов;
познать природу, ее формы, ее сложность; различать с первого взгляда
все ее характеристики и все ее отличия; отделить от нее с помощью живого и
тонкого анализа все, что ей чуждо, предвидеть полезные и вредные события,
которые должны возникать на протяжении лечения; управлять благоприятными
моментами, которые порождает природа, чтобы найти выход;
оценить жизненную силу и активность органов, увеличивать или уменьшать,
по необходимости, их энергию; определять с точностью, когда следует
действовать, а когда стоит подождать; осторожно сделать выбор между
многочисленными методами лечения, предлагающими все выгоды и неудобства,
выбрав тот, применение которого дает максимальную скорость, наилучшее
согласие, наибольшую уверенность в успехе; использовать опыт,
воспользоваться случаем; соотнести все шансы, рассчитать все случайности;
подчинить себе больных и их болезни, утишить их страдания, успокоить их
тревоги, угадать их нужды, поддержать их капризы; бережно обращаться с их
характерами и руководить их желаниями не как жестокий тиран, царящий над
рабами, но как нежный отец, который заботится о судьбе своих детей"1.
_______________
1 C.-L. Dumas, Eloge de Henri Fouquet(Montpellier, 1807), cite
par A.Girbal, Essai sur I''esprit cllnique medical de Montpellier
(Montpellier, 1858), p. 18.
139

Смысл этого торжественного и многословного текста открывается в
сопоставлении с другим, лаконизм которого его парадоксально дополняет:
"Необходимо, насколько возможно, сделать науку очевидной"1. Сколько
возможностей, начиная с медленного просвещения невежества, всегда
осторожного прочтения сути, подсчета времени и шансов вплоть до полюбовного
господства и присвоения отеческого престижа, столько же форм, через которые
устанавливается суверенность взгляда. Взгляд, который знает, и который
решает; взгляд, который управляет.
Клиника, без сомнения, -- не первая попытка подчинить науку опыту и
суждениям взгляда. Естественная история предлагала, начиная со второй
половины XVII века, анализ и классификацию живых существ по их видимым
характеристикам. Все эти "сокровища", знание о которых аккумулировали
Античность и Средние Века, где идет речь о добродетелях растений,
возможностях животных, соответствиях и тайных симпатиях -- все это попало
после Рэя на окраину натуралистического знания. Напротив, осталось познание
"структур", то есть форм, пространственного расположения, числа и размера
элементов. Естественная история посвящает себя задаче их определения,
переложения в дискурсе, сохранения, противопоставления и комбинирования,
чтобы позволить, с одной стороны, определение соседства, сродства живых
существ (следовательно, единство творения) а с другой -- быстрое
установление любой индивидуальности (следовательно, ее единственного места в
творении).
Клиника требует от взгляда столько же, сколько натуральная история,
иногда вплоть до аналогии: видеть, выделять
_____________
1 М.-А. Petit, Discours sur la manire d'exercer la blenfaisance dans
les hepitaux (3 nov. 1797), Essai sur la medecine du caeur, p.
103.
140

черты, опознавать те из них, что идентичны и те, что различны,
перегруппировывать, классифицировать на типы или семейства.
Натуралистическая модель, которой медицина с определенной стороны была
подчинена, в XVIII веке оставалась активной. Старая мечта Буасье де Соважа
стать Линнеем болезней была еще не окончательно забыта и в XIX веке:
врачи будут долго продолжать составлять гербарии в поле патологии. Но,
кроме того, медицинский взгляд организуется по новой модели. Прежде всего,
это более не просто взгляд любого наблюдателя, но врача, институционально
поддерживаемого и узаконенного, врача, имеющего право решения и
вмешательства. Во-вторых, это взгляд, не связанный с прямой решеткой
структуры (форма, расположение, число, величина), но взгляд, который может и
должен схватывать цвета, вариации, мельчайшие аномалии, будучи всегда
настороже по отношению к отклонению. Наконец, это взгляд, который не
удовлетворится тем, что очевидно видимо, он должен позволить оценить шансы и
риск: это взгляд-калькулятор.
Без сомнения, было бы неточным видеть в клинической медицине конца
XVIII века простое возвращение к чистоте взгляда, долго отягощенного ложными
знаниями. Речь не идет также о простом перемещении взгляда, или о более
тонком применении его возможностей; речь идет о новых объектах, дающихся
медицинскому знанию по мере его модификации, и, в то же самое время, когда
познающий субъект себя реорганизует и изменяет, взгляд начинает действовать
по-новому. Итак, это не есть сначала измененная концепция болезни, а затем
способ ее опознания, и, тем более, не система описания признаков, которая
модифицируется вслед за теорией, но полная и глубокая связь болезни со
взглядом, которому она предстоит, и который ее в то же время устанавливает.
На этом уров-
141

