<<

стр. 5
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

видеть тому примеры в воспалениях паутинной оболочки или на последних
стадиях чахотки. Феномен, кото-
216

рый бы не имел места вне болезни, не является, тем не менее, самой
болезнью: она удваивает свое течение в эволюции, которая не означает
патологической фигуры, но -- близость смерти;
она обрисовывает в болезненном процессе феномены ассоциированные, но
отличающиеся от "омертвления".
Эти феномены без сомнения обладают содержательной аналогией с
фатальными или благоприятными "знаками", столь часто анализируемыми, начиная
с Гиппократа. Однако по своим функциям и семантическому значению они весьма
различны: знак отсылал к результату, предвосхищал его во времени, указывал
либо на сущностную опасность болезни, либо на ее случайную опасность
(которая может быть следствием осложнений или терапевтической ошибки).
Феномены смерти частично или прогрессивно не предусматривают никакого
будущего: они демонстрируют процесс в его завершении. После апоплексии
большинство животных функций естественно приостановлено и, следовательно,
смерть начинается уже с них, тогда как органические функции продолжают
собственную жизнь1. Более того, ступени этой движущейся смерти следуют не
столько нозологическим формам, но скорее линиям, свойственным организму:
лишь побочным образом эти процессы указывают на смертельную обреченность
болезни. То, о чем она говорит -- это проницаемость жизни для смерти: когда
патологическое состояние продолжается, первые ткани, поврежденные
омертвлением, это всегда те, где питание наиболее активно (слизистые), затем
следует паренхима органов и, в последней фазе, сухожилия и апоневрозы2.
____________
1 X. Bichat, Recherches phislologlques sur la vie et la mart
(ed. Magendie), p. 251. 2 X. Bichat, Anatomie pathologique, p. 7.
217

Итак, смерть множественна и распределена во времени. Это не абсолютная
и привилегированная точка, начиная с которой время останавливается, чтобы
повернуть вспять; она, как сама болезнь, обладает множественным
присутствием, которое анализ может распределить во времени и пространстве.
Мало-помалу, здесь и там, каждый из узлов начинает разъединяться вплоть до
того, что прекращается органическая жизнь, по крайней мере в главных формах,
так как еще долго после смерти человека мелкие и частичные смерти придут в
свой черед расщепить упорствующие потоки жизни1. В естественной смерти
первой поражается животная жизнь: сначала затухание ощущений, забытье мозга,
ослабление движений, ригидность мышц, уменьшение их способности сокращаться,
квазипаралич кишечника и, наконец, иммобилизация сердца2. К этой
хронологической таблице последовательных смертей следует добавить
пространственную -- -взаимодействий, которые разворачиваются от. одной точки
организма к другой в виде цепной смерти. Существуют три основных этапа:
сердце, легкие, мозг. Можно установить, что смерть сердца влечет за собой
смерть мозга не через нервный путь, но через артериальную сеть (остановка
кроветока, поддерживающего жизньмозга), либо через венозную сеть (остановка
кроветока, либо, напротив, заброс венозной крови, которая угнетает мозг,
подавляет его, мешает его работе). Можно показать также, как смерть легкого
влечет за собой смерть сердца: либо потому, что кровь обнаруживает в легком
механическое препятствие циркуляции, либо потому, что легкое перестает
действовать, химические реакции не имеют более питания и сокращения сердца
прекращаются3.
____________
1 X. Bichat, Recherches phisiologiques, p. 242. 2 Ibid,
р. 234, 238. 3 Ibid, p. 253, 538.
218

Процессы смерти, не идентифицируясь ни с процессами жизни, ни с
процессами болезни, обладают, тем не менее, природой, способной осветить
органические феномены и их нарушения. Медленная и естественная смерть
старика Имеет смысл, обратный развитию жизни ребенка, эмбриона, может быть
даже растения: "Состояние животного, которого естественное умирание скоро
уничтожит, сближается с тем, когда он находился в утробе матери, либо даже с
растительным состоянием, то есть живущим лишь изнутри, для которого вся
природа молчалива"1. Последовательные оболочки жизни естественным образом
отделяются, объявляя свою автономию и свою истину в том, что их отрицает.
Система функциональных зависимостей и нормальных или патологических
взаимодействий также освещается детальным анализом этих смертей: можно
установить, что если существует прямое действие легкого на сердце, то оно
подвержено лишь косвенному влиянию мозга: апоплексия, эпилепсия,
наркотизация, сотрясение мозга не вызывают никакого непосредственного и
корреспондирующего изменения со стороны сердца; из-за мышечного паралича,
прерывания дыхания или нарушения кровообращения могут происходить лишь
вторичные эффекты2. Так смерть, фиксированная в свойственных ей механизмах,
со своей органической сетью, не может быть смешана с болезнью и ее следами.
Напротив, она может служить точкой зрения на патологию и позволить
фиксировать в ней ее формы или этапы. Изучая причины чахотки, Г.-Л. Байль не
рассматривает более смерть как экран (функциональный или временной),
отделяющий от болезни, но как спонтанную экспериментальную ситуацию, которая
открывает путь к истине самой болезни и ее различным хронологическим фазам.
На
_____________
1 Ibid., p. 538.
2 Ibid., p. 480, 500.
219

самом деле, смерть может произойти на всем протяжении патологического
развития либо в результате самой болезни, либо по причине дополнительного
поражения, либо, наконец, на основе случайности. Однажды познанные и
освоенные инвариантные феномены и изменчивые проявления смерти позволяют,
благодаря этой открытости во времени, воспроизвести эволюцию любой
патологической серии. Для чахотки -- это прежде всего закрытые, однородные,
беловатые туберкулы; затем образования более мягкие, содержащие в центре
ядро из нагнаивающегося вещества, которое меняет цвет; наконец, состояние
нагноения, которое провоцирует язву, деструкцию легочной паренхимы'.
Систематизируя тот же метод, Лаеннек смог показать в противоположность
самому Байлю, что меланоз образует не отдельный патологический тип, но
возможную фазу развития. Время смерти может скользить вдоль болезненной
эволюции, и так как смерть утратила свой непрозрачный характер, она
парадоксальным образом, благодаря своему результату временного прерывания,
становится инструментом, позволяющим интегрировать течение болезни в
неподвижном пространстве вскрытого тела.
Жизнь, болезнь и смерть теперь образуют техническую и концептуальную
троицу. Древняя непрерывность тысячелетних навязчивых идей, размещавших в
жизни угрозу болезни, а в болезни -- приближающееся присутствие смерти --
прервана: вместо нее артикулируется треугольная фигура, вершина которой
определяется смертью. Именно с высоты смерти можно видеть и анализировать
органические зависимости и патологические последовательности. Вместо того,
чтобы быть тем, чем она оставалась столь долго -- тьмой, где исчезает жизнь,
где запутывается сама болезнь, она отныне одарена
__________________
1 G.- L. Bayle, Recherches sur la phthisie pulmonaire, p.
21--24.
220

этой великой возможностью освещения, которая властвует и делает явным
одновременно и пространство организма, и время болезни... Привилегия ее
вечности, без сомнения столь же древняя, как сознание ее неизбежности, в
первый раз обращается в технический инструмент, обеспечивающий достижение
истины жизни и природы болезни. Смерть есть великий аналитик, показывающий
связи, разворачивая их и заставляя проявлять чудеса происхождения в
строгости разложения: и следует дать слову разложение оступиться под
тяжестью своего смысла. Анализ, философия элементов и их закономерности
обретают в смерти то, что напрасно искали в математике, химии, самом языке:
непреходящую модель, предписанную природой; на этом великом примере отныне
будет основываться медицинский взгляд. Он не более, чем взгляд живого ока,
но ока, видевшего смерть. Великое белое око, распутывающее жизнь.
Много будет сказано о "витализме" Биша. Верно, что пытаясь определить
особый характер природы живого, Биша соединяет с его специфичностью риск
болезни: простое физическое тело не может отклоняться от своего природного
типа'. Но это не мешает тому, чтобы анализ болезни мог производиться только
с точки зрения смерти -- той смерти, которой жизнь по определению
сопротивляется. Биша сделал концепцию смерти относительной, заставляя ее
лишиться той абсолютности, в которой она появлялась как неделимое,
окончательное и неповторимое явление: он возгонял ее и распределял в жизни в
формах смерти отдельной, смерти парциальной, нарастающей и столь медленно
свершающейся по другую сторону самой смерти. Но этим он формировал основную
структуру ее медицинского восприятия и осмысления. То, чему
противостоит жизнь, и то, чему она подвергается, есть смерть,
по отношению к кото-
_____________
1 Cf. G. Canguilhem, La connaissance de la vie (Paris, 1952), p.
195.
221

рой жизнь, таким образом, есть живая оппозиция, а то, по
отношению к чему она подвергается анализу, -- истина. Межанди, а до
него еще Бюиссон достигали ядра проблемы, но когда они критиковали
определение жизни, которым открываются Физиологические исследования,
они выступали как биологи: "Ложная идея, ибо умирать означает на всех языках
прекращать, и с тех пор мнимое определение сводится к этому порочному кругу:
жизнь есть совокупность функций, которая сопротивляется отсутствию
жизни"1. Но это был первый патоанатомический опыт, с которого начинал Биша,
тот, что он ставил сам: опыт, в котором смерть была единственной
возможностью придать жизни позитивную истину. Невыводимость живого из
механики или химии была лишь вторичной по отношению к фундаментальной связи
жизни и смерти. Витализм появлялся в глубине этого "мортализма".
Необъятный путь, пройденный с того, впрочем близкого момента, когда
Кабанис определил для знания о жизни тот же источник и то же обоснование,
что и для самой жизни:
"Природа желала, чтобы источник наших знаний был тем же самым, что и у
жизни. Чтобы жить, нужно получать впечатления, чтобы знать, нужно получать
впечатления: и так как необходимость познания всегда прямо пропорциональна
его действию на нас, из этого следует, что наши средства обучения всегда
пропорциональны нашим потребностям"2. Для Кабаниса, как и для всего XVIII
века, или любой традиции, которая уже была обиходной в эпоху Возрождения,
_________________
1 F.-R. Buisson, De la division la plus naturelle des phenomenes
physiologiques (Paris, 1802), p. 57. Cf. aussi Magendie, n. 1 de la p. 2
de son edition des Recherches physiologiqes.
2 Cabanis, Du degre de certitude de la medicine (Paris, 1819),
p. 76--77.
222

