<<

стр. 5
(всего 8)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

В отличие от психосоматических заболеваний при истерии не уда-ется
установить нарушение физических телесных функций. В научно-популярном смысле
речь при истерии и конверсионных неврозах идет о "внушенных" расстройствах,
т. е. о нарушениях, которые в действи-тельности наличествуют лишь в мыслях и
фантазиях пациента. Собст-венно, "недомогание" спроецировано на тело и
переживается в нем таким образом, как если бы оно было "реально".


Функциональные нарушения


Как гласит само понятие, функциональное нарушение или -- на языке
медицины --"вегетативная дистония" или "вегетативно-функциональное
расстройство" является фактически расстройством деятельности внутренних
органов. Сюда, среди прочего, относятся уча-щенное или замедленное дыхание,
учащенное или замедленное сердце-биение, чрезмерно активная или ослабленная
работа кишечника, повы-шенный или пониженный кровоток, судороги желчного
пузыря, суже-ние кровеносных сосудов, пониженная или повышенная функция
органов внутренней секреции таких, как щитовидная железа или поло-вые
железы.
Подобные расстройства очень распространены; 50% из всех случа-ев общей
медицинской практики, 25% всех заболеваний в медицинской клинике относятся к
этим типам заболеваний. От них более или менее страдает 12% населения
(Schepank. 1987). Стойко непрекращающимся или рецидивирующим симптомам часто
соответствуют не только внутри-психические причины или конфликты, но
доказать причинно-следст-венные связи между функциональным нарушением, с
одной стороны, и внутренними конфликтами, с другой стороны, достаточно
трудно.
Ведь внутренние конфликты относятся к норме человеческого
су-ществования, в целом. Если же удается установить хронологическую
взаимосвязь между самим конфликтом и его проявлением в том или ином
симптоме, то доказательность такой причинно-следственной зави-симости
значительно возрастает. Например, результатом нанесенного человеку
оскорбления может стать насморк, после сообщения, что нас выселяют, возможны
желудочные колики; разочарование в любви спо-собно привести к сердечной
боли; утрата близкого человека часто вызы-вает расстройство желудка и т. д.
Виктор фон Вайцзекер, который ввел в медицину субъектно-ориентированный
подход, постоянно задавался вопросом: "Отчего именно сейчас?" -- вопросом,
напоминающим о бо-лезненном переживании, которое непосредственно
предшествовало первому появлению телесного осложнения. Еще сложней
распознать причинно-следственные связи, когда причины, вызывающие болезнь,
выглядят столь ничтожными, что не представляются правдоподобной причиной
возникшего психосоматического заболевания. По мнению психоаналитиков в этом
случае сказывается приобретенная в детстве предрасположенность к реакции на
обиду определенным органом или системой органов. Есть свидетельства в пользу
существования даже от-части унаследованной, а отчасти появившейся в
результате идентифика-ции восприимчивости определенных органов в духе некой
традиции" (Organ-Tradition). Так, к примеру, в определенной семье на стрессы
реагируют сердечными осложнениями, а в другой -- желудочными.


5.2. Психосоматический процесс

Выбор органа


Сложнейший вопрос в психосоматике -- это бессознательный выбор органа,
и ответить на него не так-то просто. Однако, используя логичес-кий подход,
можно несколько прояснить проблему. Например, предрас-положенность к кожным
заболеваниям может возникнуть либо из-за чрезмерной заботы о коже младенца,
либо в результате полного отсутст-вия всякой заботы. Здесь подразумеваются
сверхтревожные, нервозные отцы и матери. Легко представить, что постоянные
споры членов семьи во время еды нарушают процесс усвоения пищи и ведут к
расстройствам в области желудка или кишечника. Не лишено смысла и
предположение, что доведенное до аффектации воспитание ребенка в духе
чистоты, кото-рое осуществляет подверженная экстремальной чистоплотности
мать, нарушает работу выделительных функций. Сложнее усмотреть причину
астматических заболеваний у детей в том, что доминирующая мать дей-ствует
таким образом, словно "отнимает" у них воздуха.


Экзистентный страх и базисный конфликт


Если вникнуть поглубже в чувства больных людей, мы коснемся скрытого за
симптомами экзистентного страха, от которого эти люди страдают, страха,
который и качественно, и количественно отличается от сигнального
невротического страха и означает для пораженных им людей утрату
существования (Verlust der Existenz) или смерть.
Экзистентный страх -- это ключ к пониманию психосоматических
заболеваний. Он является результатом базисного конфликта, заключа-ющегося в
экзистентной угрозе самости (Selbst), исходящей от злока-чественной
интроекции (malignes introjekt). от которой самость отча-янно защищается
(базисный конфликт -- Basis-konflikt).



Стадии психосоматического процесса


Однако отдельные стадии "психосоматического процесса" не так-то просто
проследить, поскольку большинство людей склонно, следуя европейской
традиции, представлять все с точки зрения разделения между душой и телом. В
действительности же душа и тело составляют нераздельное единство и реагируют
в согласии друг с другом. Все дока-зательства для этого легко обнаружить у
детей: они одновременно и переживают страх (душевно), и реагируют на него
(телесно) учаще-нием сердцебиения, потливостью и дрожью.
Однако в процессе социализации человек учится подавлять телес-ную
сторону психосоматического реагирования. Хотя это отнюдь не означает, что
наше тело перестает реагировать на страх. Аффекты рав-ным образом относятся
и к душе, и к телу. Печаль, отчаяние, беззащит-ность. бессильная ярость и т.
п.,-- все это относится к обоим началам Аффекты обладают свойством
накапливаться в психике и могут, освобо-дившись вследствие нарцистической
обиды (обратите внимание на выражение: в немецком языке "Kraenkung" --
обида, оскорбление, и -- "Krank machen" -- делать больным), в любое время
активизироваться.
Чтобы глубже понять суть психосоматических заболеваний необхо-димо
наряду с психо-логикой (Psycho-logik) души обратить внимание на
сомато-логику (Somato-Logik) тела. Иными словами, мы должны выучить язык
тела (Koe rpersprache).
Вспомним о приведенных вначале выражениях, имеющих отноше-ние именно к
языку тела. Во многих случаях телесную симптоматику невозможно немедленно
перевести на вербальный язык. В одном из случаев в моей практике мне
потребовалось немало времени, прежде чем я понял, что регулярно
возобновлявшиеся у пациента после пере-рыва в терапии обострения сердечных
приступов и мигрени являются выражением укоров и атак направленных против
меня, т. е. против важного участника отношений, от которого зависит наличие
(или отсут-ствие) душевного равновесия. В этом случае в "переносе" был
регрес-сивно оживлен стереотип детских отношений: психоаналитик
восприни-мался как мать. которая покидала ребенка в качестве наказания.
Тогда реакцией моего пациента на оставленностьвполне возможно, мог быть
сердечный приступ и головные боли, ведь ребенок экзистентно зависит от
реального присутствия близкого человека. Существуют взрослые, реагирующие на
оскорбление, как дети, точно их тело и душа вовсе и не отделялись друг от
друга под влиянием социализации.
Психосоматический процесс имеет следующие стадии:
1. Первоначально делается попытка справиться с оскорблением или обидой
с помощью психической проработки:
а) в зрелом возрасте оскорблению по возможности противостоят или
вероятным выяснением отношений с личностью, его нанесшей, или посредством
соответствующей проработки неминуемого оскорбления, обиды;
б) вводят в дело невротические защитные механизмы, разумеется, ценой
невротических симптомов, таких, как навязчивые мысли или фобические действия
в виде избегания больших площадей или узких помещений;
в) в большинстве случаев защита охватывает всю личность в духе
характерного невроза (Charakter-Neurose).
В одном случае пациент с навязчивым характером испытывал гнев на
пережитое угнетение, страх защититься от него, поскольку это сули-ло еще
большие страдания, а в дальнейшем -- страх постоянно оставать-ся в
проигрыше. Своим унижением, приспособлением под требования, идущие извне,
пациент -- посредством сформирования реакции" --защищался,от своего гнева. В
другом случае, наблюдаемом Александ-ром Мичерлихом (Mitscherlich, 1967),
речь шла о поваре, который с целью сохранения своего психического равновесия
старался (и имел такую возможность) при малейшем голоде что-нибудь съесть
или выпить. То, что равновесие в данном случае оказалось шатким, стало
очевидным, когда ресторан заняли американские оккупационные войска, и
командир выставил повара за дверь. Повар поначалу впал в ярость, однако, был
вынужден "проглотить" свой гнев. Следствием стала язва желудка.
Впрочем, в возникновении язвы желудка играют роль и органичес-кие
факторы, что показывают исследования Мирского (Mirsky, 1958);
он установил, что у людей, имеющих склонность к язве желудка,
чрез-вычайно высок в крови уровень содержания пепсиногена. Правда, сам по
себе этот высокий уровень пепсиногена еще не ведет к возникновению язвы
желудка, что было также установлено Мирским в другом исследо-вании: молодой
человек, имевший в крови повышенное содержание пеп-синогена, заболел язвой
желудка лишь после того, как покинул отчий дом и пережил сильный психический
стресс на новом месте. Испытуе-мые отбирались довольно просто: это были
молодые люди. подлежав-шие призыву в армию. Там они все без исключения
заболели спрогнозированной язвой желудка.
Таким образом, в начале психосоматического процесса обнаружива-ются
стрессовые ситуации: разлука, переживание утраты и пр. Стресс
труднопреодолим, когда человек, резервируя свою реакцию из детства,
аппелирует к телесным областям, реагирующим слишком чувствитель-но на любую
форму обиды. Если при продолжительном аффекте не удается преодолеть
безнадежную ситуацию невротическим путем, то наступает:
2. Стадия защиты (Phase der Abwehr). После первой фазы по-пытки
невротического преодоления конфликта (Konfliktbewaltigun g) наступает
соматизация (Somatisierung), т. е. вовлечение тела в пато-логический процесс
в форме функционального расстройства. Послед-нее бывает настолько выражено,
что зачастую ведет к стадии (сле-дующей)
3. Психосоматического процесса (Phase des psychos omatischen
Prozesses). На этой стадии пораженным оказывается тот или иной внутрен-ний
орган (язва желудка, хроническое воспаление тонкой или прямой кишки (колит)
и др.



