<<

стр. 6
(всего 8)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

П. Я заикаюсь всегда, когда испытываю волнение.
А. А сейчас? Вы взволнованы?
П. Я был второгодником, но все-таки получил хороший аттестат.
Обстоятельства помешали мне получить образование по моим способностям
А. Чем же Вы занялись?
П. Я пошел учеником на предприятие. Я сидел на двух стульях. Физически
я был не в состоянии выполнять работу, а мастер бывал очень груб
(Пауза)
А. Если так будет продолжаться, нам будет тяжело понимать друг друга
Видите ли, я ведь не знаю наверняка, испытываете Вы или нет трудности в
речи, когда вот так молчите.
П. (Очень импульсивно) Разве у человека не может быть какого-нибудь
недостатка? Это мой недостаток.
А. Вы довольно вспыльчивый человек?
П. Нет, совсем нет.
А. Хорошо себя контролируете?
П. Я не выношу вспыльчивость.
А. Вашим идеалом является сдержанный человек, человек которого ничто не
может вывести из равновесия, так?
П. Из равновесия я выхожу часто. Я пробовал работать во многих местах
(Пауза). Как-то моя мать познакомилась с одним человеком. (Пауза
Я так легко выхожу из равновесия, поскольку не высыпаюсь. Мне нужно
больше спать.
А. Как Вы полагаете, сколько? Часов, скажем, десять?
П. Часов семь-восемь, но в слесарне у меня и такой возможности нет
А. Чем Вы занимаетесь сейчас?
П. Именно сейчас? Ничем, совсем ничем.
А. На что Вы живете?
П. На больничное пособие.
А. Кем Вы работали последний раз?
П. Я хотел стать воспитателем в молодежном общежитии. Мне необходимо
быть рядом с молодежью.
А. Чтобы дать другим то, чего не хватало в этом возрасте Вам?
П. Однако это было величайшим заблуждением моей жизни. (Молчание)
А. Могу я Вас кое о чем попросить? У Вас проблемы с речью. Могли бы Вы,
скажем, подавать мне какой-нибудь знак, показывая тем самым, что молчите не
по собственной воле? Поднимайте вверх руку. Или вот,-- возьмите в руку Ваши
очки и поднимайте их вверх, когда Вам не удается сказать то, что Вы хотите.
П. Я действительно испытываю трудности, просто у меня очень болит
го-лова.
А. Почему?
П. Сначала это отражается на сердце. Причина, должно быть, в
перенапря-жении... Я затрудняюсь объяснить Вам... Я уже заметил, что Вы
стреми-тесь побольше обо мне выведать, хотите составить обо мне мнение.
А. Поверьте, я совсем не желаю Вас оценивать, я лишь хочу Вам помочь.
(Молчание)
А. Пока я понял одно. Вы не нашли своего места в жизни. (Молчание)
А. Нам сложно говорить друг с другом, следует отнестись к этому
серьезно. Сложности в понимании налицо.
П. Хороню. (Заикается)
А. Можем мы сказать, что Вы испытываете сложности, когда пытаетесь
воздействовать на собеседника? Вы сейчас хотите воздействовать на меня, а я
-- на Вас ?
П. Разве можно здесь говорить о воздействии (несколько взволнованно
сме-ется).
А. Вам нечего сказать?
П. Будет проще, если Вы будете задавать мне вопросы? (Пауза)
А. Договорились. Значит, Вам тридцать лет. Самый волнующий вопрос в
Вашем возрасте -- это работа и женщины?
П. Я хотел бы добавить, у меня были лишь дружеские отношения с
девуш-ками, потому что мне не нравилась моя профессия, но другую работу я
найти не мог.
А. Вы как-то связываете эти вещи? Вы считаете, что Вам не везет с
женщи-нами, из-за того. что профессионально Вы не удовлетворены?
П. Да, я очень осторожен... так уж случилось... Я заметил это очень
рано.
А. Могу ли я кое-что предположить? Вероятно девушка хочет иметь
муж-чину, а Вы не ощущаете себя в полной мере мужчиной?
П. Возможно, я несколько консервативен? (Длительное молчание)
А. У меня такое впечатление, что Вы хотите сейчас что-то сказать.
П. Да, верно, но я не могу ... в этом-то все и дело.
А. Как мне Вам помочь? Я хочу. чтобы Вы успокоились, и тогда мы сможем
все обсудить.
П. (Заикаясь) Дело в том, что я очень много страдал, в душе.
А. Вы пережили какую-то трагедию?
П. Нет, но я из тех, кто все близко принимает к сердцу. (Молчание)
А. До этого Вы намекнули, что у Вашей матери появился знакомый?
П. Да, они друг друга не понимают и живут в ссоре. (Пауза)
П. Он хотел мне помочь, но у него ничего не вышло.
А. Это произошло когда Вы были учеником?
П. Я как раз выучился. Перед этим полгода я провел в Б.
А. Мать и этот мужчина оставались одни все это время?
П. Вместе с сестрой и бабушкой.
А. Почему они не поженились?
П. Я еще в юности понял, что они не подходят друг другу.
А. Они не подходят друг другу, но живут вместе? (Молчание)
А. Вы очень ревновали?
П. Нет.
А. Это равнодушие ничего Вам не стоило?
П. При известных обстоятельствах я бы, пожалуй, мог его убить.
А. Чем он провинился?
П. Он постоянно шумел... Он ночной человек, а я -- дневной (заикается).
В то время я работал в иностранном легионе, но и там не пришелся к ме-сту.
Там все было настолько грубо. Понимаете, Вы должны учитывать, что я очень
чувствительный человек. (Молчание)
А. Полагаю, Вы не станете возражать, если я скажу, что Вы скорее всего
хотите быть чувствительным человеком, но обстоятельства настолько не
подходят для этого, что Вы вынуждены своим молчанием демонстриро-вать, как
мир не позволяет Вам быть тем, кем Вы быть хотите, я имею в виду --
чувствительным человеком?
П. (Тотчас прерывает интервьюера) У меня судороги.
А. Но ведь у нас с Вами нет никакого скандала. Почему же судороги не
прекращаются?
П. Потому что Вам трудно что-либо объяснять. (Молчание)
А. Вы привели примеры ситуаций, при которых у Вас возникают заика-ния и
судороги. Может быть речь здесь идет о судорогах, связанных со злостью?
П. Я не злюсь. Я сам себя не понимаю.
Л. В школе были драки? Вы в них принимали участие?
П. Только изредка. Я слабый человек и не приветствую насилие, я редко
дрался. Нет, иногда я тоже был не прочь подраться, но лишь иногда.
А. Иногда? То есть, когда Вас к этому принуждали? Не из чувства
враждебности? (Молчание)
А. Кроме друга Вашей матери Вы еще кого-нибудь ненавидели?
П. Нет, но вот с ним я как-то подрался. Я был так на него зол, что
после целый год с ним не разговаривал.
А. Кто победил в драке?
П. Я должен был избить его гораздо сильнее. И шансы были за меня.
по-скольку у меня руки длиннее. (Молчание)
А. Вне всякого сомнения Вам требуется помощь для того, чтобы
избавить-ся от судорог. Здесь в больнице такая возможность есть.
П. Как я понимаю, проблема в оплате. Мне необходимо для начала найти
себе работу. К тому же я заболею еще больше, если ничем не буду зани-маться.
В противном случае, кому-нибудь из нашей семьи придется пере-селиться.
потому что в квартире слишком мало места.
А. Какое у Вас положение с жильем?
П. Трехкомнатная квартира. В одной комнате живет сестра с деверем и
племянником, в другой -- моя мать, третья комната моя. Но деверь, скорей
всего, скоро переедет.
А. Сколько лет племяннику?
П. Три года.
А. И поэтому он спит с родителями?
П. (Не понимает вопроса) Мне необходимо с первого ноября начать
рабо-тать, а я вот не знаю -- кем.
А. Я позабочусь о том, чтобы Вас приняли во внимание, как случай
неот-ложный, но, к сожалению, до начала следующего года рассчитывать на
прием не приходится.
П. (Благодарит А. и чопорно кланяется).
Комментарий: Балинт задает слишком много вопросов. Современ-ные
психоаналитики заняли бы в подобном случае скорее выжидатель-ную позицию.
Однако, следует учитывать, что именно вопросы Балинта спровоцировали
пациента. В контексте интервью важна также фраза Балинта: "Поверьте, я
совсем не желаю Вас оценивать, я лишь хочу Вам помочь". Кроме того, надо
отметить другую фразу Балинта, в ко-торой не менее отчетливо прослеживается
позиция помощи: "Как мне Вам помочь? Я хочу, чтобы Вы успокоились и тогда мы
сможем все об-судить". Внимание обращает на себя и тот акцент, который
Балинт де-лает на детском конфликте ребенка с матерью и ее другом. Как
только аналитик затрагивает эту тему, пациент обнаруживает чувства ревности,
гнева и враждебности, которые, однако, боясь наказания, отрицает.
Другой пример интервью, которое проводил с пациенткой дипло-мант
(сокращенный протокол по памяти; сведения изменены).