не невозможно разделить теорию и опыт, или метод и результат;
необходимо вычитывать глубокие структуры наблюдаемого, где поле и взгляд
связаны одно с другим посредством кодов знания. В этой главе мы
рассмотрим их в двух основных формах: в лингвистической структуре знака и
стохастической форме случая.
В медицинской традиции XVIII века болезнь презентирует себя наблюдателю
в виде симптомов и знаков. Одни отличаются от других по их
семантической ценности в той же степени, как по их морфологии. Симптом --
отсюда его господствующее положение -- есть форма, в которой проявляет себя
болезнь: из всего, что видимо, он наиболее близок сущности. Он -- первая
транскрипция недоступной природы болезни. Кашель, лихорадка, боль в боку,
трудности дыхания не являются сами по себе плевритом -- последний никогда не
дан ощущению, "раскрываясь не иначе как в умозаключениях", -- но они
образуют его "основные симптомы", поскольку позволяют обозначить
патологическое состояние (в противоположность здоровью), болезненную
сущность (отличающуюся, к примеру, от пневмонии), и ближайшую причину
(серозный выпот)1. Симптомы позволяют сделать прозрачным неизменный,
немного отстраненный, видимый и невидимый лик болезни.
Знак объявляет: прогностический -- то, что вскоре произойдет;
анамнестический -- то, что произошло; диагностический -- то, что происходит
в данный момент. Между ним и болезнью лежит разрыв, который он не может
пересечь, не подчеркнув его, ибо он проявляется окольными путями и часто
неожиданно. Он не дается знанию; самое большее -- то,
______________
1 Cf. Zimmerman, Traite de l'exprience (Paris, 1774), t.1, p.
197--198.
142

что начиная с него, возможно наметить обследование. Обследование,
которое наугад перемещается в пространстве скрытого: пульс выдает невидимую
силу и ритм циркуляции. В дополнение знак обнажает время: посинение ногтей
безошибочно объявляет о смерти, или кризы 4-го дня во время желудочных
лихорадок обещают выздоровление. Пересекая невидимое, он отмечает самое
удаленное, скрытое за ним, самое позднее. В нем вопрошается об исходе, о
жизни и смерти, о времени, а не о неподвижной истине, истине данной и
скрытой, которую симптомы устанавливают в своей прозрачности феноменов.
Так XVIII век транспонировал двойную реальность болезни: природную и
драматическую; так он обосновывал истину познания и возможность практики:
счастливую и спокойную структуру, где уравновешиваются система
природа--болезнь с видимыми, погруженными в невидимое формами, и система
время--исход, которая предвосхищает невидимое благодаря ориентировке в
видимом.
Эти две системы существуют сами по себе, их различие есть факт природы,
которому медицинское восприятие подчиняется, но которое он не образует.
Формирование клинического метода связано с появлением взгляда врача в
поле знаков и симптомов. Исследование их устанавливающих прав влечет
стирание их абсолютного различия и утверждение, что впредь означающее (знак
и симптом) будет полностью прозрачно для означаемого, которое проявляется
без затемнения и остатка в самой своей реальности, и что существо
означаемого -- сердцевина болезни -- полностью исчерпывается во
вразумительном синтаксисе означаемого.
143


1. Симптомы образуют первичный неделимый слой означающего и
означаемого.
По ту сторону симптомов более не существует патологической сущности,
все в болезни есть явление ее самой. Здесь симптомы играют наивную роль
первоначальной природы: "Их набор образует то, что называется болезнью"1.
Они есть не что иное, как истина, полностью данная взгляду; их связь и их
статус не отсылают к сущности, но отмечают природную общность, которая
единственно имеет свои принципы сложения и более или менее регулярные формы
длительности: "Болезнь есть единое целое, поскольку можно определить ее
элементы; у нее есть цель, поскольку можно высчитать результат, так как она
целиком лежит в границах возникновения и окончания"2. Симптом, таким
образом, выполняет свою роль независимого указателя, будучи лишь феноменом
закона появления; он находится на одном уровне с природой.
Тем не менее, не полностью. Кое-что в непосредственности симптома
означает патологию, благодаря чему он и противостоит феномену, просто и ясно
зависящему от органической жизни: "Мы подразумеваем под феноменом любое
заметное отличие здорового тела от больного; отсюда деление на то, что
принадлежит здоровью и на то, что указывает на болезнь:
последнее легко смешивается с симптомами и чувственными проявлениями
болезни"3. С помощью этой простой оппозиции формам здоровья, симптом
оставляет свою пассивность природного феномена и становится означающим
болезни, то есть
______________
1 J.-L.-V. Brussonnet, Tableau elmentaire de la semiotique
(Montpellier, an VI), p. 60.
2 Audibert-Caille, Memoire sur l 'utilit de I 'analogie en
medecine (Montpellier, 1814), p. 60.
3 J.-L.-V. Brussonnet, toe. cit., p. 59.
144