Регрессивная и прогрессивная защита


Чего не хватает пациентам с психосоматическими расстройствами? Как
порой и всем людям, пациентам не достает важного участника обще-ния или
определенного идеала, которого они лишаются. По этой при-чине остаются
непреодоленными чувства беззащитности и безнадеж-ности, поскольку для их
компенсации была необходима помощь иде-ального или конкретного лица.
Вовлеченное в психосоматический процесс тело. в принципе, может реагировать
на это двумя способами:
а) искать помощи и обрести ее, оживляя регрессивным путем ран-ние
детские состояния. Особенно отчетливо это видно, скажем, на при-мере
лежащего в постели язвенного больного, когда вследствие необхо-димости
соблюдения диеты он снова испытывает тот уход за собой, какого желал в
детстве (регрессивная защита);
б) защищаться физически, телесно, привлекая для этого все име-ющиеся в
запасе силы (прогрессивная защита), чтобы с успехом отра-зить возможные
нападения. Однако это несет угрозу собственному существованию. Поэтому
саккумулированная энергия и аффект гнева для исполнения защитных действий
остаются неиспользованными. Они оказываются не отреагированными
(abreagieren) и словно "застоявшимися" в теле. провоцируя потенциальный
выход, который изначально нарушает системную деятельность внутренних
органов, а в последую-щем приводит к тому или иному соматическому ущербу.


Социальные причины


Еще несколько слов о представленных Александром Мичерлихом социальных
причинах психосоматических нарушений. А скорее, о социо-психосоматических
нарушениях.
Автор, ориентированный на марксизм, сводит социальные причины
психосоматических заболеваний к капиталистическим условиям труда. Эти
условия не дают людям возможности относиться к себе с требуемой
бережливостью, беречь себя настолько, насколько это необходимо для телесного
здоровья. Здесь можно возразить и указать, душа и тело вообще способны к
расщеплению под воздействием мощных обременя-ющих факторов: стресса от
телевизора, от работы на конвейере, напря-женных отношений с коллегами и
начальством. Болезнетворные при-чины заключаются не в капиталистической
системе производства, а в неблагоприятных внешних условиях современного
индустриального общества в целом. Они держат людей под постоянным стрессом.
Именно поэтому психосоматические нарушения не менее часто встреча-ются и в
социалистических странах.
В конечном счете, общество -- это мы сами . Часто собственная
неблагоразумная манера жить осложняет удовлетворение элементар-ных
биологических потребностей. К этому относится: чрезмерно потре-бительское
отношение к жизни, бессмысленное шатание от одного увлечения к другому,
отсутствие досуга в свободное время, недостаток спокойной обстановки и
возможности размышлений, но прежде всего отсутствие удовлетворительных
отношений с людьми.
Во многих случаях психосоматическими больными становятся не в
результате реальных стрессовых ситуаций, а -- ирреальных: не менее значимых
внутренних инстанций "Сверх-Я". Последние оказывают давление на человека, не
оставляет его в покое, пока он не заболеет; не в последнюю очередь это
происходит оттого, что мы весьма нецелесооб-разно относимся к потребностям
своего тела, часто обходимся с ним весьма насильственно, например, и тогда,
когда принуждаем его доби-ваться чего-нибудь, несмотря на сильную
усталость,-- будь это езда на автомобиле, интеллектуальная или физическая
деятельность. Воспри-ятие наших телесных ощущений очень часто искажено.
Эту проблему взяла на себя современная аналитическая терапия. В
качестве примера приведу биоэнергетику Александра Ловена (Lowen. 1975),
который в своем подходе отталкивался от вегетотерапевтических представлений
Вильгельма Рейха, или развитую Артуром Яновым (1970) "первичную" терапию --
терапию, основывающуюся на очень ранних, архаических процессах, или терапию
первого крика (Primaer oder Urschreitherapie). Применяя подобные
терапевтические формы, можно оживлять и тем самым делать ощутимыми те
телесные чувства, которыми пренебрегают в психоанализе. Так, некоторые
аффекты боли можно вы-свободить путем плача и криков, а гнева -- физическим
противоборством:
ударами, топаньем ногами и т.п. Аффект, в любом случае, должен быть
отреагярован так, чтобы это привело и к объективно наблюдаемому, и
субъективно ощутимому высвобождению (разгрузке -- Entlastung).



Борьба за тело и три важных интеракционных образца


Существенную роль здесь играет бессознательный процесс, суть которого в
последнее время проясняется у меня при воспоминаниях о ряде случаев из
собственной практики равно как и из супервизий. Речь идет о процессе
"повторного усвоения" (Wiederaneignung) тела, отчужденного в результате
отношений с матерью или другими близ-кими родственниками. Во всяком случае
именно мать изначально руко-водит ребенком во время беременности, а затем,
после физического рождения, выпускает его во внешний мир. При психическом
рож-дении -- следуя Малер, Пине и Бергману (Mahler. Pine. Bergmann, 1975) --
мать как бы отпускает растущего ребенка "на свободу " во вто-рой раз, давая
ему тем самым возможность постепенно узнать собствен-ное тело, научиться
распоряжаться им и освоить его потенциал (Becker S., 1975).
Очевидно, что ребенок, "экспроприированный" матерью, освобож-дается от
своей связанности и зависимости с большим трудом. Если же он все-таки
сделает это, то расплатится своим чувством вины.
В других случаях освобождению препятствуют "интервенциям в манере
поведения матери. Из-за патологического страха в случае, ска-жем, отсутствия
стула, она может сделать ребенку клизму. И делать это постоянно. Тем самым
проявить неуважение к внутреннему телесному пространству ребенка. К
сожалению подобные злоупотребления черес-чур властной матери, не уважающей
частные права своего растущего ребенка и постоянно их нарушающей, не столь
уж редки.
Еще один, третий, патогенный пример отношений -- это не-отношение
(Nicht-Beziehung). Оно состоит в том, что на ребенка не обра-щают внимания,
пренебрегают им или вообще презирают его. В таком случае ребенок чувствует
себя заброшенным и униженным; его естест-венные потребности в эмоциональной
поддержке и нарцистическом ува-жении неизбежно фрустрируются.
Мы еще не упомянули один, много раз описанный в последнее вре-мя,
феномен, а именно "pensee operatoire" (от франц.-- "механическое мышление")
французских авторов Marty и де Muzan (1963) или "алекситимию" (от греч.
"а"--неспособность, "lexis" -- слова. "thymos" -- душа, настроение, чувство)
работающих при Массачусетсом госпитале в Бостоне ученых Нэмая (имя
англизировано от немецкого Ноймайер) и Сифнеоса (Nemiah and Sifneos. 1970).
Эти красочные выражения передают следующее.
Психосоматические больные мыслят автоматически. Они говорят о
совершенно посторонних предметах -- своей машине, погоде. У них мало
фантазий, воображения, слаборазвито чувство присутствия другого человека.
Наибольшее, к чему способны такие люди, это представление других такими же.
как и они сами. Тем самым происходит изготовление из другого человека
собственного дубликата (Doppel) -- редупликация (R eduplikation).
Сравнение с Буратино (Пиноккио) -- деревянным человечком, который ищет
своих родителей -- делает "деревянный" облик, по кото-рому можно распознать
психосоматического больного, более явным и образным. Если же обратиться к
подобным людям со вниманием, дать им понять, что принимаешь их манеру и
воспринимаешь их заботы всерьез, эти люди раскрываются. Они начинают
рассказывать о своих болезненных переживаниях или о жестоком обращении с
ними близких или родственников. Они снова начинают ощущать подавляемый
годами гнев. способный подчас, привести к "психосоматическому кризу" (Wudok,
1978). Его можно сравнить со спящей собакой, которая была раз-бужена и снова
начала тявкать и кусаться. Высвободились связанные с психосоматическими
симптомами угрожающие аффекты. Последние, и в самом деле, носят угрожающий
характер, поскольку могут обра-щаться против других людей или самого себя.
У одного супервизированного мной пациента, страдавшего
психосо-матическим расстройством, гневные вспышки, направленные против
других пациентов и персонала клиники сменялись суицидными попыт-ками. В
других случаях направленный вовне гнев разряжается в делинквентном
(криминальном) поведении или (чаще всего) в алкоголь-ных эксцессах.


5.3. Стационарная психотерапия
В связи с вышеописанным психоаналитическая терапия психосома-тических
больных весьма затруднена. Амбулаторное лечение требует много времени и
терпения. С самого начала посредством участливого и понимающего обращения
необходимо сформировать у пациента пред-посылки, с помощью которых можно
будет в дальнейшем разрешать многослойные защитные конфликты, проявляющиеся
в течение психо-соматического процесса.
При стационарной психотерапии сами условия клиники позволяют пациентам,
находясь под опекой медперсонала, предаваться регрессив-ным инфантильным
желаниям, выполняющим роль защиты. Клиничес-кая замкнутость позволяет также
проявляться личному существованию в форме угрожающих атак внутренне скрытого
объекта (verinnerlichten Objekt). Переживание агрессивности в ее
разнообразных проявлениях (предоставленное психосоматической клиникой)
позволяет, наконец, проработать оставшиеся нерешенными внутренние конфликты.
Обяза-тельным условием подобной проработки является следующее:
терапев-тическая группа должна терпеть регрессивно оживляемые
орально-глотательные (oral-verschlingenden) или агрессивно-деструктивные
аффекты и опознавать перенесенные на различные лица образцы пер-вичных
отношений, интегрировать их и в интегрированной форме воз-вращать пациенту
(Janssen. 1987).
Названные бессознательные процессы, как правило, идут по нара-стающей у
пациентов, страдающих Психосоматическими расстройст-вами. Чаще всего они
реактивируются посредством психоаналитически ориентированной терапии.
Подобная реактивация является предпосыл-кой, без которой проработка задним
числом нарушенных стереотипов отношений и связанных с ними аффектов была бы
вообще невозможна. Индивидуальное развитие базисного конфликта в форме
определенной психосоматической болезни в данном случае не столь определенно.
По-этому можно избежать детального обсуждения картин психосоматичес-ких
заболеваний в смысле частной психосоматики. Если же поняты лежащие в их
основе бессознательные процессы, то можно объяснить и отдельные болезни.
При основной ( эссенциальной) гипертонии, к примеру, такими про-цессами
являются заранее назревающие аффекты гнева, неослабеваю-щие. поскольку с
ними связана внешняя опасность. Если, скажем, слу-жащий отреагирует свою
накопившуюся злость к своему начальнику, то ему гарантировано немедленное
увольнение.
При похудении сказывается предшествующий диктат матери, предпи-сывавший
подрастающей дочери когда, что и сколько есть. Единственная форма
сопротивления дочери -- отказ от еды. При этом бессознательно она
демонстрирует матери, что не нуждается ни в ней, ни в ее пище.
В отдельных случаях еда несет в себе разнообразное бессознатель-ное
значение. Например, она означает: "Потом ты будешь толста как мать, также
зависима от мужа, также покорна. Все из-за этого! Не смей становиться такой
же (fraulich und mutterlich), как мать!" Ценой оказы-вается истощение. В
экстремальных случаях -- смерть.
При ожирении -- еда возмещает чувства, возбуждающие голод и
успокаивающие страх остаться полностью истощенным. Однако удовлетворения не
наступает уже хотя бы потому, что еда представляет собой лишь замену
желаемому, но отсутствующему участию других людей.
Особенно очевиден бессознательный саморазрушительный момент в
актуальной на сегодняшний день булимии: в ненасытном поглощении большого
количества пищи. После чего эта пища отрыгивается с по-мощью искусственно
вызванной рвоты. Тем самым пациент грубо вмеши-вается в естественно
управляемые физические процессы. Своим причуд-ливым поведением такие люди
бессознательно выражают свое ощущение жизни в связи с пищей и ее
перевариванием, как жизни, преимуществен-но не имеющей сколь-нибудь
существенной ценности. Жизнь, самое большее, представляется им чем-то вроде
транзитного перехода или мимикрии.
Возможность осмысленных межчеловеческих отношений в обыден-ной
человеческой жизни позволяет избежать подобного патологичес-кого развития.
Драматичность ситуации заключается не в том, что люди, борющиеся с
проблемами, связанными с едой, потеряли смысл в жизни, еще будучи детьми. А
в том. что здесь,-- и это демонстрирует психоаналитическое лечение --
виноваты родители, которые не уважа-ли самостоятельность своего ребенка и
постоянно, часто бессознательно ею злоупотребляли.