Первичное интервью с 31-летней медицинской служащей,
техником-ассистентом. Замужем, детей нет.
Встреча: интервьюер встречает пациентку в холле и приглашает ее
про-следовать в маленькое помещение для семинарских занятий, находящееся
этажом ниже. Там они рассаживаются по креслам, и интервьюер замечает, что
пациентка носит на правой руке кольцо.
Внешний вид: среднего роста, молодо выглядящая голубоглазая блон-динка.
Стрижка короткая.
Ход интервью: интервьюер извиняется за свое опоздание и выражает
готовность выслушать пациентку.
- Вы хотите, чтобы я Вам что-нибудь рассказала?
- Да.
Пациентка незамедлительно сообщает: недавно, в феврале, она имела
случай убедиться, что с ней происходит что-то неладное. Делая покупки в
магазине, она украла там какую-то вещь. С тех пор кражи стали повто-ряться
регулярно. Она не могла этого вынести и обратилась за помощью в поликлинику.
Ей посоветовали пройти консультацию, что она и сделала. Во время
консультационной беседы выяснилось, что ее случай намного сложнее, чем это
представляется на первый взгляд, поэтому она решила обратиться сюда.
(Несмотря на то, что интервьюер хочет побольше узнать о самом воровстве и о
том, как проходила консультация, он откладывает все вопросы на потом,
предоставляя пациентке возможность свободно развивать свою мысль. Отсутствие
внешнего давления придает интервью ощущение легкости.)
Пациентка, тем временем продолжает. За последнее время она доволь-но
много размышляла на эту тему. У нее такое впечатление, что причиной всему
страх. Страх был весьма приблизительным, но иногда, утверждает пациентка, он
ощущался более отчетливо.
Интервьюер: Вы уверены?
Да, размышляя на эту тему, она вспомнила историю своего рождения:
ко времени ее рождения положение отца и матери было далеко не
благопо-лучным. Отец (он был врачом) во второй раз безуспешно пытался
получить ученую степень. В семье уже был один ребенок, мальчик, появившийся
на свет за два года до пациентки. Таким образом, остается признать, что она
была нежеланным ребенком.
(У интервьюера складывается впечатление, что это описание чуточку
натянуто, сконструировано. Однако, пациентка с живостью продолжает.)
Мать рассказывала ей, что в войну во время ночного авианалета она с
детьми скрывалась в подвале дома, где разговорилась с соседом. Может
случиться так, сказал сосед, что следующий авианалет застанет ее врас-плох и
ей придется настолько спешить, что она не успеет взять с собой одного
ребенка. В таком случае, ответила мать, я, безусловно, возьму маль-чика.
Мать рассказывала об этом пациентке множество раз. "Как у нее язык
поворачивался говорить такое!" (На глазах пациентки появляются слезы. Эта
сцена производит на интервьюера глубокое впечатление. Он вполне разделяет
чувства пациентки, однако не может избавиться от сомне-ния. Почему история,
давно известная пациентке, вызывает у нее такую бур-ную реакцию.)
Затем пациентка сообщает, что в детстве она часто видела сны.
вызывав-шие у нее страх: на нее надвигалось что-то угрожающее, и она тотчас
про-сыпалась. Однако, стоило ей заснуть, как все повторялось.
Интервьюер интересуется, случались ли такие сны до сообщения мате-ри об
авианалете? Как он и предполагал, эти сновидения хронологически
предшествовали рассказу матери.
Интервьюер говорит, что. слушая пациентку, он не обратил внимания на ее
документы и поэтому по ошибке называл ее фрейляйн (фрейляйн -- обращение к
незамужней женщине). Теперь, рассмотрев принесенные ею бумаги, он заметил,
что причина ее обращения в консультацию указана там, как "страх". Увидев
это, он решил, что пациентка испытывает страх в на-стоящий момент, однако
она повела разговор о прошлом.
Согласившись с интервьюером, пациентка начинает рассказ о недавнем
переживании. Однажды утром она проснулась намного раньше своего мужа и вышла
в гостиную. Там она испытала очень сильный, необъяснимый страх. Она не могла
понять, что вызвало этот страх. Он показался ей совер-шенно безосновательным
и глупым.
Впоследствии она размышляла над возможными причинами страха и
предположила, что это мог быть страх смерти: сейчас очень легко погибнуть
при автокатастрофе и т.п. Пациентке было страшно представить, что в слу-чае
автокатастрофы она может погибнуть, а муж ее останется в живых.
Интервьюер предлагает пациентке сравнить это воображаемое событие с
рассказом матери. В той ситуации пациентка тоже оказалась бы жертвой, виной
чему был бы ее брат. Коротко поразмыслив, пациентка приходит к выводу, что
интервьюер сравнивает ее брата и мужа, однако она возражает против такого
сравнения. Во-первых, брат не смог бы ничем ей помочь, потому что был
слишком мал. Во-вторых, размышляя о несчастном случае, она ясно отдавала
себе отчет в том, что муж ее совершенно невиновен.
Интервьюер не хочет доводить сравнение до крайности, но, по его
мне-нию, и брат и муж равны как раз в своей невиновности.
Пациентка соглашается с этим утверждением.
Интервьюер просит пациентку подробнее рассказать о воровстве. Она
соглашается. Впервые это произошло в октябре. В магазине никто ничего не
заметил. Она испытала странное чувство, когда вдруг заметила, что у нее
что-то в сумке, что она взяла что-то. У нее была возможность положить
украденную вещь на место, но ей не захотелось, ведь все вышло так удачно.
Отвечая на вопрос интервьюера "что она крала?", пациентка говорит, что
предпочитала воровать качественные и дорогие продукты питания, напри-мер,
лангусты или разные сорта рыбы.
(Эти слова пациентки наводят интервьюера на мысль о ее происхожде-нии.
Ему кажется, что она родом из северных провинций Германии, с побе-режья
Северного моря. Однако скорее всего на эту догадку, о которой интервьюер
пока умалчивает, его натолкнуло не сообщение пациентки, а ее документы или
характерный северонемецкий выговор -- так называемый "hochdeutsch".)
Случалось ли ей красть до этого, спрашивает интервьюер.
Пациентка поначалу отрицает это предположение, но затем сознается, что
в детстве таскала у матери деньги. Ее брат всегда получал на две марки
больше, чем она. Это было несправедливо. Однажды пациентка похитила у своей
подруги розовое портмоне. Кража открылась, и портмоне пришлось возвратить.
Тем не менее, она знает точно, что брат тоже воровал деньги у матери.
Стоит отметить, продолжает пациентка, что в общем-то брату приходи-лось
немногим, лучше, чем ей. Детьми пренебрегали. Мать всегда назы-вала отца
алкоголиком -- что не соответствовало действительности,-- и ко времени их
зачатия отца уже не любила. У нее был другой мужчина, став-ший впоследствии
их крестным. Мать любила брать детей с собой, когда встречалась с этим
мужчиной. Пациентка и ее брат вынуждены были прово-дить время в обществе
дочери крестного, которая была старше ее на два месяца. Крестный относился к
мальчикам лучше, чем к девочкам. Впрочем, к ней крестный относился хорошо,
она могла сидеть у него на коленях.
(Интервьюер интересуется, не было ли у пациентки в фантазиях двух
отцов?) Крестный жил в деревне. В одну из поездок туда (с крестным?) мать
тяжело пострадала. Крестный просил отца развестись с матерью, но отец
отвечал отказом. Позднее мать рассталась с крестным. Если между нею и отцом
возникали какие-либо противоречия, она часто обращалась за помо-щью к
пациентке. При этом мать совершенно не интересовалась состоянием своей
дочери. Такое отношение продолжает сказываться на пациентке. Она плохо
Переносит любые формы грубости. Например, она обижается, если спрашивает о
чем-то своего мужа, а тот как ни чем не бывало продолжает читать газету.
Уже помимо протокола пациентка сообщила следующее:
Недавно она приобрела в книжной лавке две книги. Ей понравилась еще
одна книга, но платить за нее пациентка не хотела. Сумки у нее с собой не
было и поэтому украсть книгу она не могла. Тогда пациентка прочитала кни-гу
тут же в лавке и лишь после этого успокоилась.
Интервьюер: Вы составили впечатление о содержании книги?
Пациентка подтверждает.
Пациентка рассказывает о своем муже. Их брак был чем-то само собой
разумеющимся. На одной вечеринке, когда она была еще школьницей, он
пригласил ее на танец. Она нашла это совершенно несуразным. Долгое вре-мя
после этого она ничего о нем не слышала, пока однажды он не позвонил ей. Это
произошло через год. Они стали встречаться, решили пожениться. Дело шло
очень быстро. Она знала, что будет с ним счастлива.
На вопрос интервьюера, оправдались ли ее ожидания, была ли она
счастлива, пациентка отвечает утвердительно. Отец плохо отнесся к ее решению
выйти замуж. По его мнению, она поступала опрометчиво, поскольку рисковала
расстаться с привычным уровнем жизни. Ее семья была по-настоящему
обеспеченной. Она прекрасно понимала, что многое потеряет.
Пациентка сообщает о своей бездетности. Замуж она вышла семь лет то-му
назад. У нее было два выкидыша. Менструации теперь весьма нерегуляр-ны.
Из-за применения теплового метода прекратилось отделение яйцеклет-ки.
Лечащий ее гинеколог полагает, что в этом повинны и психические фа-кторы.
Усыновить ребенка пациентка не может, она боится, что не будет относиться к
нему, как к ребенку родному, и он будет чувствовать себя столь же
нежеланным, что и она. Однако в то же время она боится очеред-ного выкидыша.
Разумеется, добавляет пациентка, любая женщина испыты-вает страх перед
родами.
Интервьюер: Как относится к этому Ваш муж?
Муж хотел бы иметь ребенка от нее, будь у нее ребенок, она вряд ли
занималась бы всеми этими вещами.
Интервьюер: Но как я понимаю, Вы обратились ко мне из-за воров-ства.
Пациентка: В общем-то да. однако бездетность для нее еще большая
проблема.
Здесь интервьюер сообщает пациентке, что ее сообщение о воровстве рыбы
натолкнуло его на мысль о том, что она родом с северного побережья. Да,
говорит пациентка, она действительно любит есть рыбу. Она могла бы готовить
рыбные блюда каждый день. Хотя поначалу им с мужем прихо-дилось здесь в С.
нелегко, она уверена, что со временем у них мог бы обра-зоваться свои круг
знакомых. Оба они общительные люди, легко идут на контакт. Было бы
замечательно ходить в гости, изредка отлучаться из дома. Но мать постоянно
вмешивается в их дела, ищет у них поддержки, приходит к ним, даже тогда,
когда никто ее не зовет. "Моя мать всегда была готова сделать дерьмо,--
резко выражается пациентка.
В заключение интервью пациентка говорит, что она призналась наконец в
своем воровстве мужу. Его реакция ее разочаровала. Муж просто посове-товал
ей взять себя в руки и с тех пор каждый день расспрашивает ее, воро-вала ли
она сегодня. Если она захочет что-либо с ним повторно обсудить. муж может
сказать, что разговор на эту тему у них уже был. Он совсем не принимает во
внимание, что в первый раз она могла не высказать всего, что хотела. Когда
же она обратилась за помощью к психоаналитику, муж стал ревновать ее к
терапевту. Интервьюер спрашивает пациентку, почему она решила, что в
поликлинике ее консультировал именно психоаналитик. Так она предположила,
отвечает пациентка. Она ходила в поликлинику пять раз и ей обещали помочь.
Над ревностью ее мужа терапевт лишь посмеялся. Ин-тервьюер спрашивает, знает
ли муж пациентки, где она сейчас находится. Пациентка подтверждает. "Может
ли муж опять разозлиться? -- спраши-вает интервьюер". "Как бы то ни было,--
отвечает пациентка,-- муж про-сто неправильно к этому относится".
Интервьюер признается пациентке, что часто прерывал ее рассказ
(фактически не позволяя ей выдерживать паузы), поэтому ее высказы-вания,
занесенные в протокол, могут показаться несколько непоследова-тельными.
Пациентка: Я заметила это. Лучше бы Вы побольше меня критико-вали.
Интервьюер: Вы хотите, чтобы Вас критиковали? Вам неприятно, когда Ваши
слова поддерживают?
Пациентке предъявляется протокол интервью. Просматривая его, паци-ентка
говорит, что может понять практически любой медицинский термин, поскольку
работала технической ассистенткой в медицине и прервала свою работу лишь для
того, чтобы решить свои проблемы. Она желает во что бы то ни стало от них
избавиться.
(Интервью производит сильное впечатление на аналитика. Глубина
страданий, пережитых пациенткой, ее воля к выздоровлению -- все это не может
оставить его равнодушным.)
Комментарий: Скорее всего этот диалог произвел на читателей столь же
сильное впечатление. В связи с предельной содержательность дан-ного текста,
комментарии представляются излишними.