ею самой, взятой в своей полноте, ибо болезнь есть не что иное как
коллекция симптомов. Странная двусмысленность, так как в своей означивающей
функции симптом отсылает одновременно к связи феноменов между собой, к тому,
что составляет их полноту и форму их сосуществования, и к абсолютному
различию, отделяющему здоровье от болезни. Таким образом, он означает с
помощью тавтологии полноту того, что есть, и своим возникновением --
исключение того, чего нет. Неразложимый, он является в своем существовании
чистым феноменом, единственной природой болезни, и болезнь устанавливает
единственную природу специфического феномена. Когда он является означающим
по отношению к самому себе, то таким образом дважды означивается: самим
собой и болезнью, которая, характеризуя его, противопоставляет
непатологическим феноменам. Но взятый как означаемое (самим собой или
болезнью), он не может получить смысла иначе, как в более древнем акте, не
принадлежащем его сфере, в акте, который его обобщает и изолирует. Иначе
говоря, в акте, который его заранее трансформировал в знак.
Эта сложность структуры симптома обнаруживается в любой философии
натуральных знаков; клиническая мысль лишь перемещает в более лаконичный и
зачастую более смутный словарь практики концептуальную конфигурацию,
дискурсивной формой которой Кондильяк владел совершенно свободно. Симптом в
общем равновесии клинической мысли почти играет роль языка действия: он
понимается как таковой в общем движении природы; и ее сила проявления столь
же примитивна и столь же естественно дается как "инстинкт", порождающий эту
инициальную форму языка1; он является
_____________
1 Condillac, Essai sur 1'origine des connaissances humaines (CEuvres
completes, an VI), t.I, p. 262.
145

болезнью в манифестном состоянии так же, как язык действия есть само по
себе впечатление в движении, которое его (впечатление) длит, поддерживает и
обращает во внешнюю форму того же рода, что и его внутренняя истина. Но
концептуально невозможно, чтобы этот непосредственный язык приобретал смысл
для взгляда другого без вмешательства акта, пришедшего из иного места: акта
сознания, который Кондильяк заранее приписывает двум субъектам, лишенным
речи и помысленным в их непосредственной моторике1; акта, особую и
суверенную природу которого он скрывает, помещая его в коммуникативные и
симультанные движения инстинкта2. Помещая язык действия в основу
происхождения речи, Кондильяк таинственно проскальзывает туда, отделяя от
всех конкретных фигур (синтаксис, слова и сами звуки) лингвистическую
структуру языка, свойственную каждому речевому акту субъекта. Отныне для
него возможно выявить краткость языка, поскольку он заранее вводит ее
возможность. То же самое происходит в клинике для установления связи между
этим языком действия, который и есть симптом, и недвусмысленной
лингвистической структурой знака.
2. Именно вмешательство сознания трансформирует симптом в
знак
Знаки и симптомы являются одним и тем же и говорят об одном и том же:
точнее, знак говорит то же самое, что точно является
симптомом. В материальной реальности знак идентифицируется с самим
симптомом; последний есть необходимая морфологическая поддержка знака. Итак,
"нет знаков без
________________
1 Condillac, ibid., p. 260.
2 Condillac, ibid., p. 262--263.
146

симптомов"1. Но то, что делает знак знаком принадлежит не к симптомам,
а к активности, приходящей со стороны. Хотя высказывание -- "все симптомы
суть знаки" истинно, но "не все знаки есть симптомы"2 в том смысле, что все
множество симптомов никогда не сможет исчерпать реальность знака. Как
происходит это действие, которое трансформирует симптом в означающий элемент
и точно означивает болезнь как непосредственную истину симптома?
С помощью операций, которые делают видимой совокупность поля опыта в
каждом из этих моментов и рассеивают все структуры непрозрачности:
-- операция, которая, сравнивая органы, суммирует: опухоль,
покраснение, жар, боль, биение, ощущение напряжения, становятся знаком
флегмоны, поскольку их сравнивают на одной руке и на другой, у одного
индивида и у другого3;
-- операция, заставляющая вспомнить нормальное функционирование:
холодное дыхание у субъекта есть знак исчезновения животного тепла и отсюда
-- "радикального ослабления жизненных сил или их близкого разрушения"4;
-- операция, регистрирующая частотность, одновременность или
последовательность: "Какая связь существует между обложенным языком,
дрожанием внутреннего зева и позывом к рвоте? Она неизвестна, но наблюдение
часто отмечает, что два первых феномена сопровождают это состояние, что
достаточно, чтобы впредь они стали знаками"5;
-- и наконец, операция, которая за гранью первичных признаков
обнаруживает тело и открывает на аутопсии невидимое
______________
1 A.-J. Landre-Beauvais, Semeiotique (Paris, 1813), р. 4.
2 Ibid.
3 Favart, Essai sur I'entendement medical (Paris, 1822), p.
8--9.
4 J. Landre-Beauvais, loc. cit., p. 5.
5 Ibid, p. 6.
147