5.4. Профилактика

В смысле профилактики из вышесказанного можно извлечь, по крайней мере,
один урок -- следует уделять нашим детям достаточное количество времени,
правильно вести себя по отношению к ним для того. чтобы иметь возможность
хотя бы отчасти исполнять их разнооб-разные переменчивые желания. А
поскольку из-за своих многочислен-ных общественных предрассудков мы еще не
готовы к этому, не стоит удивляться, что психосоматические нарушения
встречаются в настоящее время весьма часто, находясь, разумеется, в прямой
причинно-следст-венной зависимости от внешних и внутренних стрессовых
факторов. Например, женщины, в особенности, боятся развода (85% страдает
после него от телесных недомоганий). Постоянной нагрузкой является и стресс
на рабочем месте. Его воздействие особенно возрастает тогда, когда всех
способностей и сил уже не хватает на то, чтобы с требуемой отдачей
преодолевать существующие препятствия и добиваться поставленных целей.
Текущие паузы, восстанавливающие физическое здо-ровье, в этом случае, либо
чересчур коротки, либо вовсе отсутствуют.
Дополнительную опасность представляет та форма насилия, при ко-торой мы
сами плохо обращаемся со своим телом. Подобное поведение можно особенно
отчетливо проследить на примере пациентов, имеющих склонность к
сердечно-сосудистым заболеваниям и, как следствие,-- к инфарктам. Эти люди
постоянно переутомляются, не обращают вни-мания на необходимость в отдыхе и
самым грубым образом принуждают тело к нагрузкам, к которым оно биологически
не приспособлено. В пси-хоанализе пациентов, страдающих психосоматическими
расстройствами, неизменно бросается в глаза нехватка эмоционального участия
в раннем детстве. Внутренняя психодинамика этих людей показывает и избыток
агрессивности. Эта та самая агрессивность, которую они познали в дет-стве и
теперь бессознательно распространяют и на тело.
Итак. мы обозначили два центра тяжести психосоматических рас-стройств:
1) дефицит самости (Selbst-Defizit) и 2) базисный кон-фликт (Basis-Kon
flikt).
Болезненный дефицит эмоционального участия постоянно изнуряет душу и
тело, а базисный конфликт не позволяет обрести покой из-за связанного с ним
экзистентного страха перед сверхвластным объектом.

6. Делинквентное поведение


6.1. Общественные аспекты

Делинквентное и криминальное поведение поддерживается посред-ством
многоуровневых общественных процессов. Поэтому стоит коротко перечислить их
в начале этого параграфа. Было бы неверно рассмат-ривать лишь индивидуальную
проблематику отдельных делинквентных случаев и оставлять без внимания
социальные причины уголовного поведения.

Согласно Роберту Мертону (Merton, 1971) некоторым людям труд-но
отречься от делинквентного поведения потому, что в нынешнем обще-стве
потребления подавляющее большинство любой ценой стремится к доходу,
потреблению и успеху. Поэтому людям, выброшенным обще-ством, так или иначе
отодвинутым в сторону, очень тяжело достичь всех желанных целей легальным
путем. В связи с этим они настроены или вынуждены пытаться достичь успеха
криминальным образом. Такие люди совершают растраты, обманывают, воруют или
грабят, короче добывают себе все то, что не могут заполучить законным путем.
На первый взгляд кажется очевидным, что это преимущественно люди
неимущие. То есть, в основном, те, кто принадлежит к т. н. ниж-нему слою
общества (Соеn, 1955). Но не стоит недооценивать и возро-сшую в последнее
время индустриальную криминальность (подкупы. взятки, растраты) в " высших
кругах".
Подчас роковую роль в судьбе криминальной личности играет склонность
общества навешивать ярлыки (Labeling-Ansatz) (Becker H., 1974: Schure,
1971), когда человек, однажды названный преступником, в значительной
степени, утрачивает возможность жить иначе, как толь-ко совершая
криминальные действия. Делинквентная "карьера" осуще-ствляется, таким
образом, в следующей последовательности:
1. Первичное, случайно совершенное преступление (делинквентность).
2. Наказание.
3. Вторичная делинквентность.
4. Более тяжкое наказание.
5. Более серьезное Делинквентное поведение.
Таким образом, возникает порочный круг. двигаясь по которому,
делинквентные личности постоянно наносят вред и себе и окружающим. Между
делинквентными личностями и людьми, которые их преследуют, возникает некий
стереотип отношений, который уже рассматривался нами при обсуждении
психосоматических нарушений. Это, главным образом, насильственные
взаимодействия, при которых одни демонст-рируют другим свою власть, не
считаясь с личностью потерпевшего.
С одной стороны находятся властные государственные учреждения (полиция,
государственная прокуратура, суд), чья законность под-тверждена демократией
(часто упускаемый факт), с другой -- делинквентная личность, чувствующая
себя в праве добыть себе якобы при-читающееся ей "добро". Процесс
"добывания" осуществляется либо с помощью грабежа (квартиры, банка), либо
разбоя, либо косвенным путем: мошенничество, растрата и др.
Согласно Паулю Рейвальду общество само, как это ни парадоксаль-но.
посредством неоправданных действий и чересчур серьезных нака-заний,
воспитывает преступников, от которых хотело бы изба-виться. Такой ход мысли
многим покажется не столь уж очевидным, поскольку при оценке соотношений
между индивидуальными делинквентными личностями и преследующим их обществом
задействованы личные защитные механизмы. Это проективные процессы, состоящие
в том, что криминальные компоненты любого человека проецируются на людей,
реально совершающих те или иные преступления, и которые вследствие этого
кажутся еще более криминальными, нежели являются таковыми на самом деле.
Поэтому наказания часто бывают строже, чем человек того реально заслужил.
Можно даже допустить, что наказание представляет собой бессознательное
заменяющее удовлетворение (Ersatz-befriedigung) личных
агрессивно-криминальных импульсов.
Этим я вовсе не хочу сказать, что легализованное преследование и
наказание, а также взвешенное вынесение судебного приговора, как это
происходит в судебном праве, вообще искажено проективными процес-сами и
служит в конечном счете лишь заменяющим удовлетворением для представителей
исполнительных органов и суда. Я хочу лишь сде-лать предположение, что при
суровых наказаниях, слишком бросаю-щихся в глаза, возможно, определенную
роль играют вышеназванные процессы, поскольку психоанализ вполне допускает
их существование и у юристов. Сюда относятся и те учителя, которые
наказывают своих учеников тем строже, чем сильнее у тех переживания по
поводу непере-житого самими учителями. В своей книге "Преступник и его
судьям (1929) Гуго Штауб и Франц Александер попытались взглянуть на мир
статей и параграфов закона психоаналитически, а в своей теории пре-ступлений
заклеймили бессознательное участие общества в объективно ошибочных
приговорах.


6.2. Индивидуальные аспекты

Люди с делинквентным поведением не в состоянии решить свои вну-тренние
конфликты с помощью невротических защитных механизмов. Однако они не
разрушают свой контакт с реальностью, как шизофрени-ческие больные, которые
отстраняются и уходят в мир иллюзий. Чтобы выстоять перед невыносимым
внутренним напряжением, они не прибе-гают и к помощи телесных заболеваний. И
тем не менее они порывают с реальностью и спасаются от внутренней
действительности тем, что предпринимают запрещенные действия, пресекаемые
полицией, преследуемые государством и наказуемые по закону. Если
присмотреться к стереотипам поведения, бывших у этих людей в их детстве, то
вполне возможно установить наличие у них травматизирующих доэдиповых
нарушенных отношений, которые мы обнаружива-ли у людей, заболевавших
психозами или психосоматическими заболе-ваниями. Предыстория делинквентного
поведения не менее драматична:

делинквентных людей не любили в детстве. По меньшей мере, на них не
обращали внимания, их воспитание оапускалим, эти люди пережи-вали
экстремальное состояние "недостатка", дефицита общения и внимания со стороны
взрослых. Трагическое последствие этого -- острый дефицит в душевных
структурах.
К этому часто присоединяются дополнительные травматизации:
С. детьми жеcтоко обращаются (телесные наказания) (Beiderwieden et
all., 1986) или, что чаще, они воспитываются в условиях душевной жестокости
и безразличия. И тут снова проявляются потенциально криминальные социальные
условия "низов", стиль воспитания в кото-рых столь тесно связан с
наказанием. Ребенок, выросший в подобной среде, вряд ли научится чему-то
другому, кроме как знанию о наказа-ниях или жестоком обращений. Подобный
опыт "жертвы", пострадавшего. распространяется от него в дальнейшем на
других людей. Проис-ходит типичная "идентификация с агрессором" (Анна Фрейд,
1936 -- Identifizier ung mit dem Agressor),1 когда насильник
проделывает со своими жертвами все то, что проделывали над ним самим в его
детстве (MoserT., 1972).
Мы ознакомились с существенной психодинамикой при делинквентном
поведении; которая делает понятной специфически на-сильственную форму
подобного стереотипа отношений; Стереотипа. в значительной степени и надолго
препятствующего здоровому само-развитию.
В связи с этим голландские авторы из Мездагской клиники в Гронингене
говорят о "психопатии развития" (Reicher. 1976). В дословном переводе это
означает --"болезненное душевное развитие". Разруши-тельные бессознательные
процессы, первоначально идущие извне, нано-сят вред развивающейся личности.
Затем, по мере их "овнутрения" эти процессы причиняют зло собственному "Я".
Нельзя обойти здесь стороной и параллели с разработанным Балинтом
фундаментальным нарушением (Gmndstoerung), характеризую-щимся недостатком
эмоционального участия и более близким мне базисным конфликтом при
психосоматических расстройствах.
В то же время часто обнаруживаются и особенности пограничной личности
(Kemberg, 1975, 1976). Сюда относятся архаические страхи перед
самоуничтожением, отсутствие способности любить, допускающее лишь беглые,
поверхностные контакты, большая замкнутость и частые тяжело переживаемые
психические состояния, связанные с чувствами бессмысленности, бессильного
гнева и отчаяния. Подобные состояния переносятся легче, когда есть
возможность позабыть о невыносимости личной ситуации в группе
единомышленников (по английски "gang", по немецки -- "Bande"). Если же при
этом совершаются совместные пре-ступления, то нападению подвергаются
представители общества, поскольку преступления такого рода являют собой
среди прочего еще и акты мести. Соучастники в этом случае перестают быть
жертвами тех своих родителей, которые слишком дословно применяли
воспитатель-ную силу. Но они и не жертвы анонимных инстанций, не позволяющих
им занять удовлетворяющее их положение. Теперь они виновники (Tater),
действующие активно. В конце концов можно найти удовлетво-рение и в том, что
ты по своей воле преступаешь запреты.
К фантазиям мести часто присоединяются фантазии величия и вели-колепия.
Они тождественны фантазиям при нарцистических наруше-ниях личности. Наконец,
делинквентный поступок дает возможность почувствовать себя лицом,
противостоящим правоохранительным орга-нам государства и общества.
Конечно, это тем более не трудно, если представители государства и
общества действительно в чем-то повинны. Однако при делинквентном поведении
чаще действуют проекции на общество личных негативных составляющих, в
которых это общество выглядит (иллюзорно) более плохим, чем оно есть в
действительности (полицейские, которых мож-но низвести до "бульдогов"или
"ментов"; представители юриспруден-ции. которым не верят, что они всерьез
пытаются выяснить истинное положение вещей и соответствовать букве закона).
В заключение еще несколько слов по поводу специфически полово-го
делинквентного поведения. Согласно Каролю Смарту (Smart, 1976) убийство
детей, проституция и воровство в магазинах чаще встречаются среди женщин,
чем среди мужчин. Мужчины чаще угоняют автомобили, учиняют разбои, кражи,
наносят телесные повреждения, убивают; не в последнюю очередь стоит назвать
и типично мужское преступление -- изнасилование. При судебном
разбирательстве женщин намного легче признают невменяемыми и поэтому они, в
отличие от мужчин, скорее попадают в психиатрические клиники, нежели на
скамью подсудимых. Тем не менее различия в криминальном поведении за
последние годы в целом сглаживаются, поскольку -- и вследствие женского
движения тоже -- женщины перестают воспринимать себя как домашних и
зави-симых существ и конкурируют с мужчинами. Они точно так же, как и
мужчины, принимают участие в выработке механизмов общественных требований,
например, требований успеха и потребления. Тем самым они неизбежно и в
равной степени становятся жертвами господствую-щих социальных отношений, как
и мужчины.


6.3. Терапия

Психоаналитическое лечение преступников непросто по причине крайнего
дефицита душевного участия в условиях тюремной или лагер-ной жизни. Однако,
предпринимая определенные усилия, как персонал так и отдельный
психотерапевт, получают возможность компенсиро-вать социализационный дефицит
хотя бы настолько, чтобы стала возмо-жной пост-социализация
(Nachsozialisation). Необходимой предпосыл-кой для этого является, однако,
следующее условие: отвечающие за суд и наказание инстанции должны принять во
внимание описанные здесь бессознательные процессы у делинквентных личностей.
Тем самым, эти наказу ющие органы не будут бессознательно способствовать
тому, чего должно избегать, а именно, стремлению делинквента к повторению
уго-ловного действия.
Судебные и юридические учреждения со времен реформы уголов-ного права
переменились к лучшему, не в последнюю очередь благо-даря влиянию
психоаналитической мысли. (Читатель, конечно, пони-мает, что речь идет о
Германии -- прим. редактора). К сожалению, из-за отсутствия поддержки со
стороны значительных политических инстанций и ограниченности материальных
средств первоначальные планы ставить преступников на путь добродетели не
посредством наказания и заключения, а с помощью лечения в
социальнотерапевтических учреждениях, до сих пор не реализуются на практике
в той мере, в ка-кой того хотелось бы. Поэтому не стоит удивляться, что в
больших го-родах преступность постоянно растет.



7. Алкогольная и наркотическая зависимость

7.1. Алкоголизм

Определение


В этой главе я ставлю тему алкоголизма на первое место , посколь-ку на
сегодняшний момент очень многие люди страдают именно от алко-гольной
зависимости. Подсчитано, что 4% населения ФРГ являются алкоголиками. Это
приблизительно 2,5 миллиона человек (Feurlein, 1979). Часто складывается
впечатление, что проблема злоупотребле-ния алкоголем не столь опасна для
общества и менее интересна, нежели проблема злоупотребления наркотиками.
Конечно, она возможно и не настолько экзотична, как проблема тех. кто нюхает
кокаин, не столь драматична, как героиновая зависимость, но в
общественно-политичес-ком смысле имеет, отнюдь, не меньшее значение.
В психоанализе само собой на первый план выдвигаются проблемы влечений
людей с алкогольной зависимостью. Орально-сосущее поведе-ние (oral-saugendes
Verhalten) людей с алкогольной зависимостью столь очевидно, что позволяет
углядеть в этом продолжение поведения мла-денца по отношению к материнской
груди. Бутылка или стакан могут иметь даже преимущество по сравнению с
материнской грудью, по-скольку они всегда есть в распоряжении.
Акт выпивания подразумевает действие алкоголя, заключенного в пиве,
вине или водке; это легкое возбуждающее и в то же время успокаивающее
действие. После такого благоприятного опыта чело-век, в особенности,
внутренне опустошенный или испытывающий силь-ное беспокойство, будет снова
искать алкогольное наслаждение. Все возрастающие у алкоголиков толерантность
(привыкание) к действию алкоголя, требующая повышения доз, и похмельный
синдром создают дополнительные условия, способствующие повышению алкогольной
зависимости.


Психодинамика

Как непосредственное поглощение, так и действие алкогольных напитков,
выступают в качестве защитных механизмов, которые за-щищают алкоголика от
невыносимых внутренних душевных состояний.


Это могут быть чувства страха, вины, стыда, не отражающиеся, как и при
неврозах или психозах, или психосоматических расстройствах, с помощью
специфических защитных механизмов, а просто-напросто "заливаемые" алкоголем.
Тем самым строгие запреты и предписания 4 отключаются", а "Сверх-Я". образно
выражаясь, "растворяется" в алкоголе. Человек в алкогольном опьянении
побеждает свои депрес-сивные чувства, буквально, маниакальным образом, и в
иллюзии опья-нения забывает свои мучительные заботы.
В последнее время (Рост, 1987) все больше внимания обращают на
саморазрушительный аспект алкоголизма, ведь злоупотребление алко-голем ведет
к замедленному самоуничтожению. В этой связи я, не затра-гивая социальных
последствий алкоголизма и связанных с этим индиви-дуальных бед и личностных
катастроф, особенно обращаю внимание на токсическое действие алкоголя на
печень, желудочно-кишечный тракт и нервную систему.
Если алкоголики подвергаются психоанализу, что случается не так уж
часто, то они демонстрируют разрушительные процессы (действо-вавшие до этого
лишь в психике алкоголика) непосредственно в отно-шениях между анализандом и
аналитиком. Здесь точно так же, как и у пациентов с психосоматическими
расстройствами или делинквентным поведением, действуют принципы " повторного
насилия" (Wiederhol-ungszwang -- Фрейд, 1920). Либо пациент чувствует себя
страдающим по вине психоаналитика, который им злоупотребляет, который
эксплу-атирует его или обращается с ним жестоко, либо он переворачивает
кар-тину (тогда пациент ведет себя в отношении психоаналитика так, чтобы тот
чувствовал, что им злоупотребляют, заставляют страдать, считают никому не
нужным).
Это образец интеракции, в которой одна власть мстит другой. При этом не
следует упускать из виду известное удовольствие от того, что му-чаешь или
подвергаешься мучению, удовольствие, которое встречается при садистических и
мазохистских перверсиях (ср. гл. VI. 8.). Частота проявлений садистических и
мазохистских стереотипов поведения при лечении алкоголиков говорит о том,
что отношение между алкоголиком и алкогольным напитком по сути своей
отношение садо-мазохистское. Алкоголь действует не только возбуждающе и
успокоительно. На стра-дающих алкоголизмом он производит злое, вредное,
разрушительное дей-ствие и в психологическом плане, воздействуя в основном
на их вообра-жение, не говоря уже о вреде алкоголя в фармакологическом
смысле.
Фантазии в отношении реальности играют у алкоголиков весьма большую
роль. Фантазии делают возможным попеременную смену бес-сознательного
значения алкогольного напитка: то предпочитаемый алко-голь превозносится до
небес, то его не признают, ненавидят, проклина-ют. Случается также, что обе
крайности преодолеваются поиском абсо-лютного забвения, поскольку в фантазии
пьяного в отношении идеализации и обесценивания существует полная сумятица,
переносить которую тяжело.
Не удивительно и то, что в случаях алкоголизма психоанализ
уста-навливает наличие серьезной детской травматизации. Подобные
травматизации обнаруживаются в раннем детстве и у тех людей, которые уже
будучи взрослыми, заболевают психозами, психосоматическими рас-стройствами
или оказываются делинквентными в своем поведении. Это серьезные нарушения в
области удовлетворения элементарных нарцистических и оральных желаний в
смысле описанного Балинтом " фунда-ментального расстройства" или в смысле
"базисного конфликта" -- фундаментального, угрожающего личному существованию
столкнове-ния с реальностью Человек стремится избежать воздействия внешней
силы, которая ощущается им как инстанция преследующая, давящая, наказующая.
Поэтому алкоголиков относят к категории больных "пост-класси-ческими"
неврозами, наряду с описанными в этой связи в главе VI. 3. нарцистическими
нарушениями личности, пограничными состояниями и случаями пациентов с
неврозами недостачи.