познание жизни по полному праву основывается на сущности живого,
поскольку оно есть лишь его проявление. Вот почему никогда не пытались
мыслить болезнь иначе, как исходя из живого и его модели (механической) или
образующих ее элементов (жидкостных, химических). Витализм и антивитализм, и
тот и другой рождаются из этого фундаментального первенства жизни в опыте
болезни. Начиная с Биша, познание жизни обретает свой исток в разрушении
жизни и своей крайней противоположности. Именно там болезнь и жизнь
высказывают свою истину: истину, специфическую, несводимую, защищенную от
любого поглощения в неорганическое кругом смерти, которая обрисовывает их
так, как они есть. Кабанис, который завязал жизнь в такой глубине истоков,
был, совершенно естественно, большим механицистом, чем Биша, который мыслил
ее лишь в связи со смертью. С раннего Возрождения и вплоть до конца XVIII
века знание о жизни было заключено в круг жизни, которая отражалась от себя
самой и рассматривала себя; начиная с Биша, оно отрывалось от связи с жизнью
и отделялось от нее через непреодолимый предел смерти, в зеркале которой оно
ее разглядывало.
Без сомнения, произвести подобное превращение является для клинического
взгляда трудной и парадоксальной задачей. Древняя склонность, столь же
старая как человеческий страх, обращавший глаза врачей к исчезновению
болезни, к выздоровлению, к жизни: речь могла идти лишь о восстановлении.
Смерть оставалась на изнанке медицины мрачной угрозой, где стирается ее
знание и умение. Она была рискованной не только для жизни или для болезни,
но и для знания, которое их проверяло. С Биша медицинский взгляд вращается
вокруг нее
223

самой и требует у смерти отчета о жизни и болезни, у смерти,
определяющей в своей неподвижности их время и их движение. Не требовалось
ли, чтобы медицина отступила от своей самой древней заботы, чтобы прочитать
в том, что свидетельствовало о ее неудаче, то, что должно было обосновать ее
истину?
Но Биша сделал больше, чем просто освободил медицину от страха смерти.
Он интегрировал смерть в технический и концептуальный ансамбль, где она
обрела свои специфические характеристики и фундаментальную ценность опыта.
Так что великий перелом в истории западной медицины точно датируется
моментом, когда клинический опыт стал клинико-анатомическим взглядом.
Клиническая медицина Пинеля датируется 1802 годом, Медицинские
революции вышли в 1804 году;
правила анализа, кажется, торжествуют в чистой дешифровке
симптоматических совокупностей. Но годом ранее Биша уже отодвинул их в
историю: "Вы делали бы в течение 20 лет с утра до вечера заметки о
поражениях сердца, легких, внутренностях желудка, что оставалось бы для вас
лишь смешением симптомов, которые, совершенно не соединяясь, будут
демонстрировать последовательность несвязанных феноменов. Вскройте несколько
трупов: вы сразу же увидите, как исчезнет темнота, рассеянная лишь одним
наблюдением"1. Живой мрак рассеивается в свете смерти.
__________________
1 X. Bichat, Anatomie generale, avant-propos, p. XCIX.


Глава IX Невидимое видимое
Ввиду смерти болезнь обладает своей территорией, определенным
отечеством, скрытым, но надежным местом, где связываются ее сродство и ее
последствия; местные значения определяют свои формы. Ориентируясь на труп,
ее парадоксально воспринимают живой, воспринимают жизнью, которая более не
является ни жизнью старых симпатических отношений, ни жизнью комбинаторных
законов осложнений, но жизнью, которая имеет свое обличье и собственные
законы.
1. Принцип тканевой коммуникации
Уже Редерер и Ваглер определили morbus mucosus как воспаление,
способное поражать внешние и внутренние поверхности пищеварительного канала
на всем его протяжении1; наблюдение, обобщенное Биша: патологический феномен
следует в организме привилегированному пути, предписанному тканевой
идентичностью. Каждый тип мембраны обладает свойственной ему патологической
модальностью: "Поскольку болезни есть лишь поражение витальных свойств, а
каждая ткань отличается от других своими свойствами, очевидно, что она
должна отличаться от них и своими болезнями"2. Паутинная оболочка может быть
повреждена теми же формами водянки, что и плевра легких или брюшина,
поскольку и здесь и там речь идет о серозных мембранах. Симпатическая сеть,
зафиксированная лишь
____________________
1 Roederer et Wagler, Tractatus de morbo mucoso (Gottingen,
1783). 2 X. Bichat, Anatomie generate, avant-propos, t.I, p. LXXXV.
225

на основании бессистемного сходства, эмпирических констатации или
гадательных предположений о нервной системе, сейчас покоится на строгой
аналогии структуры: когда мозговые оболочки воспалены, слуховая и зрительная
чувствительность глаза и уха усиливаются; при операции водянки яичка с
помощью инъекции раздражение оболочки яичка провоцирует боли в поясничной
области; воспаление кишечной плевры может вызвать по закону "симпатикотонии"
заболевание мозга1. Патологическое развитие теперь обладает своими
неизбежными путями.
2. Принцип тканевой непроницаемости
Это корреляция с предыдущим. Распространяясь по большой поверхности,
патологические процессы следуют по ткани горизонтально, без вертикального
проникновения в другие ткани. Симпатическое излияние касается фиброзных
тканей и не относится к слизистым оболочкам желудка; заболевания надкостницы
не имеют отношения к кости, при катаре бронхов плевра остается нетронутой.
Функционального единства органа недостаточно для передачи патологического
фактора одной ткани к другой. При водянке яичка тестикула остается
неповрежденной в воспаленной среде окружающей ее оболочки2;
хотя поражения церебральной пульпы редки, повреждения паутинной
оболочки часты и их тип очень отличен от тех, что, с другой стороны,
затрагивают мягкую мозговую оболочку. Каждый тканевый слой удерживает и
сохраняет свои индивидуальные патологические характеристики. Патологическая
диффузия -- это дело изоморфных поверхностей, а не соседства или наложения.
______________
1 X. Bichat, Traile des membranes (ed. Magendie), p. 122--123. 2
Ibid., p. 101.
226

3. Принцип пробуравливающего проникновения
Этот принцип ограничивает два предыдущих, не подвергая их сомнению. Он
компенсирует правило гомологии с помощью правил местного влияния и правила
непроницаемости, допуская формы проникновения через слои. Может случиться,
что поражение достаточно сильно для проникновения в нижележащие или соседние
ткани: именно это происходит при хронических болезнях, таких как рак, где
все ткани органа последовательно повреждены и заканчивают "смешением в общую
массу"1. Происходят также не столь легко определяемые переходы: не путем
проникновения или контакта, но удвоенным развитием от одной ткани к другой,
и от структуры к функционированию; поражение одной мембраны может, не
затрагивая соседнюю, более или менее полным образом помешать в выполнении ее
функций: секреция слизистой оболочки желудка может быть затруднена
воспалением фиброзных тканей; интеллектуальным функциям могут препятствовать
повреждения паутинной оболочки2. Формы межтканевого проникновения могут быть
еще более сложны:
перикардит, достигая мембранных оболочек сердца, провоцирует
расстройство функционирования, влекущее за собой гипертрофию органа и, как
следствие, видоизменение его мышечной субстанции3. Плеврит, по своей
природе, затрагивает лишь плевру легких, но под воздействием болезни она
выделяет белковую жидкость, которая в случаях хронификации покрывает все
легкое; оно атрофируется, его активность уменьшается вплоть до почти полной
остановки деятельности, и
______________
1 X. Bichat, Anatomie generate, avant-propos, t.I p. XCI.
2 Ibid., p. XCII.
3 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du
caeur et des gros vaisseaux.
227

тогда оно так уменьшается в поверхности и объеме, что можно
предположить разрушение большей части тканей1.
4. Принцип специфичности способа поражения ткаии
Повреждения, чья траектория и работа детерминированы предыдущими
принципами, обнаруживают типологию, которая зависит не только от места,
которое поражается, но и от свойственной ему природы. Биша был не очень
далек от описания этих разных способов, поскольку различал воспаления и
скирры. Лаеннек, как мы видели2, попытался создать общую типологию поражений
(по текстуре, форме, питанию, положению и, наконец, обусловленную
присутствием инородного тела). Но даже понятия повреждения структуры
недостаточно для описания различных способов, которыми ткань может быть
поражена в своем внутреннем формировании. Дюпюитрен предлагает различать
трансформации одной ткани в другую и порождение новых тканей. В одном
случае, организм порождает ткань, которая обычно существует, но которая
обыкновенно обнаруживается при другой локализации: например, неестественное
окостенение; можно перечислить клеточные, жировые, фиброзные, хрящевые,
костные, серозные, синовиальные, слизистые образования; здесь речь идет об
искажении законов жизни, но не о повреждении. В
противоположном случае, где новая ткань создана, фундаментально нарушены
именно законы организации; пораженная ткань отличается от всех тканей,
существующих в природе: как, например, воспаление, туберкулы, скирры, рак.
Наконец, излагая эту типологию на принципах тканевой
______________
1 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 13--14.
2 Cf. supra, p. 134.
228

локализации, Дюпюитрен отмечает, что каждая мембрана имеет особый тип
поражения: например, полипы для слизистых и отеки для серозных мембран1.
Именно используя этот принцип, Байль смог проследить от начала до конца
эволюцию чахотки, определить единство ее процессов, уточнить ее формы, и
отличить ее от болезней, симптоматология которых может быть сходной, но
которые отвечают совершенно другому типу поражения. Чахотка характеризуется
"прогрессирующей дезорганизацией" легких, которая может принять
туберкулезную, язвенную, калькулезную, гранулезную с меланозом или раковую
форму; ее нельзя путать ни с раздражением слизистых (катар), ни с нарушением
серозной секреции (плеврит), ни, в особенности, с изменением, которое также
поражает само легкое, но по типу воспаления -- с хронической
перипневмонией2.
5. Принцип поражения поражения
Предыдущее правило в целом исключает диагональные расстройства,
скрещивающие разные способы поражения, и использует их последовательно. Тем
не менее, существуют эффекты облегчения, сцепляющие различные расстройства
друг с другом: воспаление легких и катар не образуют туберкулез; однако они
благоприятствуют его развитию3. Хронический характер, или, по крайней мере,
протяженность во времени обострения, позволяет иногда одному заболеванию
сменить другое. Мгновенный инсульт при резком воспалительном процессе
вызывает расширение сосудов (откуда головокружения, обмороки, опти-
___________________
1 Article "Anatomie pathologique" in Bulletin de I'Ecole de Medecine
de Paris, an XIII, I annee, p. 16--18.
2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 12.
3 Ibid., p. 423--424.
229

ческие иллюзии, шум в ушах) или, если он сконцентрирован в одной точке
-- разрыв сосудов с кровотечением и немедленным параличом. Но если инсульт
развивается при медленном поражении, сначала происходит инфильтрация крови в
мозговое вещество (сопровождающаяся конвульсиями и болями), соответствующее
размягчение этой субстанции, которая, смешиваясь с кровью, поражается
вглубь, агглютинирует, формируя инертные островки (отсюда паралич); в
конечном итоге происходит полная дезорганизация артериовенозной системы в
мозговой паренхиме и часто даже в арахноидальной области. Начиная с
начальных форм размягчения, можно констатировать серозное разлитие, затем
инфильтрацию гноя, который иногда концентрируется в абсцессе; в конечном
счете гноеотделение и крайнее размягчение сосудов замещают раздражение
вследствие их гиперимии и слишком сильного давления'.
Эти принципы определяют правила патологического развития и заранее
описывают возможные пути, которыми оно должно следовать. Они фиксируют сеть
своего пространства и развития, заставляя проявиться и делая прозрачными
извивы болезни. Последняя принимает облик большого органического растения, у
которого свои формы роста, свое укоренение, свои особые области роста.
Пространственно распределенные в организме в соответствии со свойственными
им линиями и поверхностями, патологические феномены приобретают вид живых
процессов. Отсюда два следствия: болезнь связана с самой жизнью,
подпитывается ею и участвует в этом "взаимном обмене действиями, где все
сменяет друг друга, сцеплено и связано"2. Она более не
_____________________
1 F. Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur I'encephale et
ses dependences, I, p. 98--99. 2 X. Bichat, Anatomic generate, t.
IV, p. 591.
230