2.4. Эмпирическое обоснование

Подобные вербальные протоколы, составленные на основе магнито-фонных
записей или восстановленные по памяти, отлично годятся для исследований.
Высказывания пациента, интерпретация и ее диагности-ческое значение могут в
любой момент, по желанию терапевта, подвер-гнуться эмпирической
перепроверке. Существует возможность сравни-вать протоколы интервью,
проведенных с пациентом в различное время, а также сопоставлять его рассказ
с запротоколированными интервью других пациентов. Целью такой перепроверки
является анализ содержа-ния интервью. Для этого применяются методы как
количественного так и качественного типа. Оценка интервью экспертами дает
возможность проверить правильность толкования, данного психоаналитиком в
тече-ние разговора. В последнее время наряду с традиционными
количест-венными методами получили применение методы компьютерного
иссле-дования (Kaechele, 1976).
Степень близости или дистанции между пациентом и психоаналити-ком во
время разговора оценивается с помощью так называемого Aktan-tenanalyse
(Rost, 1981). Те или иные фразы пациента, промелькнувшие в разговоре
позволяют исследователю сделать заключение о том, какие именно аффекты
выявились в течении интервью (Schoefer, 1980). Пос-ледний подход широко
распространен во многих психоаналитических центрах Германии.
Большинство психоаналитиков использует для этих целей традицион-ную
форму доклада о конкретном случае (Fallbericht). Доклад целиком посвящен
определенному лицу и читается как новелла, живо характери-зующая пациента.
Такого рода доклады весьма выразительны и напоми-нают литературный портрет,
в котором ярко проявляется своеобразие описанного индивида. Однако серьезную
опасность в данном случае пред-ставляет собой возможность чересчур
субъективной оценки со стороны автора. Кроме того, следует учитывать, что
аналитики могут обладать различными способностями в восприятии той или иной
ситуации, в пере-работке воспринимаего и запоминании произошедшего. В связи
с этим исследователи, ориентирующиеся на строго эмпирические способы
пере-проверки полностью отвергают протоколы по памяти, признавая лишь те
методы, при которых полученные сведения и их оценка контролируемы и пригодны
для перепроверки, а значит, объективны. Тем не менее докла-ды о конкретных
случаях имеют немалое значение для психоаналитических исследований в целом.
С поставляемыми такими докладами сведени-ями об индивидуальных особенностях
анализируемого вряд ли смогут конкурировать анкеты и тесты. Именно поэтому
психоаналитическое "ин-тервью" и детальный, обстоятельный доклад о
конкретном случае по сей день не теряют своей актуальности.
Надо отметить, что уровень объективности доклада о конкретном случае
может возрасти, если, во-первых, в протоколе, составленном по памяти, четко
расслежены отдельные этапы психоаналитического разго-вора, а во-вторых,
когда в докладе проведено последовательное раз-граничение между сообщением о
процессе самого разговора и его отдельных этапов и интерпретацией интервью.
Дополнительным факто-ром повышения уровня объективности будет научное
обоснование каж-дого эпизода интерпретации.
Усовершенствованным диагностическим методом психоанализа является так
называемая супервизия. Закончив разговор с пациентом, психоаналитик делится
своими впечатлениями и интерпретацией с экс-пертом, который, разбирая этот
случай, старается идентифицировать себя как с пациентом, так и с
интервьюером. Метод супервизии позво-ляет обнаружить недочеты, допущенные
интервьюером в процессе раз-говора, а также оценить правильность данных им
интерпретаций. Супервизию может проводить не только один эксперт, но и
группа экс-пертов. что несомненно повышает общий уровень объективности
дан-ного метода. Неточности, допущенные одним экспертом, выявляются во время
этого своеобразного симпозиума. Понятно, что у нас будет гора-здо больше
оснований доверять интерпретации, данной одним или дву-мя аналитиками, если
ее единодушно поддерживают пять авторитетных супервизоров. Другим способом
проверки правильности конкретной психоаналитической интерпретации служит
тестовый метод. В том слу-чае. когда результаты тестового исследования в
целом соответствуют интепретации психоаналитика, правильность последней
считается под-твержденной. Тестовый метод в этом случае напоминает
рентгено-графическое исследование, результаты которого либо подтверждают,
либо опровергают диагноз эксперта. Представляется логичным, поэто-му.
обратиться в следующем параграфе к рассмотрению психологичес-ких тестовых
методов, которые, в первую очередь, позволяют сверить психоаналитическую и
психологическую точки зрения, а во вторую -- дополнить качественное, а
значит, "субъективное" психоаналитическое "интервью" количественным, а
следовательно, "объективным" тестом.


3. Психоаналитически ориентированные методы тестирования

3.1. Качественные методы

В этой связи широкую известность получил тест Роршаха (Rorschach-Test),
в течение которого испытуемому предлагается рассмо-треть чернильные пятна
неопределенной формы. Для психоанализа этот тест переработал Рой Шафер (Roy
Scyafer 1954). В случае необходим мости слова пациента заносятся в протокол.
Затем составляется коммен-тарий, в котором слова пациента интерпретируются
на основании психо-аналитической теории личности и учения о болезнях. При
этом учитыва-ются и формальные процессы: трактовал ли пациент всю картинку,
или обратил внимание на какие-то конкретные детали; разглядел ли пациент в
предложенной картинке что-то совершенно непредсказуемое, или нет. Чернильное
пятно может ассоциироваться у испытуемого с хищником, человеком,
определенными дружелюбными либо жестокими сценами. Содержание этих
ассоциаций изучается с субъективной (качественной) и объективной
(количественной) точек зрения. Под количественным ис-следованием в данном
контексте понимаются определение количества времени, требующегося
испытуемому для ответа, определение общего числа ответов, числа
исчерпывающих и частичных ответов. Полученные данные сопоставляют со
средними показателями, полученными путем тестирования большого числа людей,
и выводят таким образом некий средний результат исследования для конкретного
пациента. Такой метод помогает расширить психоаналитические возможности
распознавания специфических страхов, защитных механизмов и конфликтов.
Так, например, люди, страдающие классическими неврозами (см. VI. 2.),
обнаруживают, как правило, хорошо функционирующие защит-ные механизмы
вытеснения, изоляции аффекта и формирования реак-ции. Пациенты с
шизофреническими симптомами (см. VI.4.) демонстри-руют в течение теста
Роршаха более или менее нарушенное восприятие реальности. Алкоголики и лица
с наркотической зависимостью, угады-вая в предлагаемых картинках образы,
связанные с "проглатыванием или получением чего-то", дают основания говорить
об оральности. Ре-грессивные тенденции и склонность к аффектациям,
свойственные людям с нарцистическими расстройствами личности или
пограничными состояниями, указывают на нарушение ранних объектных отношений.
В числе известных проективных тестов, подтверждающих, опро-вергающих и
дополняющих предварительные диагнозы, следует также упомянуть TAT (Thematic
Apperception Test) и ORT (Objekt Relat ions Test). Они заключаются в том,
что пациенту предлагаются картинки, имеющие сильно выраженный провокационный
характер. Содержание картинок соприкасается с бессознательным началом любого
человека. Это всем нам знакомые состояния скорби, печали, несчастной любви,
ссоры, счастья, страха смерти.
Необходимо подчеркнуть, что именно провокационный характер
вышеперечисленных тестовых методов позволяет им достигать своей цели:
исследовать бессознательное. "Интервью" лишь в редких слу-чаях удовлетворяет
требование провокационности, поскольку чаще всего интервьюер ведет себя по
отношению к пациенту дружелюбно и предупредительно.
Так же. как и результаты интервью, итоги тестового исследования
оказываются зависимыми от реакции испытуемого на поведение чело-века,
проводящего тест. Испытуемый проецирует не только на демон-стрируемые ему
картинки, но и на личность исследователя. Точнее говоря, речь здесь идет о
двух уровнях проекции. Поэтому результаты такого исследования тоже не вполне
объективны.
В связи с этим представляется важным указывать в комментариях к
протоколу, как складывались отношения между испытуемым и ис-следователем.
Сама тестовая ситуация способна создавать такой образец реакции
(Reaktionsmuster). при котором исследователь воспринима-ется пациентом как
экзаменатор, судья или учитель, одним словом, как авторитетная личность,
делающая из ответов пациента выводы ему. самому не известные. Важно поэтому
знать, проявились ли каким-либо образом подобные отношения. Достаточно
сказать, что тестовое иссле-дование дает разные результаты, в зависимости от
манеры поведения исследователя. Он может вести себя отстранение или
дружелюбно и т. д. Реакция испытуемого на поведение исследователя,
разумеется. адекватна его реакции. Из этого можно заключить, что тестовое
иссле-дование само по себе является пространством, важную роль в котором
выполняют двусторонние переносы 1. Тем самым процессы переноса и
контр-переноса, протекающие в течение тестирования, также заслужи-вают в
комментарии особо пристального внимания, наряду с описанием и интерпретацией
процесса, протекающего между испытуемым и мате-риалом теста.



3.2. Количественные методы

Из общего числа наиболее употребимых и оправдавших себя на пра-ктике
количественных методов психоаналитической диагностики следует особо выделить
Гисенский тест (Giessentest 1972), разработанный и усовершенствованный
Дитером Бекманном и Хорстом Эбергардом Рихтером (Dieter Beckmann,
Horst-Eberhard Richter). Данный тест включает в себя более сорока вопросов
(итем) и позволяет исследователю соста-вить общее впечатление о личности
испытуемого. В ходе тестирования выявляются субъективное ощущение
испытуемого в настоящий момент (в частности, депрессия или уверенность в
себе), его социальное положе-ние, аспекты его частной жизни и черты,
характеризующие его личность (общительность, замкнутость и т. д.).
Тестирование различных слоев населения, проведенное Гисенской
исследовательской группой, показало, что отношение к поставленным вопросам,
к примеру, мужчин -- женщин, пожилых -- молодых людей. студентов
медицинского -- студентов философского факультетов, паци-ентов, страдающих
психосоматическими заболеваниями.-- лиц с нарко-тической зависимостью,
криминальных личностей -- людей, склонных к сексуальным извращениям и т. д.,
имеют ярко выраженные отличия. Полученные таким образом сведения позволяют в
перспективе с доста-точной точностью определять природу душевного
расстройства, которым страдает пациент. Интерпретация результатов теста
обнаруживает типы тревоги, защитных механизмов и конфликтов, актуальных для
испытуемого, и поэтому она в определенном смысле аналогична толко-ванию
психоаналитического разговора.
В последние годы получили широкое распространение три Других
количественных теста:
1. "Анкета для исследования психосоматического процесса" (FAPK),
предложенная в 1981 году Клаусом Кохом (Claus Koch). Осно-вой для нее
послужили разнообразные теории возникновения психосома-тических расстройств.
Из десяти пунктов анкеты наиболее важными представляются пункт 2,
оценивающий степень ограниченности фанта-зии, пункт 3, рассматривающий
эмоциональную сторону межличностных отношений, пункты 5 и 6, уточняющие
уровень бессознательной агрес-сивности и ее торможения.
2. "Анкета нарцистическая" (Narzissmusfragebogen), предложенная в 1985
году Денеке и Мюллером (Deneke & Muell er). С ее помощью исследуются
особенности психики лиц, страдающих нарцистическими расстройствами личности
(см. гл. VI. 3.1.) 2. Первый пункт раскрывает такие характерные чувства, как
тревога, беспомощность и бессилие. Предлагаемая испытуемому итема может
звучать, к примеру, следую-щим образом: "Часто я испытываю такую внутреннюю
опустошенность, словно меня парализовало. Это чувство неописуемо."
Беспомощность и беззащитность личности находит свое выражается в другой
итеме:
"Часто я чувствую себя так. точно я нахожусь в стеклянном сосуде,
который может разбиться от малейшего прикосновения". Аспект само-разрушения
выявляется при подтверждении итемы: " Порой я так злюсь на себя, что мне
становится страшно." Выбор пациентом определенной итемы демонстрирует
наличие у него, в частности, неконтролируемых агрессивных импульсов,
характерных как для нарцистических, так и пограничных расстройств личности
("Иногда я бываю настолько зол, что боюсь потерять всякий контроль над
собой"), чувства собствен-ной ничтожности ("Бывает невыносимо порой
представить, как ты незначителен"), социальной изоляции ("Я избегаю
праздников, потому что чувствую себя там чужаком"), самовозвеличивания
("Узнай все. какой талант скрыт во мне, они бы удивились"), нарцпстической
злости ("Если я не получаю заслуженного одобрения, я готов, сгореть от
зло-сти" или "В общении с людьми необходимо быть всегда начеку").
3. " Анкета исследования факторов агрессивности" (FAF) 3, создан-ная на
основе результатов проведенного во Фрайбурге изучения лич-ности,
предоставляет возможность определить тип агрессивности, нали-чествующий у
испытуемого на момент исследования. Согласно психоло-гическим и
психоаналитическим теориям болезней, в возникновении психосоматических
расстройств существенная роль принадлежит факто-ру подавленной
агрессивности. В процессе лечения этих расстройств агрессивность может стать
явной, что способствует исчезновению психо-соматических симптомов. Анкета
исследования факторов агрессивности позволяет зафиксировать эти изменения.
Несмотря на то, что названные в этой главе количественные мето-ды
тестирования успешно применяются в психоаналитической диаг-ностике,
бессознательные процессы, протекающие в человеческой пси-хике, им не
доступны. Однако с помощью тестов контролируется про-цесс психоаналитической
терапии. Тем самым субъективное мнение психоаналитика, проводящего лечение,
уточняется объективным мето-дом исследования.