Казуистика


Существует, однако, невротический тип лиц, злоупотребляющих алкоголем,
который можно продемонстрировать на следующем примере:
На начало лечения пациенту было 27 лет (аптекарь по профессии). Он
страдал от страха, угнетавшего его в опасных ситуациях, и чувствовал себя
легко поддающимся влиянию своей жены и служащих. С помощью алкого-ля он
довольно эффективно заглушал этот страх. До восьми лет он рос без отца, а
после возвращения того с войны болезненно переживал, что обе его сестры --
восьми и десяти лет -- являются любимицами отца. И отношения с матерью
оставляли желать лучшего. Мальчик чувствовал себя брошенным на произвол
судьбы обоими родителями, при чем ощущал это прежде всего тогда, когда он
хотел чего-то и нуждался в том, в чем непременно требова-лась поддержка
родителей.
Попытки психотических вспышек вели к мучительному чувству вины, которое
наряду со страхом было столь невыносимо, что выпитый в такой си-туации
алкоголь действовал очень освобождающе. Бегство в алкоголизацию должно было
сигнализировать родителям, что он беззащитен, находится в отчаянии и не
знает, как и что может ему теперь помочь. Результатом как раз оказалось
обратное: его стали ценить еще меньше, чем раньше, наказы-вали большим
неуважением и компрометировали.
Психоанализ остался для него единственной возможностью получить
доверительного участника отношений, который несмотря на его рецидивы
неизменно был на его стороне. При таких благоприятных обстоятельствах
удалось объяснить страхи в ситуации неизвестности, например, страх перед
наказанием от отца. которого пациент боялся. В то же время удалось
прояс-нить, что злоупотребление алкоголем представляло своего рода сигнал,
при-званный привлечь внимание к собственным бедствиям и нужде, проверить,
тем самым, важнейших участников отношений на предмет неизменности их чувств
к нему, несмотря на обременительность его поведения. При этом бы-ло -- с
известным драматизмом -- установлено, что важнейшие участники отношений
пребывают в плену общественных предрассудков, не позволяю-щих им разглядеть
скрытые за пьянством невротические конфликты, с от-носящимися к ним страхами
и чувствами вины и стыда. Поэтому выравни-вать дисбаланс в отношениях с
ближайшими родственниками должны были другие люди -- аналитик и подруга,
которая воспринимала пациента без предубеждений и стремилась помочь ему
добраться до своих невротических проблем и решить их.


7.2. Наркотическая зависимость

Наркотики и общество


Проблема, которую испытывает общество с лицами, страдающими
наркотической зависимостью, в последние годы значительно услож-нилась. В
отличие от алкоголизма, более или менее терпимо восприни-маемого обществом,
злоупотребление героином, кокаином или гаши-шем и марихуаной в значительной
степени не приветствуется боль-шинством граждан.
Здесь, как и при делинквентном поведении, большую роль играют
бессознательные процессы между обществом, с одной стороны, и отдельным
наркоманом или группой наркоманов, с другой. В первую очередь стоит назвать
проективные процессы, в которых большинство граждан проецируют свои личные
отрицательные качества на наркома-нов. Лица с наркотической зависимостью
отражают наше собственное потребительское поведение, а именно: желать и
иметь желаемое любой ценой, чувство собственника и владельца, равно как и
общественные холодность и безразличие. Один из примеров -- пьющий отец,
который защищается от своей слабости к алкоголю тем, что клеймит
наркотичес-кую зависимость сына. Такое отношение облегчается еще и тем, что
тор-говля героином, кокаином и т. п., в отличие от торговли алкогольными
напитками, запрещена. Поэтому те. кто употребляют сильные наркоти-ки
волей-неволей вынуждены делать это нелегально.
Мы говорим о наркотической зависимости, когда кто-либо периоди-чески
прибегает к употреблению того или иного наркотического средст-ва, несмотря
на его вредное последствие. При этом психическая зависи-мость (Psychische
Abhaengigkeit) означает неконтролируемое стремле-ние. манию, непреодолимое
желание, ненасытность, жадность, вожде-ление. Физическая зависимость
(Koerperliche Abhaengigkeit) встреча-ется тогда, когда нарушение равновесия
обмена веществ в организме под влиянием наркотиков достигает такой степени,
что введение этого веще-ства становится жизненно необходимым.
Наряду с бессознательными психическими процессами, которые, разумеется,
особенно интересуют нас в предлагаемом введении в психо-анализ, не следует
упускать из виду и токсическое воздействие наркоти-ков на организм, особенно
на центральную нервную систему. Разуме-ется. учитывается возбуждающее
действие некоторых наркотиков, несу-щее чувство большой бодрости, повышенной
самоуверенности и типичное "high -- чувство", которое бывает после приема
кокаина, бензедрина, риталина или прелудина.
Героин, морфин, валиум, барбиту ратные препараты и другие седативные
препараты успокаивают в случаях беспокойства, глушат чувст-во страха и
вообще способны подавлять всякие чувства. Марихуана и гашиш повышают
настроение и дают возможность преодолеть застен-чивость, заторможенностъ, в
то время как ЛСД и другие галлюциногены возбуждают фантазии тем, что
полностью отстраняют реальность внешнего мира, заменяя ее идущими из
подсознания представлениями и чувствами. Гашиш и марихуана -- это т. н.
"мягкие" наркотики -- "наркотики протеста". Героин, кокоин, ЛСД -- "жесткие"
или "силь-ные" наркотики, сильные оттого, что их воздействие -- это
глобальное изменение мышления, чувств и действий человека, их
употребляющего.



Психика и наркотики


Прежде всего действие наркотиков влияет на аффекты -- страхи, чувства
вины и стыда. Тем самым действие наркотиков подобно за-щитному механизму.
То, что при неврозе делает защитный механизм вытеснения, при наркотической
зависимости берет на себя наркотик:
неприятные представления и чувства более не воспринимаются.
В отличие от людей с "обыденным" неврозом, у людей с наркоти-ческой
зависимостью наличествует дополнительный фармакологи-ческий (производимый
наркотиком) эффект: либо возбуждение, либо успокоение.
Если нас в какой-то момент охватывает страсть к приключениям, мы можем
последовать за своими желаниями, поискать соответствующее общество и найти
его. Если есть потребность в тишине и покое, можно поискать соответствующее
окружение, заботливого друга или подругу, рано или поздно обрести все это и
успокоиться. Лица с наркотической зависимостью ничего такого делать не
могут. Они лишены способности искать в реальности то, что им требуется. У
них отсутствует терпе-ние, навык, для осуществления того, что человек не
употребляющий наркотики, получает в контактах с людьми.
Тем самым становится ясно, что у людей, склонных к наркотической
зависимости, отсутствуют определенные качества, и прежде всего, спо-собность
сближаться с другими людьми, склонять их на свою сторону, строить
откровенные, надежные, полные чувств отношения и поддержи-вать их. Более или
менее выраженный дефицит переживаний невыно-сим для сознательного
восприятия, и именно поэтому таким людям сго-дится любое, пусть и вредное,
средство, лишь бы сделать невыносимое положение терпимым.
Наркотики становятся драгоценностью, благотворным объектом, желанным
именно из-за его благоприятною действия.
В то же время вредное действие наркотиков (из-за их фармаколо-гической
природы) либо вообще не берется в расчет, либо вытесняется посредством
психологических защитных механизмов. Однако может случаться и такое, что
наркотики необходимы как раз по причине их вредоносных свойств. Подобное
вредящее себе поведение прояснить не так-то легко. Тут мы снова сталкиваемся
с очевидностью человеческой агрессивности: люди могут сознательно вредить
другим людям, уби-вать их (как виновники, исполнители), но и сами они могут
быть уби-ты, пострадать (как жертвы).



Проблема наркотиков


Анализ лиц с наркотической зависимостью показывает, что в прин-ципе,
как и вслучае пограничной личности, наряду с благоприятными, хорошими
отношениями подспудно действуют и не добрые отношения, причиняющие вред.
Вред. причиняемый самому себе, как и крайние формы суицидных побуждений,
несет в себе функцию обвинения окру-жающих: " Вы так со мной обходитесь, что
мне не остается ничего дру-гого, как только принимать наркотики, хоть это
меня и губите. Эти апелляции не вызывают, однако, никакого резонанса в
авторитетных кругах в сфере здравоохранения, даже учитывая и то, что все
большее количество людей либо умирает раньше времени по состоянию здоровья
из-за употребления наркотиков, либо погибает от передозировки. Нар-команы
чувствуют себя брошенными обществом на произвол судьбы, аутсайдерами,
которые все более оттесняются на самый край обществен-ной жизни.
В этом повинен тот самый негативный опыт, приобретенный лица-ми с
наркотической зависимостью в раннем детстве. Вполне законные потребности
ребенка в уважении, в полном любви участии и нежности отношений с родителями
по тем или иным причинам не удовлетворя-лись. В этом многообразная полная
душевных травм предыстория людей с наркотической зависимостью удивительно
похожа на предыс-торию делинквентных личностей и психосоматических больных.
Это все те же драматические причины: нехватка добра и/или чрезмерность зла,
вреда, оскорблений.