событие, природа которого привнесена извне; она суть жизнь,
изменяющаяся в отклоняющемся функционировании: "Любой физиологический
феномен в окончательном анализе соотносится со свойствами живого тела,
взятого в его естественном состоянии; любой патологический феномен выводится
из их увеличения, уменьшения, изменения"1. Болезнь суть внутреннее искажение
жизни. К тому же, каждая патологическая совокупность организуется по модели
живой особи: существует жизнь туберкул и раков; есть жизнь воспаления;
определяющий ее старый четырехугольник (опухоль, покраснение, жар, боль)
достаточен для воссоздания ее развития в ходе разных органических наслоений:
в кровеносных капиллярах она проходит через разложение, заражение,
уплотнение, нагноение и абсцесс; в лимфатических капиллярах кривая идет от
разложения к белому нагноению и туберкулезу, и отсюда к неизлечимым
разъедающим язвам2. Итак нужно заменить идею болезни, поражающей жизнь,
более узким понятием патологической жизни. Патологические феномены
должны пониматься исходя из самого текста жизни, а не из нозологической
сущности: "Болезни рассматривались как расстройство; в них не видели
последовательности феноменов, всецело зависящих одни от других, и почти
всегда стремящихся к предопределенному концу: патологической жизнью
совершенно пренебрегали".
Не хаотичное и, наконец, мудрое развитие болезни? -- Но все эти вещи
были уже давно известны; ботаническая регулярность, постоянство клинических
форм были упорядочены в мире болезни задолго до новой анатомии. Нов не сам
факт
_______________________
1 Ibid., I, avant-propos, p. VII.
2 F.-J. Broussais, Hisloire des phlegmasies chroniques (Paris,
1808), t. I, p. 54--55.
231

упорядочивания, но его способы и его основания. С Сиденхама до Пинеля
болезнь обретает свой источник и облик в общей структуре рациональности, где
существует вопрос природы и порядка вещей. Начиная с Биша, феномен
патологического обнаруживается в основании жизни, оказавшись, таким
образом, связанным с когерентными и обязательными формами, которые она
принимает в органической индивидуальности. Жизнь со своими конечными и
определенными границами вариации начинает играть в патологической анатомии
роль, которую обеспечивало в нозологии понятие природы в широком смысле: она
есть неисчерпаемое, но закрытое основание, где болезнь обретает свои
упорядоченные источники и расстройства. Отдаленные теоретические изменения,
которые в долгосрочной перспективе меняют философский горизонт; но можно ли
сказать, что они сразу же воздействуют на восприятие и тот взгляд, который
врач устремляет на больного?
Несомненно, феномены болезни обнаруживают здесь новый
эпистемологический статус с очень мощной и определяющей силой.
Парадоксальным образом клинический "номинализм" позволяет колебаться в
пределах медицинского взгляда, в смутных границах видимого и невидимого
кое-чему, что является одновременно целостностью феноменов и их законом, их
точкой покоя, но также жестким правилом их связи; болезнь обладает истиной
только в симптомах, но она есть симптомы, данные в истине. Открытие
жизненных процессов как содержания болезни позволяет предоставить им
основание, не являющееся, тем не менее, ни удаленным, ни абстрактным:
основание, насколько возможно близкое от того, что явлено; болезнь будет
лишь патологической формой жизни. Великие нозологические сущности, парившие
поверх жизненного порядка и угрожавшие ему, теперь были благодаря ему
очерчены: жизнь -- это непос-
232

родственное, настоящее и воспринимаемое по ту сторону болезни;
последняя, в свою очередь, сводит свои феномены в болезненные формы жизни.
Возрождение виталистской философии? Совершенно верно, что мысль Борде
или Бортеза была близка мысли Биша. Но если витализм есть специфическая
схема интерпретации здоровых и болезненных феноменов организма, то эта
концепция слишком незначительна, чтобы оценить события, которые произвело
открытие патологической анатомии. Биша вернулся к теме специфичности живого
лишь для того, чтобы поместить жизнь на более глубокий и более определяющий
эпистемологический уровень: она была для него не совокупностью черт,
отделяющих ее от неорганического, но основанием, начиная с которого
противопоставление организма неживому может быть отмечено, размещено и
нагружено всеми позитивными значениями столкновения. Жизнь не является
формой организма, но организм -- видимая форма жизни в своем сопротивлении
тому, что не живет и противостоит ей. Дискуссия между витализмом и
механицизмом, как и между юмористическим и серьезным, имеет смысл лишь в той
мере, в какой природа -- слишком широкое онтологическое основание --
оставляет место для игры этих интерпретативных моделей: нормальное и
анормальное функционирование могут быть объяснены только по отношению к
предсуществующей форме, либо к специфическому типу. Но начиная с момента,
когда жизнь объясняет не только серию природных фигур, но берет на себя роль
общего элемента физиологических и патологических феноменов -- это сама идея
витализма, утратившая свое значение и суть своего содержания. Придавая жизни
и патологической жизни столь же фундаментальный статус, Биша избавил
медицину как от виталистской, так и других связанных с ней дискуссий. Отсюда
это ощуще-
233

ние, которое было присуще теоретическому размышлению большинства врачей
в начале XIX века, освобожденных, наконец, от систем и спекуляций.
Клиницисты, Кабанис, Пинель воспринимали свой метод как осуществленную
философию1, патологоанатомы же открывают в своей не-философии упраздненную
философию, которую они преодолели, научившись, наконец, наблюдать: речь идет
лишь о сдвиге в эпистемологическом основании, на котором они основывали свое
восприятие.
Жизнь, размещенная на этом эпистемологическом уровне, связана со
смертью как с тем, что именно угрожает и подвергает опасности разрушения ее
живую силу. В XVIII веке болезнь одновременно была и природой, и
контр-природой, так как она располагала упорядоченной сущностью, но своей
сущностью угрожала природной жизни. Начиная с Биша, болезнь начинает играть
ту же роль, но уже роль микста между жизнью и смертью. Уточним: задолго до
патологической анатомии был известен путь от здоровья к болезни и от болезни
к смерти. Но эта связь никогда не была ни научно осмыслена, ни
структурирована в медицинском восприятии; в начале XIX века она приобретает
такой вид, что может быть проанализирована на двух уровнях. На том, что нам
уже известен, смерть как абсолютная точка зрения на жизнь и выход (во всех
смыслах слова вплоть до наиболее технических) к истине. Но смерть -- это
также то, против чего жизнь в своем ежедневном действии борется; в ней живое
естественным образом разрешается, и болезнь теряет свой старый статус
случайности, чтобы войти во внутреннее измерение, постоянное и подвижное,
от-
_____________
1 См. например, Pinel, Nosographie philosophique, introduction,
p. XI; или C.-L. Dumas, Recueil de discows prononces a la Facultede
Medecine de Montpellier (Montpellier, 1820), p. 22--23.
234

ношения жизни и смерти. Человек умирает не потому, что заболевает, а
заболевает именно потому, что может умереть. И под хронологической связкой
жизнь -- болезнь -- смерть проведено другое отношение, внутреннее и более
глубинное, то, что связывает жизнь и смерть, чтобы в избытке освободить
знаки болезни.
На самом высоком уровне смерть была явлена как условие этого взгляда,
который воспринимает через чтение поверхностей время патологических событий.
Она позволяет болезни наконец артикулироваться в истинном дискурсе. Сейчас
она проявляется как источник болезни в самом живом естестве в виде этой
внутренней возможности жизни, но более сильной, чем она сама. Возможности,
которая истощает ее, отклоняет и, наконец, заставляет исчезнуть. Смерть --
это ставшая возможной болезнь жизни. Если верно, что для Биша патологический
феномен включен в физиологический процесс и образован от него, то это
отклонение, осуществляющее болезненное явление в созданном им разрыве,
основано на смерти. Отклонение жизни принадлежит порядку жизни, но жизни,
направляющейся к смерти.
Отсюда значение, обретаемое концепцией дегенерации, начиная с появления
патологической анатомии. Это достаточно древнее понятие: Бюффон использовал
его по отношению к индивиду или группе индивидов, отличавшихся от их
специфического типа'. Врачи также применяли его, чтобы описать ослабление
прочного человеческого естества, которое жизнь в обществе, цивилизация,
закон и язык обрекают мало-помалу на искусственную жизнь и болезни;
дегенерировать -- это значит описать направление падения от исходного
статуса,
_____________
1 Buffon, Histoire naturelle, OEuvres completes (Paris, 1848),
t. Ill, p. 311.
235

занимающего по праву природы вершину иерархии совершенства и времени; в
этом понятии сосредотачивалось все негативное, что несло в себе
историческое, атипическое и противоестественное. Опирающаяся, начиная с
Биша, на наконец концептуализированное восприятие смерти, дегенерация
мало-помалу получит позитивное содержание. На границе двух значении Корвизар
определил органическую болезнь тем, что "орган или некоторое живое
образование в целом или в одной из своих частей достаточно дегенерированы от
своего естественного состояния, чтобы их свободное, регулярное и постоянное
действие было бы повреждено или нарушено ощутимым и постоянным образом"1.
Обширное определение, покрывающее все возможные формы анатомических и
функциональных расстройств; определение скорее негативное, ибо дегенерация
есть ни что иное как дистанция по отношению к нормальному природному
состоянию: определение, которое, тем не менее, уже обосновывает проявления
позитивного анализа, так как Корвизар выделяет в нем "нарушения строения
ткани", искажение симметрии и изменение "химических и физических
проявлений"2. Понятая таким образом дегенерация -- это внешнее искривление,
в котором располагаются, для того чтобы его поддерживать и его обрисовывать,
особые проявления патологических феноменов; в то же время -- это принцип
чтения их тонкой структуры.
Внутри столь обобщенных рамок точка применения концепции была оспорена.
В исследовании органических болезней Мартен3 противопоставляет тканевым
образованиям (известного или нового типа) дегенерации в собственном смысле
сло-
_______________
1 Corvisart, Essai sur les maladies et lesions du caeur, p.
636--637.
2 Ibid., p. 636, n. 1.
3 Cf. Bulletin des Sciences medicates, t. 5 (1810).
236