видимое: так исследование трупов показало, что в случае воспалительной
пневмонии с выделением мокроты внезапно прерывающаяся боль и пульс,
становящийся мало-помалу неопределяемым, есть знаки "гепатазации" легкого.
Итак, симптом становится знаком под взглядом, чувствительным к
различиям, одновременности или последовательности и частотности. Действие
спонтанно дифференцированное, обращенное к общности и памяти и, к тому же,
исчисляющее: следовательно -- акт, соединяющий в едином движении элемент и
связь элементов. И, в глубине, оно и является ничем иным, как
кондильяковским анализом, осуществленным в медицинском восприятии. Не идет
ли речь и здесь и там просто о том, чтобы составлять и разрушать наши идеи,
для того, чтобы произвести в них различные сравнения, чтобы установить с
помощью этого связи, которые существуют между ними и новые идеи, которые они
могут породить?"1 Анализ и клинический взгляд обладают еще одной общей
чертой: составлять и разрушать, лишь освещая положение, относящееся к самому
порядку природного. Их искусство заключается в том, чтобы действовать лишь в
акте, восстанавливающем исходность: "этот анализ есть истинный секрет
открытий, потому что он заставляет нас подняться к истоку вещей"2. Для
клиники этот исток есть природный порядок симптомов, форма их
последовательности или взаимной детерминации. Между знаком и симптомом
существует решающее различие, обретающее свое значение лишь в глубине
основной идентично-
____________
1 Condillac, Essai sur I'origlne des connaissances humaines,p.
102.
2 Condillac, ibid.
148

сти: знак -- это и есть симптом, но в его исходной истине. Наконец на
горизонте клинического опыта обрисовывается возможность исчерпывающего
прочтения без неясности и остатка: для врача, знания которого будут отвечать
"наивысшему уровню совершенства, все симптомы могли бы стать знаками"1. Все
патологические проявления заговорили бы языком ясным и упорядоченным. Была
бы освоена наконец эта ясная и совершенная форма научного познания, о
которой говорит Кондильяк, форма, которая и есть "совершенный язык".
3. Сущность болезни полностью выразима в своей истине
"Внешние знаки принимают состояние пульса, жара, дыхания, функции
суждения, искажения черт лица, нервного или спазматического возбуждения,
нарушения природных потребностей, образуя с помощью различных сочетаний
изолированные таблицы, более или менее отчетливые, или ясно выраженные...
Болезнь должна рассматриваться как совершенно неделимый, от начала до конца
упорядоченный ансамбль характерных симптомов и последовательных периодов"2.
Речь идет более не о том, для чего изучать болезнь, а о
восстановлении на речевом уровне истории, которая полностью покрывает бытие.
Исчерпывающему присутствию болезни в ее симптомах соответствует
беспрепятственная прозрачность патологической сущности синтаксису
дескриптивного языка: фундаментальный изоморфизм структуры болезни --
вербальной
__________________
1 Demorcy-Delettre, Essai sur l'analyse applique au perfectionnement
de la medicine (Paris, 1810), p. 102.
2 Ph. Pinel, La medecine clinique (Paris, 1815), introd. p. VII.
149

форме, которая его очерчивает. Дескриптивный акт есть по полному праву
захват бытия, и, напротив, бытие не позволяет увидеть себя в
симптоматических и, следовательно, существенных проявлениях без
представления себя овладению языком, являющимся самой речью вещей. В
типологической медицине природа болезни и ее описание не могут соотноситься
без промежуточного момента, являющегося со своими двумя размерностями
"таблицей". В клинике быть виденным и быть высказанным
сообщаются сразу в явной истине болезни, именно здесь заключено все
бытие. Болезнь существует лишь в элементе видимого и, следовательно,
излагаемого.
Клиника вводит в обращение фундаментальную для Кондильяка связь
перцептивного акта с элементом языка. Описания клинициста, как и Анализ
философа, высказывают то, что дано через естественную связь между действием
сознания и языка. И в этом действии объявляется порядок природных
последовательностей; синтаксис языка, далекий от того, чтобы искажать
логическую настоятельность времени, воссоздает их в своей исходной
артикулированности: "Анализировать -- есть не что иное, как наблюдать в
последовательном порядке качества объекта до тех пор, пока они не будут даны
в сознании в симультанном порядке, в котором они существуют... Но вот что
это за порядок? Природа указывает его сама; он тот же самый, в котором она
предъявляет объекты"1. Порядок истины производит с порядком языка лишь одно
действие, поскольку и один, и другой восстанавливают в своей необходимой и
высказываемой, т.е. дискурсивной форме время. История
болезней, которой Соваж придавал неопределенно пространственный смысл,
приобретает теперь хронологическую раз-
_____________
1 Condillac cite par Ph. Pinel, Nosographie philosophique
(Paris, an VI), introd. p. XI.
150