Терапия


Какие же терапевтические выводы следует сделать, исходя из
выше-сказанного? Общий вывод таков: масштаб и форма психического нару-шения
требует соответствующих трудоемких и длительных психотера-певтических
мероприятий. Сложности начинаются с общей проблемы создания основы для
терапевтического союза. Это требует максималь-но демократической, полной
взаимного признания, манеры поведения, на базе которой могут установиться
прочные и абсолютно искренние отношения. Разумеется, сам союз дефицита
детства устранить не может. Но негативный детский опыт может быть лучше
понят. И уже одно это способно помочь.
При этом строгие рамки медицинского стационарного учреждения много
предпочтительнее, чем амбулаторная врачебная или психоте-рапевтическая
практика. Атмосфера дружелюбного понимания дает большие шансы для
выздоровления, чем даже лекарственная терапия. Пациенты относятся к врачам и
психоаналитикам, как и ко всяким лю-дям "с авторитетом" с недоверием,
поскольку последние очень далеки от реальности больных наркоманией.
Альтернативные и нетрадици-онные методы лечения скорее достигнут своей цели,
чем ортодоксаль-ный нозологический подход. Симптоматические методы такие
пациенты отвергают, поскольку относятся к ним как к своего рода
"дрессировке". очень напоминающей им, идущее из детства приучение к
покорности и казарменной дисциплине. В соответствии с обстоятельствами
необхо-димо вскрывать внутренние и внешние составляющие наркоманической
проблемы. Сюда относятся и жестокие реалии ориентированного на успех и
потребление общества, и слабости и страхи самого пациента, идущее из детства
стремление быть воспринятым, наряду со склон-ностью причинять вред самому
себе и другим.
В отношениях с лицом страдающим наркотической зависимостью рано или
поздно начинает сказываться тот разрушительный потенци-ал, который ранее был
связан с отношениями употребляющегд н"ужо?. тики и самим наркотиком? Если
оба участника будут избегать этого ас-пекта в своих взаимоотношениях, то
дело закончится ничем, т.е. каждый останется "при своих интересах" и
никакого лечения не будет. Если же терапевт учитывает подобный ход событий и
вполне допус-кает появление и проявление разрушительной агрессии, даже если
она направлена против него, и поддерживает пациента, то деструктив-ные силы
шаг за шагом могут быть взяты под контроль и интегриро-ваны. Терапевт при
этом должен вовремя отслеживать свои чувства по отношению к пациенту
(досада, гнев. страх, стыд и т. д.), сигнализи-ровать о них или находить
уместный для конкретной ситуации ответ. Это возможно лишь в том случае. если
терапевт понимает своего паци-ента и разделяет с ним его переживания
(Joining от "to join" -- связы-ваться, объединяться).
Однако, терапевт не должен удивляться возможным рецидивам, когда
пациент опять предпочитает ему наркотик. Следует перетерпеть содержащееся
здесь обесценивание и интерпретировать это как расще-пление на хорошие
наркотики и плохого аналитика. Упреки только утвердят больного наркоманией в
изначально усвоенном предположении, которого он только и привык ждать, а
именно, непонимания и безразличия со стороны окружающих.
Иногда наркоманы, не найдя ни в ком нежности и заботы к себе, обретают
свою отраду в музыке. Либо они сами играют на музыкальных инструментах, либо
буквально сходят с ума от рока. поп-музыки или других музыкальных жанров.
Поэтому, при лечении наркотической зависимости следует учитывать и
возможности танцевальной терапии (Tanztherapie) (ср.: Хануш, 1988). В данном
случае, музыка служит заменителем наркотика. Это является дополнительным
способом в про-цессе лечения.


8. Так называемые перверсии

8.1. Очевидное поведение

Переходя к теме перверсий, мы снова касаемся базового влечения, а
именно, сексуальности (ср. V. 3.1.). Речь о сексуальности вполне кон-кретно
заходит в случаях таких общественных явлений, как прости-туция. порнография,
садомазохистские перверсии, транссексуализм, эксгибиционизм, фетишизм.
Здоровая "зрелая" сексуальность исключает перверсии. Однако для этого
требуется соответствующее воспитание и ряд способностей: умение
контактировать с другими людьми, уверенность в себе. юмор и веселость,
бесстрашие во взаимоотношениях с другими и с самим собой,
дифферен-цированная чувственность и определенное знание людей. Тогда
сексу-альность может быть чем-то большим, чем просто " инстинктивный порыв".
может служить оживлению и обогащению межчеловеческих свя-зей и отношений. И
с этим трудно не согласиться. Правда, многих может испугать то. что вместе с
определением тех или иных сексуальных дейст-вий как перверсий, возникнет
некий ценз, который не все разделяют.
Следует также учитывать, что на т. н. "перверсивные личности"
до-статочно легко -- как и на больных наркоманией или на делинквентных
личностей -- проецируются собственные перверсивные составляющие.
Уже в 1905 году в известном сочинении "Три очерка по теории
сек-суальности" Фрейд показал, что все мы изначально " полиморфно
пер-версивных, т. е. имеем потребности:
-- наблюдать сексуальные действия (инстинкт созерцания; вуайеризм),
-- выставлять напоказ собственную наготу (наслаждение от показа;
эксгибиционизм),
-- пользоваться интимными предметами в качестве заменителя же-лаемого
лица (фетишизм),
-- входить в состояние лица противоположного пола, одеваясь в его
одежду ( трансвестизм),
-- осознавать свою принадлежность к противоположному полу (
транссексуализм),
-- мучить других, унижать физически или душевно (садизм).
-- быть терзаемым, мучимым (мазохизм).
К "перверсиями относится все, что характеризуется в качестве
"отклонения от нормы" в определенном обществе. По отношению к норме
перверсивное поведение является аналогом делинвенктного поведения. При этом
речь всегда идет и о поведении, не соответствую-щем социальным нормам, а
именно об асоциальном или -- если оно прямо противоречит социальным нормам
-- об анти-социальном пове-дении. В этом и заключается общественный
знаменатель делинквентного поведения, наркотической зависимости и
перверсивных действий.

8.2. Объяснение возникновения перверсий

Перверсии выстроены по типу невроза


Фрейд и ранние психоаналитики видели в перверсивных действиях
непосредственное продолжение детской сексуальности, например, ког-да мужчина
как ребенок демонстрирует окружающим людям свой поло-вой орган, чтобы
шокировать их; женщина, облачаясь в определенную одежду, скорее преследует
цель обнажить себя, нежели одеть; поклон-ник рок-звезды использует детали ее
одежды в качестве фетиша.
Встречаются случаи, понять которые можно с относительной лег-костью,
поскольку подобные устремления весьма близки каждому. С трудом
воспринимается эксгибиционист, поступки которого постоян-но сопряжены с
опасностью; холостяк, полностью удовлетворяющийся фетишем;
учитель-гомосексуалист, или незаметный обыватель, относя-щийся
пренебрежительно, компрометирующий и пытающийся любым способом причинить
боль человеку, по отношению к которому он совсем недавно выказывал
дружелюбие и приязнь.
Ранние психоаналитики, ориентированные на психологию влечений. могли
объяснить подобное поведение лишь симптоматическим обра-зом -- тем, что в
данном случае мы имеем дело с невротическими симпто-мами. За ними скрываются
типичные эдиповы влечения ребенка в отно-шении матери и отца, а именно
инцестуозные и сопернические желания. Согласно моему опыту подобная одипова
теория" перверсий и сейчас во многих случаях соответствует действительности.
Доэдиповые конфлик-ты. происходящие из более раннего детского возраста,
играют, однако. не менее важную роль в возникновении перверсивного
поведения.


Перверсия -- это невроз недостачи


Вспомним прочитанное о нарцистических нарушениях личности. о
пограничных случаях, о "постклассических"неврозах недостачи и связи, и нам
станут понятными необъяснимые прежде перверсивные действия. Невыносимые
чувства слабости, зависимости и ничтож-ности отражаются в этих действиях
таким образом, что чувствуешь себя сильным, независимым и великолепным.
Примером могут послу-жить случаи, когда учитель мучает ученика, муж бьет
жену, или когда приспособившийся обыватель за деньги удовлетворяет все свои
жела-ния у проституток, те желания, которые он к себе обыкновенно не
допускает.
В каждом из этих случаев, хотя и мимолетно, но оживляется идея
собственного величия, которая, в согласии с психоаналитическим уче-нием о
защите, помогает утратившему психическое равновесие чело-веку с помощью
перверсивных действий легче переживать плохо выно-симые чувства слабости,
ничтожности и зависимости. Особенно отчет-ливо проявляется это в
садо-мазохистских отношениях: перверсивная личность, как и в пограничном
случае, расщеплена на две части, одна из которых до предела хороша, мощна и
идеализирована, а другая -- предельно плоха, беспомощна, проклинаема. Если в
данный момент на другое лицо проецируется последняя, то тогда "проектант"
ощущает себя великолепным, мощным, идеализированным и садистически му-чает
другого, который одновременно воспринимается как плохой и беспомощный и тем
самым автоматически ставится в мазохистское положение.
Если вспомнить о психодинамике неврозов недостачи и связи, то
перверсивные действия станут еще понятнее: перверсивный акт должен облегчить
переживание невыносимого дефицита, отсутствия чего-либо, внутренней пустоты
и ощущения бессмысленности и отчаяния. Тем самым перверсивные отношения
используются для защиты от невыно-симых переживаний в духе обсуждавшихся
выше (см. гл. VI. 2.1.) меж-личностных защитных механизмов. Разумеется, сам
процесс действует лишь тогда, когда другое лицо подыгрывает. В
соответствующей "сцене" противоположные полюса легко приходят к обоюдным
действиям прежде всего тогда, когда, например, садистические устремления
одно-го идеально соответствуют мазохистским потребностям другого.



Перверсия как агрессивная форма любви


Как продемонстрировал Роберт Дж. Столлер (Stoller, 1975), в
пер-версивных действиях -- особенно при садизме -- находит свое выраже-ние
"эротическая форма ненависти ". Подобная ненависть достаточно велика по
своей силе и неуправляема, поскольку в большинстве случа-ев возникает
реактивно, как реакция на травму, которую перверсивная личность пережила в
детстве. Во взрослом возрасте пострадавший переходит от обороны к
наступлению и достигает триумфа в процессе перверсивного акта над другими.
Когда-то подобный триумф был пере-жит кем-то над ним самим.
Компоненты ненависти или неуважения обнаруживаются во многих
перверсивных отношениях, пусть они и выражены не столь явно, как в
отношениях между садистом и мазохистом. Фетишист предпочитает фетиш другому
человеку. Эксгибиционист не пытается обладать жен-щиной. он лишь
демонстрирует ей свой эрегированный половой орган и под угрозой изобличения
достигает удовлетворения от самой возмож-ности ее испугать. Трансвестит, не
удовлетворенный биологически заданным полом, довольствуется, во многих
случаях тем, что обманы-вает себя и других, переодеваясь в платье другого
пола и показываясь в нем перед публикой (трансвестизм). Если же речь идет о
большем, а именно, о физических изменениях собственной сексуальной
принад-лежности, то мы имеем дело с транссексуализмом.
Иногда по ряду показаний врачи проводят транссексуалу соответст-вующую
операцию, давая ему возможность стать тем, кем он желает стать. В
оперативном вмешательстве еще ярче проявляется явное наси-лие перверсивных
личностей: ведь пенис или грудь в этом случае удаля-ются. Одержимость
собственной потребностью, болезненные действия, компромиссный поиск желанной
цели по своему характеру близки к мании, наркотической зависимости и к
психозам. Собственно, люди, не воспринимающие реальность своего пола --
мужского или жен-ского -- как нечто существующее де факте, являются
сумасшедшими. Находясь в чудовищном заблуждении, ценой разрыва с реальностью
они с большим упорством желают измениться и добиться в этом деле успехов с
помощью не менее сумасшедших хирургов.
Из-за скрытого или открытого по своему проявлению насилия, перверсивные
действия характеризуются негуманностью, бесчеловеч-ностью. Наиболее зримое
воплощение это находит в сексуальном обла-дании животными (содомия) или
трупами (некрофилия). Люди, совер-шающие подобные действия, достойны
сожаления, но своим поведением они, хотя и косвенно, в "вырожденной" форме,
демонстри-руют нам и нашу собственную манеру обращения друг с другом и со
своими детьми. Неуважительное, бездушное отношение к ним. как к предметам, а
не как к живым людям или к дорогим гостям, которым чаще всего оказывается
должное уважение. Поэтому не стоит пропу-скать мимо ушей общее послание
перверсивных личностей всем нам, которое гласит следующее: "Подобное
происходит тогда, когда нас в детском возрасте преследуют, мучают,
злоупотребляют нами и не любят нас!"
Подобное послание, хотя и воспринимаемое с известным трудом, следует
рассматривать как своего рода апелляцию к обществу, к каждо-му из нас.
Примеры многочисленных перверсий как бы иллюстрируют то, что родители и
общество причинили таким людям в их детстве.