ва, которые только изменяют форму или внутреннюю структуру тканей.
Крювилье, также критикуя слишком расплывчатое использование термина
дегенерации, хочет, напротив, сохранить его для нарушенной активности
организма, образующей ткани, не имеющие аналогов в здоровом состоянии. Эти
ткани, представленные в основном "сероватой, напоминающей сало, текстурой",
обнаруживаются в опухолях, бесформенных массах, формирующихся за счет
органов в язвах или фистулах1. По Лаеннеку о дегенерации можно говорить в
двух определенных случаях: тогда, когда существующие в организме в различных
формах и локализациях ткани повреждаются одна другой (костная дегенерация
хрящей, ожирение печени) и тогда, когда ткань приобретает текстуру и
конфигурацию не по ранее существующей модели (туберкулезная дегенерация
лимфатических узлов или легочной паренхимы, злокачественная дегенерация
яичников или яичек)2. Но в любом случае нельзя говорить о дегенерации по
поводу патологического наслоения тканей. Видимое уплотнение твердой мозговой
оболочки не всегда является окостенением; при анатомическом исследовании
можно отделить часть арахноидального слоя от твердой оболочки; между
мембранами обнаруживается ткань, но это -- не дегенеративное развитие
какой-либо из них. О дегенерации будут говорить только как о процессе,
разворачивающемся внутри тканевой текстуры. Она есть патологическое
измерение в своем собственном развитии: ткань дегенерирует, когда она больна
в качестве ткани.
Можно охарактеризовать с помощью трех признаков болезнь ткани. Она не
является ни простым упадком, ни свободным отклонением, она следует закону:
"В созидании и
_____________
1 J. Cruveilhier, Anatomic pathologique (Paris, 1816), t.I, p.
75--76. 2 R. Laennec, article "Degeneration" du Dictionnaire des Sciences
Medicales (1814), t. VIII, p. 201--207.
237

разрушении существ природа подчиняется постоянным правилам"1.
Органический закон, таким образом, есть не только неустойчивый и хрупкий
процесс, это -- обратимая структура, элементы которой следуют по пути
принуждения: "Феномены жизни вплоть до их нарушений следуют закону"2. Путь
размечен формами, уровень организации которых становится все более и более
слабым, первой расплывается морфология (нерегулярное окостенение), затем
внутриорганическая дифференциация (цирроз, гепатизация легких), наконец,
исчезает внутренняя связность тканей. Когда ткань воспалена, клеточная
оболочка артерий "начинает расщепляться как лярд"3 и печеночная ткань может
без усилий разрываться. В пределе дезорганизация становится аутодеструкцией,
как в случае туберкулезного перерождения, когда изъязвление ядер вызывает не
только деструкцию паренхимы, но самих туберкул. Дегенерация, таким образом,
-- не просто возвращение к неорганическому, скорее это возвращение лишь в
той мере, в какой оно неизбежно направлено к смерти. Дезорганизация, которая
ее характеризует, не является неорганической, она относится к неживому, к
уничтожающейся жизни: "Следует называть легочным туберкулезом любое
поражение легких, которое, предоставленное самому себе, вызывает
прогрессивную дезорганизацию этих внутренних органов, вследствие которой
наступает их повреждение и, наконец, смерть"4. Вот почему существует одна
форма дегенерации, которая составляет посто-
_____________
1 R. Laennec, введение и первая глава Traite in edit d'anatomie
pathologique (p. 52).
2 Dupuitren, Dissertation inaugurate sur quelques points
d'anatomie (Paris, an XII), p. 21.
3 Lallemand,Recherches anatomo-pathologiques sur l'encephale, I, p.
88--89.
4 Bayle, Recherches sur la phtlsie pulmonaire, p. 5.
238

янное сопровождение жизни и определяет на всем своем протяжении
противостояние смерти: "Это идея, на которой большинство авторов не
соблаговолило остановиться, о повреждении и разрушении частей наших органов
самим фактом их деятельности"1. Износ есть неизгладимая временная
размерность органической активности: он измеряет тихую работу,
дезорганизующую ткани единственно фактом, что они обеспечивают свои функции,
и что они встречаются с "множеством внешних агентов", способных "победить их
сопротивление". Смерть мало-помалу с первого момента действия и с нового
столкновения с внешним окружением, начинает намечать свою неотвратимость:
она проникает не только в форме случайности, она образует вместе с жизнью
свои явления и свое время, уникальную ткань, которая абсолютно одновременно
ее и созидает, и разрушает.
Дегенерация -- это неизбежность смерти в самом принципе жизни, где они
неразделимы, и самая основная возможность болезни. Концепция, связь которой
с патоанатомическим методом проявляется теперь со всей ясностью. В
анатомическом восприятии смерть -- это вид сверху, откуда болезнь
открывается истине; троица жизнь -- болезнь -- смерть артикулируется в
треугольнике, вершина которого достигает высшей точки в смерти. Восприятие
может уловить жизнь и болезнь в единстве лишь в той мере, в какой оно
допускает смерть в собственный взгляд. И в наблюдаемых структурах можно
обнаружить ту же, но зеркально инвертированную конфигурацию: жизнь с ее
реальной продолжительностью, болезнь как возможность отклонения обнаруживают
свои корни в точке, глубоко скрытой в смерти; она снизу определяет их
существо-
_____________
1 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du
caeur et des gros vaisseaux, Disc. Prel., p. XVII.
239

вание. Смерть, которая в анатомическом взгляде высказывает задним
числом истину о болезни, заранее делает ее реальную форму возможной.
В течение веков медицина пыталась установить, каким способом
артикулирования можно было бы определить связи болезни с жизнью. Только
дополнение силлогизма третьей посылкой смогло придать их встрече,
сосуществованию и взаимодействию форму, основанную одновременно на
концептуальной возможности и наблюдаемой избыточности; эта третья посылка --
смерть. Отталкиваясь от нее, болезнь обретает плоть в пространстве,
совпадающем с пространством организма; она следует ее линиям, вырезая ее;
она обустраивается, следуя ее общей геометрии; она легко отклоняется к ее
особенностям. Начиная с момента, когда смерть была включена в
технологический и концептуальный органон, болезнь смогла получить
пространственное распределение и быть индивидуализированной. Пространство и
индивидуальность -- две связанные структуры, которые неизбежно проистекают
из опорного восприятия смерти.
В этих серьезных событиях болезнь следует темным, но неизбежным путем
тканевых реакций. Но что становится теперь ее видимой плотью, этой
совокупностью явных феноменов, делающих ее полностью разборчивой для взгляда
клиницистов, т.е. узнаваемой через знаки, но дешифруемой также в симптомах,
полнота которых без остатка определяет ее сущность? Не рискует ли весь этот
язык быть облегченным от своего удельного веса и сведенным к серии
поверхностных событий, без грамматической структуры и семантической
необходимости? Предназначая болезни скрытые пути в закрытом мире плоти,
патологическая анатомия уменьшает значение клинических сим-
240

птомов и устанавливает в методологии видимого более сложный опыт, где
истина покидает свою неприступную резервацию лишь через переход в
неподвижное, в жесткость расчлененного трупа, и через это к формам, где
живое значение уступает дорогу геометрии масс.
Новое обращение отношения между знаком и симптомом. В клинической
медицине, в ее первоначальной форме, знак по своей природе не отличался от
симптома1. Любое проявление болезни могло без существенных изменений обрести
значение знака, при условии, что осведомленное медицинское чтение было
способно разместить его в хронологической целостности болезни. Любой симптом
есть потенциально знак, и знак есть не что иное, как прочитанный симптом.
Итак, в клинико-анатомическом восприятии симптом может вполне оставаться
немым, и значащее ядро, которое, как предполагается, защищено, оказывается
несуществующим. Какой видимый симптом может очевидно означать легочный
туберкулез? Ни затруднения дыхания, которые можно обнаружить в случаях
хронического воспаления и не обнаружить у чахоточного больного, ни кашель,
который проявляется и при пневмонии, но не всегда при чахотке, ни истощающая
лихорадка, частая при плеврите, но порой поздно обнаруживаемая у
чахоточных2. Немота симптома может быть обойдена, но не побеждена. Знак
играет именно роль этого обходного маневра: он не больше говорящего
симптома, но то, что занимает в симптоме место фундаментального отсутствия
высказывания. Байль в 1810 году был вынужден последовательно отвергнуть все
семиологические знаки чахотки: никакие не были ни очевидны, ни достоверны.
Девятью годами позже Лаеннеку, прослушивавшему больного, пораженного,
______________
1 Cf., supra, p. 92.
2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 5--14.
241

как он предполагал, легочным воспалением, осложненным печеночной
лихорадкой, показалось, что он слышит звук, выходящий прямо из груди с
небольшой поверхности площадью приблизительно с квадратный дюйм. Может быть,
это было эффектом легочного поражения, чем-то вроде отверстия в легком. Он
обнаруживает этот феномен у 20 чахоточных больных. Затем он отличает его от
довольно близкого феномена у больных плевритом: звук кажется также выходящим
из груди, но он более высок, чем в норме, кажется серебристым и дрожащим'.
Таким образом, Лаеннек рассматривает "пекторилокию", как единственный знак,
достоверно патогномоничный легочной чахотке, а "эгофонию"-- как знак
плеврального выпота. Видно, что в клинико-анатомическом опыте знак обладает
структурой, полностью отличной от той, что ему приписывал всего несколькими
годами ранее клинический метод. В восприятии Циммермана или Пинеля знак был
настолько более красноречив и настолько же более достоверен, насколько
большее место он занимал в проявлениях болезни: так лихорадка была большим
симптомом и, следовательно, знаком более достоверным и более близким к сути,
с помощью которого можно было опознать эту серию болезней, справедливо
носящих название "лихорадки". Для Лаеннека значение знака не имеет более
связи с симптоматологическим объемом; его маргинальный, ограниченный, почти
не воспринимаемый характер помогает ему пересекать в качестве уловки видимое
тело болезни (составленное из многочисленных и неясных элементов) и
достигать в нем облика природы. Самим фактом он отличается от статистической
структуры, которой он обладал в чистом клиническом восприятии:
для того, чтобы он мог создать достоверность, знак должен составлять
часть сходящейся серии, и это есть случайная кон-
____________
1 Laennec, Trade de l'auscultation mediate (Paris, 1819), t.I.
242

фигурация совокупности, придающая истинность. Теперь знак высказывается
один, и то, что он произносит, -- неоспоримо:
кашель, хроническая лихорадка, истощение, выделение мокроты,
кровохаркание делают чахотку все более и более вероятной, но, в конце
концов, никогда совершенно достоверной;
пекторилокия одна-единственная описывает ее без ошибки. Наконец,
клинический знак отсылал к самой болезни; клинико-анатомический знак -- к
поражению; и если некоторые повреждения ткани едины для многих болезней,
знак, делающий их очевидными, не может ничего сказать о природе
расстройства: можно констатировать гепатизацию легкого, но знак, который на
это указывает, не скажет ничего о том, вследствие какой болезни она
появляется'. Знак, таким образом, может лишь отсылать к актуальности
поражения, но никогда -- к патологической сущности.
Итак, знаковое восприятие эпистемологически различно в мире клиники,
существующем в своей первичной форме и в том, что модифицирован
анатомическим методом. Это различие заметно вплоть до способа, которым
измеряли пульс до и после Биша. Для Менюре пульс -- есть знак, потому что он
является симптомом, т.е. в той мере, в какой он есть естественное проявление
болезни, и в какой он по полному праву связан со своей сущностью. Так пульс
"полный, сильный, перемежающийся" -- означает полнокровие, силу пульсации,
эмболию в сосудистой системе, позволяет предвидеть сильное кровоизлияние.
Пульс "занимает по законам устройства организма наиболее важную, наиболее
объемную из его функций; благодаря своим характеристикам, удачно постигнутым
и развитым, он открывает всю внутренность человека"; благодаря ему "врач
постигает науку Высшего
______________
1 А.-Р. Chomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817),
p. 522--523.
243