VIII. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ

1. Отличия от других видов терапии


За последние двадцать лет возник целый ряд новых терапевтических
техник, поэтому в настоящий момент психоанализ является одним из множества
столь же полноправных методов лечения душевных расстройств. Сейчас учащиеся
психологических факультетов изучают наряду с психоанализом, в частности,
поведенческую терапию ( Verbal -tenstherapie), важная роль в которой
отводится таким понятиям, как систематическая десенсибилизация
(systematische Desensibilisierung), тренинг уверенности в себе
(Selbstsicherheitstraining), аверсивное (aversive) и оперантное (operante)
состояния. Кроме того. большое внимание в программе психологического
образования уделяется и разговорной психотерапии (Gespraechspsychotherapie).
Например, в Гамбургском университете последняя представлена на втором
семестре не только тео-ретическими, но и практическими занятиями.
Такое положение позволяет выбирать практически любые методы лечения,
включая непсихоаналитические. Однако многие психологи, первоначально
практиковавшие поведенческую или разговорную тера-пии, не удовлетворяются
достигнутым и переходят к психоанализу. Сложившаяся ситуация способствует
выработке нового взгляда на психоанализ и психоаналитические методы лечения.
Рассмотрим поэто-му прежде всего поведенческую и разговорную терапии и лишь
затем сравним их с психоанализом. Несмотря на кажущуюся непривычность такого
способа повествования, он полностью отражает реальность сов-ременной
психологии.


1.1. Поведенческая терапия


Базой для поведенческой терапии послужила экспериментально обоснованная
теория научения. Со временем техника и понятия поведенческой терапии
совершенствовались и теперь она включает в себя разнообразные практические
методы лечения, суть которых сводится к логичной, но спорной теории.
Одним из серьезнейших условий данной терапии является объектив-ная
перепроверка результатов лечения через эксперименты, что дает право включить
ее в естественнонаучный раздел психологии, отличи-тельной особенностью
которого оказывается приложение общих законо-мерностей к конкретному
индивиду.
Психические расстройства моделируют и пытаются устранить в лабораторных
условиях, следуя при этом простой схеме: желание (Reiz) -- реакция, в связи
с чем поведенческая терапия весьма доступ-на и легка в изучении. Так. к
примеру, фобия, согласно поведенческой терапии, представляет собой
патологическую условную реакцию, возникшую как следствие угрожающей человеку
ситуации. Фантазии, вытесняемые желания и защитные механизмы во внимание не
принима-ются. Причину расстройства ищут ни в детстве, а в настоящем
пациен-та. Никакого веса не придается возможному символическому значению
вызывающего страх объекта; его рассматривают как возбудитель стра-ха, а все
остальное считают последствиями такого возбуждения. При этом цель
поведенческой терапии -- заменить неадекватное поведение пациента поведением
адекватным.
В отличие от поведенческой терапии, психоанализ придает огромное
значение бессознательным психическим процессам. Предметом изуче-ния
психоанализа является сам человек, поэтому все терапевтические методы
психоанализа строятся на сложной и утонченной психоаналити-ческой теории
личности.
Несмотря на серьезные различия, у поведенческой терапии и психо-анализа
есть много общего. Оба метода предназначены для понимания непростых
психических феноменов, оба имеют немаловажное значение для оздоровления
общественных отношений, признают неизбежность ошибок, возникающих в процессе
исследования, и принимают в качест-ве необходимого условия перепроверку
полученных результатов. Сле-дует, однако, признать, что необходимость
последнего условия была постулирована в психоанализе лишь в последнее время.
Многие психоаналитики, в частности, Ганс-Фолькер Вертманн (HansVolker
Wertmann) в своей статье, опубликованной в "Журнале психосоматической
медицины и психоанализа" (Zeitschrift fuer psychosomatische Medizin und
Psychoanalyse) l. указывают на резкие про-тиворечия между поведенческой
терапией и психоанализом, однако растет и число ученых, пытающихся
изыскивать возможности для синтеза двух методов. Комбинация из двух этих
подходов, предло-женная Райнером Краузе (Reiner Krause) 2 весьма эффективна,
на-пример. при лечении заикания. Представители поведенческой терапии тоже не
стоят на месте. Психолог Эва Эгги (Eva Jaeggi) 3 в контексте когнитивной
терапии, разработанной на основе терапии поведен-ческой, рассматривает
психические нарушения не только как специ-фические "ошибки мышлениям
(Denkfehler), но и как следствие ирра-циональных мыслей и внутренних
противоречий, не осознаваемых пациентами.
В еще большей степени на сходстве поведенческой терапии и психо-анализа
строит свои умозаключения Э.Ханд (E.Hand 1986). Он прово-дит
последовательный анализ отдельных человеческих потребностей, функций,
мотиваций и поведенческих расстройств, различая при этом сознательные и так
называемые "несознательные" ("nicht-bewusste") функции (см. Rosenbaum &
Merbaum), значение которых становится очевидно в процессе терапии.
Тем самым Ханд. избегая использования психоаналитической тер-минологии,
в сущности повторяет давно известную в психоанализе истину. Однако признать
это приверженцы поведенческой терапии не торопятся. " Гипотеза или, говоря
точнее, признание существования несознательных или неосознаваемых
(nichtgewusster) человеком наме-рений не содержит в себе перехода к
аналитической конструкции, постулирующей бессознательную мотивацию
поступков, а представ-ляет собой лишь практическое средство, позволяющее
использовать умозрительный, отвлеченный анализ функций в терапевтических
целях" (Hand 1986. S.289).
Пауль Вахтель, напротив, не боится признать психоаналитические
"конструкции", о чем свидетельствует его книга "Психоанализ и пове-денческая
терапия. Речь в защиту их интеграции" (Paul Wachtel 1981), в которой он
синтезирует во многих отношениях слабую теорию возник-новения фобий
поведенческой терапии и психоанализа, вводя в пове-денческую терапию понятие
бессознательного значения вызывающего страх объекта.
Тем не менее психоаналитикам следует учитывать, что поведенчес-кая
терапия тоже оправдывает себя на практике, поэтому в том случае, когда
обнаруженные расстройства бессознательного не способствуют излечению
пациента, страдающего, к примеру, заиканием, психоана-литику вне всяких
сомнений стоит направлять его к психологу, практи-кующему поведенческую
терапию. Подобное сотрудничество можно только приветствовать.


1.2. Разговорная психотерапия

Базой для разговорной психотерапии, как и в случае терапии
пове-денческой, послужила экспериментальная психология. В разговорной
психотерапии практикуется описание клинических феноменов, уделя-ется большое
внимание контролю результатов лечения и прежде всего намечается конкретная
цель терапии. Вскрытие бессознательного содер-жания в планы терапевта не
входит. Большое значение имеют три базо-вых условия (Basisvariablen),
разработанные Карлом Р. Роджерсом (Carl R. Rogers 1957):
1. Подлинное, человеческое реагирование.
2. Добросердечное отношение и понимание пациента.
3. Вербализация чувств пациента.


В разговорной психотерапии, как и в психоанализе, существенным фактором
признается личный опыт терапевта. Согласно разговорной психотерапии, для
того, чтобы в полной мере понять скрытое значение чувств пациента,
необходимо добиться так называемой "модификации поведения"
("Verhaltensmodifikation"). В отличие от поведенческой терапии здесь не
практикуются директивные методы лечения, поскольку считается, что пациент
сам прекрасно понимает, в чем он нуждается и в каком направлении должен
развиваться терапевтический процесс. Функция, отведенная психотерапевту,
заключается, таким образом, в сопровождении пациента на этом пути и
вербализации, т. е. словесном обозначении его чувств.
Немаловажное значение в этой связи приобретают психотерапевти-ческие
вмешательства в монолог пациента. Последнему могут задавать различные
наводящие вопросы, например: "Как Вы чувствуете себя в на-стоящий момент?",
"Вас что-то беспокоит?", "Вы чувствуете себя всеми покинутым?". При этом
терапевт всегда доверяет ответам пациента. Ожи-вления ранних образцов
отношений, неизбежность которого подчеркива-ется в психоаналитической
концепции переноса, избегают или вообще отрицают его значение. Не делается
никаких попыток проникнуть в бес-сознательное значение поведения и
определить тем самым наличие у че-ловека того или иного неосознанного
конфликта. Придерживаясь таких принципов, создатели разговорной психотерапии
смогли избавиться от "пугала" * "священной коровы" психоанализа -- от
понятий сопротивле-ния, навязчивого повтора, переноса и контр-переноса. С
психоаналити-ческой точки зрения 4 разговорная психотерапия, "не имеющая в
своем распоряжении ни теории психических расстройств, ни конкретной,
ори-ентированной на определенное заболевание, терапевтической техники",
представляется лишь психологической методикой разговора.
Тем не менее Карл Р. Роджерс выдвинул в 1959 году не только тео-рию
личности разговорной психотерапии, но и теорию самой терапии. В своем труде
он говорит, в частности, об использовании в терапевти-ческих целях
противоречий между реальными и идеальными образами, наличествующими в
психике пациента. Несмотря на то, что это утверж-дение может быть с полным
правом названо вполне психоаналитичес-ким, создатели разговорной
психотерапии склонны отрицать любое сходство с неудобным соседом.


1.3. Прочие психотерапевтические методы


Из обширного списка различных психотерапевтических методов, применяемых
сейчас для лечения душевных расстройств, необходимо отметить следующие:

* Приведенное выражение впервые прозвучало на семинаре "Психоанализ и
поведен-ческая терапия. Общность и различия", проведенном совместно с
К.Хейнертом -- K.Heinerth -- в зимнем семестре 1976/77 гг.