мерность. Течение времени занимает в структуре нового знания
роль, выполнявшуюся в типологической медицине плоским пространством
нозологической таблицы.
Оппозиция между природой и временем, между тем, что проявляется и тем,
что объявляет, исчезла; исчезло также разделение между сущностью болезни, ее
симптомами и знаками;
исчезли, наконец, зазор и дистанция, с помощью которых болезнь себя
проявляет как бы находясь в глубине, с помощью которых она себя обнаруживает
издалека и в непостоянстве. Болезнь ускользает из этой вращающейся структуры
видимого, делающей ее невидимой, и невидимого, которое заставляет ее
увидеть, чтобы рассеяться в видимом множестве симптомов, растворяющих ее
смысл без остатка. Медицинское поле не будет более знать этих немых типов,
заданных и скрытых;
оно откроется чему-то, что всегда говорит на языке взаимодействующем в
своем существовании и смысле со взглядом, который его дешифрует -- языке
неразделимо читаемом и читающем.
Изоморфный Идеологии клинический опыт представляет взгляду область
непосредственного применения. Не то, чтобы следуя по пути, намеченному
Кондильяком, медицина наконец-то вернулась к эмпирическому уважению к
наблюдаемому, но в Клинике, как и в Анализе, каркас реального намечался по
модели языка. Взгляд клинициста и размышление философа обладают аналогичным
свойством, потому что оба допускают идентичную структуру объективности, где
полнота бытия исчерпывается в проявлениях, которые и есть его
означаемое-означающее, где видимое и проявляющееся сходится в идентичности,
по крайней мере -- виртуальной; где воспринятое и воспринимаемое могут быть
полностью восстановлены в языке, строгая форма которого выражает их
происхождение. Дис-
151

курсивное и обдуманное восприятие врача и дискурсивное размышление
философа о восприятии сойдутся в точном взаимном наложении, поскольку мир
для них есть аналог языка.
Медицина -- не надежное знание: это старая тема, к которой XVIII век
был особенно чувствителен. В этой теме он снова находит, обостренную к тому
же недавней историей, традиционную оппозицию искусства медицины и знания
неодушевленных предметов: "Наука о человеке занимается слишком сложным
объектом, она охватывает множество очень изменчивых фактов. Она обращается с
элементами, слишком тонкими и слишком многочисленными, чтобы всегда
придавать необъятности сочетаний, которую она способна воспринимать,
единообразие, очевидность и достоверность, характеризующие физические и
математические науки"1. Недостоверность со стороны объекта является знаком
сложности, а со стороны науки -- знаком несовершенства. Никакое объективное
основание не придает гадательного характера медицине вне связи этой крайней
скудности с этим чрезмерным богатством.
Этот изъян XVIII век в свои последние годы превращает в позитивный
элемент познания. В эпоху Лапласа, то ли под его влиянием, то ли включаясь в
движение мысли этого же типа, медицина открывает, что недостоверность может
аналитически трактоваться как сумма некоторого количества изолируемых и
поддающихся строгому учету уровней достоверности. Таким образом, этот
смутный и негативный концепт, который обрел свой смысл в традиционной
оппозиции к математическому знанию, сможет превратиться в позитивный
концепт, открытый чистой технике вычисления.
_______________
1 C.-L. Dumas, Discours sur les progres futurs de l'homme
(Montpellier, an XII), p. 27--28.
152

Этот концептуальный разворот был определяющим: он открывает
исследованию область, где каждый установленный, изолированный, а затем
противопоставленный некоторой совокупности факт смог занять место во всей
серии событий, конвергенция или дивергенция которых была бы в принципе
измеряемой. Он превращал каждый воспринятый элемент в зарегистрированное
событие, а неопределенное развитие, где он обнаруживал себя помещенным
-- в случайную серию. Он предоставляет клинической области новую
структуру, где обсуждаемый индивид есть по меньшей мере больной человек,
которого поражает патологический фактор, бесконечно воспроизводимый у всех
похожих больных; где большинство констатации более не являются просто
опровержением или подтверждением, но возрастающей и теоретически бесконечной
конвергенцией; где время, наконец, есть не элемент непредвиденности, который
может маскировать и которым следует управлять с помощью предвосхищающего
знания, но является размерностью, которую нужно освоить, т.к. она вносит в
свое течение серийные элементы, такие, как уровень достоверности. Через
заимствование вероятностного мышления медицина полностью обновила
перцептивные ценности своей области:
пространство, в котором должно реализоваться внимание врача, стало
неограниченным пространством, образуемым изолируемыми событиями, форма
общности которых принадлежала порядку серийности. Простая диалектика
патологических классов и больного индивида, закрытого пространства и
неопределенного времени в принципе разрешена. Медицина более не посвящает
себя обнаружению истинной сущности под видимой индивидуальностью, она
оказывается перед задачей бесконечного восприятия событий в открытом
пространстве. Это и есть клиника.
153