Существа"1. Различая основные, грудные и желудочные пульсации, Борде не
меняет форму восприятия пульса. Речь всегда идет о том, чтобы считывать
некоторое патологическое состояние в течение его эволюции и предвидеть его
развитие с наилучшей вероятностью. Так, грудной пульс, простои и вялый,
полный и расслабленный, удары равного наполнения, но неравномерные, образуют
нечто вроде сдвоенной волны, с "легкостью, слабостью и мягкой силой
колебания, которая не позволяет спутать этот вид пульса ни с каким другим"2.
Это знак очищения в области груди. Корвизар, напротив, исследуя пульс своего
больного, рассматривает его не как симптом недуга, который он изучает, но
как знак повреждения. Пульс более не имеет значения выражения в своих
качествах слабости или полноты, но клинико-анатомический опыт позволил
установить таблицу двузначных соответствий между скоростью пульсации и
каждым типом повреждения:
пульс сильный, жесткий, возбужденный, частый -- при активных аневризмах
без осложнений; вялый, медленный, регулярный, легко заглушающийся -- при
простых пассивных аневризмах; регулярный, с различной силой наполнения,
неровный -- при постоянном сужении; перемежающийся, с нерегулярными
интервалами -- при преходящем сужении;
слабый и едва ощутимый -- при уплотнениях, окостенениях, ослабленности;
быстрый, частый, нерегулярный, похожий на судороги -- в случае разрыва одной
или нескольких мышечных фасций3. Речь более не идет о науке, аналогичной
науке о Высшем Существе и согласующейся с законами
____________
1 Menuret, Nouveau traite du pouls (Amsterdam, 1768), p. IX--X.
2 Bordeu, Recherches sur le pouls (Paris, 1771), t.I, p. 30--31.
3 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du
caw, p. 397-398.
244

естественного развития, но о формулировке некоторого числа
антропометрических восприятий.
Знак не говорит более на естественном языке болезни. Он обретает форму
и значение только внутри вопросов, поставленных в медицинском исследовании.
Ничто, таким образом, не мешает тому, чтобы знак был достигнут и практически
сформирован в исследовании. Он есть не то, что спонтанно провозглашается
болезнью, но следствие провоцированной встречи между поисковыми действиями и
больным организмом. Так объясняется то, что Корвизар смог возродить без
большого теоретического затруднения относительно древнее и забытое открытие
Ауэнбрюггера. Это открытие базировалось на хорошо известных знаниях о
патологии: уменьшение объема воздуха, содержащегося в торакальной полости
при многих легочных заболеваниях. Оно проявляется также в данных простого
опыта:
перкуссия бочки в момент, когда звук становится глухим, указывает, на
какую высоту она заполнена. Наконец, это открытие подтверждается в
исследовании на трупе: "Если в каком-нибудь теле звучащая полость грудной
клетки заполнена посредством инъекции жидкостью, тогда звук на стороне
грудной клетки, которая будет заполнена, станет глухим на высоте, которой
достигнет инъецированная жидкость"1.
Естественно, что клиническая медицина в конце XVIII века оставляет во
тьме эту технику, которая искусственно порождает знак там, где не
существовало симптома, и добивается ответа, когда болезнь не говорит сама:
клиника так же выжидательна в своем чтении, как и в лечении. Но начиная с
момента, когда патологическая анатомия предписывает клинике вопрошать тело в
его органической плотности и извлечь на
_____________
1 Auenbrugger, Nouvelle methode pour reconnaitre les maladies
internes de la poitrine (trad. Corvisart, Paris, 1808), p. 70.
245

поверхность то, что было дано лишь в глубоких слоях, идея искусственной
техники, способной уловить поражение, вновь становится научно обоснованной
идеей. Возвращение к Ауэнбрюггеру объясняется той же реорганизацией
структур, что и возвращение к Моргани. Перкуссия не оправдывается, если
болезнь образует лишь основу симптома; она становится необходимой, если
болезнь есть то же самое, что и инъецированный труп или наполовину полная
бочка.
Установить эти знаки, искусственные или натуральные, -- это значит
набросить на живое тело всю сеть патоанатомических ориентиров: очертить и
наметить будущую аутопсию. Проблема, таким образом, состоит в том, чтобы
вывести на поверхность то, что располагалось в глубине; семиология не будет
более чтением, но совокупностью техник, которые позволяют обосновать
проективную патологическую анатомию. Взгляд клинициста обращался к
последовательности и одновременности патологических событий; он должен был
быть одновременно и синхроничным и диахроничным, но в любом случае он
размещался во врменной зависимости, он анализировал серию. Тогда как
клинический опыт должен был оперировать объемами; он имел дело со
сложностью пространственных данных, которые впервые в истории медицины были
трехмерными. Тогда как клинический опыт содержал в себе образование
смешанной основы видимого и читаемого, новая семиология требует
чего-то вроде чувственной триангуляции, в которой, вплоть до
исключения медицинской техникой, должны совместиться в действии различные
атласы: слух и осязание присоединяются к зрению.
На протяжении тысячелетий медики пробовали, в конце концов, мочу на
вкус. Очень поздно они стали трогать, выстукивать и выслушивать. Моральные
запреты, наконец от-
246

брошенные Просвещением? Малопонятно, если принять это объяснение, как
Корвизар во время Империи вновь внедрил перкуссию, и как Лаеннек во время
Реставрации в первый раз прислонил ухо к груди женщины. Моральная преграда,
порожденная эпистемологической необходимостью, ощущалась лишь однажды;
научная настоятельность делала очевидным запрет как таковой: знание
придумывает секрет. Уже Циммерман предполагал, что для того, чтобы узнать
силу циркуляции, "врачи должны располагать свободой совершать их наблюдения,
держа с этой целью руку непосредственно на сердце , но констатировал, что
"наши деликатные нравы мешают нам это делать, особенно с женщинами"1. Дважды
в 1811 году критикуя эту "ложную скромность" и эту "чрезмерную
сдержанность", он не то чтобы полагал подобную практику позволительной без
всяких ограничений, но считал, что это "исследование, которое осуществляется
обязательно под рубашкой, может иметь место при соблюдении всей возможной
благопристойности"2. Моральный экран, необходимость в котором была понятна,
превращается в технического посредника. Libido sciendi, весьма
усиленное запретом, который его порождает и открывает, обращает его, делая
более настоятельным. Оно придает ему социальное и научное обоснование,
вписывает его в необходимость, чтобы лучше притвориться, что его удаляют
из-за этики и выстроить на нем пересекающую и поддерживающую его структуру.
Это уже не стыдливость, мешающая контакту, но грязь и нищета; уже не
невинность, но телесное несовершенство. Немедленно аускультация становится
"неудобной как для врача, так и для больного; единственно брезгливость
сделает ее почти непри-
________________
1 Zimmermann, Traite de l'experience medicale, II, p. 8. 2 F.-J.
Double, Semeiologie generale.
247

менимой в больницах; она едва ли может быть предложена большей части
женщин, а у некоторых объем молочных желез представляет физическое
препятствие для того, кто попытается ее применить". Стетоскоп умеряет
запрет, трансформированный в брезгливость и физическое затруднение: "Я
консультировал в 1816 году юную особу, демонстрировавшую симптомы болезни
сердца, и у которой использование руки и перкуссия давали мало результатов
по причине дородности. Возраст и пол больной запрещали мне использовать
обследование, о котором я только что говорил (прикладывание уха к
перикардиальной области), и я вспомнил хорошо известный акустический
феномен: если приложить ухо к удаленной части бруска, очень отчетливо слышен
даже булавочный укол, наносимый с другого конца"1. Стетоскоп -- застывшая
дистанция -- передает глубокие и невидимые явления вдоль полу-тактильной,
полу-слуховой оси. Инструментальное опосредствование внешней поверхности
тела делает возможным отступление, отмеренное моральной дистанцией;
запрещение физического контакта позволяет зафиксировать виртуальный образ
того, что происходит глубоко под видимой поверхностью. Удаленность
целомудрия есть проекционный экран для скрытого. То, что нельзя видеть,
демонстрируется на расстоянии от того, что не должно видеть.
Вооруженный таким образом взгляд покрывает больше, чем то, что
называется единственным словом "взгляд". Он стягивает в единую структуру
различные сенсорные области. Троица зрение -- осязание -- слух определяет
перцептивную конфигурацию, где непостижимая болезнь обкладывается метками,
вымеряется в глубину, извлекается на поверхность и виртуально проецируется
на органы, извлеченные из трупа. "Взгляд"
_____________
1 R. Laennec, Traite de l'auscultation mediate, t.I, p. 7--8.
248

становится сложной организацией, имеющей целью пространственное
распределение невидимого. Каждый орган чувств получает частичную
инструментальную функцию. И зрение не очевидно обладает самой важной.
Внешний облик, что еще другое может его покрывать, нежели "ткань кожи и
начала мембран"? Осязание позволяет определять внутренние опухоли, твердые
массы, набухание яичника, расслабление сердца;
что касается уха, оно замечает "треск костных фрагментов, шум
аневризмы, более или менее ясные звуки легкого или брюшной полости, когда их
перкутируют"'. Медицинский взгляд отныне одарен полисенсорной структурой.
Взгляд, который осязает, слышит и, в довершение, но не по сути или
необходимости, видит.
Один раз -- еще не обычай. Я процитирую историка медицины: "Как только
с помощью уха или пальца стало возможным установить у живого существа то,
что обнаруживает только вскрытие трупа, описание болезни и, следовательно,
терапия вступают на совершенно новый путь2.
Нельзя дать ускользнуть сути. Слуховое и тактильное измерения не ясно и
просто присоединяются к области зрения. Сенсорная триангуляция обязательна
для клинико-анатомического восприятия, пребывающего под доминирующим знаком
видимого. Во-первых, потому что полисенсорное восприятие есть не что иное,
как способ предвосхитить над этим триумфом взгляда то, что будет обнаружено
на аутопсии;
ухо и рука -- не что иное как предварительные замещающие органы в
ожидании того, что смерть обратит истине ясное присутствие видимого; речь
идет об ориентировке в
______________________
1 A.-P.Chomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817), p.
30--31. 2 Ch. Daremberg, Histoire des sciences medicales (Paris,
1870), II, p. 1066.
249