Трансактивное анализирование (Transaktions-Anal yse), разработан-ное
Эриком Берне (Eric Berne 1974). Согласно Берне существует три состояния
человеческого Я: детское Я, взрослое Я и Я родительское. Человеческие
конфликты Берне рассматривает как своего рода "игру" ( "Spiele"),
существенным условием которой он считает провоцирующее поведение одной из
конфликтующих сторон. Поведение человека может, таким образом, иметь своей
целью побуждение человека другого на определенные действия. Берне отмечает,
в частности, такие провока-ции, как "бросайся на меня" или "выгони меня" и
т. д. В трансактивном анализировании так же, как в психоанализе учитываются
типичные образцы отношений и поведения, кроме того, оно способствует
осознованию пациентом своего т. н. "бессознательного плана жизни"
(unbewusster Lebensplan),--т. е. своеобразного бессознательного
"предписа-ния" (Skript), управляющего определенными действиями человека. Тем
самым трансактивное анализирование оказывается адаптированным аналогом
психоанализа. Теория и методы трансактивного анализа под-робно описаны
Леонардом Шлегелем в пятом томе его "Основ глубин-ной психологии" (Leonhard
Schlegel "Grundriss der Tiefenpsychologie" Band 5. 1979).
Образная терапия (Gestalttherapie). Согласно теории образной терапии,
заблокированные внутренние резервы проявляются в про-цессе контакта человека
со скрытыми в нем образами, видениями и т. п. И если феномены сопротивления
(WiderstancJsphaenomene) при этом как и в психоанализе подлежат
интерпретации, то толкования бессознательного содержания не дается (см.
Hartmann-Kottek-Schro ederl986).
Биоэнергетика (Bio-Energetik) представляет собой метод лечения душевных
расстройств, основанный на понимании тех или иных телес-ных симптомов. В
своей книге, освещающей современное состояние био-энергетики. Александр
Ловен (Alexander Lowen 1979) вслед за Виль-гельмом Рейхом (Wilhelin Reich),
большое место в работах которого уделяется, в частности, рассмотрению
различных физических проявле-ний нарушений психики, подчеркивает
необходимость досконального изучения языка тела. Родство приведенной теории
с психоаналитическими концепциями, в особенности, с анализом характеров
(Charakteranalyse) Вильгельма Рейха (1933) представителями биоэнергетики
признается и воспринимается, как фактор во многих отношениях поло-жительный.
Много общего с психоанализом имеет и т. н. "терапия первичного крика"
("Urschreitheraple"). более известная как первичная терапия
(Primaertherapie, Arthur Janovs 1970).
Основным инструментом данной терапии является регрессия, при которой
пациент погружается в бессознательные области боли, страха, страдания,
отчаяния и гнева, недоступные ему при других обстоятель-ствах по причине
существования защитных механизмов. Посредст-вом этого вскрывается "первичная
боль" ("Urschmera"). связанная с драматическими переживаниями раннего
детства. Повторное ожив-ление неприятных эмоций или. иначе говоря, "примула"
(Primein) позволяет пациенту открыто выразить подавленный "первичный крик"
("Urschrei"). т. е. без всякого стеснения плакать, жаловаться, злиться и т.
д. Это в свою очередь ведет к исчезновению беспокоящих его симптомов *.
В известном смысле первичная терапия -- предприятие даже более смелое,
чем сам психоанализ. Предпринимаемые в рамках первичной терапии длительные
групповые сеансы, проводимые в затемненном помещении, позволяют достигать
более глубокой и продолжительной регрессии и, в каком-то смысле, даже более
эффективных результатов, чем сеансы психоаналитические.
Однако, необходимо еще раз подчеркнуть, что все вышеперечис-ленные виды
терапий не совсем удовлетворительны: поведенческая терапия упускает
бессознательное значение человеческого поведения, проблему переноса и
контр-переноса; разговорная психотерапия, учи-тывая возможность переносных
реакций, воспринимает их, тем не менее, как нечто вредное; и только в рамках
трансактивного анализа, ориентированного прежде всего на биоэнергетику, и в
еще большей степени первичной терапии признается психоаналитическая
концеп-ция, согласно которой психические расстройства являются следствием
драматического опыта в ранних отношениях человека и не могут быть преодолены
без их повторного оживления. В последнем утверждении содержится, по сути,
определение важнейшего психоаналитического принципа.

* Что касается общности между психоанализом и первичной терапией, то
доказатель-ством этого может служить, в частности, пример психолога и
психоаналитика Аль-берта Герреса (Albert Goerres). практиковавшего в клинике
Мюнхенского универ-ситета первичную терапию наряду с психоанализом.


2. Условия, необходимые для успешного применения
психоаналитических методов

2.1. Со стороны психоаналитика

Важнейшим фактором успешного применения психоаналитического метода
наряду с внешними условиями терапии представляется личность самого
психоаналитика. К сожалению, этот факт достаточно скупо осве-щается в
литературе, посвященной психоанализу. Недостаток такого рода информации в
какой-то мере восполнил недавно вышедший сбор-ник, в который включены работы
на эту тему, написанные известными психоаналитиками (Kutter et al., 1988).
Основную мысль этого сбор-ника можно сформулировать так: психоаналитик
должен воспринимать себя как важный субъективный фактор терапии и стремиться
к самопо-знанию. Именно в связи с этим неотъемлемой частью
психоаналитичес-кого образования становится учебный анализ. Последний
предостав-ляет начинающему терапевту возможность изучить самого себя,
разо-браться в своих собственных конфликтах и таким образом достичь довольно
высокого уровня самопознания. В то же время есть серьезные основания
полагать, что высокий уровень познания собственной лич-ности гарантирует
более успешное понимание других людей, т. е. в на-шем случае -- пациентов.
Сказанное в равной степени относится к психоаналитикам, получив-шим
психологическое образование и к тем. кто закончил медицинское учебное
заведение.
Самопознанию аналитика способствует также групподинамическии практикум.
Атмосфера группы позволяет будущим специалистам соста-вить наглядное
представление о собственной манере поведения. Участ-


* Ранее бытовало мнение, что медицинское образование, подразумевающее
воспита-ние чувства ответственности за жизнь пациента, является лучшим
гарантом подлин-но психоаналитического поведения, однако десятилетняя
преподавательская деятельность во Франкфуртском университете убедила, лично
меня, что и в чисто пси-хологическом образовании есть свои неоспоримые
преимущества. Психология -- это, говоря просто, наука о переживаниях людей.
Поэтому студенты, изучающие психологию, занимаются прежде всего этим
вопросом, что и является в некотором смысле залогом самопознания.
Разумеется, нельзя не упомянуть в контексте психо-логии об опасности
превращения человека в абстрактный объект статистического или какого-либо
иного исследования. Реальность такой угрозы доказала современ-ная медицина.
Сконцентрировав свое внимание на патологии и химических лекар-ственных
препаратах медики кажется совсем позабыли о человеческой личности.

ники групдодинамического практикума откровенно высказывают свое мнение
по поводу коллег, открывая им глаза на неизвестные им сторо-ны их личности.
Критерием объективности высказанного мнения может служить в данном случае
его поддержка большинством участников пра-ктикума. Максимум информации 6
своих собственных положительных и отрицательных качествах, предоставляемый
такими занятиями, облег-чает психоаналитику в будущем понимание реакции
пациента, которая во многих отношениях есть не что иное, как реакция на
поведение ана-литика. Оно же, в свою очередь, должно соответствовать
главному пра-вилу психоаналитической терапии -- "сдержанности" (Abstinenz).
Пси-хоаналитику необходимо научиться контролировать свои чувства по
отношению к пациенту.


2.2. Со стороны пациента
Идеальный пациент не только жалуется на определенные сим-птомы, но и
связывает их с конкретными психическими пережива-ниями, поэтому, он готов
активно участвовать в процессе анализирования. От успешности сотрудничества
аналитика и пациента или, иными словами, от степени участия последнего в так
называемом "лечебном альянсе" (Arbeitsbuendnis), подразумевающем лишенное
невоотичности. рациональное и разумное отношение анализируемого к
аналити-ку, во многом зависит эффективность самой терапии (Greenson 1967).
Под сотрудничеством понимают прежде всего готовность пациента сво-бодно
ассоциировать, т. е. рассказывать обо всем. что придет ему в голову, не
обращая внимание на чувства стыда, стеснения, страха или вины. Такая
откровенность подразумевает высокую степень доверия, которая не может
возникнуть сразу в начале анализировать, а созида-ется постепенно.
Краткий пример даст читателю представление о том. каким образом
психоаналитик выясняет, готов ли пациент к сотрудничеству:
Аналитик. Я пытаюсь Вас понять. Мне бы очень хотелось сотрудни-чать с
Вами. Это помогло бы нам лучше понять причину Ваших страданий.
Пациентка. Но почему же тогда Вы мне не помогаете?
Аналитик. Я Вам уже помогаю, просто я не делаю никаких поспеш-ных
выводов. Меня ведь интересуют совсем не симптомы, меня интересуют
психические проблемы, которые симптомы вызывают. Почему бы Вам тоже не
заинтересоваться этим.
Пациентка. Хорошо. Но я сомневаюсь, смогу ли я Вам помочь. Мне кажется,
причины мне неизвестны.
Аналитик. Я готов помочь Вам в них разобраться. Главное -- наша
совместная работа, а она станеть возможной при одном условии. Вам
необ-ходимо сообщать мне обо всем, что Вы чувствуете. Итак, с чем, по Вашему
мнению, могут быть связаны Ваши страдания?
Пациентка. Скорее всего с моей супружеской жизнью.
Аналитик. Это вполне вероятно. Мы займемся этим вопросом. Одна-ко
важнее другое: Вы сами понимаете, что несчастны в браке, а значит,
разобраться в причинах несчастья будет уже легче.

3. Психоаналитическая ситуация

Обратимся теперь к рассмотрению самой обстановки (setting)
психоаналитического сеанса. Классическая ситуация выглядит сле-дующим
образом: больной лежит на кушетке, психоаналитик сидит в кресле, стоящем за
кушеткой. Такое положение, при котором пациент не видит психоаналитика,
призвано способствовать свободному тече-нию ассоциаций анализируемого.
Однако упомянутая в предыдущем параграфе сдержанность психоаналитика,
выражающаяся в том, что последний избегает непосредственной реакции на слова
пациента и, в отличие от обычного разговора, ограничивается молчанием и
вопро-сами, способна приводить к дополнительной фрустрации анализи-руемого и
создавать атмосферу своего рода вакуума человеческих отношений.

В своей книге "Психоаналитическая ситуациям Лео Стоун (Die
Psychoanalytische Situation. Leo Stone 1973) говорит в этой связи, в
част-ности, о характерном для психоаналитического сеанса состоянии
разъ-единения, которое парадоксальным образом сосуществует с необычной для
повседневной жизни доверительностью и интимностью. Этот пара-докс
характеризуется как "интимное разделение" или "раздельная интимность". По
этой причине психоанализ подчас разочаровывает, ожидания людей.
Искусственная ситуация аналитического сеанса не способна удовлетворить
потребности межличностного контакта. Здесь происходит возбуждение фантазии,
возникают навязчивые повторения одной и той же темы, что способствует
анализировали" психики, одна-ко вряд ли похоже на приятный разговор. Феномен
психоаналити-ческой ситуации в разное время становился объектом исследования
не только психологии" но и других наук, поэтому имеет смысл ознако-миться со
"сторонним мнением".
В лингвистике склонны воспринимать ассоциирование пациента как своего
рода рассказ о субъективных переживаниях, проводя параллели между ним и
стилистическими приемами, свойственными художествен-ной литературе.
Писатель, сочиняющий роман, заимствует подчас мате-риал для работы из
собственной биографии или использует факты из жизни своей семьи 5.
В социлогии психоаналитическая ситуация рассматривается как контакт
двух индивидов, опирающийся на определенные социальные правила:
независимость пациента остается неприкосновенной; роли уча-стников сеанса
заранее известны; психоаналитик лишь предлагает паци-енту свои
профессиональные услуги в решении тех или иных внутрен-них конфликтов.
Возникающая во время сеанса атмосфера доверия, способствующая достаточно
свободному выражению пациентом своих подлинных эмоций, позволяет аналитику
разобраться в переживаниях анализируемого. В принципе, считается, что
пациент вполне способен сам отыскать причину своих страданий, однако
испытывает с этим вре-менные затруднения, что и влечет за собой обращение за
помощью к спе-циалисту (Oevermann u. а. 1976).
Согласно политологии психоаналитик, безусловно, применяет к па-циенту
власть. В контексте развития этой предпосылки, делается пред-положение, что
пациент, в известном смысле, доверяет свою личность психоаналитику и тем
самым добровольно отказывается от собственной независимости. Утрированная
картина таких отношений неизменно включает в себя образ всемогущего
аналитика и бессильного, зависи-мого пациента. К сожалению, находятся факты,
подтверждающие это. Психоаналитик действительно может злоупотреблять
доверием пациен-та и даже наносить ему вред, что. доказывает, в частности,
автобиогра-фия Дерте фон Дригальски "Цветы на граните" (Doerte von Drigalski
"Blumen auf Granit" 1979). Однако подчеркивается и то обстоятельство, что
при отсутствии свободного течения ассоциаций со стороны пациента
психоаналитик бессилен что-либо предпринять, поскольку строит все свои
умозаключения на основании слов пациента. Что касается риска нанести
пациенту вред, то. к примеру, Роберт Ланг (Robert Langs 1987) решает эту
проблему в несколько нетрадиционном ключе. Согласно его мнению, терапевты,
несмотря на выработанное в течение учебного анализирования умение быстро
разбираться в причине собственных внут-ренних конфликтов, страдают тем не
менее, подчас, точно такими же нервными расстройствами, что и их пациенты.
Аналитик, не подозрева-ющий об этом. может бессознательно, пользуясь
феноменом переноса. использовать пациента для решения собственных проблем.
Подобные "терапевтические заговоры" ("therapeutischeVerschwoerung" R. Langs)
могут иметь место в практике недостаточно образованных или недоста-точно
опытных терапевтов. В частности, мой более чем двадцатилетний опыт работы с
пациентами убеждает, что вероятность возникновения описанной ситуации
ничтожно мала.