Но эта схема в данную эпоху не была ни укоренена, ни осознана, ни даже
установлена абсолютно связным образом. В большей степени, чем о структуре
совокупности, речь идет о структурных темах, которые сополагаются без
обнаружения их основания. В то время как для предыдущей конфигурации
(знак--язык) связь была реальной, хотя чаще и смутной, здесь вероятность
бесконечно используется как форма объяснения или подтверждения, хотя уровень
достигаемой ею связи слаб. Причина этого заключалась не в математической
теории вероятности, но в условиях, которые позволяют сделать ее применимой:
учет физиологических или патологических событий, популяционных или
астрономических, был невозможен в эпоху, когда больничное поле еще
располагалось на окраине медицинского опыта, где оно всегда проявлялось как
карикатура или кривое зеркало. Концептуальное господство вероятностного
подхода в медицине содержало в себе легализацию госпитальной области,
которая в свою очередь могла быть опознана как опытное пространство лишь с
помощью уже вероятностного мышления. Отсюда несовершенный, шаткий и
парциальный характер расчета достоверности и то, что он должен искать
смутное обоснование, противоположное своему технологическому смыслу. Так
Кабанис пытался обосновать еще формирующиеся инструменты клиники с помощью
концепции, теоретический и технический уровень которой принадлежал куда
более древней эпохе. Он отходил от старой концепции неопределенности, лишь
чтобы оживить ее, не лучшим образом адаптировав к смутному и свободному
изобилию природы. Она "ничего не вносит в точность: кажется, она хочет
сохранить некоторую свободу, с тем чтобы оставить событиям, которые она
описывает, эту упорядоченную свободу, позволяющую никогда не выходить за
рамки порядка, но
154

делающую их более разнообразными, придавая им больше грации"1. Но
важная, решающая часть текста заключается в сопровождающем его примечании:
"Эта свобода точно соотносится с той, которую искусство может воспроизводить
в практике или, скорее, с тем, как оно ее умеряет". Неопределенность,
которую Кабанис приписывает природным событиям, есть лишь пустота,
оставленная, чтобы в ней установился и образовался технический остов
восприятия случая. Вот ее основные моменты.
1. Сложность сочетания. Нозография XVIII века содержала в себе
такую конфигурацию опыта, что туманные и сложные в своей конкретной
реализации феномены более или менее прямо подчеркивали сущности,
возрастающая общность которых обеспечивала уменьшение сложности: класс проще
типа, который всегда больше, нежели наличная болезнь со всеми ее феноменами
и каждая из ее модификаций у данного больного. В конце XVIII века, в таком
же как у Кондильяка определении опыта, простота встречается не на уровне
общих положений, но на первичном уровне данных, в небольшом количестве
бесконечно повторяемых элементов. Это не класс лихорадок, который из-за
слабой внятности концепции не выдерживает принципа вразумительности, но
небольшое число элементов, необходимых, чтобы установить лихорадку во всех
конкретных случаях, когда она проявляется. Комбинаторная изменчивость
простых форм образует эмпирическое разнообразие: "В каждом новом случае
предполагают, что это новые факты, но это лишь другие сочетания, лишь другие
нюансы. Патологическому состоянию всегда свойственно
_____________
1 Cabanis, Du degre de certitude de la medecine (Paris, 1819),
p. 125.
155

небольшое количество принципиальных фактов, все другие образуются из их
смешения и различных уровней интенсивности. Порядок, в котором они
появляются, их значение, их разнообразные связи достаточны, чтобы породить
все разнообразие болезни"1. Как следствие, сложность индивидуальных случаев
позволяет более не учитывать неконтролируемые модификации, которые нарушают
истинные сущности и побуждают расшифровывать их лишь в акте опознания, не
принимая в расчет и абстрагируясь от них. Сложность может быть схвачена и
опознана в самой себе, в верности без остатка всему тому, что ее
презентирует, если ее анализируют, следуя принципу сочетания, иначе говоря,
если определяют совокупность элементов, ее составляющих, и форму этого
сочетания. Знать -- значит, таким образом, восстановить движение, благодаря
которому природа вступает в ассоциации. И именно в этом смысле познание
жизни и сама жизнь подчиняются одним и тем же законам происхождения, в то
время как для классифицирующего мышления это совпадение может существовать
лишь один раз и в божественном разуме. Прогресс знания теперь имеет тот же
источник и обнаруживает себя попавшим в такое же эмпирическое становление,
как и развитие жизни: "Природа желала, чтобы источник нашего познания был
тем же, что и в жизни. Необходимо получать впечатления, чтобы жить и
необходимо получать впечатления, чтобы познавать"2. Закон развития и здесь и
там -- это закон сочетания из элементов.
2. Принцип аналогии.
Комбинаторное исследование элементов рождает формы, аналогичные
сосуществованию или следованию, которые позволяют идентифицировать симптомы
_____________
1 Ibid., p. 86--87.
2 Ibid., p. 76-- 77.
156