жизни, то есть во тьме, чтобы обозначить то, что станет вещами в
ясном свете смерти. Поражения, открытые с помощью анатомии, в первую очередь
касались "формы, величины, положения и направления" органов или их тканей1:
то есть пространственных данных, принадлежавших природному праву взгляда.
Когда Лаеннек говорит о нарушениях структуры, речь никогда не идет о том,
что находится по ту сторону видимого, ни о том, что было бы чувствительно к
легкому прикосновению, но о нарушении связи, накоплении жидкости,
ненормальном росте или воспалении, сигнализируемом отеком тканей или их
покраснением2. В любом случае, абсолютная граница, предел перцептивного
исследования всегда очерчивается с помощью ясного плана, по крайней мере --
виртуальной видимости. "Они скорее заботятся об образе,-- говорит Биша, имея
в виду анатомов, -- чем о вещах, которые они изучают"3. Когда Корвизар
слышит, что сердце работает плохо, а Лаеннек -- резкий, дребезжащий звук, то
это -- гипертрофия, выпот, который они видят взглядом, который тайно
преследует их слух, и по ту сторону от него оживляет его.
Так медицинский взгляд, начиная с открытия патологической анатомии,
обнаруживает себя удвоенным: существует локальный и ограниченный взгляд,
взгляд, пограничный касанию и слуху, покрывающий лишь одну из сенсорных
областей и затрагивающий только видимые поверхности. Но существует
абсолютный взгляд, абсолютно интегрирующий взгляд, который господствует и
образует весь перцептивный опыт. Это он
___________________
1 X. Bichat, Essai sur Desault, in AEuvres chirurgicales de
Desault (1798), I, p. 10, 11.
2 Laennec, Dictionnaire des Sciences medicales, t. II, article
"Anatomie pathologique", p. 52.
3 X. Bichat, Essai sur Desault, in (Euvres chirurgicales de
Desault (1798), I, p. 11.
250

структурирует в высшем единстве то, что исходит от более низкого уровня
зрения, слуха, осязания. Когда врач со всеми его открытыми органами чувств
наблюдает, другой взгляд устремлен на фундаментальную видимость вещей и
через прозрачные величины жизни, с которыми отдельные органы чувств
принуждены хитрить, адресуется без уловок и околичностей к ясной
основательности смерти.
Перцептивная и одновременно эпистемологическая структура, руководящая
клинической анатомией и всей производной от нее медициной -- это
невидимое видимое. Истина, которая по праву природы создается для
глаза, от него скрыта, но вскоре тайным образом обнаруживается тем, что
пытается от него ускользнуть. Знание проявляет себя, точно следуя
игре внешних оболочек. Скрытый элемент принимает форму и ритм
скрытого содержания, что придает элементу свойство, столь же ему присущее,
как вуали -- прозрачность1. Цель анатомов -- "достичь того,
чтобы непрозрачные оболочки, покрывающие наши члены, мешали нашим глазам
открыть всю совокупность и связи не более, чем прозрачная вуаль"2. Отдельные
органы чувств, проникая через эти оболочки, пытаются их обойти или
приподнять; их живое любопытство изобретает тысячу способов вплоть до
беззастенчивого использования (свидетель чему стетоскоп) целомудрия. Но
абсолютный взгляд знания уже захватил и включил в свою геометрию линий,
поверхностей и объемов сухие и жесткие звуки, хрипы, сердцебиение, жесткую и
мягкую кожу, кризы, -- господство видимого, и
________________
1 Эта структура не датируется, ее следует отнести к началу XIX века; в
самом общем виде она определяет формы знания и европейский эротизм начиная с
середины XVIII века и продолжается вплоть до конца XIX века. Мы попытаемся
исследовать ее позднее.
2 X. Bichat, Essai sur Desault, in (Euvres chirurgicales de
Desault (1798), I, p. 11.
251

тем более повелительного, что оно связано в нем с властью смерти. То,
что прячет и закрывает, образуя темный занавес над истиной -- это,
парадоксальным образом, сама жизнь. Смерть же, напротив, открывает для
дневного света черный ящик тела: неясная жизнь, ясная смерть, самые старые
воображаемые ценности западного мира перекрещиваются здесь в странной
бессмысленности, являющейся самим смыслом патологической анатомии, если
согласиться трактовать ее как факт цивилизации (а почему бы и нет?) того же
порядка, что и трансформация культуры кремации в культуру погребения.
Медицина XIX века неотступно сопровождалась этим абсолютным оком, которое
превращало жизнь в труп и обнаруживало в трупе хрупкую поврежденную прожилку
жизни.
Когда-то врачи общались со смертью посредством великого мифа бессмертия
или, по крайней мере, мало-помалу отдаляющейся границы существования1.
Сейчас эти люди, заботящиеся о жизни других людей, общаются с их смертью под
подробными и точными формами взгляда.
Это проекция болезни на план абсолютной видимости придает, однако,
медицинскому взгляду непрозрачную глубину, по ту сторону от которой он не
может быть продолжен. То, что соответствует масштабу взгляда, оказывается
вне области возможного знания. Отсюда отказ от некоторого числа медицинских
техник, которые уже использовались врачами в течение предшествующих лет.
Биша отвергает даже использование микроскопа: "Когда смотрят в окуляр,
каждый видит по-своему"2. Единственный тип видимого, признаваемый
патологической анатомией -- это то, что определяется обыденным
_________________
1 См. также такой текст конца XVIII века как Hufeland, Macrobiotik
oder der Kunst das Leben w verlangen (Iena, 1796).
2 X. Bichat, Traite des membranes (Paris, an. VII), p. 321.
252

взглядом. Законная видимость -- это та, что скрывает в предварительной
невидимости непрозрачную прозрачность, а не (как при микроскопическом
исследовании) невидимость природы, которую преодолевает на время техника
искусственно усиленного взгляда. Кажущимся нам странным, но структурно
необходимым способом патологический анализ тканей обходился даже без
наиболее древних инструментов оптики.
Еще более замечателен отказ от химии. Анализ в стиле Лавуазье служил
эпистемологической моделью для новой анатомии1, но он не действовал как
техническое продолжение ее взгляда. В медицине XVIII века экспериментальные
идеи были многочисленны. Когда желали знать, из чего состояла воспалительная
лихорадка, производили анализ крови: сравнивался средний вес
коагулировавшейся массы и "отделенной от нее лимфы", осуществлялась
дистилляция и измерялись массы фиксированной и испаряющейся соли, жира и
минералов, обнаруживаемые у больного и здорового субъекта2. В начале XIX
века этот экспериментальный аппарат исчез, единственная техническая
проблема, которая ставилась, это выяснить, будут или не будут обнаружены
видимые поражения при вскрытии трупа больного воспалительной лихорадкой.
"Чтобы охарактеризовать патогенное расстройство, -- объясняет Лаеннек, --
обычно достаточно физических или ощущаемых характеристик, и указания пути,
которому следует его развитие и его завершение". Кто угодно может
использовать некоторые "химические реактивы", при условии, что они будут
очень просты и посвящены лишь тому, чтобы "подчеркнуть некоторые физические
харак-
_________________
1 Cf. supra, chap. VIII.
2 Опыты Langrich и Tabor, цитируемые Sauvages, Nosologie
methodique, t. II, p. 331--333.
253

теристики". Так, можно нагревать печень или добавлять кислоту в
перерожденную ткань, о которой неизвестно: жировая она или белковая1.
Взгляд, и только один взгляд господствует в поле возможного знания.
Вмешательство техники, ставящей проблемы измерения, субстанции, состава на
уровне невидимых структур, вынесено за границы. Анализ не производится в
смысле бесконечного изучения в направлении самых тонких, вплоть до
неорганических, конфигураций. В этом направлении он очень быстро
наталкивается на абсолютный предел, предписываемый ему взглядом, и круто
развернувшись от этого предела, косвенным путем движется к дифференциации
индивидуальных качеств. У линии, где видимое готово разрешиться в невидимое,
у этого края своего исчезновения начинают действовать частности. Рассуждение
об индивиде снова возможно или скорее необходимо, потому что это
единственный способ для взгляда не принести себя в жертву, не уничтожиться в
фигурах опыта там, где он был укрощен. Принцип видимости располагает для
корреляции принципом дифференцированного чтения случаев.
Чтения, принцип которого очень разнится от клинического опыта в его
первичной форме. Аналитический метод рассматривал "случай" в его
единственной функции семантической опоры; формы сосуществования или серии, в
которых он был заключен, позволяли уничтожать в нем то, что можно было
допустить в качестве случайного или изменчивого. Его разборчивая структура
проявлялась лишь в нейтрализации того, что не являлось существенным. Клиника
есть наука о случаях в той мере, в какой она с самого начала приступает к
стиранию инди-
_________________
1 R. Laennec, Introduction el Chapitre I du Traite inedit d'anatomie
pathologique (Paris, 1884), p. 16--17.
254

видуальностей. В аналитическом методе индивидуальное восприятие дается
в терминах пространственного членения, в котором оно образует структуру,
более тонкую, более дифференцированную и парадоксально более открытую
случайному, будучи наиболее объясняющей. Лаеннек наблюдает женщину,
демонстрирующую характерные симптомы кардиального поражения: лицо бледное и
одутловатое, синюшные губы с плохо очерченным контуром, короткое, ускоренное
прерывистое дыхание, приступы кашля, невозможность спать в согнутом
положении. Вскрытие трупа показывает легочную чахотку с кальцинированными
полостями и туберкуломами --желтоватыми по центру, серыми и прозрачными по
краям. Сердце было почти в нормальном состоянии (за исключением сильно
увеличенного правого предсердия). Но левое легкое было спаяно с плеврой
посредством соединительной ткани и обнаруживало в этой области неправильные
сходящиеся стрии. Верхушка легкого имела вид широких перекрещивающихся
тяжей1. Эта особая модальность туберкулезного поражения объясняет
затрудненное дыхание, удушье, нарушение кровообращения, придающее
клинической картине отчетливый кардиальный вид. Клинико-анатомический метод
интегрирует в структуру болезни постоянную вероятность индивидуальной
изменчивости. Эта возможность естественно существовала в предшествующей
медицине, но она мыслилась лишь в абстрактной форме темперамента субъекта
или средовых влияний и терапевтических вмешательств, ответственных за
внешние изменения патологического типа. В анатомическом восприятии болезнь
никогда не презентировалась иначе, как с некоторым "сдвигом", она обладала с
момента появления свободой локализации, направ-
__________________
1 R. Laennec, De l'auscultation mediate, t.I, p. 72--76.
255

ления, интенсивности, ускорения, обрисовывавших ее индивидуальный
облик. Это не было отклонением, добавленным к патологическому отклонению,
болезнь сама по себе -- постоянное отклонение внутри своей сущностно
отклоняющейся природы. Нет иной болезни, кроме индивидуальной: не потому,
что индивид реагирует на свою собственную болезнь, но потому, что действие
болезни по полному праву разворачивается в форме индивидуальности.
Отсюда новая гибкость, приданная медицинскому языку. Речь не идет более
о переводе видимого в читаемое благодаря установлению двузначного
соответствия и переводу видимого в знаковое за счет универсальности
кодифицирующего языка. Речь идет, напротив, о выходе слов к чему-то
утонченно качественному, всегда более конкретному, более индивидуальному,
более рельефному; значению цвета, консистенции, зернистости,
предпочтительности меры согласования с метафорой (величиной с..., размером
как...), оценки легкости или трудности простых операций (разорвать,
раздавить, надавить); значению интермодальных качеств (гладкость,
маслянистость, шероховатость); эмпирическому сравнению и ссылке на обычность
или на нормальность (более темный, чем в естественном состоянии;
промежуточное ощущение "между ощущением мокрого пузыря, наполовину
заполненного воздухом, который сжимается в пальцах и естественной
крепитацией здоровой легочной ткани")'. Речь более не идет об установлении
корреляции перцептивного сектора с семантическим элементом, но о полном
повороте языка к той области, где воспринимаемое, в своей особенности,
рискует ускользнуть от словесной формы и стать окончательно невоспринимаемым
из-за невозможности быть высказанным.
______________
1 Ibid., p. 249. 256