4. Психоаналитический метод в узком смысле

Суть психоаналитического метода во многом определяется суще-ствованием
в нем двух парных, биполярных концепций: концепции "желания и сопротивлениям
("Wunsch und Widerstand ") и "переноса и контрпереноса" ("Uebertragung und
Gegenuebertragung").

4.1. Желание и сопротивление

Пациенты, проходящие анализирование, испытывают желание сот-рудничать с
терапевтом, совместно с ним прилагать максимум усилий для того, чтобы
установить источник собственных страданий. Желание это выражается в
готовности прослеживать причинно-следственные свя-зи между проявлением
симптома и скрытым внутренним конфликтом.
Однако в то же время многие пациенты "сопротивляются" повтор-ному
оживлению в рамках уже психоаналитического сеанса неприятных им воспоминаний
и ситуаций, поскольку, полагают, что это грозит реа-нимировать драматические
для них обстоятельства прошлого, напри-мер, раннего детства. Воспоминания
часто бывают невыносимо болез-ненными, а опасения, что психоаналитик
отнесется к боли пациента пренебрежительно или даже иронично, провоцируют у
последнего сте-снение. Развивающееся вследствие этого бессознательное
сопротивление в некоторых случаях ведет к частичной потери способности
вспоминать о драматических и позорных эпизодах вообще.
Сновидения же, напротив, на свой лад, доносят болезненные пере-живания
до сознания, поэтому в рассказе пациента периодически возни-кают намеки на
забытый эпизод. Дело аналитика -- осторожно указать пациенту на трудности,
которые тот испытывает, припоминая подобные сцены, на его замеченные попытки
уклониться от важной, но щекотли-вой темы и, не забывая подчеркивать свое
трепетное отношение к чувст-вам анализируемого, ознакомить его с
предполагаемыми причинами данного сопротивления. Часто пациенты стремятся
контролировать свои мысли, и, заметив, что в разговоре они уклонились от
"спасительной" нейтральной темы, спешат к ней вернуться.
К примеру, пациент злится на аналитика из-за того. что тот не уде-ляет
ему требуемого времени, однако боится каким-либо образом про-явить этот
гнев. Результатом такого сопротивления оказывается миг-рень. Сопротивление,
образно говоря, "производит" симптом.
Задача анализа сопротивления как раз и состоит в том, чтобы пока-зать
пациенту связь между симптомом и вытесняемым аффектом, при-чина вытеснения
которого заключается в страхе и стеснении.

4.2. Перенос и контрперенос

Перенос


Рано или поздно пациент включает терапевта в перенос, повторно оживляя
или реактивируя в рамках психоаналитического сессии ранние детские
отношения, характеризующиеся доминированием в них нере-шенных невротических
конфликтов. Чувства и ощущения, игравшие когда-то существенную роль в жизни
анализируемого, получают "новую жизнь" и огромное значение на данный момент.
Аффекты, первона-чально связанные с близким человеком, имевшим решающее
влияние на детство пациента, переносятся на психоаналитика, на отношения,
воз-никшие сейчас -- в настоящем.
Нервное расстройство не только проявляется в переносе, но и ста-новится
через перенос доступным для тщательного анализирования. Активные внутренние
конфликты уступают место столь же активным конфликтам внешним -- между
пациентом и аналитиком. Симптомати-ческий невроз превращается в невроз
переноса.
Весьма часто на психоаналитика переносят черты властной матери, от
которой постоянно ожидают наказания или раздраженного окрика. Толкование же
переноса (Uebert ragungsdeutung) позволяет терапевту вовремя распознать
данный стереотип, сообщить о своей интерпретации пациенту и способствовать
тем самым формированию новых, непатоло-гических и доверительных отношений.
Признаком переноса является проявление в отношениях аналитика и
анализируемого принципиально несвойственных им черт, таких как
преувеличенная нежность или враждебность и т. д. Именно "неумест-ное",
"преувеличенное" и "необычайное" дает психоаналитику осно-вания предполагать
влияние переноса. Необходимо также отметить, что переносы бывают
эротическими, агрессивными, позитивными или негативными.
Ниже приведен пример негативного переноса.
Пациент. "Мой автомобиль попал в автоинспекцию. Там только день-ги
берут и все. Ну, что ты будешь делать! Бензопровод был уложен так. что запах
шел прямо в багажник. Я бы с удовольствием обратился в другое место, но куда
там."
Аналитик принимает все сказанное на свой счет, воспринимая раздра-жение
пациента как перенос. Недовольство анализируемого автоинспек-цией может
выражать неудовлетворенность терапией вообще и терапевтом в частности.
Аналитик. "Мне показалось, что ситуация с автоинспекцией напоми-нает
Вам то, что происходит здесь, на сеансах. Если это так, то, говоря о тех,
кто берет деньги, но ничего не делает, Вы имеете в виду меня".
Пациент после долгих раздумий соглашается с этим утверждением и
добавляет: "Мой отец поступал также, он ничего не делал, был ни на что не
годен, а когда брался мне помочь, помогал неправильно".
Аналитик. "Вы имеете в виду помощь, вроде той, что понадобилась Вам в
починке бензопровода?"
Пациент. "Он думал лишь о себе, а не о том, как помочь".
Аналитик. "Однако, как я понимаю, он "отравлял Вам воздух", как
бензопровод в багажнике?"
Пациент. "Точно. Я даже боялся его, во-первых, из-за того. что он мог
"отравить атмосферу", а во-вторых, потому что он гораздо больше заботил-ся о
себе, чем обо мне. Мне не хочется переживать подобное еще раз. Теперь все
должно быть по-другому".
В психологическом смысле при переносе господствует так называе-мое
селективное или выборочное восприятие (selektive Wahrnehmung) терапевта
пациентом. Такое восприятие неизменно оказывается иска-женным стереотипами и
предубеждениями.


Контрперенос


Контрперенос представляет собой реакцию психоаналитика на пе-ренос
пациента. Определяя, в какие именно стереотипные отношения бессознательно
втягивает его пациент, аналитик не позволяет себе при-нять навязываемую
роль, а ограничивается лишь тем, что в своей реак-ции контрпереноса эту роль
уточняет. Образно говоря, терапевт вскры-вает "замок" переноса "ключом"
контрпереноса. Возможности иденти-фикации аналитика с переносимой на него
ролью достаточно ограничены.
В частности. Генрих Ракер (Heinrich Racker 1978) говорит в этой связи о
дополнительной идентификации (komplementaere Identifizierun g), которая, в
отличие от идентификации конкордантной (konkordante) "дополнена" для
аналитика необходимостью идентифицировать себя с третьей фигурой, не
принимающей непосредственного участия в их с пациентом отношениях.
В случае тотального контрпереноса все эмоциональные и когнитив-ные
реакции аналитика концентрируются вокруг пациента:
1. Реакции психоаналитика на перенос, т. е. сам контрперенос в узком
смысле.
2. Чувства аналитика, не имеющие непосредственного отношения к
пациенту, однако возникающие под влиянием последнего.
3. Новый уровень контрпереноса, т. е. бессознательный (первич-ный)
перенос аналитика на пациента. Этот важный и редко освещае-мый в
психоаналитической литературе аспект контрпереноса создает ситуацию . в
которой пациент реагирует на бессознательный перенос аналитика в форме
контрпереноса. Упускать из внимания такую опас-ность, значит подвергать себя
риску превратной интерпретации реак-ции пациента.
В этом контексте я припоминаю одну пациентку, от анализирования которой
я отказался, поскольку она, увы, напомнила мне мою сестру, обижавшую меня в
детстве. Как-то, проводя сеанс групповой терапии, я почувствовал
необъяснимую антипатию к присутствовавшей на нем женщине. Впоследствии я
понял, что ее властные манеры напоминали мне некоторые черты моей матери.
Однако, стоит также упомянуть, что некоторые психоаналитики склонны
вести себя агрессивно или пассивно вне зависимости от пере-носных реакций
пациента, на что указывает, например, Дитер Бекманнв своей книге "Аналитик и
его пациент" (Der Analy tiker und sein Pati-ent. Dieter Beckmann 1975).
Здесь уже шла речь о том. насколько важое место в работе
психо-аналитика занимает превосходное знание собственного поведения.
По-добное знание помогает терапевту лучше разбираться в причине той или иной
реакции пациента (гл. VII 1.2.1.). Высококвалифицированный психоаналитик,
успешно прошедший учебное анализирование. готов использовать
гетеросексуальные, гомосексуальные и агрессивные аспе-кты переноса для
понимания стереотипа отношений, навязанного ему пациентом.
Феномены переноса и контрпереноса являются неотъемлемой частью всех
человеческих отношений или интеракций (Interaktionen). В психоаналитической
ситуации они лишь находят свое наиболее яркое выражение, поскольку атмосфера
сеанса и методы психоанализа поощ-ряют проявление таких феноменов. Однако,
обыденная жизнь предос-тавляет не менее богатый материал для исследования
подобных реак-ций. Например, часто встречающееся бессознательное
отождествление возлюбленного с образом идеального отца (или идеальной
матери) ори-ентировано на стереотипы ранних детских отношений, что позволяет
говорить о влиянии переноса.
Учитывая вышесказанное, следует различать следующие элементы
психоаналитического метода:
1. Анализ желания и сопротивления. .
2. Анализ переноса.
3. Анализ контрпереноса.
4. Текущий анализ свободных ассоциаций пациента или анализ раз-говора
(Sprachanalyse).
5. Анализ сновидений.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что эффективность психоанали-тического
процесса вообще напрямую зависит от преодоления сопроти-вления пациента и
повторного оживления в переносе и контрпереносе болезнетворных внутренних
конфликтов. Невыполнение названных требований практически исключает
вероятность анализирования пси-хики пациента. Кроме того, для успешного
анализирования будет явно недостаточно одного (вполне вероятно --
неохотного) признания паци-ентом, под "нажимом" терапевта, влияния на их
отношения реакции переноса. Этот факт должен сознательно восприниматься как
аналити-ком, так и анализируемым.