и болезни. Медицина типов и классов равно использовала это для описания
патологических феноменов: опознавалось сходство между расстройствами в одном
и другом случае как сходство одного растения с другим по виду их
репродуктивных органов. Но эти аналогии никогда не переносились за рамки
инертных морфологических данных: речь шла о наблюдаемых формах, основные
линии которых были соположимы, "об инактивных и константных состояниях тел,
чуждых актуальной природе функции"1. Аналогии, на которые опирается
клинический взгляд в познании различных болезней, знаков и симптомов,
относятся к другому порядку. Они "состоят из отношений, которые существуют
прежде всего между частями, образующими одну-единственную болезнь, а затем
между известной болезнью и болезнью, которую следует изучить"2. Таким
образом понятно, что аналогия есть не больше, чем относительно близкое
семейное сходство, ослабевающее по мере удаления от сущностной идентичности.
Это изоморфизм связи между элементами: она касается систем связи,
реципроктных отношений, функционирования или дисфункции. Так, трудности
дыхания есть феномен, который обнаруживается за достаточно мало
различающейся морфологией при туберкулезе, астме, болезнях сердца, плеврите,
цинге -- но доверять такому иллюзорному сходству было бы опасно.
Плодотворная аналогия, обрисовывающая идентичность симптома -- это связь,
поддерживаемая с другими функциями или с другими расстройствами: мышечная
слабость (обнаруживаемая при водянке), синюшный цвет лица (как при
непроходимости), пятна на теле (как при оспе) и отек десен (идентичный тому,
что вызывает -
__________________
1 Audibert-Caille, Memoire sur l'utilite de l'anologie en
medecine (Montpellier, 1814), p. 13.
2 Ibid., p. 30.
157

ся накоплением зубного камня), образуют констелляцию, где
сосуществование элементов обрисовывает функциональное взаимодействие,
свойственное цинге1. Это аналогия данных связей, которая позволяет
идентифицировать одну болезнь в серии болезней.
Но более того: внутри одной и той же болезни и у одного больного
принцип аналогии может позволить очертить в своем единстве особенности
болезни. Врачи XVIII века пользовались и злоупотребляли, после концепции
симпатии, понятием "осложнение", которое позволяло всегда обнаружить
болезненную сущность, поскольку могло избегнуть в проявляющейся симптоматике
того, что, противореча истинной сущности, трактовалось как интерференция.
Так, желудочная лихорадка (горячка, головная боль, жажда, повышенная
чувствительность в области эпигастрия) оставалась в согласии со своей сутью,
когда она сопровождалась истощением, непроизвольной дефекацией, слабым и
неравномерным пульсом, затруднением глотания: это случалось, когда она была
"осложнена" адинамической лихорадкой2. Неукоснительное следование аналогии
должно позволить избегнуть такой произвольности в разделениях и
группировках. От одного симптома к другому, в одной и той же патологической
совокупности, можно обнаружить некоторую аналогию в связях с вызывающими ее
"внешними или внутренними причинами"3. Например, для желчной перипневмонии,
которая многочисленными нозографами превращалась в сложную болезнь: если
замечалась гомология связи, существующей между "желудочностью" (влекущей за
собой
__________________
1 С.-А. Brulley, De l'art de conjecturer en medecine (Paris,
1801), p. 85--87.
2 Ph. Pinel, Medecine clinique, p.78.
3 Audibert-Caille, loc. cit., p. 31.
158

пищеварительные симптомы и эпигастральные боли), раздражением легочных
органов, называемым воспалением, и любым дыхательным расстройством, то
симптоматологически различные сектора, обнаруживающие как бы различные
болезненные сущности, позволяли, тем не менее, придать болезни ее
идентичность -- а именно, сложную фигуру в связанном единстве, а не
смешанную реальность, образованную пересекающимися сущностями.
3. Восприятие повторяемости.
Медицинское знание может обрести достоверность лишь пропорционально
числу случаев, в которых оно выдержит испытание: эта достоверность "будет
полной, если она будет извлечена из массы достаточной вероятности , но если
не существует строгой дедукции" достаточно многочисленных случаев, знание
"останется на уровне предположения и вероятности, оно будет не более, чем
простое выражение отдельных наблюдений"1. Медицинская достоверность
устанавливается, исходя не из полностью наблюдаемого индивидуального
случая, а исходя из множественности полностью обозреваемых
индивидуальных фактов.
Благодаря своей множественности, серия становится носителем признака
совпадения. Кровохаркание помещалось Соважем в класс геморрагий, а
туберкулез -- в класс лихорадок:
распределение согласовывалось со структурой феноменов и никакое
симптоматическое совпадение не могло обсуждаться. Но если сочетание
туберкулез--кровохаркание (несмотря на диссоциации в зависимости от случая,
обстоятельств и моментов) достигает в общей серии некоторого удельного веса,
их
__________________
1 C.-L. Dumas, Discours sur les progres futurs de la science de
l'homme (Montpellier, an XII), p. 28.
159