Так что открыть больше не будет -- вычитать в
беспорядочности сущностную связность, но отодвинуть чуть дальше линию
языкового прибоя, заставить зайти за отмель, еще открытую ясности
восприятия, но уже не являющуюся более обиходной речью; ввести язык в этот
сумрак, где взгляд не располагает более словами. Тяжелая и очень тонкая
работа, заставляющая видеть, так же, как Лаеннек заставил отчетливо
увидеть поверх запутанной массы затвердений первую в истории медицины
циррозную печень. Необыкновенная формальная красота текста связывает в одном
событии внутреннюю работу языка, преследующего восприятие всей силой своих
стилистических изысков, и до сих пор не замеченное -завоевание
патологической индивидуальности: "Печень сокращается до трети своего объема
и оказывается, если можно так выразиться, спрятанной в области, которую
занимает; ее внешняя, слегка бугристая и осушенная поверхность
желтовато-серой окраски; разрезанная, она кажется составленной их множества
маленьких круглых и яйцевидных зерен, величина которых варьирует от
просяного зерна до конопляного. Эти зерна, легко отделяясь друг от друга, не
оставляют между собой никакого промежутка, в котором можно было бы различить
какие-либо остатки собственно печеночной ткани. Их рыжеватый или
желто-оранжевый цвет переходит местами в зеленоватый, их ткань довольно
влажная, непрозрачная, кажется при прикосновении скорее вялой, чем мягкой, и
сжатые между пальцами, они лишь слегка раздавливаются, оставляя в результате
ощущение куска мягкой кожи"1.
Образ невидимого видимого организует патоанатомическое восприятие. Но
его видят, следуя обратимой структуре. Речь
_________________
1 Ibid., p. 368.
257

идет о видимом, которое живая индивидуальность, сплетение
симптомов, органическая глубина делают на время, до высшего схватывания
анатомическим взглядом, фактически невидимым. Но речь также идет о том
невидимом индивидуальных изменений, распутывание которых казалось
невозможным даже для таких клиницистов как Кабанис1, и которые острый,
терпеливый и расчленяющий взгляд предъявляет наконец общей ясности того, что
является для всех видимым. Язык и смерть взаимодействовали на каждом
уровне этого опыта, следуя всей своей плотности, чтобы предложить наконец
научному восприятию то, что для него было столь долго невидимым видимым --
запретным и неизбежным секретом: знание об индивиде.
Индивид -- это не инициальная и не самая острая форма, в которой
презентируется жизнь. Он наконец был дан знанию лишь в конце долгого
движения пространственного распределения, решающим инструментом которого
было определенное использование языка и трудная концептуализация смерти.
Бергсон обращается совершенно в другую сторону, когда ищет во времени и
против пространства, в улавливании внутреннего и немого, в безумной скачке к
бессмертию условия, благодаря которым можно думать о живой индивидуальности.
Биша веком раньше давал более суровый урок. Старый аристотелевский закон,
запрещавший научные рассуждения об индивиде, был устранен, когда смерть
обрела в языке место для своей концепции: таким образом пространство открыло
для взгляда дифференцированную форму индивида.
Это внедрение смерти в знание далеко распространяется в порядке
исторического соответствия, конец XVIII века вновь
_________________
1 Cf. supra.
258

привлекает внимание к теме, которая начиная с Возрождения оставалась во
тьме. Видеть в жизни смерть, в изменчивости -- неподвижность, в исходе
своего века -- начало обращенного времени, кишащего бесчисленными жизнями,
-- это игра опыта, новое появление которого через четыреста лет после фресок
Campo Santo1 удостоверяет прошедший век. Не был ли, в целом, Биша
современником того, кто разом ввел в наиболее дискурсивный из языков эротизм
и его неизбежный момент -- смерть? Более чем однажды знание и эротизм
объявляют в этом совпадении свое глубокое родство. Все последние годы XVIII
века эта общность открывает языку смерть как цель и бесконечное
возобновление. XIX век навязчиво будет говорить о смерти: дикая выхолощенная
смерть у Гойи, видимая мышечная скульптурная смерть у Жерико, возбуждающая
сладострастная смерть у Делакруа, ламартиновская смерть болотистых миазмов,
смерть Бодлера. Познание жизни дается лишь как жестокое, сокращающееся и уже
инфернальное знание, желающее лишь умертвить ее. Взгляд, который покрывает,
ласкает, разделял, расчленял саму индивидуальную плоть и замечал ее жалящие
секреты, этот неподвижный, внимательный и не очень радостный взгляд, который
с высоты смерти уже обрек жизнь.
Но восприятие смерти в жизни не обладало ток же самой функцией, что и в
эпоху Возрождения. Оно несло сокращающееся означение: различия судьбы,
удачи, условий были стерты ее всеобъемлющим жестом, она бесповоротно
обращает каждого ко всем. Танцы скелетов изображают по отношению к жизни
нечто вроде уравнивающих сатурналий; смерть неизбежно уравнивает рок. Теперь
она является определяющей, в противоположность сингулярности; именно в ней
индивид вос-
___________________
1 Церковь в Пизе (Примеч. перев.).
259

соединяется, избегнув монотонной жизни и обезличивания в медленном,
наполовину скрытом, но уже видимом приближении смерти, глухая обобщенная
жизнь наконец достигает индивидуальности, черный контур изолирует ее и
придает ей стиль ее истины. Отсюда значение Болезненного. Макабр
содержит в себе гомогенное восприятие смерти, однажды преступившее свой
порог. Болезненное допускает тонкое восприятие такого рода, в котором
жизнь обнаруживает в смерти свой наиболее дифференцированный облик.
Болезненное -- это разряженная форма жизни в том смысле, что существование
исчерпывается, истощается в пустоте смерти; но равно и в другом смысле,
придающем ей странный объем, несводимый к соответствию и привычкам, к
принятой необходимости, определяющий ее абсолютную редкость. Привилегия
чахоточного: когда-то и проказу размещали среди великих коллективных
наказаний человека. Человек XIX века становится легочным, обретая в этой
лихорадке, торопившей вещи и искажавшей их, свой невыразимый секрет. Вот
почему грудные болезни принадлежали той же самой природе, что и болезни
любви: они были страстью жизни, которой смерть предоставляет свой неизменный
лик.
Смерть покинула свои старые трагические пределы. Она стала лирическим
ядром человека: его невидимой истиной, его видимой тайной.


Глава Х Кризис лихорадок
Глава, где будет рассмотрен последний процесс, с помощью которого
анатомо-клиническое восприятие обретает свое равновесие. Глава, которая была
бы длинной, если бы события можно было передать в деталях: на протяжении
около 25 лет (с 1808 года, даты, когда появляется История хронических
воспалений, до 1832 года, когда на смену ей приходят дискуссии о холере)
теория летучих лихорадок и ее критика Бруссе занимают в медицинских
исследованиях значительное место. Без сомнения, более значительное, чем
дозволялось бы проблеме, достаточно быстро решаемой на уровне наблюдения. Но
столь много полемики и такие трудности понимания при наличии согласия о
фактах, столь обильное использование посторонних для области патологии
аргументов -- все это свидетельствует о сущностном столкновении, крайней
степени конфликта (жесточайшего и запутаннейшего) между двумя несовместимыми
типами медицинского опыта.
Метод, разработанный Биша и его первыми последователями, оставлял
открытыми две группы проблем.
Первые касались самого существа болезни и ее связи с патологическими
феноменами. Когда констатируется серозный выпот, дегенерация печени, очаги в
легком -- есть ли это сам плеврит, цирроз, туберкулез, которые наблюдаются
как таковые вплоть до их патологического основания? Есть ли поражение
истинная и трехмерная форма болезни, сущность которой должна быть образом
пространственной природы, или же ее нужно скорее расположить по ту сторону
-- ближай-
261

ших причин, или по эту -- как непосредственно первое видимое проявление
остававшегося бы скрытым процесса? Ясно, но задним числом, какой ответ
предписывает логика анатомо-клинического восприятия. Для тех же, кто
практиковал это восприятие в истории медицины первый раз, дела обстояли не
столь очевидно. М.-А. Пети, обосновавший свою концепцию кишечно-брыжеечной
лихорадки на патолого-анатомических наблюдениях, считает, что в кишечных
расстройствах, сопровождающихся некоторыми лихорадками, называемыми
адинамическими или атаксическими, нет открытия ни самой сущности болезни, ни
ее непреходящей истины. Речь идет лишь о ее "местоположении", и это
географическое уточнение менее важно для медицинского знания, чем "общая
совокупность симптомов, которая разделяет одни симптомы от других, делая
возможным опознание их истинного характера": здесь терапия заблуждается,
когда она направлена на кишечные расстройства, вместо того, чтобы следовать
указаниям симптоматологии, требующей тонизирующих препаратов1.
"Местоположение" есть лишь пространственное прикрепление болезни, совсем
другие болезненные проявления означают ее сущность. Последняя сохраняет
важное предварительное условие, образующее связь между причинами и
симптомами, вытесняя таким образом поражение в область случайного. Тканевое
или анатомическое повреждение отмечает только точку столкновения с болезнью,
зону, откуда она начинает свое завоевательное предприятие: "Между
гепатизацией легкого и вызывающими его причинами происходит кое-что, что
ускользает от нас. То же самое касается всех нарушений, которые встречаются
при вскрытии тела: далекие от того, чтобы быть основной причиной всех
наблюдаемых феноменов, они сами есть результат
___________________
1 М.-А. Petit, Traite de la fievre entero-mesenterique (Paris,
1817), p. 523.
262

особого расстройства в интимном действии. Итак, это решающее действие
ускользает от всех наших средств исследования"1. По мере того как
патологическая анатомия лучше устанавливает местоположение, кажется, что
болезнь глубже погружается в скрытость недоступных процессов.
Есть другая группа вопросов: все ли болезни имеют свой патологический
коррелят? Является ли возможность определить их местоположение общим
принципом патологии, или она имеет отношение лишь к весьма специфической
группе болезненных феноменов? И в этом случае можно ли начать изучение
болезни с классификации нозографических типов (органические --
неорганические расстройства) до погружения в область патологической
анатомии? Биша оставляет место для болезней без повреждений, но он трактует
их лишь с помощью недомолвок: "Исключите некоторые виды лихорадок и нервных
недугов -- и все или почти все относится к области этой науки"
(патологической анатомии)2. Вступив в дискуссию, Лаеннек допускает деление
болезней на "два больших класса: те, что сопровождаются очевидным поражением
в одном или нескольких органах, описывавшиеся на протяжении многих лет под
названием органических заболеваний; и те, что не оставляют ни в каких частях
тела постоянных нарушений, которым можно было бы приписать их первопричину,
обычно называемые нервными"3. В эпоху, когда Лаеннек излагает этот текст
(1812), он не принял еще окончательно ничьей стороны по поводу лихорадок, он
еще близок локализационистам, с которыми вскоре разойдется. Байль в это же
время различает
_______________
1 A.-F. Cholomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817),
p. 523.
2 Bichat, Anatomie generale t.I, p. XCVIII.
3 Laennec, статья "Anatomie pathologique" du Dictionnaire des
Sciences medicales, t. II, p. 47.
263