4.3. Толкование

Как правило, распознаванию переноса и контрпереноса способст-вует
толкование (Oeutung) или, иными словами, интерпретация (Inter-pretation),
осуществляемая психоаналитиком. Интерпретация дается тогда, когда развитие
психоаналитического процесса прекращается. Своевременное толкование,
выраженное в адекватной словесной форме, представляет собой важнейший
инструмент психоаналитической тера-пии, с помощью которого аналитик
расширяет рамки лечебного про-цесса, зашедшего в тупик по причине переноса и
сопротивления. Согла-сно Stra chey (1934), вызываемые психоаналитической
интерпретацией изменения носят по существу "мутативный"("mutuativ"), т.е.
преобра-зующий характер лишь в том случае, когда в толковании отчетливо
формулируется стереотип отношений, проявившийся в переносе паци-ента и
контрпереносе аналитика, и повлиявший на общий ход терапев-тического
процесса. Однако, прежде чем будет дано толкование, необ-ходимо предпринять
ряд предварительных шагов к пониманию проис-ходящего. В литературе по
психоанализу вплоть до настоящего времени данный вопрос практически не
освещался, поэтому приведенное ниже поэтапное описание ступеней понимания
представляет собой первую попытку их классификации.

Понимание и объяснение


Цель толкования заключается в том, чтобы сделать понятным непо-нятное,
или. выражаясь метафорически, пролить свет на тайну. Вполне законно поэтому
предъявлять к психоаналитической интерпретации высокие требования.
Рассмотрев в начале этой книги психоанализ на вопрос его принадлежности к
герменевтным. интерпретирующим или ес-тественным наукам, мы пришли к выводу,
что все мнения по этому по-воду, в принципе, одинаково правомощны.
Аргументом в пользу этого утверждения является позиция самого Фрейда, всегда
сопровождав-шего пациентов в их путешествии по запутанным тропам ассоциаций
и в то же время изыскивавшего возможности для научного обоснования своих
догадок (Freud 1937a, S.45).
Пытаясь определиться в принадлежности психоаналитического ме-тода к тем
или иным научным доктринам, можно придти к выводу, что последний подобно
медали имеет две стороны, обе из которых лицевые, а именно -- понимание и
объяснение. Понимание включает в себя способность аналитика отмечать
инди-видуальные. эндемичные черты личности анализируемого и его био-графии.
Личный опыт терапевта -- например, воспоминания об эмо-циях, пережитых им в
связи с собственной влюбленностью в случае, когда рассказ пациента касается
именно любви,-- является важным личным подспорьем на пути понимания чувств
пациента. Процесс дос-тижения такого понимания бывает достаточно длительным,
однако его продолжительность всегда зависит от количества усилий,
прилагаемых аналитиком в этом направлении. Чем больше общего между
терапевтом и пациентом, тем выше шансы последнего быть понятым правильно.
Однако и аналитик, слишком буквально воспринимающий данное усло-вие, рискует
допустить ряд серьезных ошибок в интерпретации.
Объяснение выстраивается психоаналитиком в соответствии с общи-ми для
всех людей закономерностями, в частности, психического разви-тия,
включающего в себя стадии рождения, младенческой зависимости,
поступательного отделения от матери, контакта с третьим лицом (отцом,
братом, сестрой, бабушкой или дедушкой), конфликтного "треугольника"
отношений, взросления, протекающего в различных группах сверстников,
отделения от группы, контактов с другими людьми, психи-ческой переработки
этих контактов и т.д. Использование психологи-ческих законов позволяет
аналитику классифицировать доминирующие у пациента типы поведения, чувств и
мышления и тем самым обосно-вать свое понимание с научной точки зрения *.
Для осуществления такой классификации применяются разнообразные методы. В
психоанализе, коммуникационных науках, лингвистике и социологии получил
широ-кое распространение, в частности, метод магнитофонной записи раз-говора
между специалистом и исследуемым лицом. В дальнейшем на основе произведенной
записи составляется письменный документ, под-лежащий кропотливому
исследованию.
Внешняя форма психоаналитической практики достаточно известна, однако
процессы, протекающие в психике аналитика, стремящегося при-

* Приведенная здесь независимая гипотеза о существовании двух уровней
анализирования, а именно -- понимания и объяснения -- перекликается тем не
менее с выво-дами Юргена Кернера (Juergen Косглсг 1985) и Хайнца Когута
(Heinz Kohut 1984), который определяет роль эмпатии (Empathie).T.c.
способности терапевта почувст-вовать себя на месте пациента, в
психоаналитическом лечении, как поступательно осуществляемую аналитиком
смену "позиции понимания на позицию объяснения" (S. 254). Различия в
подходах к данному вопросу обоих авторов, будут рассмот-рены в главе VIII
4.3. (шесть ступеней понимания во внутреннем диалоге психо-аналитика).

дти к верному толкованию, изучены мало. В числе немногих серьезных
работ по данной теме, надо отметить, в частности, книгу Клаубера " Про-блемы
психоаналитического контактам (Klauber "Schwierigkeiten in der analytischen
Begegnung" 1980) и его же научный доклад "Об источниках толкования и его
цели в психоаналитическом процессе" ("Ueber die Entstehung von Deutingen und
ihr Ziel im psychoanalytischen Prozess"). в ко-тором автор особо
акцентировал внимание на необходимости творческого подхода к интерпретации и
на немаловажном в этой связи значении неко-торой спонтанности. Мужественная
попытка Кодиньолы разобраться в сущности психоаналитического толкования,
сделанная им в эссе "Ис-тинное и ложное" ("Das Wahre und das Falsche" Enzo
Codignola 1986), привела к созданию логики, присущей одному лишь процессу
возникно-вения интерпретации, но мало поспособствовала разрешению самой
про-блемы. И наконец. Jakob Arlov (1986). также исследовавший природу
психоаналитического толкования, ввел понятие "внутреннего" ("Innere")
диалога, протекающего в сознании аналитика в процессе формирования
интерпретации и представляющего собой реакцию на слова пациента.


Шесть ступеней понимания во внутреннем диалоге психоаналитика


Акцент, сделанный нами на прилагательном "внутренний" отнюдь не
случаен, ведь данный диалог оказывается своего рода "акустической брешью"
("akustische Luecke" Ernst Meier 1981), по той очевидной при-чине, что, к
примеру, на магнитофонной записи воспринимается, как пауза, молчание.
Инструментов, позволивших бы записать или каким-то иным меха-ническим
способом задокументировать внутренний диалог психоана-литика, не существует,
поэтому любому исследователю остается доволь-ствоваться опосредованной
информацией, которую в состоянии ему пре-доставить опытный психоаналитик.
Разумеется, точность таких сведений напрямую зависит от готовности
последнего быть откровенным. Приве-денная ниже классификация является
результатом моего личного иссле-дования, проводя которое я опирался на
принципиальное мнение, что несмотря на бессознательное течение поэтапного
понимания, завершаю-щегося толкованием, оно, так же. как и подавляющее
большинство бес-сознательных процессов, протекающих в психике пациента,
может быть осознано психоаналитиком. Разделение психоаналитического процесса
на отдельные этапы по-нимания -- предприятие рискованное. Заранее предвидя
возражения критики, укажем поэтому на тот факт, что на практике этапы
понима-ния, как правило, либо сменяются не столь последовательно, как в
пред-ложенной адаптированной классификации, либо вообще происходят
одновременно.
Первая ступень представляет собой восприятие слов пациента. Со-гласно
исследованиям, проведенным в рамках психологии восприятия, человек вообще
воспринимает лишь часть внешних воздействий, будь то обращенные на него
слова, действия или др. Кроме того, сам процесс восприятия зависит от
обстоятельств получения информации (напри-мер. времени и места) и степени
доверия, которое испытывает воспри-нимающий к рассказчику.
Вторая ступень включает в себя процесс переработки восприня-того, а в
нашем контексте оказывается первой попыткой приблизиться к
психоаналитическому пониманию пациента. На данном этапе главная роль
отводится герменевтному подходу, подразумевающему использо-вание терапевтом
в аналитических целях, в частности, личного опыта. Если вторая ступень
пройдена аналитиком успешно, он приходит к лредпониманию (Vor-Verstaendnis)
пациента.
Использование аналитиком своего собственного жизненного опыта
значительно увеличивает его шансы на правильное понимание того, о чем
рассказывает ему пациент, а следовательно, оказывается в каком-то смысле
гарантом достижения необходимой для успешного анализирования эмпатии
(empathische Kompitenz. Kutter 1983).
Третья ступень, в отличие от первых двух. требует от психоанали-тика
использования в процессе понимания пациента психоаналитичес-ких концепций
"желания и сопротивления" и "переноса и контрпере-носа" (см. гл. VIII 4 .1.,
4.2.). Данные концепции, а также упомянутая в рамках "второй ступени
понимания" эмпатия являются важнейшими инструментами психоанализа. В
практическом плане использование, в частности, "переноса и контрпереноса"
заключается в реагировании аналитика на перенос пациента. В идеальном случае
психоаналитик в состоянии адекватно реагировать на любой перенос
анализируемого. Образно говоря, в контрпереносе должны зазвучать лишь те
струны, которых коснулся пациент. Продолжив сравнение аналитика с
музы-кальным инструментом, можно констатировать два необходимых усло-вия
правильного реагирования на перенос: во-первых, затрагиваемые пациентом
струны должны у аналитика иметься, а во-вторых,-- долж-ны прозвучать.
Расстроенные "инструменты", разумеется, никуда не годятся. Кроме того.
принцип применения контрпереноса можно срав-нить с работой измерительных
приборов. Задача аналитика -- реагиро-вать на поведение пациента подобно
амперметру" фиксирующему малей-шие изменения в силе тока. Аналитику
необходимо стать как бы сенсор-ным органом пациента.
Четвертая ступень представляется этапом наиболее сложным. По-следний
представляет собой совмещение или синтез трех предыдущих этапов, который
позволяет аналитику на основании текущего процесса составить предварительный
"внутренний образ" ("inneres Bild") ана-лизируемого. Данный "образ" может
первоначально оказаться вполне субъективным и относиться скорее к вымыслу,
чем к реальности. В ча-стности. Rosenhan (1976) подчеркивает в этой связи
зависимость черт предварительного "внутреннего образа" от бессознательной
склонности некоторых аналитиков принимать желаемое за действительное, а
также от ориентации терапевта на ту или иную психологическую теорию. Часть
психоаналитиков придерживается, к примеру, теории травмы и склонна, поэтому
видеть в любом пациенте "жертву" драматических обстоятельств (заглавие книги
Массона "Что сделали с тобой, бедное дитя?" (Masson "Was hat man dir, du
armes Kind getan?" 1984 6 являет-ся как бы аллегорическим аналогом данной
позиции). Другие аналити-ки придерживаются теории влечений и рассматривают
пациента в каче-стве "виновника", потенциально способного на обман и
агрессию.
Пятая ступень состоит в сличении "внутреннего образа пациента" с ранее
известными психоаналитику примерами проявления стереотип-ных отношений.
Предпринимая это, психоаналитик вносит в свое пер-воначальное мнение
некоторые коррективы. Важное значение на данном этапе приобретают сведения,
полученные терапевтом в течение учебного анализирования, а также его
собственный жизненный опыт, связанный с переживаниями тех же чувств, о
которых упоминал пациент. Резуль-татом успешного преодоления пятой ступени
станет для аналитика воз-можность в дальнейшем дать этим аффектам конкретные
определения.
Шестая ступень знаменует собой переход к использованию собствен-но
теории психоанализа, т.е. психоаналитической концепции личности и учения о
болезнях. Даже в том случае, когда в течение пяти предыдущих этапов
аналитику не приходилось вплотную заниматься теоретическими конструкциями
психоанализа, находясь на шестой ступени, он сознатель-но или бессознательно
к ним обращается. Предварительный практический образ сопоставляется с
существующим на этот счет образом теоретичес-ким. Таким образом,
психоаналитик получает дополнительную возмож-ность уточнить предполагаемые
причинно-следственные связи между сим-птомами пациента и его внутренними
конфликтами. Тем самым происхо-дит непосредственный контакт
психоаналитической теории и практики.
Данный процесс протекает, как правило, между сеансами, когда временная
и пространственная дистанция позволяет аналитику исследо-вать пациента,
отодвинув в сторону эмоции (имевшие определяющее значение на втором, третьем
и четвертом этапах) и подчинив свои раз-мышления логике. Аналитик проводит
параллели между выводами, продиктованными ощущениями, которые возникли у
него в контрпере-носе, и соответствующими теоретическими построениями. Если
психо-аналитик не в состоянии самостоятельно разобраться в тех или иных
трудно поддающихся анализированию феноменах, он имеет возмож-ность
обратиться за помощью к коллегам. Особо сложные случаи стано-вятся подчас
объектом изучения на психоаналитических семинарах.
Необходимо, кроме того, указать, что четыре первые ступени пони-мания
ориентированы на герменевтику, и лишь две последние опира-ются на знание
общих закономерностей и могут быть охарактеризованы в связи с этим как
номотетические. Таким образом, этапы психоана-литического понимания
иллюстрируют синтез герменевтики и логики. отличающий психоанализ вообще.
Седьмая ступень представляет собой психоаналитическое толкова-ние.
Последнее может считаться таковым лишь в том случае" если, к примеру, наряду
с констатацией факта сопротивления со стороны пациента, делается Оказание на
вид и причину данной реакции.