принадлежность (друг другу) станет, за гранью любого совпадения или
любой лакуны и вне очевидного внешнего вида феноменов, существенной связью:
"В исследовании наиболее частых феноменов, в созерцании порядка их связи и
их регулярной последовательности обнаруживаются основания общих законов
природы"1.
Индивидуальные вариации спонтанно сглаживаются при интеграции. В
типологической медицине это сглаживание особых модификаций осуществлялось
только с помощью позитивной операции: чтобы достигнуть чистоты сути,
необходимо было бы уже знать и уже сгладить с ее помощью слишком богатое
содержание опыта, необходимо было через примитивный выбор "отличать то, что
постоянно, от того, варианты чего здесь обнаруживаются в вариациях, а
сущность -- от того, что есть только чистая случайность"2. В клиническом
опыте вариации не устраняются, а исчезают сами; они уничтожаются в общей
конфигурации потому, что включаются в область вероятности; никогда они не
выходят за границы, сколь "неожиданными" и экстраординарными они бы ни были;
анормальность есть еще одна из форм регулярности. "Изучение уродов и
уродливости человеческого вида дает нам идею плодородных ресурсов природы и
отклонений, которые она может учинять"3.
В то время очень важно было отказаться от идеи идеального и прозрачного
Наблюдателя, к которому гений или терпение реальных наблюдателей могли бы
более или менее приблизиться. Единственный нормативный наблюдатель --
множество наблюдателей: ошибки их индивидуальных перс-
_____________
1 F.-J. Double, Semeiologie generale (Paris, 1811), t.1, p. 33.
2 Zimmermann, Traite de ['experience, 1.1, p. 146
3 F.-J. Double, Semeiologie generale, t.1, p. 33.
160

пектив исчезают в совокупности, которая обладает собственными
возможностями показания. Сами их расхождения позволяют проявиться, на этом
уровне, где несмотря ни на что они выделяются, профилю неоспоримых
идентичностей: "Многие наблюдатели никогда не увидят один и тот же факт
одинаковым образом, по крайней мере, природа не представляется им реально
одинаковым способом".
Во мраке приблизительного словаря понятия развивались и можно было
рассчитать ошибку, отклонение, границы и значение среднего. Все показывает,
что визуальность медицинского поля приобретает статистическую структуру и
что медицина выступает для перцептивного поля уже не как сад типов, но как
область событий. Но еще ничего не формализовано. Забавно, что именно в
усилиях осмыслить подсчет медицинских вероятностей проявится и неудача, и
основание неудачи.
Неудача, сводившаяся, в принципе, не к невежеству и поверхностному
использованию математического аппарата1, но к организации самого поля.
4. Расчет уровней достоверности.
"Если однажды будет открыт при подсчете вероятностей метод, который
смог бы быть приемлемо приспособленным к сложным объектам, абстрактным
идеям, изменчивым элементам медицины и психологии, он смог бы вскоре
привести к достижению наивысшего уровня достоверности, которого можно
добиться в науке"2. Речь идет о подсчете, который с самого начала применения
годится к внутренней области идей, будучи одновременно принципом анализа
образующих
______________
1 Brulley, например, был хорошо знаком с текстами Bernoulli, Condorset,
S'Gravesandy, Essai sur I'Art de conjecturer en medecine (Paris, an
X), p. 35--37.
2 C.-L. Dumas, loc. cit., p. 29.
161

их элементов, а начиная с частот --методом индукции. Он реализуется
двусмысленным образом как логическое разложение и 'арифметика аппроксимации.
Именно поэтому медицина конца XVIII века никогда не знала, обращается ли она
к серии фактов, законы появления и конвергенции которых должны быть
детерминированы только изучением повторении, или она обращается к
совокупности знаков, симптомов и проявлений, связь которых следует искать в
природной структуре. Она без конца колебалась между патологией
феноменов и патологией случаев. Вот почему подсчет уровня
достоверности стал вскоре смешиваться с анализом симптоматических элементов:
весьма странным образом, именно знак в качестве элемента констелляции
оказывается затронутым коэффициентом вероятности на основании чего-то вроде
естественного права. Итак, то, что ему придает его ценность знака -- это не
арифметика случаев, а его связь с множеством феноменов. Под видом математики
обсуждается устойчивость фигуры. Термин "уровень достоверности",
заимствованный из математики, обозначает с помощью примитивной арифметики
более или менее необходимый характер причастности.
Простой пример позволит показать в реальности это фундаментальное
смешение. Брюлле напоминает принцип, сформулированный в Ars
conjectandi Якоба Бернулли, что любая достоверность может
"рассматриваться как целая, делимая на столько вероятностей, на сколько
будет нужно"1. Так, достоверность беременности у женщин может делиться на
восемь уровней: исчезновение месячных, тошнота и рвота в первый месяц;
на втором -- увеличение объема матки; увеличение, еще более
значительное, на третьем месяце; затем выпячивание матки над лобковой
костью; шестой уровень -- это выпуклость

<<

стр. 3
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>