8.3. Проституция

Во многом сходные отношения -- как и у многих перверсивных личностей --
обнаруживаются в среде проституток, сутенеров и их клиентов. Здесь особенно
бросается в глаза выраженное отграни-чение от остального общества,
представленное в двух характерных типах:
1. Социологическое отграничение гражданского большинства от живущего в
этой среде меньшинства.
2. Психоаналитическое отграничение больше похожее на специ-фику
влечения, инстинктивного побуждения. Это и импульсы, нацеленные на
сексуальное удовлетворение, и ищущие унижения другого по-ры вы ненависти.
Сутенер обходится с публичной женщиной точно так же, как и ее клиент.
Если же взглянуть на ситуацию в другом ракурсе, клиент спо-собен в одном и
том же действии, с одной стороны, позволять себе мазохистские мучения (уже
хотя бы тем. что его бьют), а, с другой стороны. одновременно унижать и
женщину, оплачивая ее услуги и заставляя выполнять свою работу, что, в
частности, наглядно продемонстрировано в фильме "Die flambierte Frau"
6.
В среде проституток особенно очевиден торговый аспект человечес-кой
сексуальности, когда персональные отношения определяются не коммуникацией, а
рыночными понятиями (Pep. 1972). Данный аспект прослеживается и в
"нормальной" сексуальности большинства людей, однако, последним по тем или
иным причинам не воспринимается.

9. Резюме


Рассмотрением безотрадного феномена перверсий мы завершили знакомство
со своеобразным "бестиарием" человеческого поведения с различными
отклонениями и нарушениями. К сожалению, неприятная правда о человеческих
возможностях имеет место быть. И здесь важно проникнуться чувствами людей,
которые оказываются в кругу нашего рассмотрения.
Я надеюсь, что с помощью психоанализа эта цель в той или иной степени
достигнута. Существуют теории, которые могли бы иначе (луч-ше или хуже
вопрос отдельный) объяснить некоторые аспекты много-образных психических
нарушений. Преимущество психоанализа перед когнитивной или поведенческой
терапией состоит, однако, в том, что он (психоанализ) решительным образом
увязан с бессознатель-ными процессами. Это позволяет ему достигать и
широкого по охвату, и одновременно глубокого понимания человеческих
переживаний и действий.
В заключение хочу выразить надежду, что мне удалось показать следующее:
даже в самом безумном на первый взгляд поведении шизоф-ренического больного
есть определенный смысл. " Общество. маргинализировавшее "жуликов",
преступников или перверсивные личности, находится в весьма " деликатном"
положении. Люди с невротическими нарушениями, пациенты, страдающие от
психосоматических наруше-ний, заслуживают нашего самого пристального
внимания
"Человеческое, слишком человеческое" призывает нас, по возмож-ности,
отыскать, наконец, в их чуждом доселе переживании, нечто такое, что в основе
своей составляет общечеловеческое начало, "conditio humana". Прежде всего
это упомянутые Карлом Ясперсом "пограни-чные ситуации" (Grenzsituationen)
борьбы, страдания, вины и смерти. От пограничных ситуаций не гарантирован
никто. Казалось бы. они разрывают зарубцованные раны детства и заставляют
человека пережи-вать сложные ситуации так, словно он вновь ребенок.
Порой, невроз -- наименьшее из возможных зол. И хотя радовать-ся и
здесь особенно не приходится, остается уповать на подоплеку защи-щенного
детства и не слишком травмирующую внешнюю реальность.

Различия между отдельными расстройствами


Эдиповы причины классических неврозов поддаются лечению клас-сическим
психоаналитическим лечением относительно легко . С психо-соматическими
больными дело обстоит сложнее, ибо последние стре-мятся избежать угрозы
заполучить ярлык органического заболевания. В случае делинквентного
поведения угроза становится социальным зна-ком -- общественным приговором.
Проблема наркоманов заключается прежде всего в том, что в социальном плане
они оказываются аутсайде-рами в обществе: из-за нелегального распространения
наркотиков его потребитель вынужден стать делинквентной личностью и рано или
позд-но заслужить общественный приговор и его исполнение. Больные пси-хозом
платят за сомнительный выигрыш бегства в фантазии полным разрушением связей
с реальностью, на что общественные учреждения реагируют тем, что в случае
необходимости в принудительном порядке помещают таких людей в
психиатрические клиники.
Таким образом, всякий личностный "грех" обретает свое место в
общественном сознании:
-неврозы -- психоаналитическую клинику, или клинику неврозов
-психозы -- психиатрическую клинику,
-делинквентность -- тюремное заключение, а
-злоупотребление наркотиками или
- перверсивное поведение, если и не тюремное заключение, или
психиатрию, то соответствующую маргинальную среду (см. табл. 13).



Категоря нарушения
Тип защиты
Тип конфликта
Тип страха
Тип терапии
Место лечения
Неврозы
Вытеснение, изоляция
Эдипов комплекс
Страх нака-зания, стыда, оскорблеиия
Психоанализ
Психоаналити-ческая практика
Нарцистичес- кие наруше- ния личности
Грандиозная само-переоценка
Доэдиповы нарушения :
Страх самонедо- оценки
Аналитическая психотерапия
Психоаналити-ческая практика
Пограничные Случаи
Раскол на иде- ализацию и обесценивание
Доэдиповы нарушения
Страх само-или объект-потери
Аналитичес- кая психо-терапия
Психоаналити-ческая практика
Психозы
"Психотизи-рование"; разрыв с реальностью
Доэдиповы нарушения
Страх потери себя
Форма терапия
Психиатричес- кая клиника


Психоанализ лишь в ис- ключитель-ных случаях
Лишь в исклю-чительных слу-чаях психоана-литическая практика
Психосома-тизация
Соматизация, т.e. заболева- ние органа
Базисный конфликт
Экзистент- ная угроза
Общее лечеб-ное лечение
Больница


Только в ис-ключитель- ных случаях психоанализ
Лишь в исклю-чительных слу-чаях психоана-лиз
Делинквент-ное поведение
"Криминаль-ное" поведе-ние, т. е. нарушение обществен- ного порядка
Базисный конфликт
Экзистент- ная угроза
Нет
Приговор


В исключи- тельных случаях психоанализ
Лишь в исклю-чительных слу-чаях психоана-литическая практика
Алкоголизм и наркотическая зависимость
Защита с помощью фармаколо-гического действия наркотика
Доэдипово нарушение
Экзистент- ная угроза
Обеззаражи-вание
Приговор; пси-хиатрическая клиника


Изредка психотерапия
Изредка психоаналити-ческая практика
Перверсии
Защита в форме "перверсив- ного поведения или действия
Эдипов конфликт
Экзистент- ная угроза
Самотерапия на месте
Типичная среда

Доэдиповы нарушения
В виде исключения психотерапия
В виде исклю-чения психоана-литическая практика

Таблица 13. Схема психических нарушений, схематизированная по лечебной
теории, типу защиты, типу конфликта, типу страха, как и типу терапии и месту
лечения.

Таким образом, я продемонстрировал читателю как выглядит безра-достный
мир психических расстройств. Общественность должна быть информирована об
этом, поскольку правдивая информация -- это необ-ходимая предпосылка для
безотлагательных перемен.
Ясно, что отношения, сложившиеся в традиционных обществах, вряд ли
изменятся по мановению волшебной палочки, но важно стрем-ление постоянно
поддерживать осознание происходящего в обществе. При этом вовсе не стоит
предаваться иллюзиям и подобно тому, как это происходило во времена
студенческого движения, строить утопии, не имеющие шанса быть
реализованными, сколь тяжело ни было бы в этом сознаться (ср. гл. IX. 5.1.).
Но из-за этого нам не стоит и впадать в пес-симизм Фрейда, нашедший себе
выражение в работе " Недовольство культурой" (1930 -- Unbehagen in der
Kultur). Мы вполне можем тер-пеливо и целеустремленно анализировать как
предопределенные биоло-гически, так и санкционированные обществом
фактические отношения, т. е. в первую очередь вскрывать, сознательно
понимать и обозначать, не боясь правды. Вторым шагом может стать
перепроверка того. что может быть изменено, а что -- нет. Третьим шагом мы
изменим то. что поддается изменению, например, сложные неврозы отдельного
паци-ента посредством терпеливой "тяжелой работы" психоанализа, безот-радные
семейные отношения лиц с наркотической зависимостью по-средством
последовательной семейной терапии, а причиняющую вред изоляцию лиц
страдающих психозами, делинквентных личностей, нар-команов, алкоголиков и
извращеннее посредством открытой общест-венной работы.