органическое, не нервное, но витальное и
противопоставляет органическим повреждениям, телесным порокам (например,
опухолям) витальные нарушения, расстройства "витальных свойств и функций"
(боль, жар, учащение пульса). Те и другие могут пересекаться, как, например,
при туберкулезе1. Именно эту классификацию воспроизведет вскоре Крювелье в
несколько более сложном виде: органические расстройства, простые и
механические (переломы), нервно-органические и вторично-витальные
(геморрагии), недуги, первично витальные, дублированные органическими
расстройствами, либо глубокими (хронические воспаления), либо поверхностными
(острое воспаление) и, наконец, витальные болезни без всяких повреждений
(неврозы и лихорадки)2.
Напрасно было бы утверждать, что вся целиком область нозологии
пребывала под контролем патологической анатомии, и что витальная болезнь
могла быть доказана как таковая только негативно и через неудачу в поисках
нарушений. Тем не менее, лишь с помощью этой уловки находилась форма
классификационного анализа. Ее тип -- не ее местоположение, не ее причина --
определял природу болезни, и сам факт обладания или не обладания
локализуемым очагом был предписан предварительной формой этой детерминации.
Повреждение -- не есть болезнь, но лишь первое из проявлений, через которые
является ее родовой характер, противопоставляющий ее недугам без субстрата.
Парадоксальным образом усилие патоанатомов придало энергию классификационной
идее. Именно здесь произведения Пинеля приобретают свой смысл и свой
забавный авторитет. Сформировавшееся в Монпелье и в Па-
_______________
1 Bayle, вторая статья "Anatomie pathologique" (ibid., p. 62). 2
J. Cruveilhier, Essai sur l'anatomie pathologique (Paris, 1816), I,
p. 21-24.
264

риже в традиции Де Соважа и под более современным влиянием Куллена
мышление Пинеля относится к классификационным структурам, но оно имело
несчастье и в то же время шанс развиваться в эпоху, когда тема клиники, а
затем клинико-анатомический метод, отказали нозологии в ее реальном
содержании, но не без эффекта, впрочем временного, ее реципроктного
усиления. Мы видели, как идея класса коррелировала с некоторым нейтральным
наблюдением симптомов1, как клиническая расшифровка содержит в себе чтение
сущности2. Сейчас мы увидим, как патологическая анатомия спонтанно
согласуется с некоторыми формами нозографии. Итак, все творчество Пинеля
обязано своей мощью каждому из этих усилений: его метод лишь вторично
нуждается в клинике или анатомии повреждений. В основном речь идет об
организации в соответствии с реальной, но абстрактной связью переходных
структур, с помощью которых клинический взгляд или пато-анатомическое
восприятие искали в уже существующей нозологии их обоснования или
устойчивого равновесия. Никто среди врачей старой школы не был более
чувствителен или более восприимчив к новым формам медицинского опыта, чем
Пинель; охотно став профессором клиники, он без излишней нерешительности
начал практиковать аутопсию. Но он не замечал, что эффект повторения вносит
в рождение новых структур лишь опорные линии, взятые у древних3. Нозология
подтверждалась, а новый опыт заранее осмеивался. Биша мо-
_______________
1 Cf. supra, chap. I, p. 13.
2 Cf. supra, chap. VII, р. 118.
3 П. А. Прост рассказывает, что он видел "при обучении у Корвизара и
Пинеля воспаления и поражения внутренней мембраны брюшины, в которых они
настолько мало сомневались, что трупы, на которых они демонстрировали эти
поражения, выходили из их рук без того, чтобы они вскрывали брюшину".
265

жет быть единственный, кто понял несовместимость своего метода с
нозографическим: "Мы раскроем, как сможем, действие природы... Не будем
связаны преувеличенным значением той или иной классификации": никогда
никакая из них не даст нам "точной таблицы развития природы"1. Лаеннек,
напротив, без проблем допускал развитие клинико-анатомического опыта в
пространстве нозологического распределения:
вскрывать трупы, находить повреждения -- это значит освещать то, что
"наиболее точно, наиболее достоверно и наименее изменяемо в локализуемых
болезнях" и, таким образом, выделить "то, что должно их характеризовать или
определять, что, в конце концов, служит основанием нозологии, предоставляя
ей наиболее очевидные критерии"2. В этом духе "Общество соревнования",
которое объединило молодое поколение и верно представляло новую школу,
предложило на конкурсе 1809 года знаменитый вопрос: "Какие болезни должны
специально рассматриваться в качестве органических?"3. Очевидно, то, что
было вопросом, относится к понятию летучей лихорадки в ее неорганизменности,
которого Пинель продолжал придерживаться, но в данном конкретном случае
поставленная проблема была к тому же проблемой типов и классов. Пинель был
оспорен, его медицина была до основания переосмыслена.
Этот вопрос разрешит Бруссе только в 1816 году в Обсуждении
общепринятой Доктрины, где он излагает радикальную критику, уже
сформулированную в опубликованной восемью годами раньше Истории
хронических вос-
__________________
1 X. Bichat, Anatomie descriptive, t.I, p. 19.
2 Laennec, Traite de l'auscultation, preface, p. XX.
3 В тексте, который был премирован. Мартен критикует слишком упрощенное
применение термина болезнь, который он желал бы сохранить для недугов,
возникающих вследствие пороков питания тканей, cf. Bulletin des Sciences
medicales, t. 5 (1810), p. 167--188.
266

палении. Для того чтобы патологическая анатомия стала реально
свободной от опеки нозографии, а проблематика болезненных сущностей
перестала удваивать перцептивный анализ органических повреждений, совершенно
неожиданно понадобится недвусмысленная физиологическая медицина, то есть
сколь ясная, столь и свободная от симпатических отношений теория, обобщенное
применение концепции раздражения и благодаря этому возвращение к
своеобразному патологическому монизму, близкородственному монизму Брауна.
Потом будет забыто, что структура клинико-анатомического опыта могла быть
уравновешена только благодаря Бруссе. В памяти останутся лишь его бешеные
атаки против Пинеля, неуловимый контроль которого Лаеннек, напротив, весьма
поддерживал. Будут вспоминать только невоздержанного физиолога и его
поспешные обобщения. И недавно славный Мондор обнаружил за благодушием
своего пера резкость юношеских оскорблений, брошенных в сторону тени
Бруссе1, неосторожно не прочтя его текстов, и не поняв как следует истинного
положения вещей.
А оно таково.
С конца XVIII и до начала XIX веков неврозы и летучие лихорадки
рассматривались, с относительно общего согласия, как болезни без
органических повреждений. Болезни духа и нервов получили, фактически
благодаря Пинелю, достаточно особый статус, так как на протяжении их
истории, по крайней мере до открытия Байля, не прерывались дискуссии по
поводу органических оснований болезни.
_______________
1 H.Mondor, Vie de Dupuytren (Paris, 1945), р. 176: "пьяный балаганный
врач, суетный и неумный шарлатан... его плутни, его бесстыдство, его
словесная воинственность, его напыщенные ошибки... его апломб иллюзиониста".
267

Лихорадки в течение более чем пятнадцати лет находились в самом центре
проблемы.
Наметим сначала некоторые основные линии концепции лихорадки в XVIII
веке. Вначале под этим словом подразумевалась конечная реакция организма,
защищающегося против приступов или патогенной субстанции. Лихорадка,
проявлявшаяся в течение болезни, двигалась в противоположном направлении и
пыталась восстановить пошатнувшееся положение. Она есть не знак болезни, но
знак сопротивления ей, "недуг жизни, которая пытается оттолкнуть смерть"1.
Она обладает, таким образом, и в самом прямом смысле, целительной ценностью:
она показывает, что организм "morbiferam aliquam materiam sive praeuccupare
sive removere intindit"2. Лихорадка есть развитие выделения ради очищения, и
Сталь напоминает его этимологию: februare, то есть ритуально отгонять
от дома тени умерших3.
На таком конечном основании развитие лихорадки и ее механизм легко
анализируются. Последовательность симптомов указывает ее различные фазы:
дрожь и начальное чувство холода означает периферический спазм и разжижение
крови в близких к коже капиллярах. Учащение пульса указывает, что сердце
реагирует и направляет возможно больше крови к членам, жар показывает, что в
результате кровь циркулирует быстрее, и что все функции также ускорились;
пропорционально убывает моторная сила, отсюда впечатление слабости и атонии
мышц. Наконец, пот указывает на успех этой лихорадочной реакции, достигающей
из-
___________________
1 Boerhaave,Aphorisme.
2 "некую приносящую болезнь материю старается или излечить или удалить"
(лат. -- Примеч. перев.). --Stahl, cite in Dagoumer, Precis
historlque de la fievre (Paris, 1831), p. 9.
3 Cite ibid.
268

гнания болезненной субстанции; но когда она достигает этого лишь на
определенное время, развивается перемежающаяся лихорадка1.
Эта простая интерпретация, с очевидностью связывая симптомы,
проявляющиеся в соответствии с органическими коррелятами, имела в истории
медицины тройное значение. С одной стороны, анализ лихорадки в ее общей
форме точно раскрывал механизм местных воспалений. И здесь, и там существуют
сгущения крови, контрактура, провоцирующая более или менее продолжительный
стаз, затем усилие системы для возобновления циркуляции, и в результате
этого усилия -- резкое движение крови. Будет видно, как "красные кровяные
тельца попадают в лимфоток", что провоцирует в виде локальной формы их
внедрение в соединительные ткани, а в генерализованном виде -- жар и
возбуждение всего организма. Если процесс ускоряется, части, более
насыщенные кровью, отделяются от более тяжелых, располагающихся в
капиллярах, где "лимфа превратится в нечто вроде желе". Отсюда нагноение,
образующееся в дыхательной или кишечной системах в случае генерализованного
воспаления, или в форме абсцесса, когда речь идет о локализованной
лихорадке2.
Но если существует функциональная идентичность между воспалением и
лихорадкой, то потому, что кровеносная система есть главный элемент этого
процесса. Речь идет о двойном смещении нормальной функции: сначала
замедлении, затем увеличении; сначала с феноменами возбуждающими, затем
фено-
_______________
1 В нескольких сходных вариантах эта схема обнаруживается у Boerhaave
(Aphorisme, 563,570,581), у Hoffman (Foudamenta Medica), у
Stoll (Aphorisme sur la connaissance et la curation des fievre), у
Huxham (Essai sur les fievre), у Boissierde Sauvages (Nosologie
methodique, t. II).

<<

стр. 5
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>