Проверка правильности толкования


Проверка правильности данного толкования редко обходится без тех или
иных осложнений. В частности, пациенты могут реагировать на интерпретацию
аналитика по-разному. Часто анализируемые соглашаются с выдвинутой
аналитиком интерпретацией, однако нередко они заявляют: "Я не признаю этого.
Я это не понимаю. Я не могу в это поверить" и т. п. Концепция "желания и
сопротивления" дает психо-аналитику право решить, что признать данное
толкование пациенту мешает внутреннее сопротивление. Ни в коем случае не
исключая вероятность такой ситуации, следует однако отметить, что, в
подав-ляющем большинстве случаев, пациент, не признающий толкование
аналитика, бывает прав. Поэтому честному терапевту не остается ни-чего
другого, как быть заранее готовым к перспективе постоянных перепроверок.
Йорг Зоммер дает в своей недавно опубликованной книге " Диало-гические
методы исследования" (Joerg Sommer "Dialogische Forschungs-methoden" 1987),
в частности, следующие критерии проверки правиль-ности данного толкования:
1. Критерий когерентности толкования, подразумевающий внутрен-нюю
логическую связность последнего.
2. Критерий практического подтверждения толкования или, иными словами,
возможности его применения в лечении пациента.
3. Критерий диалогической проверки толкования, т. е. единодуш-ного
признания интерпретации терапевтом и пациентом.
Кроме перечисленного существует основной принцип проверки пра-вильности
толкования, выработанный в психоанализе в процессе его развития как метода
лечения душевных расстройств. Если данная тера-певтом интерпретация вызывает
позитивные изменения в состоянии пациента (в контексте переноса, сновидений,
физического самочувст-вия, межличностных контактов и др.), то такое
толкование принято считать верным.


5. Экскурс: опытные, экстремальные и смешанные формы
психоанализа и поведенческой терапии. Сравнительный анализ


В заключение этой главы необходимо еще раз обратиться к сравни-тельному
анализу психоаналитической, разговорной и поведенческой терапий и
рассмотреть на их примере соотношение герменевтного и есте-ственнонаучного
подходов в психоаналитическом знании в целом (см. табл. 14). Первый пункт
таблицы отведен чисто герменевтному психо-

Собственно психоанализ

1. Герменевтный психоанализ, концентрирующийся исключительно вокруг фантазий и их скрытого содержания.
2. Психоанализ как психоаналитическая психотерапия, в процессе которой принимаются во внимание теоретические конструкции.
3. Психоанализ как психоаналитическая психотерапия. в рамках которой не только учитывается теория, но я предпринимаются эмпирические перепроверки достигнутых результатов.
4. Смешанная форма психоанализа и поведенческой терапии, основанная на принципе взаимного дополнения и сотрудничества.
5. Поведенческая терапия, имеющая конгнитивный уклон и признающая существование т. н. "ментальных процессов" (аналог психоаналитических " фантазий и символов"), протекающих между желанием и реакцией.
6. Поведенческая терапия, концентрирующая свое внимание ис-ключительно на симптомах, не занимающаяся вскрытием бессо-знательных конфликтов, в рамках которой обязательным усло-вием оказывается эмпирическая перепроверка результатов лече-ния. Теоретической базой для данного вида терапии послужила теория научения.

Собственно поведенческая терапия
Таблица 14. Психотерапевтические истоды: психоанализ, поведенческая
терапия и смешанные формы терапии.

анализу, включающему в себя 1,2,3 и 4 ступени понимания, результа-том
которого оказывается составление предварительного психического образа
пациента. Методы, применяемые на данных этапах, могут быть охарактеризованы
как в достаточно высокой степени интуитивные, в отличие от строго
теоретического подхода, осуществляемого на 5 и 6 сту-пенях понимания.
Под шестым пунктом таблицы значится собственно поведенческая терапия,
базой для которой служит теория научения.
Между герменевтным психоанализом и поведенческой терапией располагаются
различные переходные или смешанные формы терапий в соответствии с
возрастанием в них роли теоретического знания.
В связи с этим возникает вполне законный вопрос, какой именно вид
терапии бессознательно используют аналитики, полагающие, к при-меру, что они
занимаются психоанализом, но применяющие в своей практике методы, в
частности, поведенческой терапии. Разобраться в этом представляется
достаточно сложным, поскольку в контексте бес-сознательного выбора
терапевтом того или иного метода анализировал ния конкретного пациента речь
идет о скрытых, внутренних процессах, недоступных непосредственному
наблюдению. Иными словами, в каж-дом отдельном случае каждый отдельно взятый
психоаналитик исполь-зует вероятнее всего свой собственный метод, более или
менее ориенти-рованный на один из представленных в нашей классификации.


6. Другие формы психоаналитической терапии

6.1. Психоаналитическая психотерапия

Существуют две точки зрения на психоаналитическую терапию в контексте
ее связи с самим психоанализом:
а) аналитическая психотерапия отличается от собственно психоана-лиза в
качественном смысле;
б) аналитическая психотерапия отличается от психоанализа в
коли-чественном смысле.
Первое мнение основано на том, что в психотерапии -- в отличие от
психоанализа, предполагающего активное участие в нем и аналитика, и
анализируемого,-- пациенту отводится "пассивная" роль больного, нуждающегося
в лечении.
Согласно же второй точке зрения, психоаналитическая психотера-пия,
функционирующая в рамках психотерапии общей, как метод лече-ния душевных
расстройств, опирающийся на учение психоанализа, отличается от последнего
лишь длительностью и частотой сеансов. Тера-певтические сеансы, как правило,
значительно уступают по этим пара-метрам сеансам психоанализа.
Сопоставив оба мнения, мы приходим к выводу, что, во-первых,
аналитическая психотерапия, уделяющая большое внимание вскрытию
бессознательного содержания тех или иных проявляющихся у пациента симптомов,
безусловно берет свое начало в классическом психоанализе;
во-вторых, данная терапия все же отличается от последнего, поскольку в
ее задачи не входит тотальная ревизия личности средствами психоана-лиза.
Терапевт исследует лишь те аспекты психики пациента, которые могут иметь
решающее значение в возникновении и хроническом тече-нии душевного
расстройства.
Конкретная цель -- устранение причины заболевания и его сим-птомов,--
постулированная в рамках аналитической психотерапии, во многом объясняет и
факт ее официального признания как терапевти-ческого метода, включенного в
сферу медицинского страхования Гер-мании. Это дает немецкому
налогоплательщику право на 80--160. а в отдельных случаях от 240 до 300
практически бесплатных аналити-ческих сеансов. Правительства других стран
менее великодушны. Официальное финансирование данного вида психотерапии --
не пус-тая прихоть. Результаты проведенного врачебными кассами исследо-вания
свидетельствуют за эффективность такого финансового под-хода, тем более что
средства, выделяемые на нужды психоаналити-ческой психотерапии, не
составляют даже 1% от общего медицинского бюджета.
Ориентация терапевта и пациента на ясные, намеченные в самом начале
лечения цели (Lester Luborsky 1984), а также систематическая перепроверка
достигнутого представляются весьма целесообразными. В данном случае контроль
за процессом терапии осуществляет сам па-циент, поскольку его состояние и
самочувствие является единственным мерилом эффективности проведенного курса
лечения.
Психотерапевт всегда старается учитывать возможные кон-фликтные
отношения пациента с близкими людьми и последствия этих контактов,
рассматривая последние не только с позиции пациента, но и с точки зрения их
второго участника, не присутствующего на сеансе.

Кроме того, Menninger и Hoizmann (1958) предложили повысить
эффективность терапии за счет использования т. н. треугольника пони-мания
(Einsiehts-Dreieck). В этой перспективе терапевту следует сопо-ставлять
актуальный (т. е. наличествующий в нынешних отношениях пациента) конфликт не
только с конфликтом, имевшим место в ранних отношениях этого человека, но и
с распознанным переносом. Задача аналитика значительно облегчается, когда
все феномены указывают в одном направлении.

6.2. Короткая психоаналитическая терапия

Здесь уровень терапевтической активности выше. чем в обычной
психоаналитической терапии, не говоря уже о самом психоанализе. Ко-роткая
психоаналитическая терапия фокусирует (от лат. focus -- центр внимания) свое
внимание не на ряде патогенных конфликтов пациента, а на конфликте
центральном. Поэтому ее часто называют фокусной (или концентрированной)
терапией (Fokal-Therapie).
Количество сеансов короткой терапии колеблется от 10 до 30. Побо-чные
конфликты, не имеющие решающего значения в генезе конкрет-ного заболевания,
но выявившиеся в процессе анализировать, в расчет не берутся.
Согласиться с таким упрощенным подходом можно лишь в том слу-чае, когда
речь идет о лечении пациентов, страдающих легкими формами относительно
хорошо изученных т.н. классических неврозов. Однако, требования к терапевту
несомненнно возрастают пропорционально воз-растанию сложности расстройства,
и решение такой проблемы в опера-тивном порядке короткой терапии -- как
подсказывает нам основной закон механики -- будет вынуждать аналитика
прилагать большие, чем. например, в обычной психоаналитической терапии,
усилия за меньший промежуток времени. Иными словами,повышенная интенсивность
лече-ния -- необходимое условие короткой психоаналитической терапии.
Тем самым особенно важное значение приобретает готовность паци-ента не
уклоняться от признания и анализирования существующего кон-фликта. С другой
стороны, адекватно велика должна быть и готовность терапевта прилагать
максимум конструктивных усилий в направлении анализирования психики пациента
и достижения позитивных результа-тов в обозримом будущем.



Различия
Психоанализ
Психотерапия
Короткая терапия
Понятие
Анализ психики
Терапия психики
Короткая терапия психики/фокус-ный анализ центральной проблемы
Глобальное определение методов
Герменевтный метод понимания бессознательных процессов
Избранное использова-ние теории и методов

<<

стр. 6
(всего 8)

СОДЕРЖАНИЕ

>>