VII. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ПСИХОАНАЛИЗЕ

1. Предварительные замечания


Важнейшим диагностическим методом в психоанализе является разговор,
диалог. Аналитик начинает говорить с пациентом, зада-ет ему те или иные
вопросы, не упуская при этом ни одной затро-нутой пациентом темы. Таким
образом между пациентом и аналитиком возникает вербальная коммуникация. В
силу же того, что целью такого разговора, как правило, является постановка
диагноза, он оказывается разговором диагностическим.
Диагноз это прежде всего исследование и, учитывая, что разговор в
психоанализе может также выполнять терапевтические задачи, диаг-ностирование
всегда следует начинать с определения конкретной цели беседы. Существуют
значительные различия между личным разговором и диалогом аналитика и его
пациента, поэтому оба собеседника должны ясно отдавать себе отчет, какого
рода беседу они ведут, поскольку от это-го зависят не только внешние рамки,
но и внутреннее содержание их диалога. Для диагностирования могут быть
использованы формы стан-дартизированного интервью, в течение которого
пациенту задают вопро-сы, подразумевающие один категоричный ответ,-- "нет"
или "да",-- или интервью полустандартизированного, допускающего возможность
не ограниченного такими рамками разговора. Кроме того в психоана-лизе
используют нестандартизированные или свободные интервью, ни в чем не
ограничивающие естественное течение беседы. Однако приве-денные ниже примеры
конкретных интервью все же свидетельствуют, что, как правило, инициатива
принадлежит аналитику.
В течение разговора пациент сообщает объективные сведения -- год и
место своего рождения, род своих занятий, живы или нет те или иные члены его
семьи -- и сведения субъективные. К последним отно-сятся личные переживания
пациента, чувства, которые он испыты-вает по отношению к отцу. матери, жене
и другим родственникам. Не менее важной представляется в этой связи и та
информация, кото-рую аналитик получает, наблюдая во время разговора за
поведением пациента.


2. Психоаналитическое интервью

2.1. Метод и необходимые условия

Хотя слово интервью незамедлительно вызывает ассоциацию со сво-его рода
"опросом", какие часто проводятся в прессе и на телевидении,
психоаналитическое "интервью" в действительности весьма редко заключается в
одном лишь задавании вопросов и получении на них отве-тов. поэтому слово это
взято здесь в кавычки. Прилагательное "психо-аналитическое", выставленное
перед ним, призвано показать, что в дан-ном "интервью" применяются методы
психоанализа.
Фрейд ввел психоаналитический метод в науку одновременно и как метод
исследования и как метод лечения людей, страдающих психичес-кими
расстройствами (см. гл. VIII. 4.). Что же касается современных
психоаналитических интервью, то они часто выполняют только диаг-ностические
задачи, поэтому , проводя их. психоаналитик мыслит кате-гориями прежде всего
диагностическими. Соотнося услышанное от пациента с существующей в
психоанализе теорией личности и учением о болезнях он приходит к выводу,
какая психодинамика может скры-ваться за тем или иным симптомом.
Однако в то же время психоаналитик, проводя консультацию, ста-рается
"позабыть" о существовании каких бы то ни было теорий и воспринимать
сидящего перед ним человека со всей возможной непред-взятостью. Кажущаяся
несовместимость этих условий психоаналити-ческого интервью представляет
собой своего рода парадокс, суть кото-рого заключается в одновременном
сосуществовании чисто теорети-ческого и сугубо практического подходов. Если
при консультации пациента главенствующая роль отводится теории, возникает
угроза черезчур поспешной постановки диагноза. На человека сразу
наклеива-ется ярлык того или иного "типичного" невроза. Ценность такой
кон-сультации невысока. С другой стороны, следует отметить, что
психо-аналитик, вообще не утруждающий себя теорией, рискует упустить из
внимания симптомы вполне определенного заболевания. Единствен-ным выходом из
такой сложной ситуации оказывается для психоанали-тика "лавирование" между
научным и непосредственным восприятием говорящего.
Лично я, например, воспринимаю своих пациентов прежде всего чисто
по-человечески, стараюсь проявить душевное участие, завязать знакомство.
Такой не совсем профессиональный подход предоставляет редкую возможность
узнать пациента поближе. Сочувствие, готовность сопереживать позволяют
составить себе впечатление об образе мыслей другого человека.
Огромное значение для успешного диагностирования имеет также степень
доверительности разговора. К сожалению, возможности, ска-жем.
психоаналитика-мужчины адекватно воспринимать чувства паци-ентки весьма
ограничены, тем не менее даже этого , казалось бы, непре-одолимого
препятствия можно избежать, изучая литературу и прилагая максимум
творческого воображения.
Психоаналитику следует вести себя совершенно непосредственно и
естественно реагировать на поведение пациента. Нет ничего ужасного в том,
что психоаналитика раздражает высокомерие пациента или пуга-ют его грубые
манеры. Спешу добавить, однако, что аналитик должен всегда контролировать
(Michael & Enid Balint 1961) свои чувства и использовать их для определения
образца отношений, в которые втяги-вает его пациент. В связи с этим личные
ощущения психоаналитика оказываются великолепным инструментом диагностики
расстройства отношений (Beziehungsstoerungen), применение которого в
интервью позволяет получить от пациента сведения личного или интимного
хара-ктера, не доступные никаким другим методам.
Однако успех этого предприятия напрямую зависит от соблюдения некоторых
необходимых условий:
1. Интервьюер должен уметь создавать во время консультации атмо-сферу
доверительности, в которой пациент чувствовал бы себя достаточ-но уверенно
для того, чтобы вести откровенный разговор, а сам психо-аналитик мог бы
непредвзято воспринимать собеседника. Если аналитик добился этого, то
2. Пациенту следует поддержать инициативу интервьюера, содейст-вуя тем
самым успеху разговора. Иными словами, предоставить анали-тику возможность
сконцентрироваться на прослушивании. В этом кон-тексте мы говорим о процессе
активного прослушивания (aktives Zuhoeren), в котором, в частности, Германн
Аргеландер (1970) разли-чает три уровня восприятия.

2.2. Три уровня "интервью"

1. Уровень получения объективной информации, пригодной для определения
логических причинно-следственных связей. Например, аналитик может увязать
возникновение депрессии со смертью одного из родственников анализируемого.
2. Уровень получения субъективной информации, на котором
руко-водствуются принципом психологической очевидности; примером ее может
служить, скажем, уверенность пациента в том, что его печаль свя-зана со
смертью дяди.
3. Уровень получения ситуативной ( situative, szenische ) информа-ции,
действуя на котором, психоаналитик изучает поведение пациента во время
беседы, что позволяет ему определить, в какого рода отноше-ния
бессознательно включает его пациент. Те или иные внешние ситуа-тивные
проявления этого -- пациент может, к примеру, вести себя как ребенок, молить
аналитика о помощи, смотреть на него свысока или пытаться склонить его к
половому акту -- станут лишь тогда очевидны и для пациента и для
психоаналитика, когда оба определят, что именно пытается один "делать" из
другого, и что именно тот "другой" из себя сделать позволяет. Правильной
ориентации в пространстве интервью служит следующая схема:



Приложение 4
Модифицированная схема первого интервью (Balint A Balint 1961)

А. Каким образом пациент оказался у психоаналитика ?
1. Кем направлен? В связи с чем?
2. Какова продолжительность и результаты проведенного лечения?
3. Что думает сам пациент по поводу проведенного лечения и
как он относится к терапевтам?
4. а) согласен с ними;
б) не согласен.
5. Психоаналитик продолжает разговор по своему усмотрению.

Б. Общее впечатление

В. Жалобы
1. Каковы жалобы в настоящий момент?
2. Предыстория заболевания.
3. Что думает сам пациент о психических причинах своего заболевания.
4. Провоцирующая пациента ситуация (возникновение которой связано с
догадкой исследователя).
5. Эмоциональное отношение пациента к болезни.
6. Внешние проявления заболевания.
7. Его вторичные последствия.

Г. Биографические сведения

Д. Как обстоят дела сейчас?
1. Как пациент относится к самому себе?
2. Что он думает по поводу своих родных и близких?
3. Его взгляды на свое будущее.

Е.Как развиваются отношения между пациентов и аналитиком?
1. Перенос пациента на аналитика
2. Контр-перенос аналитика.

Ж. Эпизоды интервью, заслуживающие особо пристального внимания
1. Когда именно пациент обнаруживал те или иные чувства
(в прогнозируемой ситуации или неожиданно)
2.Как ориентируется сам пациент в пространстве интервью?
3. Черты личности пациента, привлекающие к себе внимание.
4. Как реагирует пациент на интерпретацию, данную аналитиком?

3. Результаты нтервью и их оценка
1. Возникло ли стабильное объект-отношение?
2. Каковы функциональные способности Я (в какой степени ограни-чены
возможности Я?).
3. Эмоциональные проблемы.
4. Уровень интеллигентности.
5. Способность к пониманию.
6. Терапевтическая иллюзия.

И. Диагноз: версия о происхождения расстройства в соответствии с его
психодинамикой
К. Терапевтическая пригодность диагноза
1. Для короткой терапии (с обоснованием).
2. Возможные возражения.
3. Для психоанализа (с обоснованием).
4. Возможные возражения.
5. Отказ от любых форм психотерапии (с обоснованием).
6. Допустимы ли какие либо иные формы лечения.

Л. Конкретное предложение по лечению заболевания

М. Определение ограниченной цели лечения (focus), в случае избрания
короткой терапии

Н. Прогноз?


2.3. Примеры из практики
Иллюстрацией сказанного служит следующее первоначально запи-санное на
магнитофон интервью, проведенное лично Михаэлем Балинтом ( текст сокращен,
сведения изменены).
Протокол " интервью пациента Вольфганга X., 1933 года рождения,
прожи-вающего в настоящий момент в К. ("Интервью" вел доктор Михаэль Балинт.
Лондон 28 сентября 1963 г.). Аналитик. Сколько Вам лет? Пациент. Тридцать.
А. Ваш отец еще жив?
П. Нет, он погиб (при произнесении последних слов проявляются
отчетливые заикания).
А. Кем он был?
П. Слесарем.
А. А как обстоят дела с матерью?
П. (Колеблется)
А. Я бы очень хотел разобраться в скрытых причинах Вашей болезни"
и именно поэтому задаю Вам эти вопросы. Так, жива ли Ваша мать? Здорова
ли?
П. Да, ей 55 лет.
А. У Вас есть братья, сестры?
П. Одна сестра двадцати четырех лет, она замужем, у нее ребенок. А. Где
Вы учились? П. Я вырос у дедушки и бабушки (продолжает очень медленно), я
всегда.
был робким ребенком и хорошо воспитанным. А. Где Вы учились?
П. В средней школе. Однако, я не успевал в немецком.
А. Тогда Вы уже заикались?

<<

стр. 5
(всего 8)

СОДЕРЖАНИЕ

>>